Post on 03-Apr-2015
Antibiothérapie des infections urinaires et respiratoires basses
Dr JPh BREUX, Maladies Infectieuses, CH Roanne
PLAN
Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010)
Simples Compliquées
Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Pneumonie Exacerbation de BPCO
La prescription d ’un antibiotique dépend de
SITE DE L ’INFECTION BACTERIE* Possibilité de prélèvement * Sensibilité* Diffusion antibiotique * Présomption/confirmation
* Consensus * Ecologie
TERRAIN* N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression* Tares viscérales* Allergies* Interférences médicamenteuses
Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique
IU / SAD
Infection virale des VA
- grippe non compliquée
- bronchite aigue
PLAN
Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010)
Définitions Simples: cystites, pyélonéprites, cystites
récidivantes Compliquées: cystites, pyélonéprites,
prostatites, femme enceinte, Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008)
Pneumonie Exacerbation de BPCO
Définitions
IU simple Femme y compris > 65 ans, sans comorbidité.
IU compliquée Anomalies fonctionnelles ou organiques de l’arbre
urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)
Comorbidités (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…) ou age physiologique avancé.
Homme (IU à traiter comme une prostatite) Grossesse (risque de pyélonéphrite: 25%)
Germes en cause dans l’infection urinaire E coli: 80% à 90%
Staphylococcus saprophyticus : 10% des cystites
Proteus mirabilis: 5%
Autres enterobactéries: 5%
Résistance d’E. coli aux antibiotiques
Amoxicilline : 40-50 % Pivmecillinam (Selexid*) : 25 % Amoxicilline-acide clavulanique : 25 – 30 % SMX-TMP : 20 à 40 % C3G injectables : < 2 % Fluoroquinolones : 10 % (14 % acide nalidixique) Fosfomycine-trométanol : < 3 % Nitrofurantoïne : < 5 %
Cystite aiguë simple
Brûlures et douleurs à la miction Pollakiurie Mictions impérieuses.
Les deux premiers signes, en l’absence de prurit et de pertes vaginales, donnent une probabilité de cystite de 90 %.
Hématurie (30 %) : n’est pas un signe de gravité. Pas de fièvre, ni de douleur lombaire
Cystite aiguë simple: traitement court(1-3 jours)
BU positive
Traitement de 1ère intention : fosfomycine trométamol (Monuril*) 3g en dose unique
Traitement de 2ème intention :
- Nitrofurantoïne (100mgx3) pendant 5 jours,- ou fluoroquinolone en dose unique, notamment si suspicion de- ou fluoroquinolone pendant 3 jours. S. saprophyticus (< 30 ans,
nitrites -)
Fluoroquinolones :ciprofloxacine en dose unique de 500mg ou 250mgx2 3 j
loméfloxacine (Logiflox*) 400mg pendant 3 joursnorfloxacine 400mgx2 pendant 3 joursofloxacine 400mg en dose unique ou 200mgx2 pendant 3 j
Surveillance
Rien si évolution favorable.
ECBU de contrôle en cas d’évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou récidive).
Pyélonéphrite Aiguë Simple
BU positive ECBU + échographie des voies urinaires (obstacle?)
Traitement probabiliste :- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,- ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible.Si sepsis grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours
Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :- amoxicilline,- ou amoxicilline-acide clavulanique,- ou céfixime,- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine),- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.
Durée totale de traitement, si évolution favorable : 10-14 jours, sauf fluoroquinolone (7 jours)
Surveillance
ECBU de contrôle inutile pendant et après traitement, sauf en cas d’évolution défavorable.
Cystites récidivantes : facteurs favorisants
Activité sexuelle Utilisation de spermicides Première IU avant l’âge de 15 ans. Antécédent maternel de cystites. Prolapsus vésical Incontinence urinaire Résidu vésical post-mictionnel
Cystite Récidivante (>4 par an)
Analyse des facteurs de risque de récidive
Cystites en lien avec les relations sexuelles
Cystites sans lien avec les relations sexuelles
Prévention par miction post-coïtale systématique
Peu fréquentes
ou peu invalidantes
Très fréquentesou invalidantes
Pas de traitementprophylactique continumais traitement curatif de chaque épisode comme une cystite simple
Prophylaxieantibiotique continue àévaluer au cas par casProphylaxie antibiotique post-
coïtale
Si échec
Mesures préventives
Apports hydriques suffisants (≥ 1,5 L par jour). Mictions non retenues. Régularisation du transit intestinal Miction post-coïtale. Arrêt d’utilisation des spermicides.
Prophylaxie antibiotique continue
Controversée (effets secondaires ++) Bactrim* 400 mg/j. Nitrofurantoïne 50 mg le soir (en dernier
recours) Durée au moins 6 mois. Effet suspensif.
Cystite Compliquée de la femme: traitement long (5-7 jours)
BU positive ECBU
Traitement ne pouvant être différé Traitement pouvant être différé
Traitement de 1ère intention :- nitrofurantoïne > 7 jours
Traitement de 2ème intention :- Céfixime (Oroken*) > 5 jours- ou fluoroquinolone > 5 jours
Antibiotique selon les résultats de l’antibiogramme :- amoxicilline,- ou amoxicilline-acide clavulanique,- ou céfixime,- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine,
ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine),- ou nitrofurantoïne- ou pivmecillinam,- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.
Réévaluation à l’obtention de l’antibiogramme.
Pyélonéphrite Aiguë Compliquée
BU positive ECBU + uro-TDM ou échographie des voies urinaires selon les cas
Traitement probabiliste :- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,- ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible.Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.
Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :- amoxicilline- ou amoxicilline-acide clavulanique- ou céfixime- ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine)- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime
Durée totale de traitement selon le contexte : 10-14 jours, parfois > 21 jours
Prostatite Aiguë
BU positive ECBU + échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne (obstacle?)
Traitement probabiliste :- ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable,- ou fluoroquinolone par voie orale (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), ou par voie injectable si la voie orale est impossible.Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours.
Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) :- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine),- ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.
Durée totale de traitement : de 14 jours (formes paucisymptomatiques) à plus de 3 semaines.
Suivi
ECBU 4-6 semaines après la fin du traitement.
Dépistage d’un cancer de prostate (chez les plus de 50 ans) : PSA 6 mois après l’épisode infectieux.
IU de la femme enceinte
Bactériurie asymptomatique dépistée et traitée tous les mois à partir du 4e mois
Pas de quinolones Pas d’augmentin en cas de menace
d’acouchement imminent Cystite: traitements longs (5-7 jours) Aminosides, Bactrim, furadantine utilisables
PLAN
Généralités Infections urinaires (AFSSAPS 2010)
Simples Compliquées
Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) Hospitalisation ou non Pneumonie Exacerbation de BPCO
Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 1
Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à une hospitalisation d'emblée?
Score CRB 65 proposé par la SPILF
1. Confusion2. Fréquence Respiratoire > 30/mn3. Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou PAD< 604. Age supérieur à 65 ans
Si un critère est présent: évaluation hospitalière
Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 2
OUI
Hospital.immédiate
Y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à l'hospitalisation d'emblée ?
Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation)Néoplasie évolutive associéeConditions socio-économiques défavorablesInobservance thérapeutique prévisibleIsolement, notamment chez les personnes âgées
NON
Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 3 Y-a-t-il des facteurs de risque de mortalité?
Défaillance d’organe: Insuffisance cardiaque congestive Insuffisance respiratoire chronique Maladie cérébrovasculaire Insuffisance rénale Cirrhose hépatique BPC avec trouble ventilatoire obstructif Diabète sucré non équilibré
Immunodépression Drépanocytose ATCD de pneumonie bactérienne Hospitalisation dans l'année Vie en institution
Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe
30,47%
12,66%
8,09%
4,80%
4,57%
2,95%
2,21%
1,81%1,45%
0% 10% 20% 30% 40%
S. pneumoniae
Virus
M. pneumoniae
L. pneumophila
H. influenzae
BGN
C. pneumoniae
C. burnetti
S. aureusA propos de 21 études
en Europe 39,42 % des patients
non documentés
D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316
Eléments d’orientation diagnostique des Pneumopathies aiguës communautaires
Pneumocoque Age>40 ans et/ou FDR, début brutal, fièvre élévée d’emblée,
malaise général,douleur thoracique Opacité systématisée, HPPN
B. atypique Contexte épidémique, début progressif
Légionellose Contexte épidémique, co-morbidités, sévérité, pouls
dissocié,signes digestifs et/ou neuro Atteinte bilatérale Échec des bêta lactamines
Pneumonie communautaire sans signe de gravité du sujet sain
Macrolides** PO
Macrolides** PO ou Pristinamycine ou Fluoroquinolone
antipneumococcique *** ou Télithromycine
Echec
Echec
Echec Amoxicilline* PO ou Pristinamycine ou
Fluoroquinolone antipneumococcique***
ou Télithromycine
Echec
Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou
fluoroquinonolone antipneumococcique***
Suspicion de pneumocoque
Amoxicilline* 3g/j PO
Suspicion de bactérie atypique
Amoxicilline* 3g/j PO ou Pristinamycine ou
Télithromycine
Doute entre pneumocoque et bactérie atypique
*amoxicilline : 3g/j
** sauf azithromycine
*** Lévofloxacine (ou moxifloxacine)
HospitalisationSi signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie
Echec
Pneumonie du sujet âgé ou avec comorbidités
Amoxicilline-acide clavulanique
Ceftriaxone
Lévofloxacine
Exacerbation de BPCO
Stade de gravité en dehors de toute exacerbation
Indication d’antibio-thérapie
Choix de l’antibiotique
Sans EFR Avec EFR
Pas de dyspnée
VEMS>50%
(0,I)
Pas d’ATB
Dyspnée d’effort
VEMS<50%
(II)
ATB si expecto purulente
AMOX, C2G*
Macrolides, Pristina, Télithro
Dyspnée de repos
VEMS<30%
(III)
Systématique +…
Amoxi-clav, C3G inj., FQAP
MERCI