Post on 16-Sep-2018
Anesthésie pour orthopédie en pédiatrie
Dr Fred Lacroix DARP Timone Enfants
AP - HM
L’anesthésie pour orthopédie pédiatrique, c’est …..
• Une maitrise : – Des pathologies – Des techniques en anesthésiologie – Des pratiques en anesthésiologie
• Une inconnue : – Les urgences et la vacuité gastrique …!!!
Quelques pathologies
Achondroplasie
• « nain » de cirque • 1/20 000 autosomique dominant • Indications : – Allongement des membres
• Airway : RAS le plus souvent
• Canal lombaire étroit è péridurale
Ostéogénèse imparfaite • « maladie des os de verre » • 1/30 000 • Indications : – Fracture spontanée – Déformation, pseudarthrose, …
• Attention au positionnement sur la table • IOT : large utilisation du fibroscope • Un cas d’hyper thermie maligne • Rampton BJA 1984
Arthrogrypose • De 1/3 000 à 1/10 000 • Associée à plus de 150 syndromes • Indications : – PBVE – Déformations distales des membres, …
• Airway DIFFICILE évolutif avec l’âge • Déformation è ALR difficile • 2 cas d’hyper thermie maligne (succinyl) • Hopkins Anaesth 1991
Arthrite chronique juvénile
• « Sorte de PR » du jeune • Indications : – Déformations multiples – Prothèses articulaires, …
• Airway très difficile et évolutif (âge) • ALR : – Parfois « délicate »
Dystrophies musculaires • Dystrophine : – Déficit : myopathie de Duchenne – Non fonctionnelle : myopathie de Becker
• Indications : – Grosses articulations – Scoliose (Luqué-galveston)
• Gros problèmes : – Leur cœur !!!
• Surveillance cardio très tôt • Pré op : bilan complet è ETT (+dobu) • American Academy of Pediatrics 2005
– Leur airway !!!!!!
Duchenne Becker
Incidence 30 / 100 000 3 à 6 / 100 000
Transmission Récessif lié au sexe
Début des symptômes 3 à 5 ans Adolescence
Début de cardiomyopathie 10 ans 20 ans
Espérance de vie 20 ans 45 ans
Symptomatologie cardiaque Cardiomyopathie dilatée et / ou arythmies
« we did not find an increased risk of Malignant hyperthermia suscepQbility in this paQents »
« Succinylcholine administraQon is associated with lifethreatening hyperkalemia and should be avoided in this paQents »
Gurnaney Anesth Analg 2009
Maladie de Marfan • 1 / 10 000 • Autosomique dominant • Indications : – Scoliose – Thorax en entonnoir, articulations (hyperlax)
• Bilan pré op : – Cœur : altération progressive valves et aorte
• Précautions : – Positionnement car enfants grands +++ – Fragilité pulmonaire èPNTX péri opératoire
Thorax en entonnoir
• 1 / 4 000, prédominance masculine – Idiopathique 50 % – Héréditaire 40 % – Marfan 5%
• Peu de retentissement respi (sauf Marfan) • Technique chirurgicale : Nuss – Mini invasive
Chirurgie de Nuss
• Spécificités anesthésiques : – Exclusion pulmonaire droite
• Carlens ou bloqueur bronchique (Arndt, Cook) – Gestion attentive de la douleur – Pallier III systématique (PCA IV morphine) – Idéalement, APD thoracique Futagawa J Anesth. 2006
Résultats Felts Orthop Traumatol Surg Res 2009
J 7
Résultats : Marfan 5 ans 1 an
Pied Bot Varus Externe • Traitement orthopédique
• Ponseti J BoneJoint Surg Am. 1992 • Seuls 5 % sont opérés dans la 1°an
• Halanski J BoneJoint Surg Am. 2010 • En pratique : – Plâtres toutes les semaines – Ténotomie Achille sous AG et ALR : 1 mois – Plâtres pour 6 mois – Chaussures correctives
• Technique « ancienne » : – Orthofix
Allongement des os longs
Allongement des os longs
• Technique « actuelle » – Taylor
Maitrise de quelques techniques
Airway
• Organigramme d’intubation difficile – Problème si poids < 30 kg ….
• Disposer et Maitriser : – Dispositifs supra glottiques – Mandrins d’intubation, type Heichman – Fibroscope de taille adaptée
Alternatives
• Airtraq, ou équivalents • Lejus AFAR 2009
Airtraq, Vygon
Tailles
Taille sonde OB (mm) couleur
Standard 7.0 à 8.5 18 bleu
Small 6.0 à 7.5 16 Vert
Pédiatrique 3.5 à 5.5 12,5 Rose
Néo natal 2.5 à 3.5 NC NC
Alternative
• Endoscope rétro molaire • Bein Paed anaesth 2008
– Problème : sécrétions
Endoscopes d’intubation
Type Longueur uQle (cm) Diamètre (mm) Sonde d’intubaQon
Brambrink 22 2 2.5 à 3.5
Bonfils 35 3,5 4 à 5.5
Bonfils 54 5 > 5.5
Bonfils, avec canal opérateur
52 5 > 5.5
AIRWAY !!!!
• Arthrogrypose • Arthrite chronique juvénile • Instabilité / fragilité cervicale : – Marfan, ostéogénèse imparfaite, ACJ
Exclusion bronchique
• Sonde double lumière : – Impossible en dessous de 6.5
• Bloqueurs bronchiques : – Dits de Arndt
Bloqueur bronchique
Gestion des pertes sanguines • Bilan pré opératoire : – Constatation : Hb, … – Anticipation : group, Rh, RAI (délai)
• Commandes de PSL • Récupération per (voire péri) opératoire • Équipement : vvp, kt artériel, vvc, … réchauffement
• Stratégie de transfusion – 1 pour 2 (voire pour 1)
• Indications : – Scoliose, ostéotomie de bassin, … – Chirurgie carcinologique (sans récupération)
Antibioprophylaxie
• Peu ou pas de consensus en pédiatrie – Mais probablement flore idem adultes – Recommandations SFAR applicables
• À chaque fois qu’il y a du matériel • Durée : – Le péri opératoire !!!!
• Sujet d’un cours à part entière
Alr
• !!! • Périphérique ou central • Injection unique ou par cathéter • Alx seuls ou associés • Gestion du risque : – Éducation du personnel – « équipe douleur mobile » ??
• RFE SFAR – ADARPEF 2010
Échographie
• Pour l’ALR : – IU ou kt – Périphérique – Péri médullaire – …
• Pour les abords vasculaires : – Veineux central ou périphérique – artériel
Évaluation et traitement de la douleur
• Âge charnière : « CP » – Avant : échelle comportementale (CHIPPS) – Après : autoévaluation (Jetons, EVA)
• Du pallier I à la PCA morphine • Prise en charge multi modale
Positions opératoires
• DD, DL, DV, billot sous la fesse, …. • Attention aux points de pression • Enfants fragiles : OI, arthrogrypose,
Points de pression
Installation : réchauffement !!
Qui ne s’est jamais fait peur ??
• Inhalation : – Historique : 1 / 666 AG – 13 / 100 000 en réglé Sakai Anesth Analg 2006 – 22 / 100 000 en urgence Sakai Anesth Analg 2006 – 31 / 100 000 anesthésies Landreau AFAR 2009 • 83 % à l’induction • 8 % en SSPI • Risque d’ihnalation : x 4,5 en urgence !!
Règles de jeûne • Vidange « normale » : – 6 h repas normal ou > si … – 2 h liquides clairs – 6 h biberon 4 h lait maternel
• Brady Cochrane 2009
Règles de jeûne
• Vidange anormale : – Pathologie digestive (occlusion, ...) – Diabète mal ou non équilibré – Trt par opiacés au long cours, neuroleptiques
– Intérêt de l’évaluation du contenu par échographie » Naulin R 371 SFAR 2012
– Traumatisme è loterie
Conclusion
• Orthopédie pédiatrique : – Vaste champ d’investigation
– « Tout est possible, tout est envisageable »
• Techniques anesthésiques
• Techniques analgésiques
• Conflits chirurgicaux, notamment SdL