Post on 04-Apr-2015
Admission d’une personne âgée venant des urgences
Geoffray Keller, Etienne Hautin, Martin Cour DESC réanimation médicale
Saint-Étienne
1994 2007
74
78
Epidémiologie
Evolution des classes d’age
+ 75 ans
- 20 ans
Boumendil et al. Intensive Care Med 2007
Espérance de vie
Femmes Hommes
Hommes de 60 ans
Hommes de 80 ans
Définition âge
Démographique / Médicale
Age physiologique :–Autonomie–Dysfonctions d’organes–Etat nutritionel–Etc…
Population âgée en réa
• CUB-REA Database (2004):– Age moyen : + 6 mois / an– 12% des patients : + de 80 ans
• EURICUS (1999)– 15 % des patients : + de 80 ans
Crit Care Med 2004
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le droit L ’éthique
L ’institution
Relation tripartite
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
LE MALADE-valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre-perception de la gravité de la maladie-compréhension de l’information-capacité de s’exprimer
LE MALADE-valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre-perception de la gravité de la maladie-compréhension de l’information-capacité de s’exprimer
L ’institution
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
L ’institution
MEDECINAspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude
MEDECINAspects scientifiques Antécédents -état fonctionnel -comorbidités -réserves organiques Maladie aiguë -gravité de la maladie -réversibilité -pronostic -incertitude
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
INFIRMIERES-proximité du patient-perception de la souffrance-confidentes du patient et des familles
INFIRMIERES-proximité du patient-perception de la souffrance-confidentes du patient et des familles
L ’institution
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Le gestionnaire
Relation tripartite
INFIRMIERES ET MEDECINS-stress lié à la situation difficile-accumulation de situations lourdes-code professionnel-contexte légal
INFIRMIERES ET MEDECINS-stress lié à la situation difficile-accumulation de situations lourdes-code professionnel-contexte légal
L ’institution
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
L ’institution
-charge affective -bénéfices secondaires-pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement
-charge affective -bénéfices secondaires-pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
-principes d’autonomie-principe de bienfaisance/ non-malfaisance-principe de justice
-principes d’autonomie-principe de bienfaisance/ non-malfaisance-principe de justice
L ’institution
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
-respect du choix du patient-directives anticipées-personne de confiance
-respect du choix du patient-directives anticipées-personne de confiance
L ’institution
Les acteurs de la décision
L’équipe soignante Les proches
Le malade
La société
Le juriste L’éthicien
Relation tripartite
L ’institution-répartition équitable des ressources-coût/bénéfice-années de vie gagnées
-répartition équitable des ressources-coût/bénéfice-années de vie gagnées
Droit aux soins
« Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme toute autre, accès aux soins qui lui sont utiles »(Fondation Nationale de Gérontologie, ministère du Travail et des Affaires Sociales, 1996)
Tri des patients
Définition : « en situation de pénurie de ressources, choix de l’attribution des soins potentiellement bénéfiques à certains individus, impliquant nécessairement d’en priver d’autres »
Values, Ethics and Rationing in Critical Care Task Force, Crit Care Med 2006
INFLUENCE DU JUGEMENT CLINIQUE INDIVIDUEL
Tri des patients
• Seuls les patients proposés sont triés...
Pré-Hospitalier Domicile
Urgences
Réanimation
USC
Médecine
Mortalité court / moyen terme
Boumendil et al. Intensive Care Med 2007
Qualité de vie
Boumendil et al. Intensive Care Med 2007
Volonté des patients
70% des patients (> 54 ans) ou leurs familles accepteraient d’être admis en réanimation pour gagner un mois de survie
Danis et al. JAMA 1988
Volonté des patients et médecins
BMJ 2004
Nombre de lits disponibles
OAP / IDM Pas d’autre info
13 % 81 %
Jeune : obèse-OH-Tabac Vieux : jogging
28 % 67 %
Jeune : chômageVieux : professeur émérite retraité
41 % 54 %
Nuckton et al.Arch Inter Med 1995
82 ans 56 ans
Non admission en réa
Non admission en réa : 3 causes – Trop grave pour bénéfice faible – Trop bien pour la structure– Refus du patient ou famille
Facteurs décisionnels : mode d’évaluation
Facteurs décisionnels : mode d’évaluation
Facteurs décisionnels
180 patients de 80 ans proposés : 132 patients refusés (73%)
Facteurs liés au refus :
Patient médical : 5,9
Examen clinique : 5,7
Réa pleine : 4,7
Age > 85 ans : 4,2
Aide toilette : 0,04
Facteurs décisionnels
• Décès hospitalier– Réa : 30/48 (62%)– "Trop malade" : 56/79 (71%)– "Pas assez malade" : 9/51 (18%)
• Décès à un an– Réa : 34/48 (71%)– "Trop malade" : 69/79 (87%)– "Pas assez malade" : 24/51 (47%)
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75-84 ans : 20%
>85 ans : 4%
Etude ICE-CUB*
Etude prospective, randomisée, PHRC
Patient de + de 80 ans dans l’hôpital
13 centres - 1 an
* Intensive Care Eldery and CUB-REA
Critères de proposition et admission des patients
Admission hétérogène
Résultats : admission
2642
662
Admis aux urgences
Proposés à la réa
330
trop mal170
SOIT 13%
Jeunes
Gravité moindre
Chirurgie
Vivant à domicile
332
Patients admis trop bien148
Résultats : décès
2642
662
Admis aux urgences
Proposés à la réa
330
trop mal170
SOIT 13%
Jeunes
Gravité moindre
Chirurgie
Vivant à domicile
332
Patients admis trop bien148
68 %
17 %33 %
55 % vs 8 %
Critères admission
• Pas d’influence des critères gériatriques :– Autonomie– Etat nutritionnel– Escarres– Nombre de traitement
• Non proposition associée à :– Traitements psychotropes– Autonomie– Manque d’information
Conclusion
• Refuser un patient = déjà une limitation thérapeutique
• Bénéfice réel de la réanimation ?• Age mauvais critère / état
fonctionnel• Volonté du patient / famille• Recommandations dans l’avenir
Perspectives
• Réanimation d’attente• Revue systématique des cas refusés en
réanimation / discussion collégiale• Réseau SAMU-SAU-USI• Directives anticipées et volonté du patient