Stratégie de la prise en charge de l’hypertension artérielle

Dr M. GOURINE

Maître de Conférences HU A en Médecine Interne

CHU Oran

Hypertension définie par PA 140/90 mm Hg ou traitement antihyertenseur

Pré

va

len

ce

%

Epidémiologie - Prévalence de l’HTA

0

10

20

30

40

50

60

70Men

Women

Total

En Algérie : - 35 % de la population adulte (SAHA 2004)

(Wolf-Maier et al JAMA 2003)

Europe et Amérique du nord

Prévalence des patients traités pour hypertension artérielle selon l’âge et le sexe en 2006 selon la Caisse

nationale d’assurance maladie (France)

Ben Guirat, Cardiologie, 2013, Volume 27, Numéro 1, Pages 1-13

Répartition des patients hypertendus en Martinique suivant l’âge.

Conséquences de l’hypertension artérielle

Hypertension

Cerveau

Coeur

reinInsuffisance

rénale terminale

IDM, I Cardiaque

Mort subite

AVC

Démence

1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of

Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension

Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black

HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.

• Chez les hypertendus comparés aux normotendus: risque:• Accident vasculaire cérébral *7

• Insuffisance coronaire *4

• Insuffisance cardiaque *3

• Artériopathie des membres inférieurs *2

• Baisse de la PAS de 10 mmHg et de la PAD 5-6 mmHg: diminution du risque d’AVC d’1/3 et d’insuff coronaire d’1/6

Mortalité cardiovasculaire selon le niveau de pression artérielle

Lewington S., al. Lancet 2002; 360: pp. 1903-1913.

Bénéfices cardiovasculaires du traitement antihypertenseur

Moser M. J Am Coll Cardiol 1996; 27: pp. 1214-1218.

MacMahon S. al. J Vasc Med Biol 1993; 4: pp. 265-271.

Pourquoi traiter l’HTA ?

• Baisse de la pression artérielle = réduction de la morbidité et de lamortalité cardiovasculaire

• (mode de vie et médicaments efficaces et bien tolérés existent!)

• Pourtant, persistance du mauvais contrôle tensionnel

• Donc, l’HTA reste une cause majeure évitable de maladiecardiovasculaire et de décès cardiovasculaire

Qualité du contrôle

Le contrôle de l’hypertension reste un problème majeur

Aux Etats Unis, 1 hypertendu sur 3 est contrôlé

(PA < 140/90)

Population des hypertendus

NHANES I

1976 - 80

NHANES II

Phase 1

1988 - 91

NHANES I

Phase 2

1991- 94

1999-2000

HTA connue 51 % 73 % 68 % 70 %

HTA traitée 31 % 55 % 54 % 59 %

HTA contrôlée 10 % 29 % 27 % 34 %

NHANES III: National Health And Nutrition Examination Survey. Hypertension 2001; 37: 869-874

Techniques de mesure de la pression artérielle

Au cabinet médical

En auto-mesureMesure Ambulatoire de

la Pression Artérielle

❑ Cabinet médical : 140 / 90 mmHg

❑ Automesure : 135 / 85 mmHg

❑MAPA :

135 / 85 mmHg pour la MAPA d’éveil

120 / 70 mmHg pour la MAPA de sommeil

130 / 80 mmHg pour la MAPA des 24 h

Définition de l’HTA

Faire le diagnostic d'HTA essentielle,c'est :(95%)

1° affirmer que l'HTA est réelle,2° vérifier qu'elle est bien permanente3° éliminer une cause identifiable d'HTA

HTA : DIAGNOSTIC

Diagnostic de l’HTA?

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

2018

Diagnostic

Il est recommandé de baser le diagnostic de l’HTA sur:• La mesure répétée de la PA au cabinet médical• La mesure en dehors du cabinet médical avec la MAPA ou l’auto-mesure tensionnelle si faisabilité logistique et

économique

POURQUOI?

• HTA BLOUSE-BLANCHE (30 – 40%)

• HTA MASQUEE (15%)

• Concepts• HTA non contrôlée masquée

• HTA non contrôlée par effet blouse blanche

• HTA non contrôlée en permanence

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Mesure de la pression artérielle au cabinet médical

• 3 mesures à 1-2 min d’intervalle

• davantage de mesures si les 2 et 3 mesures diffèrent de la 1 de > 10 mmHg

• on considère la moyenne des deux dernières mesures ; répéter les mesures en cas de valeurs instables

Auto-mesure tensionnelle

PRINCIPE ET METHODE

• C'est la mesure de la PA à domicile par les patients

• pendant 3 jours (à l'exclusion du week-end), le patient doit réaliser une série de 3 mesures matin et soir, avant les repas et après cinq minutes de repos.

• les résultats sont consignés par le patient sur un document.

• on élimine la première mesure de ces deux séries et on fait la moyenne des 2 autres.

• HTA blouse-blanche ou HTA masquée

• Preuve pronostique supérieure

• Prises nocturnes

• Mesures dans les conditions de vraie-vie

• Information+++, y compris variablilité

tensionnelle

• Coût, disponibilité• inconfortable

MAPA Auto-mesure

• HTA blouse-blanche ou HTA masquée

• Peu coûteuse et disponible

• Mesure à domicile

• Facile à répéter (longue période) pour la

variabilité de la PA

• Prise statique de la PA disponible seulement• Erreur de mesure possible• Pas de prise nocturne

Avantages et inconvénients de la MAPA et de l’auto-mesure tensionnelle

MAISMAIS

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Dépistage et diagnostic de l’HTA

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Diagnostic de l’HTA

J Am Coll Cardiol 2018; 71(19):e127-248 Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

HTA secondaire: quand la dépister?

• Point d’appel à l’examen initial (interrogatoire, examen clinique, bilan initial)

• HTA grade 3

• Sujet<30 ans

• HTA résistante

Bilan initial du patient hypertendu1. Mesure de la pression artérielle

• PA de consultation• MAPA• Automesure à domicile

2. Evaluation initiale du patient hypertendu:• Interrogatoire• Examen clinique • Bilan initial

3. Atteinte des organes cibles• Cœur• Vaisseaux• Rein• Œil

4. Calcul du risque cardio-vasculaire global:• FDR CV• Atteinte des organes cibles et/ou maladies

Examen clinique

• Signes évocateurs d’une atteinte des organes cibles

• Signes évocateurs d’une HTA secondaire

• Obésité viscérale

BILAN INITIAL

- Estimation du RCV: FDR CV/ AOC/ MCV ou Rénale associée

- Etiologie secondaire?-Retentissement?

1. Créatininémie et estimation du DFG

2. Bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et

quantification si positivité

3. Kaliémie (sans garrot)

4. Prélèvements à jeun: glycémie, Cholestérol total et HDH cholestérol,

triglycérides sanguins et calcul du LDL cholestérol( formule de

Friedwald)

5. ECG de repos

Pour quoi faire?

Quoi demander?

Minimum

Indications cliniques de la MAPA ou de l’auto-mesure tensionnelle

HTA grade 1 au cabinet médicalÉlévation de la PA au cabinet médical sans atteinte d’organe cible

est la plus communePA normale haute au cabinet médicalPA normale chez des individus avec une AOC ou à haut RCV

Hypotension orthostatique ou post-prandiale chez des patients traités ou non

Evaluation d’une HTA résistanteÉvaluation du contrôle tensionnel, spécialement pour les individus à haut risquePA exagérée à l’exercice physique

Lorsqu’il existe une grande variabilité au cabinet médical

Suspicion d’HTA blouse-blanche:

Suspicion d’HTA masquée

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Identification de la PA nocturne et le statut dippingexemple: • suspicion d’une HTA nocturne • SAOS• IRC• diabète,• HTA endocrinienne • dysautonomie

Indications spécifiques de la MAPA plutôt que l’automesure tensionnelle

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Pour estimer le risque cardiovasculaire : facteurs de risque associés, atteinte des organes cibles et comorbidités

Facteurs de risque (FdR)

❑Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)*

❑ Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)

❑Antécédents familiaux d’accident CV précoce (Avant 45ans):

- Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin ;

- Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin

- AVC précoce

❑Diabète traité ou non traité.

❑Dyslipidémie :

LDL-cholestérol >1,60 g/l (4,1 mmol/l)**

HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1 mmol/l)**

* anciennes valeurs : 45 ans et 55 ans

** anciennes valeurs : LDL-c >1,90g/l et HDL-c <0,35g/l

Évaluation initiale du patient

Autres paramètres à prendre en compte :

lors de la prise en charge du patient hypertendu

❑Obésité abdominale *

❑ Sédentarité **

❑ Consommation excessive d’alcool ***

Atteinte des organes cibles (AOC) :

❑ hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)

❑microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l

Maladies cardiovasculaires et rénales :

❑ insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 0,5 g/j;

❑ accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral (AVC), insuffisance coronarienne ;

❑ artériopathie des membres inférieurs.

*périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC >30 kg/m 2 )

** absence d’activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/semaine).

*** plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme).

Protéine C-réactive sup à 1mg/dl (Fg élevé)

Évaluation initiale du patient

RISQUE CARDIO -VASCULAIRE

• C’est la probabilité d’avoir un accident coronaire dans les 10 ans qui viennent.

• Un risque à 10% signifie que sur 100 patients ayant le même profil, 10 feront un accident coronarien dans les 10 ans qui suivent

- Bas risque: < 10% à 10 ans( 0 ou 1 FR)

- Risque intermédiaire: entre 10 et 20 %(2 FR ou plus

- Risque élevé: > 20% à 10 ans( prévention secondaire ou risque équivalent)

- Risque très élevé: > 30% à 10 ans

Recommandations ESH / ESC 2018Risque cardiovasculaire global

Estimation du risque

cardiovasculaire

Faible RCV < 5% à 10 ans

Modéré RCV entre 5 et 10 % à 10 ans

Moyen RCV entre 10 et 20 % à 10 ans

Elevé RCV entre 20 et 40 % à 10 ans

Très élevé RCV > 40 % à 10 ans

But du traitement

• Le but du traitement antihypertenseur est de réduire la morbidité et la mortalité totale chez l’hypertendu.

• Depuis QQ années maintenant, la démarche thérapeutique est claire illustrée par le concept de continuum CV

Seuils de traitement?

Seuils de traitement Seuils de traitement

PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):Initiation d’un traitement antihypertenseur non recommandé pour une PA normale haute

PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):Un traitement médicamenteux peut êre envisagé lorsque le RCV est très haut en raison d’un ECV, en particulier d’évènement coronarien.

Risque faible à modéré + HTA grade 1 Le traitement du risque faible à modéré de l’HTA de grade 1: Chez les patients à RCV faible ou modéré et sans atteinted’organe cible, le traitement antiHTA est recommandé sile patient persiste avec des chiffres tensionnels élevésaprès une période de mise en route de RHD

Sujets âgés Sujets âgés : RHD + RHD recommandé• chez les patients > 65 ans mais pas > 80 ansquand la PAS est de grade 1, et • que le traitement est bien toléré

Seuils de traitement?

Seuils de traitement Seuils de traitement

PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):Initiation d’un traitement antihypertenseur non recommandé pour une PA normale haute

PA normale haute (130-139/85 – 89 mmHg):Un traitement médicamenteux peut êre envisagé lorsque le RCV est très haut en raison d’un ECV, en particulier d’évènement coronarien.

Risque faible à modéré + HTA grade 1 Le traitement du risque faible à modéré de l’HTA de grade 1: Chez les patients à RCV faible ou modéré et sans atteinted’organe cible, le traitement antiHTA est recommandé sile patient persiste avec des chiffres tensionnels élevésaprès une période de mise en route de RHD

Sujets âgés Sujets âgés : RHD + RHD recommandé• chez les patients > 65 ans mais pas > 80 ansquand la PAS est de grade 1, et • que le traitement est bien toléré

Au cabinet médicalPA ≥140/ 90 mmHg

Si ≥ 80 ans, à partir de 160/90 mm Hg

Cible tensionnelle

HTA +DIABETE + IRC +CAD +AVC/AIT PAD au cabinet

18 – 65 ans

Cibler 130Si bien toléré120–129NON à < 120

Cibler 130Si bien toléréNON à < 120

< 140 à 130 si toléré

Cibler 130Si bien toléréNON à < 120

Cibler 130Si bien toléréNON à < 120

70 - 79

65 – 75 ans 130 – 139 si toléré70 - 79

≥ 80 ans130 – 139 si toléré 70 - 79

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

Quels moyens thérapeutiques?

STRATEGIE DE TRAITEMENTMOYENS

* RHD +++++

* modifications du style de vie

* Arrêt du tabac+++

* Perte de poids

* la consommation de sel 5-6 g de Nacl

Consommation de fruits légumes,

* Poisson, de graisse saturées

* activité physique

* le stress

•TRT Diabète, Dyslipidémie…

QUELS TRAITEMENTS?

Diurétiques

VOLEMIE

Inhibiteurs calciques

Bêta-Bloquants

Système

Rénine

Angiotensine

Quelle stratégie thérapeutique?

Stratégie thérapeutique

Modalités d’initiation du traitement

De préférence une bithérapie en association fixe (une monoprise)

Exception: • sujets âgés fragiles • Ceux à faible risque avec une HTA de grade 1 (surtout si la PAS < 150 mm Hg

Eur Heart J 2018. http://dx.doi.org/10.1093:eurheartj/ehy339

• 1ère intention: préférer:

association bloqueur du SRAA + diurétique ou Inh Calcique

• 2ème intention:

Association des 3 précédents

• 3ème intention

ajout de spironolactone (25-50 mg/j) ou d’un autre diurétique ou d’un alphabloquant ou d’un bêtabloquant

Quelle cascade thérapeutique?

bêtabloquants : peuvent être envisagés à chacune des étapes en fonction du contexte clinique:

• insuffisance cardiaque

• Angor

• post-IDM

• fibrillation atriale

• femme jeune enceinte ou envisageant de l’être.

(1) Adapté de la figure 1 de la publication de Dzau V, et al.: Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease :

A workshop consensus statement. Am Heart J 1991 ; 121 :1244-63.

Facteurs de risque

• Hypertension• Tabac• Hypercholesté-rolémie

• Diabète• Age• Etc…

Remodelage

DilationVentriculaire

Insuffisance cardiaque

Décès

Phaseterminale Maladie du coeur

Athérosclérosehypertrophie

ventricule gauche

Patients hypertendus à risque : le Continuum Cardio-vasculaire

Infarctus du myocarde

PANIERS THERAPEUTIQUES

PANIER 1 : IEC , ARAII , B BLOQUANTS

PANIER 2 : I CALCIQUES , DIURETIQUES

HTA & Risque Global ESH /ESC 2OO7-2009

• 1ere REGLE: MONOTHERAPIE

ou Association à doses fixes

SUIVI - SURVEILLANCE

• Traitement assidu de 4-8 semaines

• Détecter les effets indésirables cliniques et biologiques

• TA< 140/90 mm Hg en consultation

• Vous décidez de mettre la patiente sous énalapril 20 mg (classe des IEC). Elle revient avec une TA à 125/75 mmHg. Elle rapporte une toux sèche tenace. Que faites-vous?

OBJECTIF TA ATTEINT

Bonne tolérance Mauvaise

tolérance

Monothérapie Monothérapie

(autre médicament

même panier)

OBJECTIF TA NON ATTEINT

Bonne tolérance Mauvaise

tolérance

Bithérapie Changer dans

(autre panier) un autre panier

Monothérapie

Ne pas oublier de traiter les autres facteurs de risque cardio-vasculaires• Anti-agrégant plaquettaire:

• Aspirine à faible dose chez les patients hypertendus avec un antécédent de maladie cardio-vasculaire

• Traitement hypolipémiant:

Objectifs des consultations de suivi

• Vérifier l’équilibre tensionnel

• Évaluer l’observance et la tolérance du traitement

• S’assurer du contrôle des FDR CV

• Evaluer l’atteinte des organes cibles

• Que faire devant un échec de bithérapie?

QUE FAIRE DEVANT UN ECHEC DE

BITHERAPIE ?

1-Confirmer les TA élevées en dehors de la consultation

2-Evaluer l’observance du traitement

3-Attention aux erreurs de prise(brassard,obèse,âgé)

4-Optimiser le trt ( 2 paniers,toujours associer un diurétique)

5-Craindre HTA Secondaire

Etape ultérieure: recours à 1 trithérapie

antihypertensive devant comprendre un diurétique thiazidique

HTA RESISTANTE

Persistance d’une PA au dessus de l’objectif tensionnel malgré un trtpharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un diurétique thiazidique, et des mesures hygiéno-diététiques

Surveillance