Actualités sur l’hépatite B27.09.2011

Alexandra Ducancelle

Laboratoire de virologie CHU Angers

UPRES 3859 CHU Angers

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

40e Colloque National

des Biologistes des Hôpitaux

INTRODUCTION

• Epidémiologie virale et histoire naturelle de l’hépatite B

• Variabilité du VHB– Mutants pré-core du VHB

• Recommandations EASL 2009

– Indications de traitement– Réponse virologique– Facteurs prédictifs de réponse

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

EPIDEMIOLOGIE

WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

• Hépatite B est toujours un problème de santé publique mondial

Population mondiale

6 milliards

2 milliards avec infection par le VHB

300–400 millions avec

infection VHB chronique

25–40% meurent de cirrhose ou de cancer

du foie

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

EPIDEMIOLOGIE

Prévalence(infection Chronique)

≥≥≥≥ 8% – Elevé

2–7% – Intermédiaire

< 2% – Bas

Age prédominant au moment de l’infection

Petite enfance

Périnatal et petite enfance

Adulte

Prévalence(infection ancienne)

40– 90%

16– 55%

4– 15% CDC, 1991

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

EPIDEMIOLOGIE

• Hépatite chronique B : une prévalence réévaluée à la hausse en France

• Estimation du taux de prévalence de l’AgHBs :0,68% (hommes : 1,2%; femmes : 0,2%)– 300 000 porteurs

chroniques

Enquête INVS , 2005

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

HISTOIRE NATURELLE DE L’HÉPATITE BC E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Contage Hépatite B aiguë Guérison

Infection chronique

Hépatite B chronique Portage inactif

cirrhose CHC

95%

5%

70% 30%

20-30%

4%/an

Guérison

Séroconversion 1%/an

Mutant précore

108

107

106

105

Charge VHB élevée immunotolérance

Charge VHB intermédiaireimmunoélimination

Portage inactifCharge VHB faible

« guérison »

Matu

ration

de l’im

mu

nité

HISTOIRE NATURELLE DE L’HÉPATITE B

Copies /mlréactivation

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

VARIABILITÉ DU VHB

• Epidémiologie changeante au niveau mondial – Apparition de nouveaux génotypes– Augmentation de la prévalence des variants du

VHB (mutants AgHBs et précore)

• Mécanismes moléculaires

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Pas d’activité3’5’exonucléase

de l’ADN polymérase du VHB

Quasiespèces virales

Fort pouvoir réplicatif du virus : 1011 particules virales par jour

VARIABILITÉ DU VHB

• Deux types de variants du VHB :– Variants génotypiques :

• Évolution naturelle des Hepadnavirus au cours du temps (adaptation du virus)

• Sélection au cours du temps de souches virales stables

– Variants phénotypiques : • Émergence de variants du VHB sous une

pression de sélection (immunitaire ou immunologique ou médicamenteuse)

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

VARIABILITÉ GÉNOTYPIQUE

• Classification des virus en 8 génotypes (A à H)

ABCdg

AFdh

CD

ADg

Ead

BC

Da

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U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Olinger CM et al, Emerging Infectious Diseases, Vol 14 N°11 Nov 2008

VARIABILITÉ GÉNOTYPIQUE

• Pathogénicité virale– Rôle dans la progression de la maladie controversé

Génotype B Génotype C Génotype A Génotype D

Hépatite aiguë ND ND Moins Plus

Hépatite chronique

ND ND Plus Moins

AgHBe + Faible élevé élevé Faible

Séroconversion anti-HBe

précoce tardive ND ND

Clairance AgHBs Elevée faible Elevée faible

Activitéhistologique

faible Elevée faible Elevée

Cirrhose, HCC faible Elevé faible Elevé

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Liu et al. Liver International 2005

Guettouche et al. Antiviral therapy 2005

Wai et al. Clin Liver Dis. 2004Sanchez-tapias et al. Gastroenterology 2002

Lindh et al. J Viral Hepat 2000

Mc Millian et al. Hepatology 1996

Mayerat et al. J Viral Hepat 1999

VARIABILITÉ PRÉ-C/C

• Mutants précore

– Décrits depuis 1981 en Italie • Infection chronique par le VHB • Profil sérologique : AgHBs+, AgHBe-, AntiHBe+• Persistance d’une réplication virale • Mutations dans la région pré-C/C

– Prévalence élevée dans de nombreux pays• France : hépatite B AgHBe négatif : forme

prédominante des infections chroniques à VHB en 2006

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Barbera C et al, 1994, Pediatr Res Zarski JP et al 2006, J of Hepatol

VARIABILITÉ PRÉ-C/C

• Mécanisme moléculaire :– Mutants de la région pré-core (PC)

promoteur Gène Pré-C Gène C

G1896A

TAG

ARNm

ATG1814

ATG1901

Pré-C/Cprotéine

Arrêt de l’expression de l’AgHBe

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Ducancelle et al, Virologie 2011

Ag HBe + Ag HBe - /Ac anti HBe +

VARIABILITÉ PRÉ-C/C

Phase réplicativeou immunotolérance

ClairanceAg HBe

VHB sauvage

VHB mutant

Brunetto. J Hepatol 1991

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

VARIABILITÉ PRÉ-C/C ET PATHOGENICITE

• Pouvoir pathogène controversé

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

(1) Omata M., N Engl J Med 1991 (4) Raimondo, G., J Hepatol 1990

(2) Lunel et al, Gastroenterology 2000 (5) Sakhuja P., Trop Doct Sci 2004

(3) Feray, C., J Hepatol. 1993 (6) Brunetto, M.R.,Proc Natl Acad 1991

(8) Davidson F et al, Vox sang, 2005 (7) Xu Z.J., J of Exper and Clin Viro 2006

Mutants PC

Hépatite fulminante Hépatite chronique

Donneurs de sang (8)

Lésions hépatiques plus sévères (4)

Fibrose plus évoluée (5)

Exacerbations plus fréquentes (6)

Pas de Lésions hépatiques plus sévères (7)

Prévalence élevée (90%) (1,2)

Prévalence faible (10%) (3)

• Travail en collaboration avec le Dr Syria Laperche (Institut National de Transfusion Sanguine)– Prévalence de la mutation précore G1896A chez les

donneurs de sang français = 60%

• Projet ANRS : « Etude de la variabilité des régions Précore (PC) et du Promoteur Basal du Core (PBC) du virus de l’hépatite B (VHB) chez des patients atteints d’une infection chronique par le VHB en France »

• Collaboration avec le groupe AC11 VHB et le Dr Vincent Thibault

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

CAS CLINIQUE

• Melle C roumaine, 30 ans

• AgHBs (+) >6 mois, AgHBe(+), génotype A• Sérologies VIH, VHC, VHD négatives

• ADN VHB = 4,7 log UI/ml• Transaminases = 4N

• TP=100%, plaquettes N• PBH = A2F2 Métavir

• Écho hépatique normale

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

CAS CLINIQUE

Question 1 :

Le médecin en charge de la patiente décide de la traiter.

Quelles sont les indications du traitement ?

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

CAS CLINIQUE

• Réponse 1 : Recommandations EASL 2009

• Indications semblables pour patients AgHBe(+) ou AgHBe(-) dépendant de :– ADN viral (ADN VHB) : ADN VHB > 2000 UI /ml (≈ 10 000 copies/ml)

– Et/ou Transaminase (ALAT) : > N– Atteinte histologique (PBH) : A2F2

• Les 3 conditions de traitement sont présentes chez notre patiente :– ADN VHB = 4,7 log UI/ml– Transaminases = 3N

– PBH = A2F2

European Association for the Study of the liver. EASL Clinical Practice Guidelines;

Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 50 (2009)

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

INDICATION DU TRAITEMENT

AgHBe + ou AgHBe -

ADN VHB < 2000 UI/ml ALAT = N

Pas de PBH

ADN VHB > 2000 UI/mlEt/ou ALAT > N

PBH ≥≥≥≥ A2F2

surveillance Traitement

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

TEMPS

NormalisationALAT

ADN VHBnégatif

SéroconversionHBe

Amélioration de la survie

Améliorationhistologique

SéroconversionHBs

OBJECTIFS DU TRAITEMENTC E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

CAS CLINIQUE

Question 2 :Le médecin décide de débuter un traitement par INFpeg chez cette patiente.

Est-ce un bon choix ?Quels sont les critères à prendre en compte dans le choix du traitement ?

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

CAS CLINIQUE

• Réponse 2 : L’INF est un bon choix

– Statut AgHBe (+) : la séroconversion anti-HBe est un résultat satisfaisant

– Les facteurs pré-thérapeutiques de séroconversion anti-HBe sont réunis

• Transaminases ≥ 3 fois la normale• Charge virale faible ≤ 7 log cp/ml• Score élevé d’activité hépatique > A2

– Femme jeune en âge de procréer � durée limitée du traitement

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Agents avec des profils d’efficacité, de tolérance et de résistance différents

UN ARSENAL THÉRAPEUTIQUE QUI S’ENRICHIT

Adéfovirdipivoxil

(2003)Ténofovir

(2008)

Lamivudine(1999)

Entécavir(2006)

CytokinesAnalogue

NucléosidiqueAnalogue

Nucléotidique

Interféron(1992)

Peg IFN αααα-2a

(2005)

Cytokines

TelbivudineClévudine

Emtricitabine

Analogues

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

TAUX DE RÉPONSE APRÈS 1 AN DE TRAITEMENTC E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

EASL guidelines. J Hepatol 2009; 50: 227–242.

Gish et al, Gastroenterology 2007, Heathcote et al, EASL 2009, Buster et al, Gastroenterology 2008

Après l’arrêt du traitement

20

5

10

1511 %

15 %

2 ans 2 ans 3 ansETV TDF TDF

3 ans 5 ansPEG IFN PEG IFN

5 % 6 %

% d

e p

atie

nts

aya

nt

per

du

l’A

gH

Bs

Sous traitement

8 %

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

• Taux de perte de l’AgHBs induit par les traitements anti-VHB chez les patients AgHBe(+)

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Lai et al., NEJM 2006 ; Hadzianis et al Gastroenterology 2007; Marcellin et al. Gastroenterology 2009

2020

55

1010

1515

% d

e p

atie

nts

aya

nt

per

du

l’A

gH

Bs

1 an 2 ans 5ansETV TDF ADV

9 %9 %12 %12 %

3 ans 5 ansPEG IFN

Sous traitement Après l’arrêt du traitement

5 %5 %

OBJECTIFS DU TRAITEMENT

• Taux de perte de l’AgHBs induit par les traitements anti-VHB chez les patients AgHBe(-)

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

CHOIX THERAPEUTIQUE

• Facteurs liés à l’hôte : Age, sexe, état général du patient, statut immunitaire

• Facteurs viraux : charge virale VHB, statut AgHBe, génotype

• Facteurs prédictifs de réponse (pré- et per-thérapeutique)

• Durée du traitement

• Historique des traitements anti-VHB

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE

Traitement par Interféron alpha

• Chez les patients AgHBe(+), la séroconversion anti-HBe est un résultat satisfaisant

• Facteurs pré-thérapeutiques de séroconversion anti-HBe :– Transaminases ≥ 3 fois la normale– Charge virale faible ≤ 7 log copies/ml– Score élevé d’activité hépatique > A2

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

EASL guidelines. J Hepatol 2009;50: 227–242

FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE

Traitement par Analogues

• Facteurs pré-thérapeutiques de séroconversion anti-HBe :– Transaminases ≥ 3 fois la normale– Charge virale faible ≤ 7 log cp/ml– Score élevé d’activité hépatique > A2

� Les mêmes que pour l’interféron !!!

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

EASL guidelines. J Hepatol 2009;50: 227–242

FACTEURS PREDICTIFS DE REPONSE

Liu et al. Liver International 2005; Kao JH et al. J Hepatol 2000 ; Kobayashi M et al. J Med Virol 2002 ; Flink Het al.

Am J Gastroenterol 2006 ; Lau G et al. N Engl J Med 2005 ; .Janssen HL et al. Lancet 2005 ; .

GénotypeB C

Réponse IFN Meilleure MoinsRéponse IFNpeg Meilleure MoinsRéponse Lam Controversée

A DRéponse IFN Meilleure MoinsRéponse IFNpeg Meilleure Moins Réponse Lam Controversée

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

• Impact du génotype sur la réponse au traitement

DUREE DES TRAITEMENTS

• Traitement à durée limitée par INFpeg– 48 semaines de traitement chez les patients AgHBe

(+) et AgHBe(-)

• Durée du traitement par analogues imprévisible– Traitement à durée limitée par analogues chez les

patients AgHBe (+)• Les études ont montré que le traitement par

analogue peut être arrêté 24 à 48 semaines après la séroconversion anti-HBe

• L’AgHBs doit être vérifié à 6 mois d’intervalle après la séroconversion anti-HBe

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

EASL guidelines. J Hepatol 2009;50: 227–242

CAS CLINIQUE

• S12 après la mise en place de l’IFN :– Bonne tolérance– ADN VHB = 4,2 log UI/ml (taux initial : 4,7

log UI/ml)– ALAT = 3 N (taux initial : 4N)

• S24 après la mise en place de l’IFN :– Réaction cutanée au point d’injection– ADN VHB = 4 log UI/ml– ALAT = 3 N

• Question 3 : poursuivez-vous le traitement ?

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

CAS CLINIQUE

• Réponse 3 :– Dans le cas de notre patiente

– J0 : 4,7 log UI/ml

– S12 : 4,2 log UI/ml

– S24 : 4,0 log UI/ml

Baisse de 0,5 log

Baisse de 0,2 log

Non réponse primaire à l’INF

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Arrêt du traitement et switch pour un analogue

DÉFINITION DE LA RÉPONSE À L’INF

• Non réponse primaire :– pas de baisse d’au moins d’1 log UI/ml à S12 de trt

• Réponse virologique :– ADN HBV < 2000 UI/ml à S24

• Réponse sérologique :– séroconversion anti-HBe chez les patients AgHBe+

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

FACTEUR PREDICTIF DE REPONSE A L’INF

• Facteurs prédictifs de réponse pendant le traitement– ADN VHB < 20 000 UI/ml (4,30 log UI/ml) à S12

• 50% de séroconversion anti-HBe• Si échec : il est conseillé de recourir à un

analogue

• Nouveau marqueur virologique dans la prédiction de la réponse à l’INF : quantification de l’AgHBs– Détermination du titre par méthode EIA

automatisée avec une expression des résultats en UI/ml à l’aide de trousses commerciales standardisées

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

QUANTIFICATION DE L’AGHBS

• La réduction de l’ADN du VHB est similaire chez les répondeurs et les rechuteurs (48 patients traités par IFNpeg 48 semaines )

Relapsers (N=18)

Moucari R et al. Hepatology 2009

Lo

g c

op

ies/

mL

Treatment

Lo

g c

op

ies/

mL

FUP

SVR*s (N=12)

NRs (N=18)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

BL W12 W24 W48 W72 W96

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

* ADN VHB indétectable par PCR 6 mois après traitement

QUANTIFICATION DE L’AGHBS

• Le titrage de l’AgHBs sous traitement permet de distinguer les rechuteurs des non répondeurs

*ADN VHB indétectable par PCR 6 mois après traitement Moucari R et al. Hepatology 2009

*SVRs (N=12)

NRs (N=18)

Relapsers (N=18)

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Treatment FUPBL W12 W24 W48 W72 W96

0

Lo

g c

op

ies/

mL

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

S12↓↓↓↓ AgHBs ≥≥≥≥ 0,5 Log

48 Patients

n = 9

n = 39

n = 4

n = 35

n = 1

n = 8 VPP = 89 %(IC=69-100)

VPN = 90 %(IC=81-99)

S12↓↓↓↓ AgHBs < 0,5 Log

RVS(+)

RVS(-)

RVS (+)

RVS (-)

QUANTIFICATION DE L’AGHBS

Moucari et al. Hepatology 2009

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

• Valeur prédictive de la décroissance de 0,5 log du taux de l’AgHBs à S12

S24↓↓↓↓ AgHBs ≥≥≥≥ 1 Log UI/mL

48 Patients

n = 12

n = 36

n = 1

n = 35

n = 1

n = 11 VPP = 92 %(IC=77-100)

VPN = 97 %(IC=91-100)

S24↓↓↓↓ AgHBs < 1 Log UI/mL

RVS (+)

RVS (-)

RVS (+)

RVS (-)

QUANTIFICATION DE L’AGHBS

Moucari et al. Hepatology 2009

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

• Valeur prédictive de la décroissance de 1 log du tauxde l’AgHBs à S24

QUANTIFICATION DE L’AGHBS

Brunetto et al, Hepatology 2009

* p < 0,01 vs J0

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

• Une réduction de l’AgHBs n’est observée que dans les groupes traités par IFN pegα2-a

QUANTIFICATION DE L’AGHBS

Brunetto et al, Hepatology 2009

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

• Un titre AgHBs < 10UI/ml à S48 ou une baisse de plus de 2 log UI/ml à S48 � facteurs prédictifs d’une clairance de l’AgHBs à 3 ans

FACTEUR PREDICTIF DE REPONSE A L’INF

• Limites du test de quantification de l’AgHBs– Biais des études : effectif réduit et codominance

des génotypes A/D (Europe), et B/C (Asie)– Interprétation du titre d’AgHBs en fonction de la

phase de l’hépatite B, du génotype viral et du statut AgHBe et de la charge virale VHB

– Différences significatives du titre AgHBs entre les différentes phases de l’hépatite chronique B chez les patients européens et asiatiques

• Tolérance immunitaire : AgHBs à 5 logUI/ml• Portage inactif = AgHBs < 3 logUI/ml et ADN VHB

<2000UIml (VPP= 87.9% et VPN = 96.7%) (génotype D)

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Chan H-LY et al, J Hepatol 2011

FACTEUR PREDICTIF DE REPONSE A L’INF

– Variation du du titre AgHBsselon le génotype

• A > D > E > C > B

– Corrélation positive du titre AgHBs avec l’ADN sérique, l’ADN total intra-hépatocytaireselon le statut AgHBe

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

• Limites du test de quantification de l’AgHBs

FACTEUR PREDICTIF DE REPONSE A L’INF

• Intérêts du test de quantification de l’AgHBs– Prédiction de la séroconversion anti-HBs chez les

patients AgHBe (-) anticorps anti-HBe (+)• Titre AgHBs <100UI/ml 1 an après la séroconversion anti-

HBe et ADN viral <200UI/ml : facteur prédictif de séroconversion anti-HBs dans les 6 ans

– Prédiction du risque de séroreversion AgHBe ?

– Facteur prédictif de réactivation virale ?

�Titrage de l’AgHBs = outil virologique complémentaire de la charge virale VHB mais ne doit pas remplacer l’ADN viral dans le suivi virologique

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Tseng et al, Gastroenterology 2011

CAS CLINIQUE

• Devant l’échec du traitement par INF, un traitement par Entécavir (ENT) est instauré.

• S24 après la mise en place de l’ENT:– Bonne tolérance– ADN VHB = indétectable – ALAT = N

• S48 après la mise en place de l’ENT :– Bonne tolérance– ADN VHB = 3 log UI/ml– ALAT = 2 N

• Question 4 : que suspectez-vous ?

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

CAS CLINIQUE

• Réponse 4 :– Échappement virologique

• Non compliance au traitement

• Émergence d’un mutant de résistance

• Interaction médicamenteuse ou malabsorption digestive

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

INF ENT

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

S0 S12 S24 S48 S96

ADN VHB

Taux d'ALAT

Lok AS, et al. Hepatology. 2007

1 logVar

iatio

ns d

e l’A

DN

du V

HB

(log 1

0IU

/mL)

0

-1.0

-2.0

-3.0

-4.0

1.0

Rebondvirologique

Analogue

0

Non réponse primaire

Réponse sub-optimale

DÉFINITION DE LA RÉPONSE AUX ANALOGUES

S 12S 48

Réponse complète

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

ECHEC THÉRAPEUTIQUEC E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs de Nucléosides

Lamivudine Telbivudine Entecavir Adefovir Tenofovir

Wild-type S S S S S

M204l R R R S S

L180M + M204V

R R I S S

A181 T/V I S S R S

N236T S S S R I

I169T + V173L + M250V*

R R R S S

T184G + S202lI/G *

R R R S S

ECHEC THÉRAPEUTIQUE

• Résistance croisée entre analogues de nucléosides

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

AgHBe + ou AgHBe -

ANALOGUEEntécavir ou Ténofovir

Si ADN VHB + à S24-48ajouter un analogue

SYNTHESE : COMMENT TRAITER ?

PEG IFNADN VHB < 7 log

ALT> 3N

baisse de < 1 log UI/ml à S12

EASL guidelines. J Hepatol 2009;50: 227–242.

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

SYNTHESE : INFpeg OU ANALOGUES ?

INFpeg Analogues

Avantages • Durée limitée• Absence de résistance• Taux élevé de séroconversion HBe et HBs

• Puissant effet antiviral• Bonne tolérance• Administration orale

Inconvénients • Effet antiviral modéré• Tolérance médiocre• Administration sous-cutanée

• Durée illimitée• risque de résistance• faible taux de séroconversion HBe et HBs

C E N T R E H O S PI T A L I E R

U N I V E R S IT A I R E D ' A N G E R S

FIN

101044--101066

copies/mlcopies/ml101044 copies/mlcopies/mlOu <2000 UI/ml Ou <2000 UI/ml

Portage inactif Portage inactif

106 copies/ml> 200 000 UI/ml

HHéépatite chroniquepatite chroniqueAgHBeAgHBe++

HHéépatite chronique patite chronique AgHBeAgHBe--

VARIABILITÉ PRÉ-C/C