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Participation et pratiques de santé communautaire :
tentative pour repenser leurs relations, processus et finalités
Ridde Valéry, Ph.D.
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Plan de la présentation
1) Introduction
2) Les finalités de la santé communautaire
3) La participation au sein des pratiques de SAC
4) Le processus des pratiques de SAC
5) Conclusion
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Institut Renaudot
« Promotion de la santé et santé communautaire appellent à la participation de tous les acteurs de la cité, comme condition de l’efficacité et de l’efficience en santé »
Lettre n°55, sept 2005
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Institut Renaudot
« Les 4èmes rencontres……les difficultés, illusions, limites de la participation…mesurer le niveau, les formes de participation… à la mise en œuvre de la loi de santé publique»
Lettre n°55, sept 2005
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Introduction
• Idéalisation de la participation en santé communautaire– Nécessaire pour l’efficacité– Processus rationnel et cycle de projet– Amélioration de la santé des populations
• Tentative de réflexion
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Définir la santé communautaire
• Comment faire de la santé publique avec des mots. Une rhétorique à l'œuvre.
• => l’objectif est « de s’énoncer, de se caractériser, de se délimiter » (Fassin, 2000)
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La santé publique
« L’art et la science de promouvoir la santé, de prévenir les maladies, de prolonger l’espérance de vie et d’améliorer la qualité de la vie par les efforts soutenus de la société. »
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Au Québec
• Politique de santé en 1992 : – « réduire les problèmes de santé… »
• Priorités nationales de santé publique en 1997 – « faire des gains substantiels en matière de santé »
• Programme de santé publique 2003-2012 – « le quatrième et dernier défi réside dans la réduction
des inégalités en ce qui concerne la santé »– MAIS aucun des 87 objectifs du programme n’est
exprimé en fonction d’écarts à réduire entre des sous-groupes de la population
Ridde, 2004
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En France, 1998
Charte de promotion des pratiques de santé communautaire :
• Valeurs : « une conception démocratique des pratiques qui vise à associer toute personne au maintien, à la préservation ou à l’amélioration de la santé »
• Environnement social : « inégalités d’accès aux soins », « paupérisation, marginalisation… »
Institut Renaudot, 1998
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En France, 2004
• La politique de santé publique est le principal instrument dont se dote la Nation afin d'orienter et d'organiser son effort pour protéger, promouvoir et restaurer l'état de santé de l'ensemble de la population, ou de groupes ayant des traits communs, en s'attachant à corriger les inégalités.
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Loi de santé publique 2004Précarité et inégalités• N°33 : Réduire les obstacles financiers à l’accès aux soins
pour les personnes dont le niveau de revenu est un peu supérieur au seuil ouvrant droit à la CMU.
• N°34 : Réduire les inégalités devant la maladie et la mort par une augmentation de l’espérance de vie des groupes confrontés aux situations précaires : l’écart d’espérance de vie à 35 ans est actuellement de 9 ans.– Indicateurs transversaux, MAIS aucune cible à atteindre car
« Objectifs dont la quantification a pour préalable la production d’autres connaissances scientifiques. »
– Objectifs quantifiables : « Réduire l’incidence des cas de sida à 2,4 pour 100000 en 2008 »
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Europe
• Europe 1998 : réduire d’au moins un quart, d’ici 2020, l’écart de santé entre les groupes socio-économiques (Santé 21)
• Angleterre : réduire de 10%, d’ici 2010, les inégalités de santé mesurées par la mortalité infantile et l’espérance de vie à la naissance
• Pays-Bas : réduire les inégalités de santé de 25% d’ici 2020
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Comment réduire les inégalités ?
• Ni par le système de santé
• Ni par l’éducation à la santé
• Mais par la promotion de la santé
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Réduire les inégalités
• Art. 2 : La politique de santé publique concerne… la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l'accès aux soins et aux diagnostics sur l'ensemble du territoire
• 97% du budget de la santé est consacré au système de soins (Abenhaim, 2003)
• « convaincu que [le] devoir de santé publique, […] n’est autre, en définitive, que celui d’organiser de façon moderne le fonctionnement des services de santé » (Mattei, 2002)
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GROUPE TECHNIQUE NATIONAL DE DEFINITION DES OBJECTIFS
DE SANTE PUBLIQUE
• Objectif général– Réduire les inégalités sociales devant la
maladie et la mort, en particulier améliorer l’espérance de vie des groupes confrontés aux situations précaires.
– Réduire les inégalités d’accès et de qualité face aux soins curatifs et préventifs, notamment en favorisant ces soins pour les catégories précaires.
(Abenhaim, Le Galles, 2003)
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Manitoba
UTILISATION DES SERVICES
Q1/Q5
Q1/Q5
ETATS DE SANTE
# jours d’hospitalisation 86 1,40 1,21 86 Taux de mortalité (tt causes)
96 1,38 1,42 96
Taux d’admission hosp. 86 1,31 1,39 86 Taux de mortalité prématurée
96 1,32 1,85 96
Utilisation favorable aux plus pauvres Situation défavorable aux plus pauvres
Adapté de Roos, et al., 2006
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Loi de finances initiale pour 2006Mission : santé
136 Drogue et toxicomanie
171 Offre de soins et qualité du système de soins
204 Santé publique et prévention
MEFI, 2006
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Finalités du programme 204
• concevoir et piloter la politique de santé publique• promouvoir l’éducation pour la santé ;• diminuer la mortalité prématurée évitable par des
actions de prévention ;• diminuer la morbidité évitable par la prévention ;• améliorer la qualité de vie des personnes malades
et lutter contre les incapacités ;• réduire les inégalités de santé en réduisant les
inégalités d’accès à la prévention.
MEFI, 2006
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L’éducation à la santé
• L’aporie de l’intervention en éducation à la santé– Effets populationnels :
• Population : cibler la population dans son ensemble plutôt que les groupes à risques élevés (Rose, 1985).
• Inégalités : viser l’ensemble de la population favorise les plus nantis au détriment des autres (Whitehead, 1995; MacIntyre, 2001).
– Effets individuels : stigmatisation, etc.
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Les inégalités de santé
• « la permanence de son invisibilité dans l’espace politique en constitue un trait essentiel » Drulhe, 2000
•1988 : « la santé publique a perdu son lien originel avec la justice sociale, le changement social et les réformes sociales » DG de l’OMS
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(Mackenbach, 2003).
2005 => Groupe B: actions limitées pour réduire les inégalités de santé (Judge et al., 2005)
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Tentative de définitions
PROCESSUS FINALITE
Santé publique
Santé communautaire
technocratique
participatif
Améliorer la santé des populations
Promotion
de la santéempowerment
Réduire les inégalités sociales de santé
PRATIQUES
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Charte d’Ottawa
« la promotion de la santé vise l’égalité en matière de santé. Ses interventions ont pour but de réduire les écarts actuels caractérisant l’état de santé. »
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La participation comme
Un moyen = utilitariste = implementation gap
ou
Une fin = empowerment = changement social
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Analyser la participation
• Propositions lors des interventions
• Propositions lors des évaluations
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La participation dans les écrits
– Normatif et pessimiste– Naïve et idéaliste– Obligatoire et positive
– La participation communautaire et communauté?
Contandriopoulos, 2004
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Et si la participation…
• Était un avatar de la démocratie ?
• Cachait des pratiques de manipulation ?
• Favorisait l’accaparement des ressources par certains et le statu quo ?
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Avatar de démocratie ?
• La participation n’est qu’une des voies à l’idéal démocratique
• La représentation est consubstantielle à la part.• La participation n’est pas intrinsèquement positive;
On participe quand cela ne vas pas !• Hypothèse : plus un système de représentation
démocratique fonctionne bien moins la participation est nécessaire
• Mais attention, certains types de démocraties semblent meilleurs que d’autres
Contandriopoulos, 2004
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Loi de finances initiale pour 2006Mission : santé
204 Santé publique et prévention
• 2 Accroître l’implication des citoyens dans la définition, la mise en oeuvre et le suivi de la politique de santé publique– Taux de participation des associations aux
instances où elles doivent participer.– Proportion des associations subventionnées dont
les activités ont fait l’objet d’une évaluation.
MEFI, 2006
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« Cet objectif porte sur l’implication des usagers et le partenariat avec les associations où la loi prévoit leur participation. Il conditionne la représentativité des usagers dans les structures de pilotage de la
politique de santé publique, leur adhésion aux objectifs de la politique de santé publique et les
actions engagées ».
Objectif n° 2 (du point de vue du citoyen) : Accroître l’implication des citoyens dans la définition, la mise en oeuvre et le suivi
de la politique de santé publique.
MEFI, 2006
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Pratique de manipulation ?• Ceux qui ont le pouvoir « font » participer les
autres, ceux qui n’en n’ont pas• Le public et « les autres »• Les priorités demeurent définies par les
professionnels, spécialement médicaux• « la rhétorique de l’empowerment sert à
masquer l’investissement et les interventions des professionnels de santé publique pour persuader certains groupes de développer leur compétences et l’exercice du contrôle sur leur vie ». Lupton, 1995
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« on risque d’avoir sur nous toute la société, qui va se retourner maintenant pour nous absorber », « nous risquons de disparaître »
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Empowerment
• Charte d’Ottawa : processus qui confère aux populations les moyens d'assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé, et d'améliorer celle-ci
• La participation n’est qu’un des éléments de l’empowerment
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Empowerment
• Multiples tentatives de définitions et de traductions
• Habilitation, appropriation, pouvoir d’influence…
• « pouvoir d’agir »– Développement = processus– Pouvoir d’agir = résultats
Le Bossé, Y., 2003
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Individuel Organisationnel Communautaire
Participation Participation Participation
Compétences Compétences Compétences
Estime de soi Reconnaissance Communication
Conscience critique
Conscience critique
Capital communautaire
Ninacs, 2001
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Processus de pérennisation
Processus de mise en oeuvre
Processus de planification
Processus d’évaluation
TEMPS
Événements spécifiques à la mise en oeuvre
Événements spécifiques à la pérennisation
Événements conjoints
Pluye et al. 2004
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Évaluer l’efficacité
Efficacité (Succès, réussite)
• Mesure selon laquelle les objectifs de l’action ont été atteints, ou sont en train de l’être, compte tenu de leur importance relative.
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La LOLF et l’évaluation de l’efficacité
Trois types d’objectifs pour apprécier l’efficacité de l’action publique
– Des objectifs d'efficacité socio-économique
– Des objectifs de qualité de service
– Des objectifs d'efficience de la gestion
MEFI, 2006
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La LOLF et l’évaluation de l’efficacité
◗ Un objectif mesurable par des indicateurs chiffrés.
MEFI, 2006
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Évaluer l’efficacité
• « L’action échappe à nos intentions »• « Dès qu’un individu entreprend une
action, quelle qu’elle soit, celle-ci commence à échapper à ses intentions » (Morin, 1990)
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Pour être efficace, il faut …
…Modéliser• Construction d’une forme
modèle, idéal• Faire un plan, poser un but• Moyen-Fin• Héroïsme de l’action
Jullien, 2005
Pensée classique européenne
…Surfer• S’appuyer sur les facteurs
porteurs• Tirer parti des circonstances• Potentiel de situation• Transformer
Pensée classique chinoise
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Triple proposition résumée
• Réduire les inégalités sociales de santé
• Par l’intermédiaire de la Promotion de la Santé selon un processus d’empowerment
• En considérant des sous-processus concomitants et interdépendants dont l’efficacité est évaluée au regard de leur capacité à tirer profit des circonstances
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PÉRENNISATION
MISE EN OEUVRE
PLANIFICATION
ÉVALUATION
PARTICIPATION
COMPÉTENCES
ESTIME DE SOI
CONSCIENCE CRITIQUE
RÉDUIRE LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE
Noble chemin octuple menant au Nirvana ?Le chemin menant à la cessation de la souffrance
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Combien la pensée du processus (de maturation) qu’a développé la Chine se sépare de la théâtralisation de l’effet : d’un effet apparent mais forcé – apparaissant parce que forcé (c’est en forçant qu’il apparaît) – et qui n’est donc qu’un effet factice : pseudo-effet” (Jullien, 2005, p.44)
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DéfinitionsMise en oeuvre = mobilisation des ressources pour mettre
en oeuvre les activités
Évaluation =
Pérennisation = processus qui permet la continuation des activités et des effets relative aux programmes.
Pérennité = résultat du processus, c’est un « arrêt sur image » du « long fleuve tranquille » de la pérennisation.
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Les principes de la Loi
• Principe de réduction des inégalités : la définition des objectifs et l'élaboration des plans stratégiques doivent systématiquement prendre en compte les groupes les plus vulnérables en raison de leur exposition à des déterminants spécifiques de la fréquence et/ou de la gravité du problème visé, y compris les déterminants liés à des spécificités géographiques.
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Individual, Community& Systems
Change
Revised Framework for Assessing the Effectiveness of Community Initiatives That Promote Health
Contexts: -Social -Economic -Political-Physical -Environmental-Gender-Cultural
Improvements inPopulation
Health Outcomes While Reducing
Health Inequity
Determinants of Health
IndividualChange
CommunityChange
SystemsChange
CommunityOrganization& Action
Collaborative Planning
TransformationalChange
Hills et al, 2005