Chapitre 28

Amputations de la main et des doigts

Ce que vous savez déjà

•Ceslésionssontfréquentes.•Lamicrochirurgie permet des réimplantationsde segments digitaux détachés avec une fiabilitésupérieureà90%.•Lebénéficefonctionneldecesinterventionsestcependantdiscutable:lavascularisationdudoigtest une condition nécessairemais non suffisantepourluiredonnerunefonctionutile,d’oùlanéces-sitédecodifierlesindicationsthérapeutiques.•Deuxéventualitésseposentauchirurgiennonspécialisé:– unetentativederéimplantationest licite : illuifautassurerlespremierssoinsetletransfertdublesséenmilieuspécialisé;– une tentative de réimplantation est contre-indiquée:illuifautrégulariserlaplaieselondesrèglesgénéralesetdesrèglesparticulièresàcha-quedoigt,enétant toujours trèsconservateurpourpermettredesréparationssecondaires.

Ce que nous pouvons préciser

Les indications et contre-indications des réimplantations digitales•Selonlecontexteetleterrain:– âge : toujours chez l’enfant.Plusdiscutableaprès50ans,saufpourlepouce;– sexe:indicationspluslargeschezlafemme;– terrain : antécédents vasculaires, tabagismediminuentleschancesdesuccès;– profession :ouipour lesmétiersnécessitantagilitéetprisesfines;

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– lésions associées : polytraumatisme. Sauve- garder le pouce s’il n’y a pas dedanger vital;lésions étagées et étenduesdumêmemembre=contre-indication.

•Selonlalocalisation:– poignet,paume,pouce:toujours;– unidigitalesdistales(au-delàdel’insertiondufléchisseurcommunsuperficiel):oui;– unidigitalesproximales:mauvaiseindication,notammentchezletravailleurmanuel;–multidigitales : oui, mais en pensant qu’undoigt peut être sacrifié comme banque pourles autres et que les pollicisations donnent lesmeilleursrésultatsenurgence.

•Selonlemécanisme:– sectionfranche:indicationidéale;– avulsion:non,saufpeut-êtrelepouce;– écrasement:problèmescutanéssouventtropétendus;– dégantage:égalementproblèmesvasculairesetcutanés.

Dans ces deux derniers mécanismes, n’insisterqu’encasd’impératiffonctionnelmajeur.

Les soins d’urgence pour transfert en milieu spécialisé

Pendantquel’onprévientleservicespécialisé(voirinfra)etquel’onorganiseletransfertd’urgence:•localement:– nettoyer la plaie (antiseptique non coloranttypeammoniumquaternaire);– proscriregarrot,éviterpincesetligatures;– pansementcompressif(compressesstérilesetbandeVelpeau,pasdecoton);–maintenirlemembresurélevé;

146 Traumatismes du membre thoracique

Fig. 28.1. Tracé de lambeaux pour moignon d’amputation.

Fig. 28.2. Principe du doigt Banque.

•segmentamputé:– le placer dans une compresse ou un champstérile et l’envelopper dans un sac plastiqueétanche;– posercesacdansunecuvette,ouunsecondsacplastique,contenantdesglaçons;– éviter absolument le contact direct glace-segmentamputé;

•surleplangénéral:– dépister des lésions associées qui nécessite-raientuntraitementimmédiatetprioritaire;– établir le bilan préopératoire (groupe enparticulier);– poseruneperfusion;– radiographier éventuellement le segmentamputéetlemembreblessé[ ].

La régularisation de l’amputation

Règles générales

•Vis-à-vis des tendons : les sectionner au pluscourt,etleslaisserserétracter(saufsiutilisationpossible pour transposition ou greffe en cas delésionsassociées).•Vis-à-vis des nerfs collatéraux : les couper aupluscourt(sanstirerdessus)afinquelesextrémi-téssoientplacéesloindelacicatrice,dansuntissusouple,etsipossiblepeusoumisauxcontactsetauxtraumatismes.Onpeutlesélectrocoagulerenzonesaine(Gosset)enutilisantlacoagulationbipolaire.•Vis-à-visdel’os:évitertoutspicule.L’extrémitédu moignon doit avoir un contour arrondi.Abraserlecartilage.•Vis-à-visdurecouvrementcutané:– lechoixseposeentre:– la fermeture directe primaire par suture,nécessitant un léger raccourcissement. Lacicatrice doit être dorsale (garder le maxi-mumdepeaupulpaire)(figure28.1)[ ];– l’«habillage» du support osseux par unapportcutané,greffeoulambeau,quipermetde conserver audoigtunmaximumde lon-gueur.Maisunegreffeesttoujoursunepiècerapportéeinsensibleoudesensibilitétrèsper-turbée. Les lambeaux mettent longtemps àcicatriser,etleursrésultatssontparfoisgrevéspardesraideursdesarticulationsrestantesou

desdoigtsvoisins(figure28.2).Leslambeauxde Kutler permettent une couverture effi-cacedeP3 (figure28.3),variante latéraleouventrale;– la cicatrisation dirigée, qui a pour elle sarapiditéetlaqualitédesacicatrice(delasen-sibilitéenparticulier);

– on retrouvera ces différentes modalités derecouvrementauchapitre25.

Chapitre 28. Amputations de la main et des doigts 147

Fig. 28.3. Lambeau de Kutler pour section digitale « en saucisson ».

Fig. 28.5. Incision de Merle pour amputation proximale de l’index et de son méta.

Règles particulières à chaque doigt

Pouce

Conserverlemaximumdelongueur,encorequel’onpuisseraccourcirlégèrementP1sicelapermetunrecouvrementcutanéd’excellentequalité.Auniveau de P1, adapter la couverture cutanée ausupportosseux:lambeaudevoisinageoucicatri-sationdirigée.

Index

S’efforcerdegarderlemaximumdelongueur(basedeP3,parexemple).Leproblèmeseposedevantunmoignoncourtd’index:entretêtedeP1etbaseduIIemétacarpien,ilestpréférabledereporterl’am-putation à labasedu IIemétacarpien (Chase) entransplantant le premier interosseux dorsal sur ledeuxièmeinterosseuxdorsal(figure28.4)[ ].

Fig. 28.4. Le principe de l’opération de Chase.

L’abordproposéparFoucherestplusfacileetplusesthétique.Chezuntravailleurdeforce,laconser-vation du IIe méta doit cependant se discuter(Merle)(figure28.5).

Médius

C’est ledoigt leplus longet leplus solide.Sonmétaconstitueleprincipalsupportdefixitédelapaume. Il faut donc essayer d’en conserver lemaximumdelongueur.Nejamaisfairededésarti-culationmétacarpo-phalangienne,nepasréséquerlemétaàsabase.UnmoignoncourtdeP1 sera de principe conservé, car la gêne entraînée est très

148 Traumatismes du membre thoracique

Fig. 28.6. Amputations des doigts.1. Toujours conserver le maximum de longueur. 2. Mieux vaut enlever le méta jusqu’à sa base et faire une opération de Chase. 3. Reporter l’amputation à la base du méta plutôt que sur la diaphyse. 4. Garder le col et le ligament transverse inter-métarcarpien. 5. Si on enlève le IVe méta, il faut le désarticuler à sa base pour essayer de supprimer le vide III-IV mais cela supprime la divergence du Ve qui risque de chevaucher le IIIe en flexion : une translocation du Ve est de ce fait souvent utile. 6. Conserver le moignon le plus long, ne pas désarticuler à sa base en cas de gêne, mais prévoir une translocation de l’index.

variableselonlaformeplusoumoinsétaléedelamain. Son ablation ultérieure à la demande dublessédoitfaireposerl’indicationd’unetransloca-tiondel’index[ ].

Annulaire

UneamputationauniveaudeP3jusqu’àlapartiemoyennedeP1entraînepeudetroublessilemoi-gnonestmobileetnes’accrochepas.EnamontdumilieudeP1,mêmegêneàlapré-hensiondepetitsobjetsquepourlalésionprécé-dente dumédius, avec possibilité de désaxationsecondaire[ ].Onpeutsecontenterd’enleverleIVeméta,maisilfautalors ledésarticuleretnon le sectionnerà sabasepourpermettreauVedecomblerpartiellementlevide.Celui-ciperdalorssadivergencenaturelleetrisquedechevaucherenflexionlemédius.UnetranslocationduVepeutêtrealorsnécessaireetlatechniquedeLevietparaîtlaplusefficace.

Auriculaire

Conserverlemaximumdelongueur(enparticu-lierP2),mais en laissantunmoignonde labasedeP1etl’articulationmétacarpo-phalangienne.Ilpeutdevenirgênant,surtouts’ilestpeumobile.Ilestalorspréférabledereporterleniveaudel’am-putationaucoldumétacarpienenconservant lacontinuitéduligamentintermétacarpien.Enfin,sil’amputationsiègeauniveaudeladiaphyse,ilvautmieuxlareporteràsabase[ ].

Amputations pluridigitales

Conserverunmaximumdelongueuràchacundesdoigtsrestantsetcelad’autantplusquel’amputationsiègeplusprèsdelaracinedesdoigts(figure28.6).

Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin

•Amputation de l’index(Arnaud,1986):– hospitalisation:6jours;– arrêtdetravail:21à60jours;– séancesderééducation:22.

•Réimplantation de doigts : – 86%deréussiteanatomique;– arrêtdetravailmoyen:23mois.

•AIPP(àtitreindicatif):– pouce amputé à la partiemoyenne de P2 :4à5%;– pouceamputédeP1etP2:20à30%;– indexamputédeP3:4à6%;– indexamputédeP1,P2:8à12%;–médiusamputédeP3,P2:2à5%;– auriculaireamputédanssatotalité:4à8%.

Bibliographie

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Chapitre 28. Amputations de la main et des doigts 149

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