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Chapitre 28
Amputations de la main et des doigtsCe que vous savez déjà
•Ceslésionssontfréquentes.•Lamicrochirurgie permet des réimplantationsde segments digitaux détachés avec une fiabilitésupérieureà90%.•Lebénéficefonctionneldecesinterventionsestcependantdiscutable:lavascularisationdudoigtest une condition nécessairemais non suffisantepourluiredonnerunefonctionutile,d’oùlanéces-sitédecodifierlesindicationsthérapeutiques.•Deuxéventualitésseposentauchirurgiennonspécialisé:– unetentativederéimplantationest licite : illuifautassurerlespremierssoinsetletransfertdublesséenmilieuspécialisé;– une tentative de réimplantation est contre-indiquée:illuifautrégulariserlaplaieselondesrèglesgénéralesetdesrèglesparticulièresàcha-quedoigt,enétant toujours trèsconservateurpourpermettredesréparationssecondaires.
Ce que nous pouvons préciser
Les indications et contre-indications des réimplantations digitales•Selonlecontexteetleterrain:– âge : toujours chez l’enfant.Plusdiscutableaprès50ans,saufpourlepouce;– sexe:indicationspluslargeschezlafemme;– terrain : antécédents vasculaires, tabagismediminuentleschancesdesuccès;– profession :ouipour lesmétiersnécessitantagilitéetprisesfines;
Guide pratique de traumatologie© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
– lésions associées : polytraumatisme. Sauve- garder le pouce s’il n’y a pas dedanger vital;lésions étagées et étenduesdumêmemembre=contre-indication.
•Selonlalocalisation:– poignet,paume,pouce:toujours;– unidigitalesdistales(au-delàdel’insertiondufléchisseurcommunsuperficiel):oui;– unidigitalesproximales:mauvaiseindication,notammentchezletravailleurmanuel;–multidigitales : oui, mais en pensant qu’undoigt peut être sacrifié comme banque pourles autres et que les pollicisations donnent lesmeilleursrésultatsenurgence.
•Selonlemécanisme:– sectionfranche:indicationidéale;– avulsion:non,saufpeut-êtrelepouce;– écrasement:problèmescutanéssouventtropétendus;– dégantage:égalementproblèmesvasculairesetcutanés.
Dans ces deux derniers mécanismes, n’insisterqu’encasd’impératiffonctionnelmajeur.
Les soins d’urgence pour transfert en milieu spécialisé
Pendantquel’onprévientleservicespécialisé(voirinfra)etquel’onorganiseletransfertd’urgence:•localement:– nettoyer la plaie (antiseptique non coloranttypeammoniumquaternaire);– proscriregarrot,éviterpincesetligatures;– pansementcompressif(compressesstérilesetbandeVelpeau,pasdecoton);–maintenirlemembresurélevé;
146 Traumatismes du membre thoracique
Fig. 28.1. Tracé de lambeaux pour moignon d’amputation.
Fig. 28.2. Principe du doigt Banque.
•segmentamputé:– le placer dans une compresse ou un champstérile et l’envelopper dans un sac plastiqueétanche;– posercesacdansunecuvette,ouunsecondsacplastique,contenantdesglaçons;– éviter absolument le contact direct glace-segmentamputé;
•surleplangénéral:– dépister des lésions associées qui nécessite-raientuntraitementimmédiatetprioritaire;– établir le bilan préopératoire (groupe enparticulier);– poseruneperfusion;– radiographier éventuellement le segmentamputéetlemembreblessé[ ].
La régularisation de l’amputation
Règles générales
•Vis-à-vis des tendons : les sectionner au pluscourt,etleslaisserserétracter(saufsiutilisationpossible pour transposition ou greffe en cas delésionsassociées).•Vis-à-vis des nerfs collatéraux : les couper aupluscourt(sanstirerdessus)afinquelesextrémi-téssoientplacéesloindelacicatrice,dansuntissusouple,etsipossiblepeusoumisauxcontactsetauxtraumatismes.Onpeutlesélectrocoagulerenzonesaine(Gosset)enutilisantlacoagulationbipolaire.•Vis-à-visdel’os:évitertoutspicule.L’extrémitédu moignon doit avoir un contour arrondi.Abraserlecartilage.•Vis-à-visdurecouvrementcutané:– lechoixseposeentre:– la fermeture directe primaire par suture,nécessitant un léger raccourcissement. Lacicatrice doit être dorsale (garder le maxi-mumdepeaupulpaire)(figure28.1)[ ];– l’«habillage» du support osseux par unapportcutané,greffeoulambeau,quipermetde conserver audoigtunmaximumde lon-gueur.Maisunegreffeesttoujoursunepiècerapportéeinsensibleoudesensibilitétrèsper-turbée. Les lambeaux mettent longtemps àcicatriser,etleursrésultatssontparfoisgrevéspardesraideursdesarticulationsrestantesou
desdoigtsvoisins(figure28.2).Leslambeauxde Kutler permettent une couverture effi-cacedeP3 (figure28.3),variante latéraleouventrale;– la cicatrisation dirigée, qui a pour elle sarapiditéetlaqualitédesacicatrice(delasen-sibilitéenparticulier);
– on retrouvera ces différentes modalités derecouvrementauchapitre25.
Chapitre 28. Amputations de la main et des doigts 147
Fig. 28.3. Lambeau de Kutler pour section digitale « en saucisson ».
Fig. 28.5. Incision de Merle pour amputation proximale de l’index et de son méta.
Règles particulières à chaque doigt
Pouce
Conserverlemaximumdelongueur,encorequel’onpuisseraccourcirlégèrementP1sicelapermetunrecouvrementcutanéd’excellentequalité.Auniveau de P1, adapter la couverture cutanée ausupportosseux:lambeaudevoisinageoucicatri-sationdirigée.
Index
S’efforcerdegarderlemaximumdelongueur(basedeP3,parexemple).Leproblèmeseposedevantunmoignoncourtd’index:entretêtedeP1etbaseduIIemétacarpien,ilestpréférabledereporterl’am-putation à labasedu IIemétacarpien (Chase) entransplantant le premier interosseux dorsal sur ledeuxièmeinterosseuxdorsal(figure28.4)[ ].
Fig. 28.4. Le principe de l’opération de Chase.
L’abordproposéparFoucherestplusfacileetplusesthétique.Chezuntravailleurdeforce,laconser-vation du IIe méta doit cependant se discuter(Merle)(figure28.5).
Médius
C’est ledoigt leplus longet leplus solide.Sonmétaconstitueleprincipalsupportdefixitédelapaume. Il faut donc essayer d’en conserver lemaximumdelongueur.Nejamaisfairededésarti-culationmétacarpo-phalangienne,nepasréséquerlemétaàsabase.UnmoignoncourtdeP1 sera de principe conservé, car la gêne entraînée est très
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Fig. 28.6. Amputations des doigts.1. Toujours conserver le maximum de longueur. 2. Mieux vaut enlever le méta jusqu’à sa base et faire une opération de Chase. 3. Reporter l’amputation à la base du méta plutôt que sur la diaphyse. 4. Garder le col et le ligament transverse inter-métarcarpien. 5. Si on enlève le IVe méta, il faut le désarticuler à sa base pour essayer de supprimer le vide III-IV mais cela supprime la divergence du Ve qui risque de chevaucher le IIIe en flexion : une translocation du Ve est de ce fait souvent utile. 6. Conserver le moignon le plus long, ne pas désarticuler à sa base en cas de gêne, mais prévoir une translocation de l’index.
variableselonlaformeplusoumoinsétaléedelamain. Son ablation ultérieure à la demande dublessédoitfaireposerl’indicationd’unetransloca-tiondel’index[ ].
Annulaire
UneamputationauniveaudeP3jusqu’àlapartiemoyennedeP1entraînepeudetroublessilemoi-gnonestmobileetnes’accrochepas.EnamontdumilieudeP1,mêmegêneàlapré-hensiondepetitsobjetsquepourlalésionprécé-dente dumédius, avec possibilité de désaxationsecondaire[ ].Onpeutsecontenterd’enleverleIVeméta,maisilfautalors ledésarticuleretnon le sectionnerà sabasepourpermettreauVedecomblerpartiellementlevide.Celui-ciperdalorssadivergencenaturelleetrisquedechevaucherenflexionlemédius.UnetranslocationduVepeutêtrealorsnécessaireetlatechniquedeLevietparaîtlaplusefficace.
Auriculaire
Conserverlemaximumdelongueur(enparticu-lierP2),mais en laissantunmoignonde labasedeP1etl’articulationmétacarpo-phalangienne.Ilpeutdevenirgênant,surtouts’ilestpeumobile.Ilestalorspréférabledereporterleniveaudel’am-putationaucoldumétacarpienenconservant lacontinuitéduligamentintermétacarpien.Enfin,sil’amputationsiègeauniveaudeladiaphyse,ilvautmieuxlareporteràsabase[ ].
Amputations pluridigitales
Conserverunmaximumdelongueuràchacundesdoigtsrestantsetcelad’autantplusquel’amputationsiègeplusprèsdelaracinedesdoigts(figure28.6).
Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin
•Amputation de l’index(Arnaud,1986):– hospitalisation:6jours;– arrêtdetravail:21à60jours;– séancesderééducation:22.
•Réimplantation de doigts : – 86%deréussiteanatomique;– arrêtdetravailmoyen:23mois.
•AIPP(àtitreindicatif):– pouce amputé à la partiemoyenne de P2 :4à5%;– pouceamputédeP1etP2:20à30%;– indexamputédeP3:4à6%;– indexamputédeP1,P2:8à12%;–médiusamputédeP3,P2:2à5%;– auriculaireamputédanssatotalité:4à8%.
Bibliographie
ArnaudJP.Placedel’amputationdanslestraumatismesisoléscomplexesdel’index.JChir(Paris)1986;123:321-5.
FoucherG,MerleM,MichonJ.Lesamputationsdigitalesdistales:delacicatrisationdirigéeautransfertmicro-chirurgicaldepulped’orteil.Indicationsetrésultats.Chirurgie1986;112:727-35.
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LubaniakJRet al.Resultsof reimplantationafter fingersamputation.JBoneJointSurg1985;67:611-9.
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