Post on 14-Sep-2019
1
séminaire IRIS 9 novembre 20041
RESEAU IRIS
Séminaires des Services d’Urgences
séminaire IRIS 9 novembre 20042
PRISE EN CHARGE DU PATIENT HYPERTENDU AU SERVICE DES URGENCES
SEMIN
AIRE
S IRIS
2
séminaire IRIS 9 novembre 20043
BUTS DE LA PRISE EN CHARGE
1. Confirmation du diagnostic d’HTA et précision du degré de gravité.
2. Estimation du risque cardiovasculaire global.3. Evaluation du retentissement sur les organes cibles
et des pathologies associées.
�Décision de traitement.
4. Recherche de l’étiologie de l’HTA.
5. Recherche des indications et contre-indications des différentes classes d’antihypertenseurs.
séminaire IRIS 9 novembre 20044
FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
� HTA.� AGE (hommes>55, femmes>65 ans).� TABAGISME.� HYPERCHOLESTEREMIE.� DIABETE.� HEREDITE.
SEMIN
AIRE
S IRIS
3
séminaire IRIS 9 novembre 20045
LESIONS DES ORGANES CIBLES
� Hypertrophie ventriculaire gauche (écho>RX>ECG).
� Protéinurie; 1,2 <créatininémie < 2mg/dl.� Athéromatose démontrée par RX standard,
ultra-sons.� Rétrécissement général (grade 1) ou focal
(grade 2) des artères rétiniennes(fond d’œil).
séminaire IRIS 9 novembre 20046
CONDITIONS CLINIQUES ASSOCIEES
� Maladie cérébro-vasculaire: AVCischémique, hémorragique, HSA, AIT.
� Maladie cardiaque: IMA, angor, décompensation cardiaque.
� Maladie rénale: insuffisance rénale (créatininémie> 2mg/dl), néphropathie diabétique.
� Maladie vasculaire: anévrysme, dissection,artérite.
� Rétinopathie hypertensive: hémorragies, exsudats (grade 3), œdème papillaire (grade 4)
SEMIN
AIRE
S IRIS
4
séminaire IRIS 9 novembre 20047
ETIOLOGIE DE L’HTA
� HTA ESSENTIELLE (>90%)� HTA RENALE
� Réno-parenchymateuse(GNC,PNC,RPK)� Réno-vasculaire:sténose,thrombose, embolie, compression du parenchyme.
� HTA ENDOCRINIENNE� HTA = manifestation principale.
� Hyperaldostéronisme primaire =syndrome de Conn.� Phéochromocytome.
� HTA =élément du tableau.� Acromégalie,syndrome de Cushing, hyperthyroïdie,hypercalcémie.
� COARCTATION DE L’AORTE.� HTA <= ALCOOL, MEDICAMENTS, DROGUES� HTA FACTICE :
� Bloc A-V complet.� Pseudo-hypertension.� HTA de la blouse blanche ??
séminaire IRIS 9 novembre 20048
PATIENTS A HAUT INDICE D’HTA RENOVASCULAIRE
� HTA d’apparition récente vérifiée (surtout si diastolique ≥ 105 mm Hg).
� HTA ancienne bien contrôlée jusqu’à présent devenant rebelle au traitement.
� HTA + signes d’athéromatose (cérébro-vasculaire, coronaire, aortique, périphérique).
� HTA + souffle abdominal.� HTA + insuffisance rénale.� Patients < 25 ans, diastolique ≥ 105 mm Hg, blancs et non obèses.� HTA réfractaire à la trithérapie.� Patients hypertendus développant une insuffisance rénale sous IEC
ou sartan.
SEMIN
AIRE
S IRIS
5
séminaire IRIS 9 novembre 20049
PHEOCHROMOCYTOME: TABLEAU CLINIQUE
6Diarrhée
12Douleurs thoraciques
13Dyspnée
13.5Douleurs abdominales
13.8Asthénie
14Flush
18.6Nausées, vommissements
28Fièbre
30.1Amaigrissement
39.6Syncopes
41.9Hyperglycémie
49.5Sudations
49.5Palpitations
58.6Céphalées
44.2paroxystique
47.9chronique
72.4Hypertension artérielle
%Symptôme
séminaire IRIS 9 novembre 200410
HTA , MEDICAMENTS ET DROGUES� HTA AIGUE:
� Atropine, sympathicomimétiques.� Ergotamine, tryptans.� Cocaïne, amphétamines, extasy.
� HTA PROGRESSIVE:� Contraceptifs oraux, corticostéroïdes.� Cyclosporine,érythropoïétine.� Réglisse.
� RESISTANCE AUX ANTIHYPERTENSEURS:� Antiinflammatoires non stéroïdiens.
� INTERACTIONS:� Bêta-bloquants non sélectifs + hypoglycémie.
� HTA ”REBOUND”:� Arrêt d’anti-hypertenseurs centraux, de bêta-bloquants.
SEMIN
AIRE
S IRIS
6
séminaire IRIS 9 novembre 200411
ANAMNESE
� Age.� Antécédents héréditaires.� Antécédents personnels:makadies rénales,asthme
bronchique,diabète,goutte,anaphylaxie.� Facteurs de risque cardio-vasculaire.� Prise de médicaments,de drogues.� Consommation d’alcool.� Stress psycho-émotionnel.
séminaire IRIS 9 novembre 200412
ANAMNESE (SYMPTOMES)
� Souvent absents (« silent killer »)� Cardio-vasculaires: céphalées, vertiges,
lipothymies, scotomes, acouphènes, troubles visuels, dyspnée, angor, palpitations, œdème, claudication.)
� Polyurie, polydipsie, nycturie.� Faiblesse et/ou crampes musculaires.� Phénomène de Raynaud.
SEMIN
AIRE
S IRIS
7
séminaire IRIS 9 novembre 200413
FREQUENCE ET PRESENTATION DE L’HTA AUX URGENCES
Zampaglione et al.(Hypertension 1996)� 449 patients,PA diast.>120mmHg.� Âge moyen: 64 ans.� PA moyenne: 210/128mmHg
� 23%:pas d’antécédent connu d’HTA.� 17%:céphalées.� 13%:épistaxis.� 13%:douleur thoracique.� 12%:dyspnée.� 24%:souffrance viscérale active.
séminaire IRIS 9 novembre 200414
EXAMEN PHYSIQUE� Mesure de la pression artérielle: conditions, appareil
et méthode.� Mesure de la taille et du poids (BMI)� Auscultation cardiaque� Ausculation pulmonaire = stase, sibilances, …� Palpation et auscultation de l’abdomen
� Souffle artériel (± 40% sténoses artères rénales)� Reins polykystiques
� Palpation des pouls artérielsMesure de la pression artérielle aux membres inférieurs
� Inspection des tégumentsTaches café-au lait
� Oedème
SEMIN
AIRE
S IRIS
8
séminaire IRIS 9 novembre 200415
MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLEConditions de la mesure
� Position assise (5 minutes)� Ni tabac, ni alcool, ni drogues
Choix de l’appareil et précautions� Sphygmo-manomètre (à mercure, anéroïde,
électronique)� Précautions:
� Largeur et longueur du brassard (niveau par rapport au cœur)
� Effet de parallaxe� Vitesse de (dé)gonflement du brassard� Position de la chambre à air (repère de l’artère)
séminaire IRIS 9 novembre 200416
Influence de la taille du brassard
SEMIN
AIRE
S IRIS
9
séminaire IRIS 9 novembre 200417
Evolution de la PA le long de l’arbre vasculaire
séminaire IRIS 9 novembre 200418
Monitoring de PA (normotension)
SEMIN
AIRE
S IRIS
10
séminaire IRIS 9 novembre 200419
Monitoring de PA(HTA non compliquée)
séminaire IRIS 9 novembre 200420
Monitoring de PA(HTA maligne)
SEMIN
AIRE
S IRIS
11
séminaire IRIS 9 novembre 200421
Evolution spontanée de la pression artérielle
séminaire IRIS 9 novembre 200422
EXAMENS COMPLEMENTAIRES1) BIOLOGIE
� Fonction rénale:urée,créatinine,acide urique.� Electrolytes:Na+,K+,Cl-,Ca++,P
Précautions:stase,hémolyse.
� Glycémie� Lipides:cholestérol total,HDL,LDL,triglycérides.� Examen hématologique.� Tests hépatiques:GOT,γGT� Urines:protéinurie,glycosurie,microalbuminurie,sédiment
urinaire,clairances,ionogramme urinaire.
SEMIN
AIRE
S IRIS
12
séminaire IRIS 9 novembre 200423
EXAMENS COMPLEMENTAIRES2)COEUR
� Electrocardiogramme� Hypertrophie ventriculaire gauche,surcharge.� Troubles de la conduction.� Troubles de la repolarisation(intervalle QT,onde U).
� Echocardiogramme� Hypertrophie concentrique.� Altérations de la fonction systolique,diastolique du
ventricule gauche.
séminaire IRIS 9 novembre 200424
HTA: Hypertrophie ventriculaire gauche
SEMIN
AIRE
S IRIS
13
séminaire IRIS 9 novembre 200425
HTA ET FOND D’ OEIL
� Classification de Keith-Wagener:� Grade 1: reflet artériel augmenté,calibre artériel diminué (« fil
de cuivre »).� Grade 2: signe du croisement ( Gunn )� Grade 3: exsudats cotonneux, hémorragies.� Grade 4:œdème papillaire.
� Précautions:� Glaucome: mesure de la tension oculaire.� Retour à domicile: conduite automobile…
séminaire IRIS 9 novembre 200426
Risque absolu d’accidents cardiovasculaires dans les 10 ans
SEMIN
AIRE
S IRIS
14
séminaire IRIS 9 novembre 200427
HTA: classification de l’hypertension
séminaire IRIS 9 novembre 200428
HTA: stratification du risque
SEMIN
AIRE
S IRIS
15
séminaire IRIS 9 novembre 200429
HTA: instauration du traitement
séminaire IRIS 9 novembre 200430
HYPERTENSION AUX URGENCES ET EDUCATION A LA SANTE
� Dépistage de l’HTA et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire, des lésions des organes cibles et des pathologies associées.
� Recommandations pour le suivi.� Modifications du mode de vie.� Instauration ou renforcement du traitement
si TA ≥ 180/110 mm Hg
SEMIN
AIRE
S IRIS
16
séminaire IRIS 9 novembre 200431
SEMIN
AIRE
S IRIS