Post on 04-Apr-2015
1
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4
Rein et VIH
2
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Objectifs
• Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH
• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les
anomalies• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux
médicaments anti-IO
3
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Exercice !
• Venez chacun votre tour marquer au tableau un mot ou une expression que vous évoque « Rein et VIH »
4
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Plan
• Cas clinique 1• Rappels de physiologie • Surveillance et outils diagnostiques• Rein et VIH• Conduite à tenir en pratique• Cas clinique 2
5
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Cas clinique 1
• Homme 50 ans• Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente• Examen clinique
– Poids 42kg (normale 70)– Candidose buccale– Discrets œdèmes des membres inférieurs
• Examens complémentaires– NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH
6
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Cas clinique 1
• Résultats– créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale)– Ionogramme sanguin: Na et K normaux– NFS:
• Hb 8g/dl• Ly 600/mm3
• PNN 1200/mm3
• Plaq 120 000– VIH+
7
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Hypothèses diagnostiques ?
1. VIH stade OMS 4- AEG, cachexie- Candidose œsophagienne
2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN
8
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Comment explorez-vous cette IRA?
- BU: protéinurie 3+- Albuminémie: 25g/l- Échographie
- reins de taille normale- pas de dilatation des CPC
- Ionogramme urinaire: natriurèse >40
9
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Quelle est votre hypothèse pour l’IRA?
• HIVAN probable– VIH stade 4 non traité– Syndrome néphrotique
• Protéinurie• Hypoalbuminémie• Insuffisance rénale plutôt aiguë
10
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Conduite à tenir ?
- Estimation fonction rénale- DFG Cockroft= 37 ml/min
- Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction rénale- Fluconazole
- DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose- 100mg J1 puis 50mg 21j
- Traitement ARV, adapté à la fonction rénale- AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j- 3TC: 150 mg x 1/j- EFV: 600mg en une prise
11
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Physiologie rénale: rappels
12
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH A quoi sert le rein ????
• Rôle central = homéostasie– maintien volume et composition ionique des fluides
• Excrétion des déchets métaboliques
• Détoxification
• Catabolisme des protéines
• Production d’hormones
13
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Les différentes fonctions du rein
GloméruleFiltration sélective
Tubulo-interstitiumRéabsorption-sécrétion
sélective
VaisseauxMaintien d’une pressionartérielle optimale pour
la filtration rénale
Glomérule
Tubule
Vaisseaux
14
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Les outils de suivi des atteintes rénales
Filtration glomérulaire
• Estimation / mesure du débitde filtration glomérulaire (DFG)N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2
• Estimation / mesure dela protéinurie (Pu)N : < 300 mg/j
Réabsorption / sécrétion tubulaire
• Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose)N : Réabsorption proximale
Pi : ~ 80 - 85 %Glu : ~ 99 %
Analyse du sédiment urinaire
Hématurie : N < 5000/mL
Leucocyturie : N < 10 000/mL
15
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Les outils de suivi des atteintes rénales
Estimation du DFG
Il faut privilégier les formules d’estimation du DFGformule de Cockcroft, MDRD…
• La créatinine plasmatique dépend de :– La vitesse de production
• Masse musculaire• Apport alimentaire (viande, complément alimentaire)
– L’élimination rénale• Filtration glomérulaire• Sécrétion tubulaire
– inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV
16
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Débit de filtration glomérulaire Description
> 90 mL/min/1,73 m2 Maladie rénale sans IR (Stade 1)
60 – 90 mL/min/1,73 m2 IR débutante (Stade 2)
30 – 60 mL/min/1,73 m2 IR modérée (Stade 3)
15 – 30 mL/min/1,73 m2 IR sévère (Stade 4)
< 15 mL/min/1,73 m2 IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5)
DFG et maladie rénale chronique
17
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Les outils de suivi de l’atteinte rénaleEvaluation / mesure de la protéinurie
• Evaluation de la protéinurie– Bandelette urinaire– Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones
• Mesure de la protéinurie– Dosage sur 24 h
• Recueil contraignant et souvent faux• Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient
– Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon
• 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/24h
18
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Quels sont les facteurs de risque d’atteinte rénale
en cas d’infection par le VIH ?•Infection VIH active
•Traitement antirétroviral néphrotoxique
________________
•Hépatite C
•Diabète
•Hypertension
•Dyslipidémie
•Intoxication tabagique
•Terrain génétique
19
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Concept de « NEPHROPROTECTION »
• Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et produits de contraste iodés
• Contrôle de la volémie et de la pression artérielle– Valeur cible de PA : 130/80 mmHg– Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie
• Contrôle de la protéinurie– Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à
visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j)• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
– Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)
20
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Le concept de « néphroprotection »
Atteinte rénale chronique
Néphroprotection
< 10 mL/min dialyse
15-60 ≥ 60
100 mL/minDFG
< 15
Maladie rénalechronique
Insuffisance rénalemodérée à sévère
Insuffisance rénaleterminale
100 mL/minDFG
Evénementintercurrent
Temps
21
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale
• Anémie fer – Erythropoïétine si disponible
• Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium
22
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Pathologies rénales et VIH
23
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
• Epidémiologie– 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud– Risque +++ dans population d’origine africaine
(gène de susceptibilité)
• Terrain– Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée
mais aussi patients avec CD4 > 200/mm3
Atta, Adv CKD, 2010. 52
La néphropathie liée au VIHNA-VIH HIVAN
24
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH HIVAN (2)
• Physiopathologie– Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire– Dilatations tubulaires microkystiques– Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose
• Clinique – Protéinurie abondante (> 3 g/J)– Diminution rapide du DFG– Sédiment urinaire normal
• Diagnostic– Biopsie rénale si disponible
25
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
HIVAN, en l’absence de biopsie rénale Principaux diagnostics différentiels accessibles
à une prise en charge spécifique
• Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC
• GN extramembraneuse du VHB
• Néphropathie diabétique
• AINS
Toujours penser « diagnostic utile »
comme pour les manifestations neurologiques !
26
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
NA-VIH : prise en charge
• Traitement antirétroviral +++– A débuter « en urgence », quel que soit le nombre de CD4
• Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan)
27
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Rechercher la cause d’une néphropathie chez un patient VIH +
• De quels outils disposent-on au Burundi?– Bandelette : Protéinurie, hématurie– Dosage de la créatinine, DFG/MDRD– Tension artérielle– Glycémie– Echographie rénale
28
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Éléments étiologiques
HTATerrain vasculaire Néphropathie
vasculaire
Pu>1g/J, OMIHTAHématurieUrines « mousseuses »
TerrainVIH non contrôléMaladie générale, Diabète
Néphropathie glomérulaire
Hypophosphatémie,acidose rénaleReins de contoursbosselés
Lithiase aseptiqueTraitementsnéphrotoxiques(ARV, AINS)Atcd urologiques
Néphropathietubulo-interstitielle
29
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Rein, VIH et médicaments
30
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Toxicité médicamenteuse des ARV
• Pas de toxicité connue– AZT, 3TC/FTC, d4T, ddI, ABC– NVP, EFV– LPV, RTV
• Atazanavir :– lithiases urinaires : douleur aiguë
• Mécanisme obstructif– cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale
• Mécanisme inflammatoire
31
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Que penser du ténofovir ?
• Risque de tubulopathie proximale mais très faible– Conséquences possibles
• acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante)
Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales Arrêter si apparition d’une diminution importante DFG (ou d’une hypophosphorémie importante).
32
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Toxicité rénale des médicaments des IO
• Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides)
• Acyclovir (voie IV trop rapide)• Sulfadiazine: cristallurie (lithiases)
– Alcaliniser les urines en prévention
33
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Rein
VIHToxicité directe
VHB, VHC
Vaisseau
IO, méd IO
FDR CV
Autres médAINS…
ARV
34
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Recommandations
• Première visite– Poids, pression artérielle PA– Créatinine plasmatique– Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie)
• Suivi – Poids, pression artérielle PA – Créatinine plasmatique
• Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3 • Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3
35
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Cas clinique 2
36
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Cas clinique
• Patient de 55 ans, burundais• Consulte pour toux et cachexie• Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH• Bilan initial
– Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg (pour 1,60m), toux sèche– CD4 = 250/mm3
– Créatinine 200mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl
37
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Comment investiguez-vous la créatinine élevée ?
• Quelle est la la fonction rénale ?• Interrogatoire:
– antécédent de créatinine élevée ?– antécédent d’HTA? de diabète ?
• Examen clinique– recherche d’œdèmes
• Bandelette urinaire• Examens paracliniques
– échographie rénale– Calcémie
38
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Résultats
• DFG (MDRD) : 39 ml/min• Antécédents HTA non traitée car non suivie« on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n’ai jamais
rien pris»• Pas d’œdèmes• BU normale• Hypocalcémie• Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle des voies
excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles
39
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?
• Chronique– taille des reins– anémie– hypocalcémie
40
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale?
• Probable IRC sur néphropathie hypertensive– antécédent HTA ancienne non traitée– petits reins– pas d’anomalie à la BU
• Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l’anomalie rénale et de l’HTA
41
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Comment allez-vous prendre en charge ce patient ?
Stade 4 de la classification MRC• Tuberculose
– Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale:• Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j• Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j• Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem • Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem
42
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Prise en charge (suite)
• VIH– Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la
fonction rénale• ABC 300 x 2/j ou AZT: 150mgx2 en surveillant NFS• + 3TC: 50mg/j• + EFV: 600mg en une prise
• HTA– antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..)
• Mesures associées– Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé
43
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Conclusion: le rein est fragile
• Facteurs liés au VIH– toxicité virale directe et indirecte– atteinte rénale des IO– toxicité médicamenteuse: ARV, IO
• Facteurs indépendants du VIH– médicaments autres: ex AINS– HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires– VHB, VHC
44
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Etude MRC au Burundi
• 4 centres de prise en charge VIH• 300 patients vus à 3 mois d’intervalle• BU, créatinine, TA, ionogramme
50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2
» 20% DFG < 90
• Origine multifactorielle:- peu de protéinurie- leucocyturie 18% des anomalies à la BU- peu d’HTA et diabète
45
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de l’enseignant !
• Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH
• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux
médicaments anti-IO
46
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Murakoze !
47
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Compléments
Médicaments et insuffisance rénale
48
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Adaptation des ARV à la fonction rénale(source: rapport Yéni 2010)
49
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH
Adaptation des ARV à la fonction rénale(source: rapport Yéni 2010)
Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non
analogues nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine)
50
DIU
VIH
-SID
A d
es g
ran
ds
lacs
201
3: R
ein
et
VIH Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale
Nom Élimination/métabolisation
Adaptation au DFG
<10 10-29 30-49 >50
Rifampicine foie
isoniazide foie
pyrazinamide Mét toxiques80% rein
20-25mg/kgx3/sem
éthambutol 15-20mg/kgx3/sem
Ciprofloxacine PO rein 50% posologie N
Cotrimoxazole PO rein 50% posologie N, 0 si <15
Acyclovir PO rein 200mg/j 400mg/j 600mg/j 200mgx5/j
Fluconazole PO rein 50% posologie N
Ampho B rein Réduire poso ou espacer perfusions