Post on 04-Apr-2015
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LE MONITEUR PICCO
OPTIMISE L’APPROCHE EN HEMODYNAMIQUE
Présentation médicale
PiCCO / PiCCO Plus
Une technique en perpétuelle évolution
PULSION PiCCO
...nouvelle approche du monitorage cardiovasculairePiCCO …
PiCCO / PiCCO Plus
1/. Mesure du Débit Cardiaque en Continu et Discontinu2/. Evaluation de la Fonction Cardiaque Globale
4/. Quantification de l’Oedème Pulmonaire3/. Mesure et Optimisation de la Précharge Cardiaque Globale
SCHEMA D’INSTALLATION du PiCCO
70
12
130
86
Pièce en T réf : P 4046 détecteur de bolus T°c ambiante se trouvant dans le set de Pression PV 8015.
robinet 3 voies standard
injection du bolus
Moniteur de surveillance
CVCstandard
Cathéter Artériel de
Thermodilution
Câble auxiliaire de renvoi de courbe de P.A.
PAS
Capteur de pression Pulsionset réf : PV 8015
Prise auxiliair
70
12
130
86
Installation du Moniteur PiCCO plus Cathéter Veineux Central
Capteur de Température PV4046(température ambiante < 24°; injectat : - 100 kg,15 ml; + 100 kg, 20 ml)
Cathéter Artériel de ThermodilutionRéf. PV XXXXLXX
Câble de Temperature d’Injectat Réf. PC80109
Capteur de Pression Pulsion / Picco Réf. PV8115
DCCI
PA13.03 16.28 TB37.0
AP 140
117 92
(CVP) 5
SVRI 2762
PC
CI 3.24
HR 78
SVI 42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
Câble de Pression Réf. PMK-206
Câble ThermodilutionRéf. PC80150
Câble de Pression Artérielle connecté au module de pression du moniteur de surveillance Réf. PMK - XXX
Câble Auxilliaire d’Interfaçage de Pression Artérielle PC81200
INSTALLATION DU MODULE PICCO SUR UN MONITEUR AGILENT
Pièce en T réf : P 4046 détecteur de bolus T°c ambiante se trouvant dans le set de Pression PV 8015.
robinet 3 voies standard
injection du bolus
Moniteur de surveillance AGILENT
CVCstandard
Cathéter Artériel réf : PV 2014L16
PV 2014L08PV 2015L20
Capteur de pression Pulsionset réf : PV 8015
70
12
130
86
Câble de pression Pulsion réf : PMK -206
Module
PiCCO
Câble de débit Pulsionréf : M 1643 A
Module
P.S.
INSTALLATION DU PICCO
Cathéter Veineux Central
Cathéter Artériel de Thermodilution :
- Chez l’Adulte : PV 2014L16 (4F) (Huméral), PV 2013L07 (3F) (Fémoral), PV 2015L20 (5F) (Fémoral UNIQUEMENT).
- En Pédiatrie : PV 2014L08 (4F) (Axilair ou Huméral ou Fémoral).
PV 8015 Capteur de pression calibré au Picco
PV 4046 : détect. bolus T° ambiante
ATTENTIONRéf : PV 2014L16 OU PV 2014L08 UNIQUEMENT
NOUVEAUPV 2014L50 LGWA Radial UNIQUEMENT
PiCCO Plus
LES CATHETERS
Cathéter artériel fémoral
Pas plus de complications que le cathéter artériel radialSoderstrom et al. Am J Surg 1982
Frezza et al. Am Surg 1998 (4932 patients !)
Plus grande longévité que le cathéter artériel radialSoderstrom et al. Am J Surg 1982
Meilleur reflet de la pression aortique que le cathéter radialStern et al. Anesthesiology 1985Dorman et al. Crit Care Med 1998
LA THERMODILUTIONTRANSPULMONAIRE
1
LA TECHNIQUE PICCO
DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES
2
LE PULSE CONTOUR
METHODOLOGIE DU PULSE CONTOUR
CALIBRATION AUTOMATIQUE ET FONCTION CARDIAQUE
Catheter Artériel de TD
C V C injection du bolus froid
Tbinjection
t
Calibration du PCCO grâce à la Thermodilution Transpulmonaire
dtT
KV)T(TCO
b
iib
Stewart-Hamilton method
PRINCIPE DU PULSE CONTOUR - 1
Excellente reproductibilité de la mesure
Variation entre trois mesures < à 5 %
Thermodilution transpulmonaire
Courbe de thermodilution
Plus prolongée :• Moins sensible aux variations respiratoires du volumed ’éjection• Excellente reproductibilité des mesures (5 %)
Plus plate :• Plus sensible aux variations de température sanguine• Injection de 15 mL (vs. 10 mL)
t [s]
P [mm Hg]
Intégration Automatique de la Calibration à l’Aire sous la Courbe de Pression Artérielle
= Paramètres Mesurés en Continu, Beat to Beat
PRINCIPE DU PULSE CONTOUR – 2
Mesure en continu de la pression artérielle
PARAMETRES MONITORES EN CONTINU
LE PULSE CONTOUR :
Volume d‘Ejection Systolique du VG ( VE )
Variation en % du Volume d‘Ejection Systolique ( VVE )
Fréquence Cardiaque
Débit Cardiaque en Continu ( DCCI )
Pression Artérielle
Résistances Vasculaires Systémiques
Température Sanguine
Volumes mesurés par Thermodilution
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE :
Mesure du Débit Cardiaque
Mesure de la Précharge Cardiaque Globale ( VTDG - VSIT )
Evaluation de La Fonction Cardiaque Globale ( IFC )
Quantification de l’Œdème Pulmonaire ( EPEV )
Calibration Automatique du Pulse Contour
PARAMETRES MESURES EN DISCONTINU
0 200 400 600 800 1000 1200
2.5
5.0
7.5
10.0
VTDGi (ml/m2)
IC (l/min/m2)
Volume
Inotropics
normal range
normal cardiac function
IFC = IC / VTDGi
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE
IFC: INDICATEUR DE PERFORMANCE CARDIAQUE GLOBALE
Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992
VSITi – Indicateur de Précharge cardiaque - 1
Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992
Pressions – Indicateur de Précharge cardiaque 2
Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 13 (5): 533-539;discussion 539-540, 1998
Corrélation entre les différents indicateurs de précharge
30405060708090
100110120
VE
S (
Dop
ple
r)
30 40 50 60 70 80 90 100 110 120VES (PICCO)
n = 40p < 0.0001r = O.89
Comparaison des Volumes d’éjection systolique PICCO vs doppler ETO en chirurgie aortique
d’après GOARIN JP ,CORIAT P - SFAR 2001
Validation VES PiCCO vs ETO
Modifications circulatoires de la chirurgie aortique Variations du volume d’éjection systolique :
Doppler aortique vs PiCCO
5
10
15
20
25
30
35%
induction clampage
déclampage
remplissage
PiCCODoppler ETO
d’après GOARIN JP ,CORIAT P - SFAR 2001
Variation du volume d’Ejection PiCCO vs ETO
Modifications circulatoires de la chirurgie aortique Volume sanguin intrathoracique et variations du volume
d’éjection systolique PiCCO : moyenne n=4
5
10
15
20%
induction clampage déclampage
VVES (%) VSIT ml-2
d’après GOARIN JP ,CORIAT P - SFAR 2001
Variation du VSIT vs Variation du VES
FR
Su
rf %
IFC
FRS= 16,9 + 7,0.IFC; r = 0,8; p<0,0001
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Relation entre Indice de Fonction Cardiaque (IFC) etFraction de Raccourcissement de Surface (FRS)
ESTIMATION OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION BY THE CARDIAC FUNCTION INDEX. A.Combes, J.L. Trouillet, M.Mokhtari, Jérôme Baudot. CHU Bichat Paris, France, SRLF 2002 , S0 55
IFC : PERFORMANCE CARDIAQUE
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
FR
S e
stim
ée -
FR
S o
bse
rvée
20 30 40 50 60 70 80 90(FRS estimée - FRS observée)/2
ESTIMATION OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION BY THE CARDIAC FUNCTION INDEX. A.Combes, J.L. Trouillet, M.Mokhtari, Jérôme Baudot. CHU Bichat Paris, SRLF 2002 , S0 55
Relation entre Indice de Fonction Cardiaque (IFC) etFraction de Raccourcissement de Surface (FRS)
IFC : PERFORMANCE CARDIAQUE
APPLICATIONS CLINIQUES
Sturm JA, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
Rapport Eau Pulmonaire (EPEV) et mortalité
Intérêt clinique de la mesure de l’EPEV
Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP:Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992
22 jours
15 jours
9 jours7 jours
Groupe CAP Groupe CAP Groupe EPEV Groupe EPEV
* *
Jours de Ventilation Durée de séjour en Réanimation
Comment définir la précharge ?
Fibre myocardique Précharge : longueur juste avant la contraction
Cavité ventriculaire
Précharge : volume télé-diastolique
PRECHARGE CARDIAQUE
Pourquoi l ’évaluation de la précharge est-elle importante ?
3. La ventilation mécanique modifie les conditions de charge ventriculaire
volume courant, PEP...
2. De nombreuses pathologies modifient la précharge
hémorragie, sepsis …..
1. La précharge est un déterminant majeur du volume d’éjection
4. L ’évaluation clinique de la précharge n’est pas satisfaisante
. Shippy et al. Crit Care Med 1984 : Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients.
. McGee et al. JAMA 1999 : Is this patient hypovolemic ?
PRECHARGE CARDIAQUE
Comment prédire la réponse au remplissage ?
En analysant les variations respiratoires du volume d’éjection VG chez les
patients sédatés et ventilés
Les variations respiratoires du volume d’éjection VG reflètent
• la sensibilité du cœur aux modifications de précharge induitespar l ’insufflation mécanique
• la sensibilité du cœur aux modifications de précharge induitespar une expansion volémique
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
Diminution expiratoire de la PAS
Tavernier et al. Anesthesiology 1998; 89:1313-21
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
PPmax
PPmin
∆∆PPPPMichard et al. Am J Respir Crit Care Med 2000
Variabilité respiratoire de la pression pulsée
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
Vpeakmax
Vpeakmin
∆VpeakFeissel et al. Chest 2001;119:867-73
Variabilité respiratoire de la vélocité aortique
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
Paramètre Valeur Valeurprédictive prédictivepositive négative
Tavernier down 95 % 93 %Anesthesiology 1998
Michard PP 94 % 96 % AJRCCM 2000
Feissel Vpeak 91 % 100 %Chest 2001
Valeur prédictive des indices dynamiques
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
Berkenstadt et al. Anesth Analg 2001;92:984-9
Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV )
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
0 0.5 1
1- spécificité
sen
sib
ilit
é
SVV
CVP
9.5 %
0
0.6
0.4
1
0.8
0.2
Berkenstadt et al Anesth Analg 2001;92:984-9
Sensibilité = 79 %Spécificité = 93 %
Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV )
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery.Reuter et al. Intensive Care Med 2002 (in press)
Optimising fluid therapy in mechanically ventilated patients after cardiacsurgery by on-line monitoring of left ventricular stroke volume variations.A comparison to aortic systolic pressure variationsReuter et al. Brit J Anaesth 2002; 88:124-126
Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV )
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
SV
V b
asel
ine
(%)
∆CI (%)Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loadingin mechanically ventilated patients after cardiac surgery.Reuter et al. Intensive Care Med 2002 (in press)
Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV )
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
• Activité respiratoire spontanée
Putensen et al. Am J Respir Crit Care Med 1999, 2001Kress et al. N Engl J Med 2000
Limites à l ’utilisation des indices dynamiques(∆down, ∆PP, ∆Vpeak, SVV)
• Arythmie
DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE
Comment évaluer la précharge au lit du malade ?
PRECHARGE CARDIAQUE
Trois méthodes actuellement disponibles
- Cathéter artériel pulmonaire
- Echocardiographie
- Moniteur PiCCO
- Cathéter artériel pulmonaire
. Mesure de la POD et de la PAPO
. Mais les pressions mesurées reflètent mal les volumes
- Mesures incorrectesIberti et al. JAMA 1990Al-Kharrat et al. AJRCCM 1999
- Pressions intramurales ≠ transmuralesPinsky et al. ARRD 1992Teboul et al. Crit Care Med 1999
- Relation pression/volume non linéaire
EVALUATION DE LA PRECHARGE - 1
La mesure de la POD permet-elle de prédire les effets hémodynamiques du remplissage vasculaire ?
1) Calvin et al. Surgery 1981
2) Schneider et al. Am Heart J 1988
3) Reuse et al. Chest 1990
4) Wagner et al. Chest 1998
5) Michard et al. AJRCCM 2000
NON
EVALUATION DE LA PRECHARGE – 1.1
La mesure de la PAPO permet-elle de prédire les effets hémodynamiques du remplissage vasculaire ?
1) Calvin et al. Surgery 1981
2) Schneider et al. Am Heart J 1988
3) Reuse et al. Chest 1990
4) Wagner et al. Chest 1998
5) Tavernier et al. Anesthesiology 1998
6) Tousignant et al. Anesth Analg 2000
7) Michard et al. AJRCCM 2000NON
EVALUATION DE LA PRECHARGE – 1.2
- Cathéter artériel pulmonaire
. Calcul du volume télé-diastolique VD
VTDVD = VES / FEVD
. Mais - Les valeurs sont faussées par l’insuffisance tricuspidienne
Spinale et al. Chest 1992Hoeper et al. Chest 2001
- La fuite tricuspide est fréquente en réanimation
Jardin et al. Intensive Care Med 1997
- Ne permet pas d’évaluer la précharge VG
Absence de relation linéaire entre précharge VD et VG
EVALUATION DE LA PRECHARGE - 2
Volume télé-diastolique ventriculaire droit avant remplissagechez les répondeurs et non-répondeurs
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Calvin 81 Schneider 88 Reuse 90 Wagner 98
VTDVDI(mL/m2)
EVALUATION DE LA PRECHARGE – 2.1
Michard F, Teboul JL. Chest 2002, in pressPredicting fluid responsiveness in ICU patients. A critical analysis of the evidence
Précharge VD
Ejection VD
Précharge VG
Ejection VG
*
**
* si le ventricule droit est précharge-dépendant/la précharge VD est basse
** si le ventricule gauche est précharge-dépendant/la précharge VG est basse
Expansionvolémique
DETERMINANTS DE LA PRECHARGE 3
Précharge ventriculaire
Volume d ’éjection
Précharge-dépendance
Précharge-indépendance
DETERMINANTS DE LA PRECHARGE 3.1
4. Le VSiT est un meilleur indicateur de précharge cardiaque que les pressions de remplissage
2. La mesure du VSiT n ’est pas opérateur-dépendante
1. La mesure du VSiT est possible chez tout patient porteur d ’un cathéter veineux central et d ’un cathéter artériel fémoral
3. La mesure du VSiT renseigne sur la précharge cardiaque globale
Intérêt du moniteur PiCCO pour évaluerla précharge et les besoins volémiques
EVALUATION DE LA PRECHARGE 4
VSIT – Indicateur de Précharge cardiaque 4.1
CI / GEDVI
GEDVI (mL/m2)
CI (L/min/m2)
r = 0.87
Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators in cardiac surgery patients. Gödje et al. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13:533-540
CI/ CI/ PCWP PCWP r = - 0.02r = - 0.02
CI/ CI/ CVP CVP r = - 0.09r = - 0.09
• l’augmentation de précharge n’entraîne pas une augmentation de volume d’éjection chez tous les patients
- la relation entre précharge et volume d’éjection est curvilinéaire
• l’expansion volémique n’augmente pas la précharge cardiaque chez tous les patients
- séquestration veineuse (vasodilatation)- augmentation de la perméabilité capillaire
Pourquoi certains patients ne sont pas répondeurs ?Pourquoi certains patients ne sont pas répondeurs ?
OPTIMISATION DU REMPLISSAGE
F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )
PERFORMANCE CARDIAQUE
RépondeursRépondeurs
RépondeursRépondeurs
Non-répondeursNon-répondeurs
IFC élevé
Non-répondeursNon-répondeurs
Volume d’éjection
Précharge ventriculaire
F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )
IFC bas : Ventricule défaillant
F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )
EVALUATION DES REPONDEURS A L’EV
Expansion volémique
500 mL d ’hydroxyéthylamidon à 6% en 30 minutes
( 43 épreuves )
Analyse statistique
Patients divisés en 2 groupes Répondeurs (IC > 15%) et non-répondeurs (IC < 15%)
Taux de réponse à l ’expansion volémiqueen fonction de la valeur basale de VTDGI
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
< 500 < 550 < 600 < 645 > 645 > 700 > 750 > 800 > 850 > 900 > 950
Taux deTaux deréponseréponse
(%)(%)
Intérêt de la thermodilution transpulmonaire pour guider le remplissage vasculaire au cours du choc septique Michard F, Alaya S, Richard C, Teboul JL. SRLF 2002
PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS
1. Chez les patients ventilés et sédatés, la variabilité du volume d ’éjection (SVV) permet de prédire la réponse hémodynamique au remplissage vasculaire
2. Dans les autres situations, la mesure du VTDG aide à la décision d ’expansion volémique
VTDGi < 600 mL/m2
VSTi < 750 ml/m2
VTDGi > 850 mL/m2
VSTi > 1062 ml/m2
Intérêt du moniteur PiCCO pour évaluerla précharge et les besoins volémiques
PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS
réponse très probable
réponse très peu probable
56
29
87
0102030405060708090
All
patients
CFI < 4 CFI > 4
Rate ofresponse
(%)
*
*
Michard et al. ESICM 2001
PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS
Taux deTaux de réponse en fonction de l’IFC réponse en fonction de l’IFC
REPONDEURS ET NON REPONDEURS A L’EV
Taux de réponse
Tous les Patients 24/43 = 56
%
VSTi < 750 ml/m2 12/15 = 80 %
VSTi > 750 et IFC > 4 11/18 = 61 %
VSTi > 750 et IFC < 4 1/10 = 10 %
Taux deTaux de réponse en fonction duréponse en fonction duVSTi et de l’IFC VSTi et de l’IFC
d’après F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )
F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )
Hypotension artérielleHypotension artérielle
Mesure duDébit Cardiaque ( DC )
VSTi < 750, iFC > 4
Bas DCBas DC VasoplegieVasoplegieNorepinephrineNorepinephrine
HypotensionHypotension
HypovolemieHypovolemieExpansion VolémiqueExpansion Volémique
Dysfonction SystoliqueDysfonction SystoliqueDobutamineDobutamine
VSTi > 750, iFC < 4
Haut DCHaut DC
STRATEGIE CLINIQUE
d’après F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )
Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile ::
INTERETS CLINIQUES DU PICCO
F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )
• pour identifier les patients en bas débit
• pour prédire la réponse au remplissage vasculaire
* IFC > 4 * VSTi < 750
1. Avant remplissage vasculaire
Expansion volémique
2. Après remplissage vasculaire
• pour en vérifier l’efficacité
• pour guider le traitement chez les non-répondeurs * Absence de variation du VSTi
Remplissage ± vasoconstricteur
* Augmentation significative du VSTi Agent inotrope
INTERETS CLINIQUES DU PICCO
F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )
Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile ::
PICCO, approche compréhensive et didactique de l’hémodynamique
– Relations entre paramètres hémodynamiques– Intégration des niveaux d ’interprétation
CONCLUSION
DC td - VESFC - PA – RVS
Dp / dt max
Statique
IFC – VSTi – VTDGiEPEV / VSTi
Fonctionnel
DC en ContinuV VES
Variabilité
d’après P.COLCON ( Hop A. de Villeneuve - Montpellier )
IC
VSITi
EPEVi
IFC
FC
PVC
PAM
RVSi
VEi
VVE
index cardiaque
Volume Sanguin Intra-Thoracique indexé
Eau Pulmonaire Extra Vasculaire indexée
Index de la fonction cardiaque
Fréquence cardiaque
Pression veineuse centrale
Pression artérielle moyenne
Résistances Vasculaires Systémiques index.
Volume d’Ejection indexé
Variation du Volume d‘Ejection
3.0 - 5.0
850 - 1000
3.0 - 7.0
4.5 - 6.5
60 - 90
2 - 10
70 - 90
1200 - 2000
40 - 60
10
L / min / m2
ml / m2
ml / kg
1 / min
1 / min
mm Hg
mm Hg
dyn • s • cm-5 • m2
ml / m2
%
TABLEAU DES NORMES
Sous réserve de modifications.
< 900 ml/m2 900 – 1100 ml/m2
VSITi
IC ou PAMinsuffisant
> 1100 ml/m2
EPEVi
Volume Catecholamines< 10 ml/kg > 10 ml/kg
Arbre décisionnel … pour le monitorage de Volumes
PiCCO - Avantages de la méthode
Moins invasif, seul un Cathéter Veineux Central et un Cathéter Artériel sont nécessaires - pas de C.A.P.; Par conséquent utilisable en Pédiatrie
Mise en service rapide : Moniteur et Cathéter
Utilisation conviviale, Non Opérato-dépendant
Réponse rapide
Nul besoin de contrôle radiographique comme pour un CAP
Cathéter pouvant rester en place environ 10 jours