Post on 25-May-2020
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RÉPUSLIQUE FRANÇAISE
Ministère chargéde environnement
Demande d’examen au cas par cas préalableà la réalisation d’une étude d’impact
Article R. 122-3 du code de l’environnement
Ce formulaire n’est pas applicable aux installations classées pour la protectionde i’envkonnement
Ce formulaire complété sera publié sur le site internet de l’autorité administrative de l’Etatcompétente en matière d’environnement
Avant de remplir cette demande. lire attentivement la notice explicative
oN° I 473402
Date de réception
Cadre réservé à l’adminIstration
Dossier comp1et le N° de e istrement
1. IntItulé du projet
Défrichement de parcelle pour mise en culture sur la commune de Saint PERAY 07130.
2.1 Personne physique
Nom GUERRIER2,2 Personne morale
r2. Identification du maure d’ouvrpge ou du petiltonnaire
Prénom Jean Pierre
Dénomination ou raison sociale
Nom, prénom et qualité de la personnehabiitée à représenter la personne moroie
RCS / SIREI Forme juridique
Joignez à votre demande l’annexe obligatoire n°)
K
V à 25 hectares.
_________________________
Doivent être annexées ou présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.! du formulaire
4.1 Nature du projet
même fragmentée, de plus de 0,5 hectare et inférieure
4. caractérIstiques générales du projet
Défrichement de 4 ha 30 a 97 ca peuplés de chênes verts, d’acacias, pin noir.
La roi n°78-17 du 6janvier 1978 modifiée relative à [inrormatique, aux fichiers et aux libertés &cpplique aux données nominatives portées dans cetarmulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire
3. Rubrique(s) appllcable(s) du tableau des seuils et critères annexé à l’article R. 122-2 du code de l’r?’ent etdimeninnnRmsnt rnnesnondnnt du.nralak-,_.
N° de rubrique et sous rubrique caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la rubrique
51-a) a) Défrichements soumis à autorisation au titre de I’ article
L. 341-3 du code forestier et portant sur une superficie totale,
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4.2 ObjectIfs du projet
Nettoyage de parcelles envahis par une végétation spontané présentant des risques d’incendie
en limite d’une zone Ueg en cours de construction avec des maisons a moins de 30 mètres
Mise en culture de vignes ou arbres fruitier suivant nature du terrain après nettoyage.
4.3 DécrIvez sommairement le projet4.3.1 dans sa phase de réalisation
Le défrichement sera réalisé par abattage,débardage,et arrachage de souche entrenovembre 2015 et mars 2016Les bois seront réduit sur site a une longueur inférieur a 2,50 m et évacué par camions
par le chemin de gachet ou par la D 533 si accord possible avec la DDT
Les travaux de mise en culture serait prévus pour 2iem semestre 2016 et 1er semestre 2017
4.3.2 dans sa phase d’exploitation
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4.4.1 A quelle(s) procédure(s) administratlve(s) d’autorisation le projet a-t-II été ou sera-t-ii soumis?La décision de l’autorité administrative de l’Etat compétente en matière d’environnement devra être jointe au(x)dossier(sj d’outorisation(sj.
Autorisation de défrichement
4.4.2 Précisez ici pour quelle procédure d’autorisation ce formulaire est rempli
Autorisation de défrichement
4.5 DimensIons et caractéristiques du projet et superficie globale (assiette) de l’opération - préciser les unités de mesure utilisées
Grandeurs caractéristiques Valeur
Superficie a defricher 4ha 30a 97ca
4.6 Localisation du projet
Adresse et commune(s)d’implantation
Coordonnées géographiques’
Pour les rubriques 5° o). 6° b) et
Point de départ:
Point danivée
Long. M 4921” E Lot A4° 56 i.5” M
d),8°, 10°. I8°.28°a)etb).32°:41°et42°:
Long.._°,.’.,.._,”,....,,,, Lat._°,’_’_
Long._°_’_....,’....._, Lot., °....,.,‘_“_
4.7 S’agit-ii d’une moditlcatlon/extension d’une installation ou d’un ouvrage existant?
4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il tait l’objet d’une étude d’impact?
4.7,2 si oui, à quelle date a-t-il été autorisé?
4.8 Le projet s’inscrit-ii dans un programme de travaux?
Si oui, de quels projets se compose le programme?
Communes traversées:
Oui
Oui
Oui
X
X
X
Non
Non
Non
Pour l’outre-mer, voir notice explicative
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r—
5.1 Occupation des soisQuel est l’usage actuel des sols sur le lieu de votre projet?
5. SensIbilité envIronnementale de la zone d’implantallon envIsagée
Boisement
Existe-t-ii un ou pusieurs documents d’urbanisme (ensemble des documents durbanismeN
concernés) réglementant l’occupation des sols sur le lieu/ftacé de votre projet? Oui on
Si ouL intitulé et date PLU de la mairie de Saint PERAYd’approbation: Terrain situes en zone NPrécisez le ou lesrèglements applicables àb zone du projet
Pour les rubriques 33° à 37°, le ou les documents ont-ils fait (‘objet d’une évaluation Oui Nonenvironnementale?
5.2 Enjeux environnementaux dans la zone d’implantation envisagée:Complétez le tableau suivant, par tous moyens utiles, notamment à portir des informations disponibles sur le site internethtt://www.develQjpern ent-duroblpuv.tr/etude-im paot
Le projet se situe-t-il: Oui Non Lequei/Laquelle?
dans une zone naturelled’intérêt écologique,taunistique et iloristique de r— Xtype I ou Il (ZNIEFF) ou ‘ L_i
couverte par un arrêté deprotection de biotope?
en zone de montagne? X
sur le territoire d’une D Xcommune littorale?
dans un porc national, unparc naturel marin, uneréserve naturelle (régionale D Xou nationale) ou un parcnaturel régional?
sur un territoire couvert parun plan de prévention dubruit, arrêté ou le cas Xéchéant, en coursd’élaboration?
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dans une aire de me en
valeur de l’architecture et
du patrimoine ou une zone nde protection du patrimoine —
architectural, urbain et
paysager?
dans une zone
humide ayant fait [objet I [Xd’une délimitation 7
dons une commune
couverte per un plan de
prévention des risques
naturels prévisibles ou par unX
plan de prévention des Jrisques technologiques?
si oui, est—il prescrit ou
approuvé?
dans un site ou sur des sols r-.U
pollues?
dans une zone de répartition xdes eaux?
udans un périmètre de
protection rapprochée d’un xcaptage d’eau destiné à
l’alimentation humaine?
dans un site inscrit ou Xclassé?
Le projet se situe-t-Il, dans ouOui Non Lequel et à quelle distance?
aproxirnite: —
_______________________________________________
d’un site Natura 2000? L X
L
d’un monument historique
ou d’un site classé au r—ipatrimoine mondial deUNESCO?
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[liEZ6.1 I.e projet envisagé est-ii susceptible d’avoir les Incidences suivantes?Veuillez compléter le tableau suivant;
6. CaractérIstiques de l’Impact potentiel du projet sur l’environnement et la santé humaine
De quelle nature ? De quelle Importance?Domaines de lenvironnement: Oui Non
Appréciez sommairement l’impact potentiel
engendre-t-il des —
prélèvements H Xd’eau?
impliquera-t-il desdrainages / ou desmadificatians r xprévisibles desmasses d’eausouterraines?
Ressources
est-il excédentaire r xen matériaux?
êest-il déficitaire enmatériaux?
Si cuL utilise-t-il les 9 r xressources naturellesdu sol au du sous-sol?
Milieu est-il susceptiblenaturel d’entraîner des
perturbations, desdégradations, desdestructions de la r [xbiodiversitéexistante : faune.flore, habitats.continuitésécologiques?est-il susceptible Xdevoir desincidences sur leszones à sensibilitéporticulièreénumérées au 5.2 duprésent tormuloire?
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Engendre-t-ii laconsommationd’espaces naturels. D Xagricoles, forestiers,maritimes?
Est-il concerné pardes risques Xtechnologiques?
RisquesEst-il concerné par
edes risques naturels? X
nuisances
Engendre-t-il desrisques sanitaires? D
Est-il concerné pardes risques D Xsanitaires ?
Commoditésde
voisinage Est-il source debruit? L X
Est-il concerné pardes nuisances D Xsonores?
Engendre-t-il desodeurs? D X
Est-ii concerné pardes nuisances F Xolfactives ?
Engendre-t-il des -- Xvibrations?
Est-il concerné par fl Xdes vibrations?
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Engendre-t-il desémissions lumineuses 7 X
Est-il concerné pardes émissions xlumineuses?
Engendre-NI desre]ets polluants dans L Xloir?
Engendre-t-il desrejets hydrauliques 7
Pollutions L XSi oui, dans quelmilieu?
Engendre-t-il laproductiond’effluents ou dedéchets nondangereux, inertes.dangereux?
Est-il susceptible deporter atteinte oupatrimoinearchitectural, L Xculturel,orchéologique etpaysager?
PatrImoIne /Cadre de
vIe /Population
Engendre-t-il desmadiflcations sur lesactivités humaines(agriculture. Xsylviculture,urbanisme /aménagements) ?
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6.2 Les Incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d’être cumulées avec d’autres projets connus?
OuiX.
Non Si oui, décrivez lesquelles:
zzr’’rAu regard du formulaire rempli, estimez-vous qu’il est nécessaire que votre projet fosse ‘objet d’une étude d’impact ouqu’il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.
11‘1
6.3 Les incidences du projet Identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d’avoir des effets de nature transtrontière?
Oui Non Si oui, décrivez lesquels:
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8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maffre d’ouvrage ou pétitionnaire
Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes au présent formulaire d’évoluotion, ainsi que lesparties auxquelles elles se rattachent
Objet
Pièce jointe: Décision N°08215 P1101 du 15/7/2015La DDT de Privas nous demande que le défrichement d’une parcelle soit total.Cette demande est identique a la précédente,mais la surface passe de 3ha a4ha 30a 97ca
Signature
8.1 Annexes obligatoires
Objet
X1 L’annexe n°1 intitulée « informations nominatives relatives au maitre d’ouvrage ou pétitionnaire)) - non publiée:
2Un plan de situation ou 1125 000 ou, à défaut, à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (Il peut s’agir Xd’extraits cartographiques du document d’urbanisme s’il existe)
Au minimum, 2 photographies datées de la zone d’implantation, avec une localisation cartographique des prises3 de vue, l’une devant permettre de situer le projet dans l’environnement proche et l’autre de le situer dans le
paysage lointain;
Un plan du projet j. pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux rubriques 5° a), 6° b) et d), 8°, 7QO
18°, 28° a) et b), 32°. 47° et 42° un projet de tracé ou une enveloppe de tracé:
Saut pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux rubriques 5° a), 6° b) et d), 8°, 70°, 78°, 28° o) et b),32°, 47° et 42°: plan des abords du projet (100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos
5 aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1/2 000 Xet 1/5 000. Ce plan devra préciser l’affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plansd’eau et cours d’eau;
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus X
Faita Saint PERAY le 07Septembre 20152015 -
- L
10/10
DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES
EXTRAIT DU PLAN CADASTRAL
ci . t c. he..r
no I»cv
4Département:ARDECHE
Commune:SAINT-P ERAY
Section : ASFeuille : 000 AS 01
Échelle dorigine 1/2000Échelle dédilion: 7/2000
Zen e.
Date Sédition: 171072015(fuseau horaire de Paris)
Le plan visualisé sur cet extrait est gérépar le contre des impôts toncier suivantPRIVASI Route des MINES BP 620 0700607006 PRIVASfél. 04756612.00 -lax 047566.1249cdii. phvas@dgtip finances go uv. (r
Coordonnées en projection : RGF93CC45(2014 Ministére des Finances et desComptes publics
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cadastre gouv.tr