Evolution de la Grossesse chez les parturientes

porteuses de thrombose porte:

Résultats d’une série du service d’Hépato-Gastro-Entérologie

F. Merah-C. Manouni-H.Bouasria

Hôpital 1 Novombre Ehu

Service Hépato-Gastro-Entérologie 1

XXVI Journnès Nationales d’Hépato-Gastro-Entérologie

Alger 12-14 Décembre 2014

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Introduction:

1. Stase veineuse: distension veineuse, compression par

l’utérus gravide

2. Lésion vasculaire (accouchement)

3. Hypercoagulabilité:

Fg, II, V, VII, VIII, X

TP, TCA:

Protéine S (totale et libre):

Antithrombine III et Protéine C =

Acquisition d’une résistance à la protéine C activée

Activité fibrinolytique

Normalisation en

2 à 4 semaines post partum

Stirling Y Thromb Haemost 1984; 52: 176-82 Cumming AM Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1129

Triade de Virchow

Grossesse: facteur de risque thrombogéne

Introduction

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• La grossesse est souvent contre indiquée chez les femmes

ayant une thrombose porte néomoins la survenue d’ une

grossesse autours du suivie a été décrite dans la littérature

mais les données chez nous sont très limitées.

• Les thromboses profondes surviennent fréquemment chez les

femmes en âge de procréer , la question d’une grossesse

ultérieure se pose au moment du diagnostic de la maladie ou

lorsque la maladie est stabilisée par les traitements actuelles.

• Jusqu’à alors la grossesse était souvent contre indiquée dans

le Budd-Chiari.

Objectifs:

• Répertorier les cas de grossesses ayant survenues

au cours du suivie évolutif des patientes connues

porteuses d’un syndrome de Budd-Chiari et/ou

thrombose porte.

• Analyser l’évolution fœtale et maternelle à cours et à

long terme .

Patients et Méthodes(1)

Etude descriptive rétrospective/2ans.

07 dossiers de patientes ayant eu grossesse sur un syndrome de Budd-Chiari

et/ou thrombose porte.

Grossesse au cours de suivie évolutif de leurs pathologie thrombogéne.

Le délai entre le diagnostic de la thrombose et la conception : supérieur à 6 mois.

5

La médiane d’âge :31 ans

Extrêmes d’age:19-45 ans.

Niveau socio-économique: Moyen. 13 grossesses avant le diagnostic.

Patients et Méthodes(2)

43 cas de thromboses chez des femmes

:colligés sur 02 ans.

6

33 cas de thromboses portes

10 cas de Budd-Chiari 7 grossesses

02 Budd-Chiari 05 thrombose

porte

Au cours de la grossesse:donnèes clinico-

biologiques.

7

Signes cliniques Nb Patiente

Subictere 02

Ascite 02

Hépatomégalie 02

Splénomégalie stade :

II: 04

III: 01

Circulations collatérales 05

OMI 01

Encéphalopathie hépatique 00

Suivie moyen : 22 mois

CHILD-

PUGH

NB patiente %

A 05 71,4 %

B 02 28,6 %

C 00 00 %

Insuffisance hépatocellulaire.

71%

Cytolyse

57 %

Cholestase 28,5%

Hyper bilirubinémie 42,8 %

Anémie 74%

Thrombocytose 00 %

Thrombopénie 71,4 %

Insuffisance rénale 00%

Avant la grossesse:donnèes d’imagerie.

8

SBC sur maladie

cœliaque:

Thrombose des

veines sus

hépatiques.

Hépatomégalie.

Ascite.

Troubles de

perfusion.

Nodules de

régénérations.

Grossesse 06 mois après diagnostic

Avant la grossesse: données d’imagerie.

9

Thrombose porte

sur

Déficit en

proteine S:

Thrombose porte

étendue .

Foie régulier sans

anomalie de densité ni

de perfusion.

Splénomégalie modéré.

Endoscopie:Avant la grossesse

Grade I: 2 cas (28,6%)

Grade II- III: 4 cas (57%)

Varices œsophagiennes : 06 (85,7%)

Etiologies de thromboses :

Étiologie Nos patientes

Cirrhose auto-immune 02

Maladie cœliaque 01

Maladie de Behcet 01

Déficit en protéine S 01

Syndrome

Myéloproliferatif

01

Résultats /caractéristiques des 07

patientes:

• Age à la conception : 31ans (19-45)

• Thrombose porte. N=5

• Thrombose des VSH: N=2

• Thrombose mésentérique N= 01

• Varices œsophagiennes/ Hémorragie digestive. N=6 /02

• Ascite minime à modérée N=2

• délai médian entre le diagnostic de thrombose et la conception : 14 mois .

• Durée médiane de gestation : 36 (extrêmes : 11-39 semaines de grossesse).

• Héparine de bas poids moléculaire N=05

12

Prise en Charge thérapeutique:

Arrêt des AVK:

Relais HBPM: 05 patientes.

Aspirine (à doses anti-agrégants plaquettaires) :02 patientes.

.

13

-Passent le placenta.

-Hèmorragie foetale.

-Risque tèratogène ,Embryopathie aux AVK

,malformations fœtales.

-utilisation des HBPM est possible en préventif et en curatif en cours de grossesse quel que soit

le terme :les données publiées et l’expérience clinique en cours de grossesse sont rassurantes à

ce jour.

-Début après S6.

-l’utilisation de l’aspirine est possible en cours de grossesse aux doses efficaces les plus faibles

possibles . Entre 12 et 35 SA.

-pas de complications hémorragiques materno-fœtales. Arrêté avant accouchement .

Etat des connaissances sur les AVK Centre de référence des agents tératogènes Avril 2013

Prévention de l’hémorragie digestive:

ligature élastique de VO:02 patientes avant la

grossesse.

B Bloquants: durant la grossesse 02 patientes.

14

-Bien tolerés Durant la grossesse.

-Non tératogénes. -Risque foetale.

-Allaitement déconseillé sous Propranolol.

-Etude Braveno 2005:interet du traitement preventif par BB ou

techniques endoscopiques VO grade II,III.

Grossesse et hypertension portale Dr L .Alteroche GCB 2008

Propranolol

Y a-t-il une majoration de l’ hypertension

portale pendant la grossesse

Pas d’étude de mesure de la pression portale durant la

grossesse.

Mais des arguments indirects.

-varices transitoires durant la grossesse.

-observations d’ hémorragies révélatrices d’HTP pendant le 2

et 3 Triméstre.

-augmentation du débit cardiaque et du volume plasmatique.

15 Grossesse et hypertension portale Dr L .Alteroche GCB 2008

Grossesse et Budd chiari

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• Seize femmes suivies entre 1985 et 2004 : 3 centres européens

ont eu 24 grossesses

pas de modification du SBC chez toutes les mamans.

Dr Aurélie Plessier Centre de référence des maladies vasculaires du foie

02 cas dans notre série

Cœliaque Bechet

• Grossesse : 06 mois après diagnostic.

• Syndrome de Budd-Chiari révélé par rupture de VO.

• Cœliaque sous régime sans gluten.

• Accouchement par voie haute à 38 SA.

• Evolution :

-hypotrophie fœtale:1,5 kg.

- stable pour la mère .

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Grossesse et Budd chiari/Coeliaque

01cas

• Grossesse : 02 ans après diagnostic.

• révélé par thrombose de membre inferieure.

• Accouchement par voie haute à 37 SA.

Evolution :

-hypotrophie fœtale:1,8 kg.

-la mère:récédive de thrombophlébite de MI.

-Thrombose VCI diagnostiquée 06 mois après

accouchement.

-Ascite réfractaire.

18

Grossesse et Budd chiari/Behcet

01 cas

Grossesse au cours du suivi de la thrombose

veineuse portale : Evolution maternelle/fœtale.

19

• Complications obstétricales :

- Une grossesse arrêtée à 11 SA :thrombose porte avec cirrhose hépatique.

- Hémorragies post partum (césarienne, n=0/7 ; voie vaginale n=1/7)

- Placenta prævia (n=1)

• Complications hépatiques :

-Décompensation ascitique en post partum.

- 1 infarctus mésentérique à 28 SA.

Survie :100% à après leur dernière grossesse.

• Evolution fœtale:

-Prématurité : N:02

-Hypotrophie fœtale: N:04

Patiente ayant un SBC ou TVP et désirant une

grossesse

A. Plessier (1) ; PE. Rautou (1) ; G. Ducarme (2) ; S. Seijo (3) ; H. Jildou (4) ; D. Thabut (5) ; P. Mathurin (6) ; MH. Denninger (7) ; H. Labadi (8) ; D. Affelbaum (2) ; D. Luton (2) ; D. Valla (1)

.réseau français des maladies vasculaires du foie(1) et (2) Hépatologie, Gynécologie Obstétrique Hôpital Beaujon, Clichy, (3) Hépatologie, Hospital Clinic, Barcelone, Espagne; (4)

Hépatologie, Erasmus, Rotterdam, PaysBas; (5) Hépatologie, Centre Hospitalier Pitie Salpetrière, Paris (6) Hépatologie, CHU Lille; (7) Hématologie, Hôpital Beaujon, Clichy; (8) Hépato

Gastro Entérologie, Hopital Delafontaine, Saint Denis

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Aucun symptôme depuis

plusieurs mois

Avis hématologique et

gynécologique

Pas de contre indication

Information sur les risques à la fois maternel et fœtal

Relai des AVK par des HBPM avant ou surveillance ++ grossesse

Prévention de l’ostéoporose

Bilan HTP avant grossesse

Conception

Suivi obstétrical 1/mois, anti Xa

Suivi hépatique + échographie hépatique

Accouchement si possible par voie basse.

Commentaires(1):

• Le risque thrombogène pendant la grossesse et en post partum

est accrue sur un terrain de thrombophilie associée.

• Des grossesses sont survenues chez des parturientes désirantes

de grossesse et informées sur le risque de complications

possibles materno-fœtales.

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Incidence MTEV: 1/1000 à 1/2000 grossesses.

Gestation: RR x 2.5

3 trimestres: 24%.

Post-partum: RR x 20. Postpartum: 60% des cas

Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: 519-20Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: 663-7

Commentaires(2):

• Sur foie sain : l’association HTP par bloc extra-hépatique et grossesse est possible,du fait de l’intégrité des fonctions hépatiques, le pouvoir de conception est identique à celui de la population normale :Cas de 03 de nos patientes ayant une thrombose porte.

• Grossesse sur Foie cirrhotique : éventualité rare du fait des troubles endocriniens dont l’hypo-œstrogénie est classique .

• le suivi obstétrical doit impérativement être associé à une surveillance hépatologique renforcée.

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Grossesse et hyertension portale,Médecine du Maghreb

Conclusion:

• Le pronostic foetale et maternel sont

accéptables,malgré ce jugement nous parait trés

difficile à affirmer à cause du faible effectif de notre

série.

• La surveillance des complications de l’ hypertension

portale et celles liées à la grossesse : complications

thrombo-emboliques et hémorragiques

doit être stricte pour diminuer le risque.

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