THESE - vetagro-sup.fr A Madame le Docteur PONCE, professeur de pathologie médicale des carnivores...

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2007 - Thèse n° ……

LES TUMEURS MEDIASTINALES DU CHIEN ET DU CHAT : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 19 janvier 2007 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

GERHARDY Cécilia, Laure Née le 24 septembre 1981

à STRASBOURG (67)

2

A Monsieur le Professeur PACHECO, de l’université Claude Bernard de Lyon , qui nous a

fait l’honneur de bien vouloir accepter la présidence de notre jury, hommages respectueux

A Madame le Docteur PONCE, professeur de pathologie médicale des carnivores à l’école

nationale vétérinaire de Lyon, dont les conseils et la rigueur nous a permis de réaliser ce

travail

Tout notre respect

A Monsieur le Professeur CADORE, professeur de pathologie médicale des carnivores et des

équidés à l’école nationale vétérinaire de Lyon, qui a accepté de faire partie de notre jury de

thèse, sincères remerciements

3

A ma Mounimoune,

Quelques lignes ne suffisent pas pour exprimer toute l’admiration et l’amour que j’ai pour toi.

Sans ta patience, ton dévouement et ton soutien, je ne serais rien. Merci d’exister et d’être à

mes côtés, je suis fière d’être ta fille.

4

A la mémoire de Opa, Papy, Jean-Louis et Eric : vous avez tenu une place importante dans ma vie et de là où vous êtes je sais que vous continuez à veiller sur moi. A Papounet, merci pour ton amour qui m’a soutenue pendant toutes ces années A Marie, je t’aime, j’espère que tu continueras toujours à me prodiguer tes conseils à la Taverne ! A Alexandra, merci d’avoir partagé chaque jour de mon enfance et vive les spectacles ! A Fouxinou, ton amour et ton soutien n’ont jamais fait défaut. Je t’aime tout simplement. A Claude : vive les combats à la spatule !

Aux autres habitants de la Paysannie… A Stefnie, THE miami de la life, Caroline et Loïc : je vous adore ! A Mouss et aux sorties en Twingo ! A Angélique et Claire, grâce à vous la prépa reste pour moi un excellent souvenir ! A Anthony, je suis heureuse de t’avoir rencontré A Julien, Claire, Hélène et Bertrand, Pierre, Nico K, Anne et les autres, merci pour votre amitié et le bonheur que vous m’apportez A Pep, tu es un ami formidable ! A mes vétos préférés : Géraldine, Vincent, Ianic et le P’tit-Blond ! A mon commissaire préféré ! A Daniel : pour tout ce savoir dispensé (sauf pour Tistou et les pouces verts !), sans toi je n’aurais jamais eu le concours ! A Cédric, merci d’avoir aidé l’analphabète que je suis ! A Constance, vive la famille Feuerstein et Kipis ! A mes grands-mères et au reste de la famille A HK, tu es ma cagouillette d’amour

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SOMMAIRE

INTRODUCTION.................................................................................................................... 11

PARTIE 1 : LES DIFFERENTS TYPES DE TUMEURS MEDIASTINALES ET LEUR

ETIOLOGIE............................................................................................................................. 12

1.1. Rappels anatomiques..................................................................................................... 12 1.1.1. Définition du médiastin.......................................................................................... 12 1.1.2. Topologie des organes médiastinaux ..................................................................... 12 1.1.3. Etude radiographique du médiastin........................................................................ 18

1.2. Les tumeurs primitives des organes médiastinaux........................................................ 22 1.2.1. Œsophage ............................................................................................................... 22 1.2.2. Trachée ................................................................................................................... 26 1.2.3. Cœur ....................................................................................................................... 30 1.2.4. Vaisseaux sanguins ................................................................................................ 34 1.2.5. Thymus................................................................................................................... 38 1.2.6. Nœuds lymphatiques et vaisseaux lymphatiques ................................................... 40 1.2.7. Nerfs ....................................................................................................................... 43

1.3. Autres tumeurs du médiastin......................................................................................... 46 1.3.1. Tumeurs des tissus adjacents.................................................................................. 46 1.3.2. Tumeurs qui métastasent dans le médiastin ........................................................... 47 1.3.3. Tumeurs germinales extra-gonadiques................................................................... 48

1.4. Les causes des cancers médiastinaux ............................................................................ 49 1.4.1. Cancérogenèse générale ......................................................................................... 49

1.4.1.1. La transformation d’une cellule normale en une cellule tumorale.................. 49 1.4.1.2. Les principaux agents carcinogènes................................................................ 49 1.4.1.3. Etiologie des tumeurs médiastinales ............................................................... 50

1.4.1.3.1. Les sarcomes oesophagiens...................................................................... 50 1.4.1.3.2. Les mésothéliomes ................................................................................... 51 1.4.1.3.3. Les chémodectomes ................................................................................. 52 1.4.1.3.4. Les lymphangiosarcomes ......................................................................... 52 1.4.1.3.5. Les lymphomes ........................................................................................ 53

PARTIE 2 : LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A ADOPTER FACE A UNE TUMEUR

MEDIASTINALE .................................................................................................................... 54

2.1. La démarche diagnostique en cancérologie .................................................................. 54 2.2. La suspicion clinique..................................................................................................... 54

2.2.1. Epidémiologie des tumeurs médiastinales ............................................................. 54 2.2.1.1. Incidence des tumeurs médiastinales .............................................................. 54 2.2.1.2. Prédisposition .................................................................................................. 55

2.2.1.2.1. Age ........................................................................................................... 55 2.2.1.2.2. Sexe .......................................................................................................... 56 2.2.1.2.3. Race.......................................................................................................... 57

2.2.2. Signes cliniques des tumeurs médiastinales........................................................... 60 2.2.2.1. Signes cliniques locaux ................................................................................... 60

2.2.2.1.1. Signes respiratoires .................................................................................. 60 2.2.2.1.2. Signes digestifs......................................................................................... 61 2.2.2.1.3. Signes cardio-vasculaires ......................................................................... 61

7

2.2.2.1.4. Signes nerveux ......................................................................................... 62 2.2.2.1.5. Autres signes ............................................................................................ 62

2.2.2.2. Signes cliniques généraux ............................................................................... 63 2.2.2.3. Syndromes paranéoplasiques .......................................................................... 63

2.2.2.3.1. Tumeurs oesophagiennes ......................................................................... 63 2.2.2.3.2. Lymphomes.............................................................................................. 64 2.2.2.3.3. Tumeurs thymiques .................................................................................. 64

2.3. La mise en évidence de la tumeur médiastinale ............................................................ 67 2.3.1. La radiographie ...................................................................................................... 67 2.3.2. L’échographie......................................................................................................... 74 2.3.3. Le scanner .............................................................................................................. 77 2.3.4. Autres techniques ................................................................................................... 78

2.4. Diagnostic différentiel................................................................................................... 81 2.5. Le diagnostic de certitude ............................................................................................. 84

2.5.1. Généralités en cyto-histo-pathologie...................................................................... 84 2.5.2. L’examen cytologique appliqué aux tumeurs médiastinales.................................. 86 2.5.3. L’examen histologique appliqué aux tumeurs médiastinales................................. 90

2.6. Le bilan d’extension ...................................................................................................... 94 2.6.1. Principe................................................................................................................... 94 2.6.2. Application aux tumeurs médiastinales.................................................................. 94 2.6.3. Exemples de bilans d’extension ............................................................................. 95

2.6.3.1. Bilan d’extension des tumeurs oesophagiennes .............................................. 95 2.6.3.2. Bilan d’extension du thymome ....................................................................... 96 2.6.3.3. Bilan d’extension du lymphome malin ........................................................... 96

2.7. Le diagnostic des syndromes paranéoplasiques ............................................................ 97 2.7.1. L’hypercalcémie..................................................................................................... 97 2.7.2. La myasthénie grave............................................................................................... 97 2.7.3. Autres syndromes paranéoplasiques ...................................................................... 98

PARTIE 3 : LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT CANCEREUX................................. 100

3.1. Le pronostic des tumeurs médiastinales...................................................................... 100 3.1.1. Les tumeurs trachéales ......................................................................................... 100 3.1.2. Les tumeurs oesophagiennes ................................................................................ 100 3.1.3. Les tumeurs cardiaques ........................................................................................ 101 3.1.4. Les tumeurs thymiques......................................................................................... 102 3.1.5. Les lymphomes .................................................................................................... 103 3.1.6. Les tumeurs nerveuses périphériques................................................................... 103

3.2. La décision thérapeutique............................................................................................ 103 3.3. Le traitement hygiénique............................................................................................. 106 3.4. La chirurgie ................................................................................................................. 109

3.4.1. Principe................................................................................................................. 109 3.4.2. Application aux tumeurs médiastinales................................................................ 110 3.4.3. Urgences............................................................................................................... 112

3.5. La chimiothérapie........................................................................................................ 114 3.5.1. Principe................................................................................................................. 114 3.5.2. Application aux tumeurs médiastinales................................................................ 114 3.5.3. Les effets secondaires de la chimiothérapie ......................................................... 117

3.6. La radiothérapie........................................................................................................... 119 3.6.1. Principe................................................................................................................. 119

8

3.6.2. Application aux tumeurs médiastinales................................................................ 119 3.6.3. Complications de la radiothérapie........................................................................ 120

3.7. La gestion des syndromes paranéoplasiques............................................................... 122 3.7.1. La myasthénie grave............................................................................................. 122 3.7.2. L’hypercalcémie maligne..................................................................................... 122 3.7.3. L’ostéopathie hypertrophiante.............................................................................. 123 3.7.4. L’hypergammaglobulinémie ................................................................................ 123

CONCLUSION ...................................................................................................................... 124

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 125

9

TABLE DES ILLUSTRATIONS

Figure 1 : Dissection de la face droite du médiastin d’un chien....................................................... 13 Figure 2 : Dissection de la face gauche du médiastin d’un chien..................................................... 14 Figure 3 : Coupe transversale du thorax d’un chien passant par la deuxième vertèbre thoracique et le

médiastin crânial................................................................................................................. 15 Figure 4 : Coupe transversale du thorax d’un chien passant par la huitième vertèbre thoracique et le

médiastin caudal ................................................................................................................. 16 Figure 5 : Vue radiographique dorsoventrale d’un thorax de chien ................................................. 18 Figure 6 : Vue radiographique latérale d’un thorax de chien........................................................... 19 Figure 7 : Schéma de vue latérale de thorax de chien..................................................................... 20 Figure 8 : Schéma de vue dorsoventrale de thorax de chien............................................................ 20 Figure 9 : Coupe d’œsophage de chien ......................................................................................... 22 Figure 10 : Les principales tumeurs oesophagiennes du chien et du chat ......................................... 24 Figure 11 : Coupe de trachée de chat ............................................................................................ 26 Figure 12 : Schéma de l’épithélium trachéal.................................................................................. 27 Figure 13 : Les principales tumeurs trachéales du chien et du chat.................................................. 28 Figure 14 : Les principales tumeurs de l’endocarde ....................................................................... 32 Figure 15 : Les principales tumeurs de l’épicarde.......................................................................... 32 Figure 16 : Représentation schématique de la structure d’une artère de type musculaire................... 35 Figure 17 : Représentation schématique de la paroi d’une artère de type élastique (A), d’une artère de

type musculaire (B) et d’une veine de type musculaire (C)..................................................... 36 Figure 18 : Coupe de thymus de chien .......................................................................................... 38 Figure 19 : Les principales tumeurs thymiques du chien et du chat ................................................. 39 Figure 20 : Circulation lymphatique dans le médiastin................................................................... 41 Figure 21 : Représentation d’une coupe transversale dans un gros nerf périphérique........................ 43 Figure 22 : Les principales tumeurs des fibres nerveuses myélinisées (A) et amyéliniques (B). ........ 45 Figure 23 : Le cycle de Spirocerca lupi......................................................................................... 51 Figure 24 : Localisation des tumeurs médiastinales sur une radiographie de profil........................... 67 Figure 25 : Radiographie de profil – masse médiastinale cranio-ventrale, avec élévation de la trachée

.......................................................................................................................................... 68 Figure 26 : Radiographie de profil d’un thorax de chien atteint d’un thymome ................................ 69 Figure 27 : Vue radiographique latérale d’un thorax de chien présentant un lymphome thymique..... 69 Figure 28 : Radiographie de profil d’un thorax de chat atteint de lymphome malin .......................... 70 Figure 29 : Vue latérale d’un thorax de chat présentant un adénocarcinome trachéal........................ 71 Figure 30 : Radiographie de profil - tumeur de la base du cœur ...................................................... 72 Figure 31 : Angiocardiogramme de chien, 1 seconde post-injection................................................ 73 Figure 32 : Echocardiographie en position parasternale droite montrant une tumeur thyroïdienne

intracardiaque..................................................................................................................... 75 Figure 33 : Echocardiographie en position parasternale gauche prise en systole (A) et en diastole (B).

.......................................................................................................................................... 76 Figure 34 : Scanner du thorax d’un chien présentant un chémodectome. ......................................... 77 Figure 35 : Vue endoscopique de chien présentant un plasmocytome obstruant la lumière trachéale . 78 Figure 36 : Epanchement péricardique de chien atteint de mésothéliome ........................................ 87 Figure 37 : Epanchement pleural d’un chien présentant un thymome épithélial malin ...................... 88 Figure 38 : Lame cytologique d’un épanchement pleural de chat atteint de lymphome malin............ 89 Figure 39 : Lame cytologique d’un épanchement pleural de chien atteint de lymphome malin.......... 89 Figure 40 : Immunohistochimie appliquée à un carcinome thyroïdien ectopique de chien ................ 91 Figure 41 : Lame histologique obtenue après impression d’un rhabdomyosarcome cardiaque de chat92

10

Figure 42 : Lame microscopique d’un adenocarcinome trachéal félin ............................................. 92 Figure 43 : Lame microscopique d’un adénocarcinome oesophagien de chien ................................. 93 Figure 44 : Lame microscopique de mastocytome trachéal de chien ............................................... 93 Figure 45 : Principes de gestion du cancer .................................................................................. 105

Tableau 1 : Synthèse de la position des organes médiastinaux ........................................................ 17 Tableau 2 : Les principales tumeurs oesophagiennes de l’homme................................................... 25 Tableau 3 : Les tumeurs neurogènes du médiastin de l’homme....................................................... 45 Tableau 4 :Les prédispositions observées pour les tumeurs médiastinale......................................... 59 Tableau 5 : Fréquence des signes cliniques en fonction du type tumoral.......................................... 66 Tableau 6 : Avantages et inconvénients des différentes méthodes de mise en évidence des tumeurs

médiastinales. ..................................................................................................................... 80 Tableau 7 : Diagnostic différentiel des masses médiastinales en fonction de leur localisation ........... 83 Tableau 8 : Principaux critères cytologiques de malignité .............................................................. 85 Tableau 9 : Caractéristiques cytologiques des cellules tumorales.................................................... 86 Tableau 10 : Molécules utilisables pour le traitement de la douleur............................................... 107 Tableau 11 : Indications et contre-indications de l’acte chirurgical lors de tumeurs médiastinales... 113 Tableau 12 : Exemple de polychimiothérapie du lymphome : protocole ACOPA-1........................ 115 Tableau 13 : Résumé des différentes options thérapeutiques possibles pour traiter les tumeurs

médiastinales .................................................................................................................... 121

11

INTRODUCTION

Les carnivores domestiques ont une espérance de vie qui ne cesse d’augmenter vu la

médicalisation de plus en plus poussée dont ils font l’objet. Le vétérinaire doit donc plus

fréquemment faire face aux affections de l’animal âgé, avec en particulier les maladies

tumorales. Bien que la cancérologie vétérinaire soit en pleine expansion, elle demeure un

domaine vaste et compliqué pour le praticien.

En pratique quotidienne, les méthodes de détection et de diagnostic des tumeurs sont très

fortement dépendantes de leur localisation : alors que les tumeurs cutanées sont d’abord

clinique et diagnostique aisé, les tumeurs profondes sont plus difficiles à mettre en évidence.

En effet, les tumeurs profondes étant invisibles à l’œil nu, elles ne sont en général suspectées

que tardivement, à la faveur de signes cliniques évidents. D’autre part, la confirmation de la

suspicion nécessite pour ce type de tumeurs des examens d’imagerie médicale ou une

chirurgie exploratrice. Cette dernière est bien souvent délicate notamment lors de tumeurs

thoraciques car la chirurgie exploratrice est moins évidente que pour une tumeur abdominale.

Il est donc intéressant d’étudier quels sont les progrès récents qui ont été fait en matière de

diagnostic et de traitement de ces tumeurs thoraciques profondes.

Ainsi, nous allons étudier plus précisément les tumeurs médiastinales : nous rappellerons

dans une première partie l’anatomie du médiastin afin de voir quelles sont les structures

susceptibles d’engendrer des tumeurs et quels sont les signes cliniques qu’elles provoquent ,

puis nous analyserons la conduite à tenir face à une suspicion de tumeur médiastinale. Enfin,

dans une troisième partie, nous tenterons de donner un panorama des options thérapeutiques

qui s’offrent au clinicien.

12

PARTIE 1 : LES DIFFERENTS TYPES DE TUMEURS MEDIASTINALES ET LEUR ETIOLOGIE

1.1. Rappels anatomiques

1.1.1. Définition du médiastin

Le médiastin est l’espace virtuel formé par l’apposition de la plèvre pariétale dans le plan

médian, qui divise la cavité thoracique en deux parties latérales. Il est limité par l’ouverture

du thorax crânialement, par le diaphragme caudalement, par la colonne vertébrale dorsalement

et par la face endothoracique du sternum ventralement (Barone, 1997). Enfin, il renferme les

principaux organes médiastinaux.

1.1.2. Topologie des organes médiastinaux

Nous allons à présent étudier la topologie des organes médiastinaux dont la connaissance est

essentielle à la compréhension des signes cliniques que vont engendrer la présence de tumeurs

dans cette région. Cependant, la description des organes médiastinaux est compliquée par le

fait qu’ils sont nombreux et dans un espace relativement restreint.

Afin de faciliter cette description, on divise généralement le médiastin en trois parties qui

seront décrites successivement : le médiastin crânial, le médiastin moyen et le médiastin

caudal.

13

Tout d’abord, voici deux schémas de dissection du médiastin du chien, auxquels on se

réfèrera au cours de l’exposé.

Figure 1 : Dissection de la face droite du médiastin d’un chien

(Baronne, 1997)

14

Figure 2 : Dissection de la face gauche du médiastin d’un chien

(Baronne, 1997)

Le médiastin crânial s’étend de l’ouverture du thorax au bord crânial du péricarde (Barone,

1997). Sa portion dorsale renferme l’œsophage, situé dorsalement à la trachée. Ventralement à

cette dernière on trouve le tronc brachiocéphalique, les artères carotides communes et

subclavières ainsi que la veine cave crâniale. A gauche de la trachée on trouve la terminaison

du conduit thoracique et l’arc aortique. Enfin, cette partie du médiastin comporte également

les nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux et différents nerfs dont les nerfs vagues,

laryngés récurrents et phréniques ainsi que les faisceaux cardiaques du sympathique.

15

La partie ventrale du médiastin crânial contient quant à elle le thymus chez le jeune de moins

de 6 mois (Owens et al., 1999), qui est réduit à une cloison conjonctive sur laquelle

s’adossent les plèvres pariétales chez l’adulte. La figure 3 montre l’ensemble des structures du

médiastin crânial.

Figure 3 : Coupe transversale du thorax d’un chien passant par la deuxième vertèbre

thoracique et le médiastin crânial (Baronne, 1997)

Le médiastin moyen est situé dans l’espace compris entre la troisième et la sixième paire de

côtes et se subdivise également en une partie dorsale et une partie ventrale.

Cette dernière est occupée par le cœur, le péricarde, les nerfs phréniques et les terminaisons

des veines caves et azygos (Barone, 1997).

Dans la partie dorsale du médiastin moyen on retrouve la trachée et l’œsophage qui sont

croisés par la crosse aortique, caudalement à laquelle émerge le tronc pulmonaire. Le nerf

16

vague gauche donne naissance au nerf laryngé récurrent et forme avec le nerf vague droit les

troncs vaguaux dorsal et ventral qui longent l’œsophage dans le médiastin caudal. Enfin,

contre la terminaison de la trachée, on trouve les nœuds trachéo-bronchiques.

Le médiastin caudal, compris entre le cœur et le diaphragme, donne attache au ligament

pulmonaire qui le divise en deux parties : une ventrale qui ne contient que le nerf phrénique

gauche et une dorsale. Celle-ci est occupée dorsalement par l’aorte, la veine azygos, le

conduit thoracique et un peu plus ventralement par l’œsophage qui est entouré des troncs

vaguaux comme le montre la coupe transversale ci-dessous.

Figure 4 : Coupe transversale du thorax d’un chien passant par la huitième vertèbre thoracique et le médiastin caudal

(Baronne, 1997)

17

Enfin, nous avons synthétisé dans le tableau ci-dessous la position des différents organes

médiastinaux.

Médiastin crânial Médiastin moyen Médiastin caudal

Partie dorsale Œsophage

Trachée

Tronc brachio-céphalique

Artères carotides communes

Artères subclavières

Veine cave crâniale

Terminaison du conduit

thoracique

Crosse aortique

Nœuds lymphatiques

médiastinaux crâniaux et

sternaux

Nerf vague, laryngés

récurrents, phrénique,

faisceaux cardiaques

Œsophage

Trachée

Aorte descendante

Tronc pulmonaire

Nerfs vagues

Nerf laryngé récurrent

Nœuds lymphatiques

trachéo-bronchiques

Conduit thoracique

Œsophage

Aorte descendante

Veine azygos

Conduit thoracique

Troncs vaguaux

Nerf phrénique droit

Veine cave caudale

Partie ventrale Thymus Cœur

Péricarde

Veines caves

Veine azygos

Nerfs phréniques

Nerf phrénique

gauche

Tableau 1 : Synthèse de la position des organes médiastinaux (d’après Thrall, 2002 et Barone, 1997)

18

1.1.3. Etude radiographique du médiastin

Nous allons à présent aborder la présentation radiographique du médiastin. Cette étude

permettra de visualiser un médiastin normal qu’on pourra comparer avec les vues

pathologiques de la suite de l’exposé.

La difficulté de reconnaissance des organes médiastinaux réside dans le fait que mise à part la

trachée, toutes les structures médiastinales ont une opacité liquidienne et sont en contact étroit

les unes avec les autres (Maï, 2003). Cependant, il est nécessaire de parvenir à visualiser

quelques repères qui permettront d’objectiver un déplacement des organes, signant

éventuellement une présence tumorale.

Tout d’abord, les deux radiographies ci-dessous, offrent un exemple de vues dorsoventrale et

latérale normales d’un thorax de chien. Nous avons reporté sur les schémas associés les

principales structures médiastinales qu’il faut reconnaître.

Figure 5 : Vue radiographique dorsoventrale d’un thorax de chien (d’après Coulson et al., 2002)

Médiastin crânial 1-Trachée 2-Veine cave caudale

Médiastin moyen 3-Crosse aortique 4-Coeur

Médiastin caudal 5-Veine cave caudale 6-diaphragme

1 2 3 4 5 6

19

Figure 6 : Vue radiographique latérale d’un thorax de chien (d’après Wamberg 1966 et Coulson et al., 2002)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Médiastin crânial 1-Oesophage 2-Trachée 3-Veine cave crâniale

Médiastin moyen 4-Cœur 5-Crosse aortique

Médiastin caudal 6-Vaisseaux pulmonaires 7-Veine cave postérieure 8-Œsophage 9-Aorte descendante 10-Diaphragme

20

Afin de faciliter la description des radiographies on divise le médiastin en trois zones qui sont

illustrées sur les deux schémas ci-dessous : la projection du médiastin craniodorsal (a), celle

du médiastin cranioventral (b) et celle du médiastin caudoventral (c).

Figure 7 : Schéma de vue latérale de thorax de chien (d’après Dennis et al., 2001)

Figure 8 : Schéma de vue dorsoventrale de thorax de chien (d’après Dennis et al., 2001)

21

La projection du médiastin craniodorsal ((a) sur les schémas 7 et 8) possède une opacité de

type tissulaire due à la présence de vaisseaux sanguins, de l’œsophage, de la trachée et de

nœuds lymphatiques. Sur une vue dorsoventrale, ou une vue ventrodorsale, la largueur de

cette projection ne doit pas excéder la largeur de deux corps vertébraux (Dennis et al., 2001).

La projection du médiastin cranioventral ((b) sur les schémas 7 et 8), souvent visible juste en

avant du cœur (Thrall, 2002), est une portion étroite d’opacité tissulaire qui contient les

nœuds lymphatiques sternaux et le thymus (Dennis et al., 2001). Elle n’est pas toujours

visible (Thrall, 2002), notamment chez le chat et (Dennis et al., 2001) elle est d’autant plus

étroite qu’il y a de tissu adipeux dans la région.

Enfin, la projection du médiastin caudoventral ((c sur le schéma 8), qui n’est pas visible en

vue latérale (Thrall, 2002), est déplacée dans l’hémithorax gauche par le lobe pulmonaire

accessoire (Dennis et al., 2001)sur la vue dorsoventrale. Sa visualisation dépend de variations

individuelles et de l’état d’embonpoint de l’animal (Thrall, 2002).

22

1.2. Les tumeurs primitives des organes médiastinaux Afin de présenter les différents types de tumeurs médiastinales, il est nécessaire de rappeler

quels sont les types cellulaires qui composent les structures médiastinales. A cet effet, nous

allons, pour chacune d’entre elles, présenter sa structure générale puis nous associerons à

chaque type cellulaire les tumeurs qui s’y rapportent.

1.2.1. Œsophage

Comme le montre la coupe d’œsophage de chien ci-dessous (Fig. 9), l’œsophage est constitué

de quatre couches typiques : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et l’adventice.

Figure 9 : Coupe d’œsophage de chien (x 88) (Frappier, 1998)

Muqueuse

Sous-muqueuse

Musculeuse

Adventice

23

La muqueuse est subdivisée en trois couches : un épithélium pavimenteux non kératinisé (Fig.

10-A), une lamina propria riche en fibres élastiques et en collagène (Fig.10-B) et une lamina

muscularis qui contient des fibres musculaires lisses longitudinales. Cette dernière couche est

absente en partie crâniale de l’œsophage et interrompue dans sa partie médiane chez le chien

(Frappier, 1998).

La sous-muqueuse (Fig. 10-C) contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs

ainsi que des glandes séro-muqueuses (Fig. 10-D) qui sont présentes sur toute la longueur de

l’œsophage chez le chien, mais uniquement à la jonction oeso-pharyngienne chez le chat. On

retrouve également les canaux de ces glandes dans la lamina propria (Fig. 10-E).

La musculeuse consiste en deux couches musculaires : une circulaire interne (Fig. F) et une

longitudinale externe (Fig. 10-G). Chez le chien elle est uniquement composée de fibres

musculaires striées tandis que chez le chat le dernier cinquième de le musculeuse de

l’œsophage est constitué de fibres musculaires lisses (Frappier,1998).

L’adventice (Fig. 10-H) est un tissu conjonctif lâche qui contient des vaisseaux sanguins et

lymphatiques ainsi que des nerfs. Il entoure la musculeuse en partie crâniale de l’œsophage.

Les tumeurs primitives de l’œsophage peuvent avoir soit une origine épithéliale soit une

origine mésenchymateuse. Les tumeurs qui affectent l’épithélium de revêtement sont les

carcinomes épidermoïdes, les carcinomes neuroendocriniens et les papillomes qui ne sont

vraiment décrits que chez le chat et qui semblent être plutôt une papillomatose secondaire à

une oesophagite chronique (Head et al., 2002). D’autres tumeurs d’origine épithéliales

affectent l’épithélium glandulaire présent dans la sous muqueuse : on trouve ainsi des

adénomes (Head et al., 2002).

Concernant les tumeurs d’origine mésenchymateuse , on a décrit des léiomyomes, des

léiomyosarcomes (Head et al., 2002), des ostéosarcomes, des fibrosarcomes (Withrow [1],

2001) et des sarcomes ostéogéniques associés à Spirocerca Lupi. Withrow [1] (2001) décrit

également des plasmocytomes.

24

Sur le schéma ci-dessous, nous avons résumé les principales tumeurs oesophagiennes en

indiquant les tumeurs bénignes puis malignes qui peuvent atteindre chaque type cellulaire.

Figure 10 : Les principales tumeurs oesophagiennes du chien et du chat (d’après Junqueira et al., 2001 ; Welsh et al., 2001 ; Frappier, 1998)

Coupe schématique d’œsophage de

carnivore Epithélium glandulaire

Muscle lisse

Fibroblaste

Epithélium pavimenteux

non kératinisé

Muscle strié squelettique

Papillome Carcinome

Fibrome Firosarcome

Adénome Adénocarcinome

Léiomyome Léiomyosarcome

Rhabdomyome Rhabdomyosarcome

25

Le tableau ci-dessous présente les trois types de tumeurs oesophagiennes chez l’homme : les

tumeurs épithéliales, les tumeurs non épithéliales et les métastases d’autres tumeurs.

Tumeurs épithéliales Tumeurs non épithéliales Métastases

Carcinome à cellules

squameuses

Carcinome in situ

Adénocarinome

Carcinome adénoïde kystique

Carcinoïde

Carcinomes indifférenciés

Léiomyosarcome

Rhabdomyosarcome

Fibrosarcome

Choriocarcinome

Lésions d’un autre cancer

(poumon, sein, mélanome

malin, estomac et thyroïde)

Tableau 2 : Les principales tumeurs oesophagiennes de l’homme (D’après Ronchin et al., 2004)

26

1.2.2. Trachée

La paroi de la trachée est formée de trois couches : une tunique muqueuse, une tunique fibro-

musculo-cartilagineuse et un adventice (Welsch et al., 2004), comme l’illustre la coupe de

trachée de chat ci-dessous.

Figure 11 : Coupe de trachée de chat Coloration Trichrome Azan x 20 (University of Western Australia)

La première est constituée d’un épithélium de type respiratoire, c’est-à-dire prismatique

pseudostratifié comprenant des cellules ciliées, des cellules caliciformes qui sécrètent le

mucus, des cellules basales qui peuvent se diviser et donner les autres types cellulaires de

l’épithélium, ainsi que quelques cellules en brosse et neuroendocrines.

Epithélium de revêtement

Glandes séro-muqueuses

Cellules musculaires lisses

Cartilage hyalin

Adventice

27

La figure ci-dessous schématise une portion de l’épithélium trachéal.

Figure 12 : Schéma de l’épithélium trachéal (D’après Adams et al. 1998)

Sous cet épithélium on trouve un chorion riche en fibres élastiques et collagènes (Welsch et

al., 2004) et contenant des cellules qui ont migré comme des lymphocytes, des mastocytes ou

des plasmocytes (Adams et al., 1998).

La sous-muqueuse est de type fibro-musculo-cartilagineuse. En effet, elle est constituée d’un

tissu conjonctif lâche qui abrite des glandes séro-muqueuses, d’une couche intermédiaire de

fibres musculaires lisses qui constituent le muscle trachéal et d’une couche externe de

cartilage hyalin (Motta, 1988).

Enfin, ces structures sont recouvertes par une dernière tunique : l’adventice. Il s’agit d’un

tissu conjonctif lâche recouvert par le feuillet viscéral de la plèvre (Adams et al., 1998).

D’après Theilen et Madewell [3] (1987), les tumeurs primitives de la trachée chez le chien

sont les suivantes : les ostéomes/les ostéosarcomes, les chondromes/les chondrosarcomes, les

léiomyomes et les mastocytomes. Fox et King (1998) ajoutent les oncocytomes, les

ostéochondromes et les papillomes. Chez le chat, on trouve des adénocarcinomes, des

carcinomes épidermoïdes, des lymphomes. Dans les deux espèces on rencontre les

adénocarcinomes, les lymphomes, les polypes, les rhabdomyosarcomes et les plasmocytomes

(Morris et al., 2001). La figure 13 fait la synthèse des tumeurs rencontrées dans la trachée des

carnivores domestiques.

Cellule caliciforme

Cellule basale

Cellule ciliée

Cellule en brosse

Cellule neuroendocrine

28

Figure 13 : Les principales tumeurs trachéales du chien et du chat (d’après Adams et al. 1998, Junqueira et al., 2001, Welsh et al., 2004)

Epithélium de type respiratoire

Lymphocyte

Papillome Carcinome

Lymphome

Fibroblaste

Epithélium glandulaire

Muscle lisse

Plasmocyte

Coupe schématique de trachée de carnivore

Mastocyte

Chondrocytes


Plasmocytome

Mastocytome

Fibrome Fibrosarcome

Adénome Adénocarcinome

Chondrome Chondrosarcome

29

Les tumeurs trachéales humaines peuvent être classées en trois groupes : les tumeurs

bénignes, les tumeurs intermédiaires et les tumeurs malignes (Mathisen, 1996) . Dans le

premier on trouve : les papillomes, les adénomes, les tumeurs à cellules granuleuses, les

histiocytomes, les léiomyomes, les chondromes, les chondroblastomes, les schwannomes, les

paragangliomes et les hémangioendothéliomes. Les tumeurs carcinoïdes et

mucoépidermoïdes, les neurofibromes et les pseudosarcomes sont un groupe de tumeurs

trachéales de malignité intermédiaire. Enfin, le troisième groupe, constitué des tumeurs

malignes, comprend les adénocarcinomes, les carcinomes, les mélanomes, les

chondrosarcomes, les sarcomes et les rhabdomyosarcomes.

30

1.2.3. Cœur

La paroi cardiaque est constituée de trois tuniques :

- l’endocarde, qui est la tunique la plus interne, est constitué d’un endothélium qui

repose sur une couche, appelée couche sous endothéliale, composée de tissu conjonctif

lâche, de fibres de collagène, de fibres élastiques et de cellules musculaires lisses.

Entre cette couche et le myocarde, on trouve la couche sous-endocardique qui

comporte des vaisseaux, des nerfs et des branches du système cardio-necteur

(Junqueira, 2001).

- Le myocarde est constitué de cellules musculaires striées myocardiques et de cellules

du système cardionecteur.

- L’épicarde, qui est la tunique la plus externe, est formée d’un épithélium pavimenteux

simple, le feuillet viscéral du péricarde, qui repose sur une couche de tissu conjonctif.

Entre l’épicarde et le myocarde, on trouve la couche sous péricardique formée de tissu

conjonctif lâche qui comporte des veines, des nerfs et du tissu adipeux (Junqueira,

2001).

Comme nous venons de le voir, le cœur est un organe composé d’une multitude de types

cellulaires différents auxquels correspondent autant de types tumoraux.

Ainsi, chez le chien, on peut citer des types de tumeurs que nous avons déjà rencontrées : les

fibromes/fibrosarcomes, les hémangiomes/hémangiosarcomes, les rhabdomyomes

rhabdomyosarcomes, les chondromes/chondrosarcomes, les lipofibromes. A cette liste, il faut

ajouter les fibromyxomes, les myxomes et les tératomes. Les myxomes sont des tumeurs qui

surviennent dans la couche sous-endocardique et qui ont pour origine des cellules

mésenchymateuses, totipotentes, qui peuvent se différencier en divers types cellulaires

(Hoshi, 2003). Les tératomes sont quant à eux des tumeurs germinales extragonadiques

survenant suite à une migration anormale de tissus embryonnaires totipotents (Saintigny,

2004). Ce terme regroupe donc une famille de tumeurs relativement variées, les cellules

pouvant être plus ou moins différenciées. Sanford et al. (1984) ont également décrit une

tumeur cardiaque primitive à cellules granuleuses. L’origine de ces cellules est très discutée :

on pense qu’elles peuvent avoir comme origine les cellules de Schwann ou les cellules

musculaires striées.

31

Les chémodectomes sont souvent classés avec « les tumeurs de la base du cœur » bien qu’ils

concernent l’aorte. 5 à 10 % des tumeurs de la base du cœur sont représentées par les tumeurs

ayant pour origine le tissu thyroïdien ectopique (Constantino-Casas et al., 1996) ; on a ainsi

noté des cas d’adénomes, d’adénocarcinomes et de carcinomes thyroïdiens. Cependant, en de

très rares cas, on rencontre des tumeurs d’origine thyroïdienne situées en position

intracardiaque (Ware, 1994). De même, on trouve des tumeurs de tissu parathyroïdien

ectopique à la base du cœur (Machida et al, 2003).

Les mésothéliomes affectent quant à eux le péricarde.

Des neurofibromes impliquant le cœur ont également été cités (Machida et al. 2003). La

synthèse des tumeurs primitives principales du cœur a été réalisée sous la forme des deux

figures ci-dessous qui associent à chaque type cellulaire les tumeurs auxquelles il donne

naissance.

32

Figure 14 : Les principales tumeurs de l’endocarde (d’après Junqueira et al., 2001 ; Poirier, 2006)

Figure 15 : Les principales tumeurs de l’épicarde (d’après Junqueira et al., 2001 ; Poirier, 2006)

Fibroblaste

Muscle lisse

Muscle strié cardiaque

Cellules endothéliales

Cavité cardiaque

Couche sous endothéliale

Couche sous endocardique

Myocarde

Fibrome Fibrosarcome


Hémangiome Hémangiosarcome


Péricarde

Couche sous mésothéliale

Couche sous

péricardique

Myocarde

Hémangiome Hémangiosarcome


Cellules mésothéliales

Muscle strié cardiaque

Cellules endothéliales

Adipocyte

Lipome Liposarcome

Mésothéliome

Cellule de Schwann

Neurofibrome

33

Voyons à présent les tumeurs cardiaques primitives qui touchent l’homme. Elles sont classées

en deux groupes : les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes (Allard et al., 1995). Le

premier comprend les myxomes, les lipomes, les papillomes, les rhabdomyomes, les

fibromes, les hémangiomes, les tératomes, les mésothéliomes du nœud atrio-ventriculaire, les

tumeurs à cellules granuleuses, les neurofibromes, les lymphangiomes et les hamartomes. Le

groupe des tumeurs malignes comprend les angiosarcomes, les rhabdomyosarcomes, les

mésothéliomes, les fibrosarcomes, les lymphomes malins les ostéosarcomes, les thymomes,

les sarcomes neurogéniques, les léiomyosarcomes, le liposarcomes, les sarcomes synoviaux et

les tératomes malins.

34

1.2.4. Vaisseaux sanguins

Les vaisseaux sanguins possèdent habituellement trois tuniques (Junqueira et al., 2001) :

- L’intima : elle est constituée d’un endothélium qui est au contact de la lumière des

vaisseaux. Celui-ci repose sur une lame basale qui le sépare de la couche sous

endothéliale, formée de tissu conjonctif lâche et parfois de cellules musculaires lisses.

L’intima est séparée de la média par la limitante élastique interne.

- La média : elle est formée de cellules musculaires lisses entourées de fibres élastiques

de réticuline et de protéoglycanes. La média est séparée de l’adventice par la limitante

élastique externe.

- L’adventice : il est formé de fibres de collagène et de fibres élastiques.

Suivant le type de vaisseaux rencontré, il existe des variations par rapport à ce schéma de

base. En effet, on trouve dans les vaisseaux de grand calibre des vasa vasorum qui

vascularisent l’adventice et la partie externe de la media, fournissant ainsi les nutriments

nécessaires aux cellules les plus éloignées de la lumière des vaisseaux.

D’autre part, il existe deux types d’artères : les artères de grand calibre, aussi appelées artères

élastiques, possèdent une intima plus épaisse, une média riche en fibres élastiques et une

limitante élastique interne peu distincte ; les artères de moyen calibre, appelées artères

musculaires, possèdent quant à elles une média riche en cellules musculaires lisses (Junqueira

et al, 2001).

35

Figure 16 : Représentation schématique de la structure d’une artère de type musculaire (D’après Welsh et al., 2004)

36

En ce qui concerne les veines de grand calibre, on note que l’intima est bien développée, la

média est assez peu épaisse et comporte des cellules musculaires lisses ainsi qu’un tissu

conjonctif abondant. La figure 17 illustre les différences de constitution entre les artères et les

veines.

Figure 17 : Représentation schématique de la paroi d’une artère de type élastique (A), d’une artère de type musculaire (B) et d’une veine de type musculaire (C).

(D’après Poirier, 2006 ) On trouve un dernier type cellulaire : les péricytes. Il s’agit de cellules présentes dans

l’endothélium des vaisseaux de très petit calibre et qui possèdent une activité contractile

(Junqueira et al., 2001).

A

1

3

5

8

7

2

B

8

7

6

10

9

5

4

1 2

C

1 3 2

10

9

7

8

5

1.Lumière du vaisseau 2.Endothélium 3.Intima 4.Limitante élastique interne 5.Média 6.Limitante élastique externe 7.Adventice 8.Vasa vasorum 9.Léiomyocyte 10.Fibres élastiques

37

Enfin, on note la présence de fibres nerveuses afférentes et de cellules glomiques riches en

dopamine, noradrénaline et sérotonine, qui sont situées près de la bifurcation de la carotide

commune dans l’adventice : il s’agit des chémorécepteurs (Junqueira et al., 2001). Ils font

partie du système nerveux parasympathique. Ils sont sensibles aux changements de

concentration en CO2, au pH, à la pression en O2 dans les artères et induisent des

changements de la profondeur de la respiration, de fréquences respiratoire et cardiaque ainsi

que de pression artérielle (Morrison [1], 1998).

Les tumeurs qui affectent les vaisseaux sanguins sont relativement peu nombreuses. En effet,

l’endothélium des vaisseaux est à l’origine de tumeurs bénignes : les hémangiomes ou

malignes : les hémangiosarcomes. Ces derniers se localisent le plus souvent à l’oreillette

droite et ne touchent qu’exceptionnellement les gros vaisseaux, bien qu’un cas

d’hémangiosarcome de l’artère pulmonaire principale ait été décrit (Pharr et al., 1992). De

même, d’autres tumeurs extrêmement rares affectent les gros vaisseaux : Anderson et al.

(1988) rapportent un cas de chondrosarcome primaire adhérent à la tunica media de l’aorte.

Les chémorécepteurs peuvent également être le siège de tumeurs : les chémodectomes. Ils

surviennent le plus souvent à la base du cœur chez le chien, près de l’origine des artères

coronaires (Morrison [1], 1998).

De même, les péricytes engendrent la formation de tumeurs : les hémangiopéricytomes

(Junqueira, 2001). Il s’agit de tumeurs, potentiellement malignes qui sont extrêmement rares :

chez l’homme elles touchent le parenchyme pulmonaire et seulement quelques cas

d’hémangiopéricytome médiastinaux ont été décrits (Chnaris et al ., 2006).

38

1.2.5. Thymus

Le thymus est un organe constitué de lobes. Chaque lobe est entouré d’une capsule de tissu

conjonctif qui donne naissance à des septums divisant ainsi le lobe en lobules.

Comme le montre la coupe de thymus de chien ci-dessous, chaque lobule possède une partie

interne : la médulla, et une partie externe : le cortex.

Figure 18 : Coupe de thymus de chien (University of Pennsylvania, 2006)

Le cortex est constitué de cellules thymiques réticulo-épithéliales aussi appelées

épithéliocytes, qui forment une trame réticulée, ménageant ainsi des espaces colonisés par les

lymphocytes (Wheather et al., 2001). Ces cellules épithéliales forment à la périphérie des

lobules une couche continue qui suit les septums et les vaisseaux (Wheather et al., 2001). On

trouve également dans le cortex des macrophages.

Dans la médulla les épithéliocytes forment des lames avec beaucoup moins de lymphocytes.

Plus profondément ils forment des cordons épais contenant des structures lamellaires : les

corpuscules de Hassal (Wheather et al., 2001). Enfin, certains macrophages prennent la forme

de cellules dendritiques interdigitées dans la médulla.

Nous allons nous intéresser à présent aux tumeurs qui touchent le thymus. Weber décrit le

thymome comme la tumeur de la composante épithéliale du thymus, bien qu’elle puisse

présenter divers degrés d’infiltration par les lymphocytes. On distingue donc trois formes de

thymomes suivant leur composition cellulaire : le type épithélial, le type lymphocytaire et le

type mixte. Le lymphome thymique, le deuxième type de tumeurs qui peuvent atteindre le

Médulla

Cortex

39

thymus, est quant à lui plutôt constitué d’un seul type cellulaire, en général des

lymphoblastes.

Un cas de carcinome thymique a également été décrit (Day, 1997). Le schéma ci-dessous

résume ces différents types de tumeurs thymiques.

Figure 19 : Les principales tumeurs thymiques du chien et du chat

(D’après Junqueira et al., 2001)

Chez l’homme, les thymomes et les carcinomes thymiques ont également été décrits ainsi que

des tumeurs thymiques neuroendocrines et des thymolipomes, ces deux derniers étant moins

fréquents (Saintigny et al.).

Lymphocyte

Lymphome thymique

Epithéliocyte

Carcinome thymique

Thymome

40

1.2.6. Nœuds lymphatiques et vaisseaux lymphatiques

Les nœuds lymphatiques sont entourés par une capsule à partir de laquelle s’étendent des

travées conjonctives. Entre ces travées, des cellules réticulaires et des fibres réticulaires créent

un maillage, dont les lacunes sont colonisées par des lymphocytes et un plus petit nombre de

macrophages et de plasmocytes (Fawcett et al., 2002).

En plus de cette structure, le nœud lymphatique contient un réseau de sinus qui obligent la

lymphe à passer dans un sens bien défini : la lymphe arrive au nœud lymphatique par les

vaisseaux afférents puis passe dans le sinus qui se situe sous la capsule : le sinus périphérique.

La lymphe emprunte ensuite les sinus radiaires qui cheminent parallèlement aux travées.

Enfin, ces sinus fusionnent pour former des sinus médullaires qui confluent vers le vaisseau

efférent (Welsch et al., 2004).

Les nœuds lymphatiques sont des « relais » dans la circulation lymphatique, et communiquent

avec un système de vaisseaux lymphatiques. Ces derniers sont limités par un endothélium

mince qui filtre le liquide interstitiel (Welsch et al., 2004).

Etant donné la répartition ubiquitaire des nœuds lymphatiques, la lymphe doit traverser au

moins un ganglion avant d’atteindre la circulation sanguine. Chaque ganglion recevant la

lymphe d’une région déterminée de l’organisme est appelé ganglion satellite (Junqueira et al.,

2001) : la figure 20 rappelle la circulation lymphatique dans le médiastin.

Les cellules cancéreuses peuvent pénétrer dans la lymphe et ainsi se retrouver au niveau d’un

ganglion satellite, y survivre et y proliférer : c’est pourquoi, lors de la découverte d’une

tumeur, il faudra toujours examiner le ganglion lymphatique qui draine la région concernée,

comme nous allons le voir plus tard (Fawcett et al., 2002). D’autre part, si les cellules

cancéreuses colonisent les sinus, certaines d’entre elles peuvent partir avec la lymphe

efférente et coloniser de nouveaux organes : ce sont les métastases (Fawcett et al., 2002). On

comprend ainsi que les nœuds lymphatiques puissent abriter de nombreuses cellules

cancéreuses de types différents.

41

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gure

20

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42

En revanche, le nombre de types tumoraux primitifs affectant les nœuds lymphatiques et les

vaisseaux lymphatiques est relativement restreint.

Ainsi, l’endothélium lymphatique est à l’origine des lymphangiomes qui sont des tumeurs

bénignes classées par Fox et al. (1991) en trois catégories, basées sur leur aspect

histologique : les lymphangiomes capillaires qui sont un réseau de canaux lymphatiques ; les

lymphangiomes caverneux, composés de vaisseaux lymphatiques dilatés qui envahissent les

tissus environnants et les hygromas.

Les tumeurs malignes qui affectent l’endothélium lymphatique sont les lymphangiosarcomes.

Hinricks et al. ont rapporté le cas d’un lymphangiosarcome médiastinal chez un chat de 6 ans,

qui se situait en position précardiaque. MacEwen et al. (2001) notent également que ces

tumeurs atteignent le péricarde.

Concernant les tumeurs des nœuds lymphatiques, on rencontre les lymphomes qui sont les

tumeurs hématopoïétiques les plus courantes chez le chien et le chat ; il s’agit d’une

prolifération maligne de cellules lymphoïdes qui affectent primitivement les nœuds

lymphatiques ou les organes viscéraux comme le foie ou la rate (Thamm et al., 1995). Thamm

et al. (1995) rapportent que 10 à 20% des lymphomes félins affectent le médiastin.

Les lymphomes humains sont classés en lymphomes hodgkinien et en lymphomes non

hodgkiniens. Les premiers ont une localisation médiastinale dans 50 à 70 % des cas

(Saintigny et al., 2004) mais ne représentent qu’un tiers des lymphomes médiastinaux

(Massard, 2006). Le reste des lymphomes médiastinaux est représenté par les lymphomes non

hodgkiniens. Deux formes de lymphomes non hodgkiniens peuvent présenter un

développement primitivement médiastinal antérieur, probablement à partir du tissu lymphoïde

thymique : il s’agit des lymphomes lymphoblastiques de type T et les lymphomes diffus à

grandes cellules de type B (Saintigny et al., 2004).

43

1.2.7. Nerfs

Les nerfs rencontrés dans le médiastin sont uniquement des nerfs périphériques. Ils sont

constitués d’un nombre variable d’axones myélinisés ou non dont les péricarions se trouvent

dans le système nerveux central ou les ganglions (Welsch, 2004). Ces fibres nerveuses sont

enfermées dans trois enveloppes (Angevine, 2002), schématisées sur la figure 21 :

- L’épinèvre : il s’agit de la couche la plus externe, constituée essentiellement de fibres

de collagène orientées longitudinalement. On trouve également dans cette enveloppe

des fibroblastes, des mastocytes et des cellules adipeuses (Angevine, 2002).

- Le périnèvre : il s’agit de minces prolongements de l’épinèvre dans le nerf. Il

comprend une partie fibreuse, constituée de tissu conjonctif dense et une partie

épithéliale semblables à des fibroblastes (Welsch, 2004).

- L’endonèvre est constituée d’un réseau de fibres de réticuline qui entoure chaque

complexe axone/cellule de Schwann (Angevine, 2002). En effet, les cellules de

Schwann entourent des axones soit avec leur cytoplasme dans le cas des fibres

amyéliniques soit avec des gaines de myélines qu’elles produisent dans le cas des

fibres myélinisées. La figure 22 illustre ces deux types de formations.

Figure 21 : Représentation d’une coupe transversale dans un gros nerf périphérique Coloration : van Gieson ; gross. : x 15 (Welsch et al., 2004)

Faisceaux de fibres nerveuses

Vaisseaux sanguins

Tissu adipeux

Faisceaux de fibres nerveuses

Endonèvre

Périnèvre

44

Les ganglions sont des structures ovoïdes comportant , au sein d’une armature conjonctive,

des corps cellulaires de neurones et des cellules gliales (Junqueira, 2001).

Les tumeurs qui affectent les nerfs périphériques sont assez peu nombreuses. En effet, les

neurones ne peuvent pas être à l’origine de tumeurs vu qu’ils ne se divisent pas. Par contre,

les cellules de Schwann et les fibroblastes peuvent être à l’origine de tumeurs. D’après

Koestner et al. (2002), les classifications des tumeurs du système nerveux périphérique

utilisées par le passé sont confuses, voire arbitraires, car elles sont basées sur une

extrapolation des observations faites sur des tumeurs rencontrées en médecine humaine. C’est

pourquoi, on se contentera d’utiliser une nomenclature simplifiée des tumeurs du système

nerveux périphérique. On distingue ainsi les tumeurs des gaines nerveuses et des tumeurs des

ganglions nerveux. Ainsi, les schwannomes et les schwannomes malins ont pour origine

exclusive les cellules de Schwann. Les termes neurofibrome et sarcome neurogénique sont

quant à eux réservés aux tumeurs qui ont pour origine les cellules de Schwann et d’autres

cellules périneurales (Goldschmidt et al., 2002) et sont respectivement des tumeurs bénignes

et malignes.

En ce qui concerne les tumeurs des ganglions, on peut en décrire trois types différents

(Hawkins et al., 1987). Les ganglioneuromes sont des tumeurs bénignes composées de

cellules matures, de ganglions nerveux et d’éléments cellulaires présents dans les gaines

nerveuses : des axones, des cellules de Schwann et des fibroblastes (Hawkins et al., 1987).

Contrairement aux ganglioneuromes et bien qu’étant issus des mêmes cellules, les

neuroblastomes sont indifférenciés et malins. Enfin, les ganglioblastomes sont un groupe

intermédiaire de tumeurs qui sont à la fois composées de populations cellulaires différenciées

et indifférenciées.

45

Figure 22 : Les principales tumeurs des fibres nerveuses myélinisées (A) et amyéliniques (B). (D’après Junqueira, 2001 ; Bartolani, 2006)

(1)Noyau et cytoplasme de la cellule de Schwann (2)Axone (3)Microtubules (4)Neurofilaments (5)Gaine de myéline (6)Mésaxone (7)Nœud de Ranvier (8)Interdigitations des prolongements des cellules de Schwann au niveau des nœuds de Ranvier (9)Vue de surface d’un axone amyélinique (10)Lame basale Par rapport à l’animal, les tumeurs neurogènes du médiastin sont plus nombreuses et mieux

décrites chez l’homme : on trouve par exemple des chémodectomes et des

phéochromocytomes du système nerveux autonome paraganglionnaire. Le tableau ci dessous

résume les différents types de tumeurs neurogènes médiastinales rencontrées chez l’homme.

Tableau 3 : Les tumeurs neurogènes du médiastin de l’homme

(D’après Saintigny et al., 2004)

Types cellulaires Tumeurs Gaines nerveuses Schwannome et schwannome malin

Neurofibrome et sarcome neurogénique SNA ganglionnaire Ganglioneurome, ganglioneuroblastome et neuroblastome SNA paraganglionnaire Chémodectome et phéochromocytome Nerfs périphériques Schwannome du nerf périphérique ou du nerf pneumogastrique

Tumeur d’Askin (tumeur neuroectodermique périphérique)

Cellule de Schwann

Schwannome Schwannome malin

Mastocyte

Adipocyte

Fibroblaste

Neurofribrome Sarcome neurogénique

46

1.3. Autres tumeurs du médiastin

Il existe un certain nombre de tumeurs qui n’ont pas pour origine les organes médiastinaux

mais qui siègent pourtant dans le médiastin. On distingue ainsi les tumeurs qui affectent des

tissus adjacents au médiastin, les métastases de processus néoplasiques multicentriques et les

tumeurs germinales extragonadiques.

1.3.1. Tumeurs des tissus adjacents

Etant donné la position centrale du médiastin dans le thorax, il peut être envahi par des

tumeurs qui affectent de nombreuses structures adjacentes. Biller (2000) cite notamment les

poumons et la thyroïde

La plèvre pariétale, qui limite le médiastin, est constituée d’un mésothélium, à l’origine des

mésothéliomes. D’autre tumeurs qui affectent la plèvre ont été citées comme les

lymphangiomes et les lymphangiosarcomes (Madewell et al. [4], 1987)

Chez l’homme, on distingue le mésothéliome malin de différentes autres pathologies

primitives de la plèvre comme le mésothéliome bénin, les fibromes, la pleurésie asbestosique

et les sarcomes (Morère et al., 2004). De plus, la plèvre peut être le siège de tumeurs

secondaires suite à un cancer primitif qui est le plus souvent un cancer du sein ou bronchique

mais qui peut également être un cancer de l’ovaire, un cancer digestif ou un lymphome malin.

Enfin, les tumeurs germinales peuvent également être à l’origine de métastases dans la plèvre.

D’autre part, Cresswell et al. (1992) distinguent trois origines aux masses médiastinales

thyroïdiennes humaines. Dans un premier cas le goitre plongeant est une extension d’un goitre

cervical, qui est en général une hypertrophie thyroïdienne avec une production d’hormones

normale. Le deuxième cas, beaucoup plus rare, est le goitre intrathoracique ectopique qui se

localise le plus souvent au médiastin antérosupérieur mais qui peut également apparaître dans

la trachée, l’œsophage ou le cœur.

47

1.3.2. Tumeurs qui métastasent dans le médiastin

La plupart des processus néoplasiques multicentriques peuvent métastaser dans le médiastin.

Ainsi, Biller (2000) cite les lymphomes, l’histiocytose maligne et le mastocytome malin.

D’autre part, Hammer et al. (1995) citent un certain nombre de tumeurs malignes à haut

potentiel métastatique : les hémangiosarcomes, les léiomyosarcomes, les liposarcomes, les

lymphangiosarcomes et les rhabdomyosarcomes, qui peuvent métastaser dans le médiastin.

Un certain nombre de tumeurs métastasent particulièrement dans le cœur. On retrouvera dans

le myocarde des métastases d’hémangiosarcome de la rate et du foie, ainsi que des métastases

de différents carcinomes, notamment mammaires, thyroïdiens et pulmonaires. Ces derniers

peuvent aussi métastaser dans le péricarde, où siègent également des métastases de lymphome

malin (Magnol et al., 1998). D’autres auteurs ont rapporté des cas de tumeurs qui métastasent

dans le cœur : Ware (1995) cite les sarcomes et Morris et al. (2001) citent les

adénocarcinomes des glandes salivaires, les mélanomes malin et les mastocytes. Chez

l’homme, un certain nombre de tumeurs métastasent également dans le cœur : c’est le cas des

carcinomes notamment de la thyroïde, du poumon, de l’œsophage et du rein, des lymphomes,

des leucémies, des sarcomes et des mélanomes (English et al., 1995).

Quelques cas isolés de tumeurs qui métastasent dans le médiastin ont été rapportés chez le

chien et le chat. Des cellules néoplasiques d’un carcinome primitivement gastrique d’un chien

ont été retrouvées dans de nombreuses structures médiastinales dont l’œsophage, la trachée et

les nœuds lymphatiques trachéobronchiques (Wang et al., 2002). Un mélanome primitivement

intraoculaire a été à l’origine de métastases dans le médiastin (Bertoy et al., 1988) et un

adénocarcinome de la glande de la membrane nictitante a métastasé dans le médiastin

ventrocaudal, la plèvre pariétale et la bifurcation trachéale (Komaromy et al., 1997) chez des

chats. Dans cette même espèce les fibrosarcomes suite à une vaccination peuvent métastaser

dans le médiastin comme le prouve le cas d’un chat chez qui on a retrouvé des nodules

métastatiques dans le médiastin crânial (Rudmann et al., 1996). Enfin, citons le cas d’un

sarcome indifférencié primitivement cervical d’un chien qui a produit des métastases dans la

plèvre pariétale et le péricarde (Sanders et al., 1996).

Ajoutons enfin que chez l’homme des cas de cancers du poumon, du larynx, de l’œsophage et

de la thyroïde ont métastasé dans la trachée (Mathisen, 1996).

48

1.3.3. Tumeurs germinales extra-gonadiques

Les tumeurs germinales extra-gonadiques surviennent lors d’une anomalie de migration des

populations cellulaires au cours de l’embryogenèse (Saintigny et al., 2004). Il s’agit de

tumeurs qui sont rarement décrites chez les animaux domestiques et à notre connaissance qui

n’ont pas été décrites dans le médiastin. Néanmoins, ces tumeurs sont décrites chez l’homme.

Nous allons donc voir rapidement leur classification. D’une part, les tératomes sont les formes

bénignes des tumeurs germinales extra gonadiques (Massard, 2006). On distingue les

tératomes matures, composés d’éléments matures et bien différenciés, les tératomes

immatures, qui comportent des tissus mésenchymateux ou neuroépithéliaux, et enfin des

tératomes avec une composante maligne associée (Saintigny et al., 2004).

D’autre part, les tumeurs germinales extra gonadiques malignes du médiastin sont soit des

séminomes, soit des tumeurs non-séminomateuses qui sont un mélange des différents types

histologiques suivants (Massard, 2006) :

- le séminome, dérivé de la cellule germinale non fécondée ou gonocyte ;

- les carcinomes embryonnaires, développés à partir de la cellule embryonnaire au stade

indifférencié ;

- le tératocarcinome, formé par dégénérescence de feuillets intra-embryonnaires

différenciés ;

- le choriocarcinome est une prolifération à partir du syncytiotrophoblaste ;

- le mésoblastome ou tumeur du sinus endodermique dérive du sac vitellin.

49

1.4. Les causes des cancers médiastinaux

1.4.1. Cancérogenèse générale

1.4.1.1. La transformation d’une cellule normale en une cellule tumorale

(Lambert et al., 2002)

Le cycle cellulaire est contrôlé par un ensemble complexe de facteurs protéiques qui sont

codés par des gènes spécifiques : les proto-oncogènes. Ces derniers sont des gènes cellulaires

normaux indispensables à la régulation de la croissance et du cycle cellulaire. Un deuxième

type de gènes code pour des protéines qui freinent la progression du cycle cellulaire : il s’agit

des gènes suppresseurs de tumeurs. Différents mécanismes cellulaires, parfois induits par des

agents carcinogènes, que nous verrons plus loin, peuvent entraîner une modification des

proto-oncogènes et des gènes suppresseurs de tumeurs. Ces altérations seront à l’origine de

modifications de la régulation du cycle ainsi que de la croissance cellulaire. Les cellules

atteintes par ces modifications génétiques vont alors prendre des caractères de cellules

cancéreuses et perdre leurs propriétés de cellules normales : elles deviennent indépendantes

vis-à-vis des signaux de croissance, insensibles aux signaux inhibiteurs et elles échappent à

l’apoptose. De plus, elles possèdent un potentiel réplicatif illimité, l’angiogenèse est continue

et ces cellules peuvent enfin envahir d’autres tissus et se déplacer (Goldwasser, 2003). Ce

dernier point explique la création de nouvelles tumeurs à distance de la tumeur primitive : ce

sont les métastases.

1.4.1.2. Les principaux agents carcinogènes

Comme nous venons de le voir, ce sont les modifications des proto-oncogènes et des gènes

suppresseurs de tumeurs qui sont à l’origine de la transformation d’une cellule normale en une

cellule cancéreuse. Trois phénomènes différents peuvent engendrer ces modifications : les

évènements génétiques spontanés, les stimuli externes et les facteurs intrinsèques.

Tout d’abord, des changements moléculaires spontanés, qui échappent au système de

réparation de l’ADN, peuvent affecter les gènes qui nous intéressent. Ainsi, la perte ou la

50

substitution d’une base, la délétion ou l’amplification d’une portion de l’ADN et les erreurs de

transcription altèrent le gène (Morris et al., 2001).

Ensuite, les stimuli externes sont à l’origine de modifications du génome. On distingue trois

types de stimuli externes (Morris et al., 2001):

- les facteurs biologiques : le virus de la leucémogène félin insère son génome dans

l’ADN de son hôte et active des oncogènes cellulaires par exemple.

- Les facteurs physiques : les rayons ultra-violets et les inflammations chroniques sont à

l’origine de cancers.

- Les facteurs chimiques : l’amiante est réputée pour être à l’origine de mésothéliomes

humains.

Enfin, des facteurs intrinsèques (Madewell et al. [1], 1987) sont à prendre en compte afin

d’expliquer l’apparition de cancers :

- l’âge de l’animal. En effet, très souvent les cancers affectent des animaux âgés ce qui

s’explique soit par une durée plus importante d’exposition aux agents cancérigènes,

soit par un risque accru de modifications génomiques avec l’âge (Madewell et al. [1],

1987). Enfin,

- certains facteurs héréditaires, par exemple des mutations sur les gènes suppresseurs de

tumeurs (Morris et al., 2001).

1.4.1.3. Etiologie des tumeurs médiastinales

1.4.1.3.1. Les sarcomes oesophagiens

On suspecte le parasite Spirocerca lupi de jouer un rôle dans l’apparition de sarcomes

oesophagiens. Il s’agit d’un parasite de la classe des nématodes et de l’ordre des Spirurida. Le

parasite se loge dans la paroi oesophagienne du chien d'extérieur, du renard, du chacal, du

loup, voire même du chat (Zenner, 2006) et produit des œufs qui sont éliminés dans les fécès

de l’hôte définitif. L’hôte intermédiaire, un coléoptère coprophage, s’infeste en ingérant les

œufs qui se développent alors en larves 3 (Berry, 2000). Cette dernière peut également se

retrouver chez un hôte paraténique (HP) comme le lézard, le hérisson, les rongeurs ou la

grenouille (Zenner, 2006). L’hôte définitif s’infeste à son tour en ingérant le coléoptère. La

figure 23 illustre le cycle dixène de S. lupi que nous venons de décrire.

51

Figure 23 : Le cycle de Spirocerca lupi (Zenner, 2006)

S. lupi est un parasite des zones tropicales, en particulier des DOM-TOM où il est endémique

(Zenner, 2006).

La pathogénie exacte n’a pas encore été élucidée à ce jour mais on a pu mettre en évidence

dans des granulomes précoces des fibroblastes avec de nombreuses figures de mitose. On

suspecte donc que l’inflammation provoquée par le parasite induirait une prolifération

incontrôlée des fibroblastes qui serait à l’origine de transformations malignes (Ranen et

al.,2004).

1.4.1.3.2. Les mésothéliomes

Ogilvie et al. (1997) citent l’exposition aux pesticides et à l’amiante comme facteurs induisant

les mésothéliomes. En effet, il semblerait que les fibres minérales, dont fait partie l’amiante,

créent une inflammation du poumon, suite à leur phagocytose par les macrophages

pulmonaires. Cette inflammation serait à l’origine de transformations tumorales (Morrison

[3], ).

Chez l’homme, le facteur carcinogène classiquement reconnu est l’exposition à l’amiante.

L’excès de mésothéliome est du à trois facteurs : la durée et le niveau d’exposition ainsi que

52

le nombre d’années écoulées depuis le début de l’exposition. Un autre facteur a été évoqué :

l’infection par le virus simien 40. D’autre part, une prédisposition génétique a été mise en

évidence en Turquie et quelques cas de mésothéliomes ont été mis en relation avec des

traitements radiothérapiques (Morère et al., 2004).

1.4.1.3.3. Les chémodectomes

Il a été démontré chez l’homme qu’il existe une corrélation entre les tumeurs des

chémorécepteurs et le fait de vivre en altitude ou de présenter de l’emphysème chronique. Il

semblerait donc que les personnes en hypoxie chronique soient plus sujettes aux

chémodectomes. Si on transpose ces découvertes aux chiens on constate qu’il existe une plus

grande prévalence de ce type tumoral chez les races brachycéphales que chez les autres races,

ce qui semble être en accord avec les données humaines (Kisseberth, 2001). Par contre il

n’existe pas de prédisposition des races brachycéphales félines, chez qui les chémodectomes

restent exceptionnels (Willis et al., 2001).

1.4.1.3.4. Les lymphangiosarcomes

L’étiologie précise des lymphangiosarcomes n’est pas connue, cependant leur présence est

concomitante avec d’autres sarcomes dans 12 % des cas chez le chat. Cela suggère une cause

virale comme le virus leucémogène félin (Swayne et al., 1989).

D’autre part, chez l’homme le lymphangiosarcome a souvent été rapporté après un œdème

chronique (Fox et al., 2005) : cette piste reste à explorer chez les carnivores domestiques.

53

1.4.1.3.5. Les lymphomes

L’étiologie précise des lymphomes n’est pas connue chez le chien. Dans certains cas, des

causes génétiques sont suspectées, mais les causes environnementales ou infectieuses ne sont

pas exclues. Ainsi, il a été suggéré, mais non prouvé, que certains herbicides comme l’acide

phénoxyacétique, des champs magnétiques ou des virus de la famille des lentivirus pourraient

être à l’origine de lymphomes canins (Vonderhaar et al., 1998).

En ce qui concerne les chats, il est prouvé que le virus leucémogène (FeLV) et le virus de

l’immunodéficience féline (FIV) sont impliqués dans l’apparition de lymphomes. En effet, le

risque de développer un lymphome malin est 6 fois plus important chez un chat infecté par le

virus FIV, 62 fois plus important s’il est infecté par le virus FeLV et 77 fois plus important

s’il est infecté par les deux virus de manière concomitante (Vonderhaar et al., 1998).

Cependant, le mécanisme exact par lequel le virus FeLV induit un lymphome n’est pas

clairement élucidé. On pense par contre que le virus FIV provoque une activation des

lymphocytes B parmi lesquels émergent des cellules malignes suite aux dérégulations du

système immunitaire et à l’activation d’oncogènes (Vonderhaar et al., 1998).

Les lymphomes humains n’ont pas d’étiologies connues précisément. Cependant, on a pu

identifier certains facteurs qui pourraient accroître le risque.

Pour les lymphomes non hodgkiniens on peut citer (Société canadienne du cancer, 2006) :

- Les maladies du système immunitaire

- Les troubles du système immunitaire tels que le VIH

- L’usage d’immunosuppresseurs à la suite d’une greffe

- Les maladies auto-immunes

- Les traitements antérieurs de chimiothérapie ou de radiothérapie

- L’exposition à certains pesticides

- L’altération des lymphocytes suite à une infection virale.

Pour les lymphomes hodgkiniens on cite :

- L’âge : entre 15 et 35 ans

- Certaines affections virales telles que l’infection par le virus d’Epstein-Barr

54

PARTIE 2 : LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A ADOPTER FACE A UNE TUMEUR MEDIASTINALE

2.1. La démarche diagnostique en cancérologie

Le diagnostic de tumeur médiastinale est basé sur un ensemble d’étapes précises que nous

allons décrire.

Face à un patient, le clinicien va dans un premier temps recueillir un ensemble de données

cliniques et épidémiologiques qui vont d’une part lui permettre de suspecter une tumeur et

d’autre part d’évaluer l’état général du patient. Afin de confirmer sa suspicion, le clinicien

dispose d’un ensemble de techniques d’imagerie médicale que nous allons voir.

Une fois la tumeur mise en évidence, il faut obtenir un examen histopathologique qui est le

seul à même de déterminer de façon certaine l’existence d’une tumeur, son type, son grade et

son étendue. Toutes ces données, couplées à un bilan d’extension permettront de donner un

pronostic au propriétaire et de lui proposer un traitement adapté.

2.2. La suspicion clinique

Comme nous venons de le voir, la connaissance de l’épidémiologie des tumeurs médiastinales

et des signes cliniques qu’elles engendrent sont indispensables à l’établissement d’une

hypothèse de tumeur médiastinale.

2.2.1. Epidémiologie des tumeurs médiastinales

2.2.1.1. Incidence des tumeurs médiastinales

Les tumeurs médiastinales sont globalement très rares, sauf les thymomes et les lymphomes.

Les tumeurs oesophagiennes ne représentent que 0,5 % de toutes les tumeurs, les plus

fréquentes étant les carcinomes épidermoïdes et les léiomyomes ainsi que les sarcomes, les

fibrosarcomes et les ostéosarcomes chez les chiens atteints de spirocercose (Hamilton et al.,

1994). Il en va de même chez le chat, pour lequel les tumeurs du tube digestif représentent

moins de 1,5 % des tumeurs, toutes origines confondues (Pages, 2004).

55

Une revue de la littérature datant de 1991, recensant les cas de tumeurs trachéales, rapporte

seulement 16 cas de tumeurs trachéales chez le chien et 7 chez le chat (Carlisle et al., 1991).

Les tumeurs trachéales les plus fréquentes sont les ostéochondromes.

Une étude menée de 1982 à 1995 sur 729 265 chiens ne rapporte que 1 383 tumeurs

cardiaques soit une incidence de 0,19 % (Ware et al., 1999). Les tumeurs thymiques sont

également peu communes : sur 22 362 animaux vus au département de pathologie et de

microbiologie de Bristol de mai 1983 à mai 1996, seulement 54 cas de tumeurs thymiques ont

été diagnostiquées (Day, 1997).

Les lymphomes sont les tumeurs hématopoïétiques les plus fréquentes, avec une incidence

annuelle de 6 à 30 cas pour 100 000 chiens par an (Vonderhaar et al., 1998). Seulement 5 %

des lymphomes du chien sont des lymphomes thymiques ou médiastinaux (Jacobs et al.,

2002). Chez le chat 33% des tumeurs sont des tumeurs hématopoïétiques, 90 % d’entre elles

sont des lymphomes (Jacobs et al., 2002) et 10 à 20 % des lymphomes sont médiastinaux

(Thamm et al., 2005).

Selon Moissonnier (1996), les tumeurs nerveuses périphériques, toutes localisations

confondues, représentent 0,7 % des tumeurs observées chez le chien et 0,02 % chez le chat et

se situent, par ordre de fréquence décroissante, dans le plexus brachial, les nerfs intercostaux

et les nerfs cardiaques.

2.2.1.2. Prédisposition

2.2.1.2.1. Age

Une étude menée en au laboratoire d’histo-cytopathologie vétérinaire de Maisons-Alfort entre

juin 1987 et juin 1990, montre que le nombre de cas de tumeurs augmente régulièrement avec

l’âge, jusqu’à dix ans puis décroît pour les animaux plus âgés. D’autres études ont par contre

montré qu’il n’y avait pas de pic à dix ans mais une augmentation régulière des cas avec l’âge

(Mialot et al., 1990). Ainsi, les tumeurs se rencontrent en général chez des animaux âgés et

les tumeurs médiastinales n’échappent pas à cette règle. En effet, Withrow (2001) précise que

les tumeurs oesophagiennes touchent principalement des animaux âgés, ce qui est également

le cas des tumeurs nerveuses périphériques, d’après Goldschmidt et al. (2002). Plus

précisément, les schwannomes ont tendance à apparaître chez des chiens d’une moyenne

d’age de 8,3 ans (Koestner et al., 2002).

56

En ce qui concerne les tumeurs cardiaques, les lymphomes surviennent pour une population

âgée en moyenne de 5,5 à 7 ans, alors que les hémangiosarcomes et les chémodectomes

semblent toucher une population plus âgée, en moyenne de 7 à 15 ans (Ware et al., 1999).

Les lymphomes surviennent généralement chez des chiens d’âge moyen, en moyenne de 6 à 7

ans, bien que de jeunes chiens puissent être atteints (Morris et al., 2001) , alors que chez le

chat, la forme médiastinale semble affecter des animaux plutôt jeunes (Court et al., 1997), en

moyenne 2,5 ans (Morris et al., 2001).

Concernant les tumeurs thymiques, Morrison (1998) donne pour le thymome une moyenne

d’âge de 11 ans chez le chien et de 9,5 ans chez le chat. Ainsi le thymome se rencontre plutôt

chez les individus âgés. Par contre, le lymphome thymique touche préférentiellement de

jeunes adultes (Day, 1997) avec une moyenne d’âge de 5,5 ans, sachant qu’il a été

diagnostiqué chez des chats de 8 mois à 14 ans et des chiens de 1 à 9 ans. De même, les

tumeurs trachéales les plus courantes chez le chien, les ostéochondromes, touchent des

individus âgés en moyenne de moins de 1 an (Carlisle et al., 1991). En effet, les jeunes

patients qui possèdent une ossification ostéochondrale importante sont plus à même de

développer des tumeurs ostéocartilagineuses bénignes (Withrow [2], 2001). Les autres

tumeurs trachéales primaires touchent des individus de moyennes d’âges qui divergent selon

les études : 7,4 ans (Carlisle et al., 1991) et 9,7 ans (Brown et al. 2003).

Bien que les études ne présentent qu’un nombre limité de cas, il semblerait que l’incidence

des tumeurs nerveuses périphériques, toutes origines confondues, soit plus importante entre 2

et 3 ans et entre 7 et 9 ans (Moissonnier, 1996).

2.2.1.2.2. Sexe

Il n’existe pas de prédisposition de sexe pour les tumeurs trachéales (Withrow [2], 2001) et

les tumeurs oesophagiennes (Withrow [1], 2001). Cependant pour ces dernières, les études

concernant les prédispositions de sexe sont controversées. En effet, une étude plus récente

semble montrer que les sarcomes à S. lupi touchent plus fréquemment les femelles que les

mâles (Ranen et al., 2004 ; Gualtieri et al., 1999).

Concernant les tumeurs cardiaques il n’existe pas de différence significative entre mâles et

femelles. Par contre les individus stérilisés sont plus fréquemment atteints par ces tumeurs :

57

une femelle stérilisée présente 4 fois plus de risque qu’une femelle entière et un mâle castré

1,6 fois plus qu’un mâle entier (Ware et al., 1999).

De même, il semblerait que le risque de lymphome malin chez le chien soit diminué chez les

femelles intactes, bien que le sexe ne soit pas un facteur de risque important (Vail et al.,

2001). Contrairement au chien, le chat mâle semble plus souvent atteint de lymphomes que

les individus femelles (Court et al., 1997). L’hypothèse avancée pour expliquer ce phénomène

est que le comportement belliqueux du mâle le rend plus susceptible de contracter le virus

FeLV (Jacobs et al., 2002).

Il n’existe pas de prédisposition de sexe pour le lymphome thymique ( Day, 1997), ni pour le

thymome (Lainesse et al., 1996), bien qu’une étude ait montré une prévalence plus importante

de cette dernière tumeur chez les femelles.

Enfin, aucune prédisposition sexuelle n’a été mise en évidence pour les tumeurs des nerfs

périphériques (Moissonnier, 1996).

2.2.1.2.3. Race

Il semblerait qu’il n’existe pas de prédisposition raciale concernant les tumeurs trachéales

(Withrow [2], 2001). De même Gualtieri et al. (1999), suggèrent qu’il n’existe pas de

prédisposition raciale pour les tumeurs oesophagiennes bien que les chiens de race de grands

formats aient plus de risque de développer un sarcome à S. lupi. Cela serait probablement dû

au fait qu’ils passent plus de temps à l’extérieur des maisons (Ranen et al., 2004).

On constate une plus grande incidence de tumeurs chez certaines races. Ainsi, les races boxer,

saint bernard, scottish terrier, basset hound, airedale, bulldog (Vail et al., 2001) et siamois

(Court et al., 1997) présentent plus fréquemment de lymphomes. Au contraire, les races spitz

et teckels présentent un risque moins élevé de lymphome.

En France, les lévriers seraient, quant à eux, prédisposés aux tumeurs nerveuses périphériques

(Magnol et al., 1998)

Concernant les tumeurs thymiques, il semblerait qu’il n’existe pas de prédisposition de race

pour les lymphomes thymiques (Day, 1997). Par contre, selon les études, il est probable que

les races moyennes et grandes soient plus affectées par les thymomes (Withrow [3], 2001), en

particulier les bergers allemands ou les croisés bergers allemands qui représentent de 27 à 37

% des individus présentant un thymome (Rusbridge et al., 1996).

58

Enfin, toutes tumeurs cardiaques confondues, 12 races semblent particulièrement atteintes : le

saluki, le bouledogue français, le chien d’eau irlandais, le retriever à poil plat, le golden

retriever, le boxer, le lévrier afghan, le setter anglais, le scottish terrier, le boston terrier, le

bulldog et le berger allemand (Ware et al., 1999). Ces derniers semblent également plus

atteints par les hémangiosarcomes (Kisseberth, 2001). Dix-sept autres races semblent par

contre moins affectées : le shar-pei, le chow chow, le bichon maltais, le dalmatien, le caniche

toy, le samoyède, le chihuahua, le cocker américain, le colley, le shih tzu, le teckel, le cocker

anglais, le pékinois, le yorkshire terrier, le rottweiler, le beagle et le caniche nain (Ware et al.,

1999). Quant aux chémodectomes aortiques, ils sont plus fréquents chez les races

brachycéphales (Morrison [1], 1998) : le boxer et le boston terrier sont prédisposés, mais pas

le pékinois (Madewell et al. [1], 1987).

Les chiens de grand et moyen formats semblent plus atteints par les tumeurs des nerfs

périphériques, toutes origines confondues (Moissonnier, 1996).

Le tableau 4 résume les prédispositions qui ont été observées pour les tumeurs médiastinales.

59

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60

2.2.2. Signes cliniques des tumeurs médiastinales

2.2.2.1. Signes cliniques locaux

La plupart des symptômes engendrés par les tumeurs médiastinales sont la conséquence d’une

compression ou d’un envahissement par la tumeur des organes médiastinaux adjacents

(Moore et al., 2005). Ainsi, la trachée, l’œsophage ou le cœur, s’ils sont atteints, altéreront

fréquemment les fonctions respiratoire, digestive ou cardiaque. Nous allons donc voir dans un

premier temps les symptômes et signes cliniques locaux, puis nous verrons les symptômes

généraux. Enfin, nous nous intéresserons aux syndromes paranéoplasiques.

2.2.2.1.1. Signes respiratoires

La présence d’une masse en position médiastinale est très souvent à l’origine de troubles

respiratoires.

Ainsi, la toux est le symptôme le plus fréquent lors de tumeurs thymiques (Ogilvie et al.,

1997) et est également rencontrée lors de tumeurs trachéales (Chaffin et al., 1998),

oesophagiennes (Ranen et al., 2004), cardiaques (Caro-Vadillo et al., 2004) et lors de

lymphangiosarcomes (Myers et al., 1996) et de lymphomes médiastinaux (Madewell et al.

[2], 1987).

La dyspnée et la tachypnée ont été notée lors d’un ganglioneurome dans le médiastin caudal

(Hawkins et al. 1987), mais également en présence de tumeurs trachéales (Chaffin et al.,

1998), cardiaques(Caro-Vadillo et al., 2004), de lymphangiosarcomes (Stobie et al., 1993) et

de lymphomes médiastinaux (Madewell et al. [2], 1987).

Une détresse respiratoire peut être observée lors de tumeurs trachéales et lors de tumeurs

oesophagiennes suite aux pneumonies par fausse déglutition que ces dernières engendrent

(Rollois et al., 2003).

Ajoutons enfin qu’il faut une obstruction d’au moins 50 % de la lumière trachéale pour voir

apparaître les signes cliniques que nous venons de citer.

Enfin, de nombreuses tumeurs médiastinales, dont certaines tumeurs cardiaques (Caro-Vadillo

et al., 2004), les mésothéliomes et les lymphomes (Vonderhaar et al., 1998), sont à l’origine

d’épanchements pleuraux qui se traduisent essentiellement par des signes respiratoires comme

la dyspnée et la tachypnée (Salisbury, 2002).

61

2.2.2.1.2. Signes digestifs

Tout d’abord, les tumeurs médiastinales qui créent le plus de troubles digestifs sont bien

entendu les tumeurs qui touchent l’œsophage. En effet, la tumeur crée une obstruction

chronique et des troubles de la motilité (Rollois et al., 2003) , à l’origine d’œsophagites, de

régurgitations, de ptyalisme et de dysphagies, elles-mêmes responsables de pneumonies par

fausse déglutition (Morrison [2], 1998). Le symptôme qui reste pourtant le plus courant lors

de tumeurs oesophagiennes sont les vomissements, accompagnés ou non d’hématémèse et de

méléna, eux-même dus à l’ulcération de la tumeur (Shamir et al. 2004).

Des troubles digestifs ont également été rapportés pour d’autres tumeurs médiastinales :

Southerland et al. (1993) décrivent des diarrhées lors d’un chondrome cardiaque. De plus,

Day (1997) note que les lymphomes thymiques engendrent des symptômes digestifs peu

spécifiques, tels que les vomissements, les régurgitations et le ptyalisme (Morris et al., 2001),

probablement dus à l’obstruction mécanique qu’engendre la tumeur et au mégaœsophage, qui

est un syndrome paranéoplasique fréquent. Les thymomes sont également à l’origine de

régurgitations mais il semble que ce symptôme ne soit pas le plus fréquent (Atwater et al.,

1994). Des régurgitations ont également été notée suite à un ganglioneuroblastome du

médiastin crânial (Schultz et al., 1994).

Enfin, les lymphomes médiastinaux sont également une cause de dysphagie et de

régurgitations (Madewell et al. [2], 1987)

2.2.2.1.3. Signes cardio-vasculaires

Les perturbations hémodynamiques engendrées par les tumeurs cardiaques sont intimement

liées à la localisation et à la taille de la tumeur (Ware et al., 1999). En effet, une tumeur qui

infiltre le myocarde est susceptible d’être à l’origine d’une perturbation de la conduction

électrique et donc d’arythmies (Morrrison [1], 1998). D’autre part, certaines tumeurs

cardiaques du chien comme les hémangiosarcomes, les chémodectomes, les mésothéliomes,

les chondrosarcomes et les tumeurs ectopiques de la thyroïde sont susceptibles d’être à

l’origine d’hémorragies chroniques qui forment des épanchements péricardiques. Lorsque

l’épanchement est important il provoque une tamponnade cardiaque, qui diminue le

remplissage du ventricule droit et donc le volume d’éjection systolique. Il en résulte une

insuffisance cardiaque droite (Salisbury, 2002). Les signes observables par le clinicien sont

62

donc des bruits cardiaques sourds, une tachycardie, un pouls, une splénomégalie, une

hépatomégalie, de l’ascite, détectée à l’examen clinique par le signe du flot (Southerland et

al., 1993), ainsi que des signes moins spécifiques : perte de poids, anorexie, intolérance à

l’exercice. Si l’accumulation de fluide dans le péricarde est importante, une mort subite peut

parfois être observée.

La diminution des bruits cardiaques peut également être perçue lors de tumeurs thymiques

(Atwater et al., 1994) : cela est du à la présence de la masse et à un éventuel épanchement

pleural.

Le syndrome de la veine cave antérieure peut être potentiellement observé avec toutes les

tumeurs médiastinales. En effet, si la tumeur médiastinale comprime ou envahit la veine cave

antérieure, elle crée une augmentation de la pression hydrostatique dans les veines de la tête,

du cou et des membres antérieurs et provoque un œdème symétrique de toutes les régions

drainées par ces veines (Hunt et al., 1997). Morris et al. (2001) rapportent ce syndrome pour

les tumeurs thymiques, Kisseberth (2001) le décrit pour les tumeurs cardiaques et Vail et al.

(2001) pour les lymphomes.

2.2.2.1.4. Signes nerveux

Moore et al. (2005) notent que les tumeurs médiastinales sont susceptibles d’affecter les nerfs

qui passent dans le médiastin, c’est-à-dire les nerfs laryngés récurrents et les nerfs vagues, ce

qui se traduit par une paralysie laryngée, une modification des vocalises et un syndrome de

Claude Bernard Horner.

2.2.2.1.5. Autres signes

D’autres symptômes sont observés de façon moins fréquente lors de tumeurs médiastinales.

Ainsi, il a été noté une paralysie des postérieurs et une incontinence urinaire lors de

paragangliome (Mascort et al., 1995). De plus, Ranen et al. (2004) ont rapporté des cas de

spondylose lors de sarcomes oesophagiens induits par S. lupi, probablement suite à l’irritation

du périoste des vertèbres lors des migrations larvaires.

63

2.2.2.2. Signes cliniques généraux

Une conséquence fréquente et importante des cancers est la perte de poids : soit l’animal a

une prise alimentaire réduite, il s’agit alors de dysorexie, voire d’anorexie ; soit ses apports

nutritionnels sont corrects, mais une altération métabolique lui fait tout de même perdre du

poids : il s’agit alors de cachexie due au cancer (Bergman, 2001).

Chez les sujets débilités par le cancer on note également d’autres symptômes : une dépression,

une faiblesse, de l’hyperthermie (Ranen et al., 2004) et en général une intolérance à l’exercice

(Morris et al., 2001 ; Vail et al., 2001).

2.2.2.3. Syndromes paranéoplasiques

Les syndromes paranéoplasiques sont l’ensemble des signes cliniques qui accompagnent le

développement d’une tumeur indépendamment de sa taille et de sa localisation et qui

s’expriment à distance de celle-ci. Ils constituent pour le clinicien un signe d’appel de la

présence de tumeur.

D’après Morris et al. (2001), il semblerait que les tumeurs trachéales, cardiaques, nerveuses

et pleurales qui affectent le médiastin ne soient pas corrélées avec des syndromes

paranéoplasiques. Cependant, elles peuvent être à l’origine de cachexie et/ou d’anorexie si on

considère ces deux symptômes comme des syndromes paranéoplasiques.

Nous allons voir que les lymphomes malins, les thymomes et les sarcomes oesophagiens sont

susceptibles d’entraîner des syndromes paranéoplasiques autres que la cachexie et l’anorexie.

2.2.2.3.1. Tumeurs oesophagiennes

Un syndrome de Cardiot-Ball ou « ostéopathie hypertrophiante » peut être rencontré en cas de

sarcomes oesophagiens (Ranen et al., 2004). Il s’agit d’une périostose engainante qui atteint

préférentiellement l’extrémité distale des os des membres. Elle se traduit , cliniquement par

un empâtement dur et douloureux. Radiologiquement, on observe une mousse ostéophytique

qui ennoie les contours osseux (Magnol et al., 1998).

64

2.2.2.3.2. Lymphomes

L’hypercalcémie maligne est un syndrome paranéoplasique qui se rencontre lors de

lymphomes (Morris et al., 2001) ; dans 40 % des cas de lymphomes médiastinaux chez le

chien, on constate une hypercalcémie, alors qu’elle est très rare chez le chat (Vonderhaar et

al., 1998). On suppose chez l’homme que c’est la sécrétion d’une hormone PTH-like qui

provoque cette hypercalcémie lors de lymphomes (Ruslander et al., 1995). L’hypercalcémie

est responsable de l’apparition de multiples signes cliniques dont la polyuro-polydipsie,

l’anorexie, les vomissements, la diarrhée, la constipation, la faiblesse neuro-musculaire et les

arythmies cardiaques (Vonderhaar et al., 1998). De plus si la calcémie dépasse 18 mg/dL, il

faut considérer cette hypercalcémie comme une urgence (Finora, 2003).

Les lymphomes sont également responsables d’hypergammaglobulinémie (Morris et al.,

2001), qui semble fréquente en cas de thymomes puisque une étude portant sur 23 cas a révélé

6 cas d’hyperglobulinémie (Atwater et al., 1994). Cette dernière engendre des signes cliniques

variés en relation avec l’augmentation de la viscosité du sang : des saignements spontanés,

des troubles nerveux comme l’ataxie, la dépression, le coma (Bergman, 2001).

2.2.2.3.3. Tumeurs thymiques

Concernant les tumeurs thymiques, il existe deux syndromes paranéoplasiques prépondérants

en plus de l’hypercalcémie qui est rare (Morris et al., 2001): il s’agit de l’existence de

tumeurs intercurrentes et de la myasthénie grave. En effet, une étude portant sur 15 cas de

thymomes a montré que 67% des sujets ont développé un syndrome paranéoplasique, pour

47% d’entre eux, il s’agit de myasthénie, et 33% d’entre eux ont développé une seconde

tumeur primitive (Weber-Danino, 2002). Une autre étude portant sur 23 cas a révélé 11 cas de

mégaœsophage dont 7 cas confirmés de myasthénie, et 5 sujets atteints de tumeurs

intercurrentes (Atwater et al., 1994).

L’hypothèse avancée pour expliquer la présence de tumeurs intercurrentes à celles du thymus

est que la surveillance immunologique médiée par le thymus est diminuée lors de cancer

thymique et permet donc à d’autres tumeurs de se développer. On suspecte également les

myocytes du thymus de devenir immunogènes et de produire des anticorps contre le récepteur

à l’acétylcholine (Atwater et al., 1994). Ce phénomène est responsable de l’apparition d’un

syndrome paranéoplasique fréquent lors de thymome : la myasthénie grave.

65

Cette dernière se caractérise ainsi par un trouble de la transmission au niveau des jonctions

neuromusculaires. Les signes cliniques associés sont donc la faiblesse musculaire, et des

dysphagies consécutives à un mégaœsophage, pouvant entraîner des pneumonies par fausse

déglutition (Bergman, 2001).

En plus de ces syndromes paranéoplasiques les plus courants, les tumeurs thymiques sont

susceptibles d’engendrer une polymyosite, un syndrome cutané, un lupus systémique, une

arthrite rhumatoïde (Weber-Danino, 2001) chez le chien et une polymyosite, une myocardite

et une dermatite chez le chat (Gores et al., 1994).

66

Le tableau 5 résume la fréquence des différents signes cliniques en fonction de la localisation

de la tumeur dans le médiastin.

Signes

respiratoires

Signes

digestifs

Signes

cardiovasculaires

Syndromes

paranéoplasiques

Tumeurs trachéales ++ +/- _ -

Tumeurs

oesophagiennes

+ ++ + +

Tumeurs cardiaques + - ++ -

Tumeurs thymiques ++ + + ++

Lymphomes ++ + + ++(chien), - (chat)

Mésothéliome ++ - ++ -

++ : Signe fréquent, + : Signe occasionnel, - : Signe rare

Tableau 5 : Fréquence des signes cliniques en fonction du type tumoral

67

2.3. La mise en évidence de la tumeur médiastinale

L’ensemble des signes cliniques que nous venons d’évoquer est une indication à l’exploration

du thorax et plus précisément du médiastin. Comme nous l’avons déjà noté, le médiastin est

peu accessible pour un examen clinique direct, vu sa position intra-thoracique. L’évaluation

de celui-ci est donc dépendante des techniques d’imagerie médicale (Moore et al., 2005).

2.3.1. La radiographie

L’évaluation radiographique du médiastin est peu aisée car, à l’exception de la trachée, toutes

les structures ont une opacité de type tissus mous. Il faudra donc rechercher sur les vues

radiographiques un déplacement de la trachée et un élargissement du médiastin. D’autre part,

la position de la masse détectée donne également des indications quant à la nature probable de

la masse. La figure 24 illustre donc les différentes positions possibles d’une tumeur

médiastinale sur une radiographie de profil. Nous allons nous baser sur ce schéma pour

décrire l’aspect des radiographies selon la localisation de la tumeur.

Figure 24 : Localisation des tumeurs médiastinales sur une radiographie de profil (Dennis et al., 2001)

1-Tumeurs cranio-ventrales 2-Tumeurs cranio-dorsales 3-Tumeurs péri-hilaires 4-Tumeurs caudo-dorsales 5-Tumeurs caudo-ventrales

CŒUR

68

Lors de masses cranio-ventrales, on constate une opacification de la région craniale au cœur et

ventrale à la veine cave craniale, un déplacement dorsal et à droite de la trachée et un

déplacement caudal des lobes pulmonaires craniaux ; sur la projection de face on observe un

élargissement du médiastin cranio-ventral (Maï, 2003).

La figure 25 schématise l’aspect d’une radiographie de profil d’un animal présentant une

masse médiastinale cranio-ventrale

Figure 25 : Radiographie de profil – masse médiastinale cranio-ventrale, avec élévation de la trachée

(Owens et al., 1999)

Nous allons voir 3 exemples d’aspects radiographiques de thorax d’animaux atteints de

masses médiastinales cranio-ventrales.

La figure 26 montre une radiographie d’un chien atteint d’un thymome : la masse est

liquidienne en région cranio-ventrale du thorax et le cœur est légèrement soulevé par rapport

au sternum (Maï, 2003).

69

Figure 26 : Radiographie de profil d’un thorax de chien atteint d’un thymome (Maï, 2003)

La radiographie ci-dessous montre le profil d’un thorax de chien atteint de lymphome

thymique. La masse médiastinale craniale et l’adénomégalie des nœuds lymphatiques

trachéobronchiques est à l’origine d’une déviation de la trachée et des bronches souches.

Figure 27 : Vue radiographique latérale d’un thorax de chien présentant un lymphome thymique

(Weber Danino, 2002)

70

La figure 28 montre l’aspect d’une radiographie de profil d’un chat atteint de lymphome

malin. La masse médiastinale cranio-ventrale, à l’origine d’une opacification de type liquidien

dans cette région, provoque un déplacement dorsal de la trachée.

Figure 28 : Radiographie de profil d’un thorax de chat atteint de lymphome malin (Mai, 2003)

71

Les signes radiographiques lors de masse cranio-dorsale sont : un déplacement ventral et vers

la droite de la trachée, un déplacement caudo-ventral de la base du cœur et une perte de

visualisation du contour de l’aorte craniale. Lorsqu’une telle masse est suspectée, il est

conseillé de marquer l’œsophage avec un produit de contraste afin d’éliminer l’hypothèse

d’une masse oesophagienne (Maï, 2003). Sur la vue latérale de thorax de chat ci-dessous, on peut mettre en évidence une masse de

densité tissulaire au niveau de la troisième côte : il s’agit d’un adénocarcinome trachéal.

Figure 29 : Vue latérale d’un thorax de chat présentant un adénocarcinome trachéal (flèches blanches) (Evers et al., 1994)

72

Les masses péri-hilaires se traduisent par une opacification de cette région. D’autres signes

peuvent apparaître : une déviation de la trachée distale et un épanchement péricardique lors de

tumeurs de la base du cœur (Maï, 2003).

La figure 30 propose un schéma théorique de l’aspect d’une radiographie de profil d’un chien

atteint de tumeur de la base du cœur.

Figure 30 : Radiographie de profil - tumeur de la base du cœur (Owens et al., 1999)

Les masses médiastinales caudo-dorsales provoquent un déplacement de l’œsophage et

parfois une compression de ce dernier, ainsi qu’une perte de la visualisation de la partie

dorsale de diaphragme (Maï, 2003).

Les masses médiastinales caudo-ventrales sont quant à elles à l’origine d’un déplacement de

la veine cave caudale et d’une perte de visualisation de la partie caudale du cœur et/ou du

diaphragme (Maï , 2003).

73

Afin d’améliorer la visualisation des structures médiastinales, le clinicien peut réaliser une

radiographie de contraste appliquée à l’organe qu’il souhaite mieux explorer : ainsi, il est

possible de réaliser une angiographie, une lymphangiographie, une oesographie, une

pneumomédiastinographie et une péricardiographie (St-Vincent et al., 1998).

Ci-dessous, un exemple d’angiocardiogramme d’un chien présentant un hémangiosarcome de

l’artère pulmonaire principale et réalisé une seconde après l’injection du produit de contraste.

Une masse occupe la région de la valvule pulmonaire (être les têtes des flèches) et l’artère

pulmonaire principale (flèches). On constate également une hypertrophie de la paroi

ventriculaire droite (Pharr et al., 1992).

Figure 31 : Angiocardiogramme de chien, 1 seconde post-injection (Pharr et al., 1992)

74

2.3.2. L’échographie

L’échographie thoracique ne procure qu’une visualisation réduite du médiastin. En effet, la

présence des poumons remplis d’air empêche la bonne transmission des ondes. Malgré ce

phénomène, l’échographie est utile pour visualiser les masses médiastinales craniales et les

épanchements pleuraux. Contrairement à la radiographie, qui fournit une vision d’ensemble,

l’échographie procure des informations concernant l’organisation de la tumeur, ses marges, sa

texture et sa localisation. L’échographie doppler couleur permet de visualiser les vaisseaux et

les tissus nécrotiques, ce qui est utile en pré-opératoire (Blevins, 2002).

Afin d’améliorer la visualisation du médiastin, on peut utiliser le cœur comme fenêtre

acoustique (Moore et al., 2005) ou réaliser une échographie transoesophagienne qui permet de

supprimer les interférences dues à la présence des poumons et à l’obésité (St-Vincent et al.,

1998). Cette dernière technique permet de visualiser la base du cœur, les vaisseaux

médiastinaux craniaux, l’aorte descendante et une portion de la veine azygos (Moore et al.,

2005).

D’autre part, grâce à l’échocardiographie, il est possible non seulement d’observer la

localisation et la taille d’une tumeur cardiaque mais en plus d’en évaluer les conséquences

hémodynamiques et l’aspect des nœuds lymphatiques, ainsi que d’envisager une chirurgie

(Morris et al., 2001).

75

La figure ci-dessous représente une échocardiographie de chien, obtenue en position

parasternale droite. Les flèches blanches montrent une tumeur intracardiaque d’origine

thyroïdienne (Ware et al., 1994).

Figure 32 : Echocardiographie en position parasternale droite montrant une tumeur thyroïdienne intracardiaque

(RV=ventricule droit, LA=atrium gauche, A=aorte)

(Ware et al. ; 1994)

76

L’échographie ci –dessous a été obtenue en position parasternale gauche en systole (A) et en

diastole (B) chez un chien. Une masse, un rhabdomyosarcome souligné par les flèches noires,

sort et rentre dans l’aorte depuis le ventricule gauche et une masse située sur le ventricule

droit et soulignée par la flèche blanche est visible au dessus de l’aorte.

Figure 33 : Echocardiographie en position parasternale gauche prise en systole (A) et en diastole (B).

(Krotje et al., 1990)

77

2.3.3. Le scanner

La tomodensitométrie est un système d’imagerie mettant en valeur les différences

d’atténuation des rayons x dans les différents constituants de l’organisme (Barthez, 2006).

Les deux principaux avantages de la tomodensitométrie par rapport à la radiographie sont

l’absence de superposition des projections des différents organes médiastinaux (Yoon et al.,

2004) et la meilleure résolution en contraste (Barthez, 2006). Cette technique permet non

seulement de mettre en évidence la présence d’une masse médiastinale mais également de

déterminer précisément sa taille, sa localisation et ses marges.

Les limitations de la tomodensitométrie résident dans le fait que cet examen nécessite une

anesthésie générale et que le nombre d’installation est encore limité même si cette technique

d’imagerie tend à se démocratiser. D’autre part, la résolution en contraste est meilleure qu’en

radiologie conventionnelle, mais moins bonne qu’en IRM, ou même qu’en échographie

(Barthez, 2006).

La figure ci-dessous présente un scanner de thorax de chien présentant un chémodectome. Les

flèches montrent la tumeur. L’astérisque souligne la déviation dorsale de la trachée et le cœur

(H) est déplacé à gauche (Widmer, 2002)

Figure 34 : Scanner du thorax d’un chien présentant un chémodectome. V=veine cave caudale

(Widmer, 2002)

78

2.3.4. Autres techniques

L’endoscopie ainsi que la trachéoscopie (Chaffin et al., 1998) sont des techniques d’imagerie

médicale utilisables pour explorer l’arbre respiratoire supérieur et l’œsophage. Lors de

suspicion de tumeurs elles permettent de visualiser les tumeurs trachéales et oesophagiennes

(Shamir et al., 2004), d’en évaluer les marges, la taille, la localisation et de collecter des

échantillons (Morris et al., 2001). De plus, il est possible d’allier à cette technique d’imagerie,

une opération chirurgicale d’exérèse si la masse n’est pas trop développée. Cette méthode

permet de diminuer les risques de complications d’une chirurgie plus invasive. Les

inconvénients majeurs de ces techniques sont la nécessité d’une anesthésie générale et d’un

matériel encore peu répandu. La vue endoscopique ci-dessous montre un plasmocytome

obstruant la lumière trachéale.

Figure 35 : Vue endoscopique de chien présentant un plasmocytome obstruant la lumière

trachéale (Chaffin et al. ; 1998)

79

La thoracoscopie consiste à remplacer une opération chirurgicale traditionnelle avec ouverture

du thorax par une chirurgie moins invasive qui ne donne lieu qu’à 2 à 5 petites incisions, par

lesquelles le chirurgien fait entrer une caméra et ses instruments (Gossot et al., 2006). Elle

permet la visualisation des plèvres pariétale et viscérale, des poumons, du péricarde et du

médiastin.

Cette technique encore peu utilisée en médecine vétérinaire présente de nombreux avantages

tels que des séquelles esthétiques mineures, une absence de séquelles musculaires à long

terme et une récupération post opératoire plus courte (Gossot et al., 2006). Par contre, elle

nécessite une anesthésie générale, un matériel spécifique et une formation spécialisée du

chirurgien.

80

Le tableau ci-dessous résume les principaux avantages et inconvénients des techniques

d’imagerie du médiastin.

Avantages Inconvénients

Radiographie Peu onéreux,

Non invasif (sauf pour les

radiographies de contraste),

Ne nécessite pas toujours une

anesthésie

Ne fournit que peu

d’information sans produit de

contraste

Images superposées

Echographie Peu onéreux,

Non invasif,

Ne nécessite pas toujours une

anesthésie

Evaluation des marges, de la

localisation et de la structure de la

tumeur

Visibilité réduite

Scanner Analyse précise des structures

médiastinales

Définition de la taille et des

marges de la lésion

Anesthésie nécessaire

Onéreux

Matériel peu répandu

Pas de distinction possible entre

les marges de la lésion et les

lobes pulmonaires collabés

Endoscopie Visualisation directe de la lésion

Possibilité d’obtenir des biopsies



Thoracoscopie Visualisation directe de la lésion

Possibilité d’obtenir des biopsies

Séquelles minimes



Formation spécifique

Tableau 6 : Avantages et inconvénients des différentes méthodes de mise en évidence des

tumeurs médiastinales

81

L’imagerie médicale permet de mettre en évidence la présence d’une masse médiastinale mais

en aucun cas d’affirmer qu’il s’agit d’une tumeur. En effet, Outre les tumeurs des structures

médiastinales, d’autres masses apparaissent dans le médiastin. Il s’agit essentiellement de

kystes et de masses d’origine infectieuse et inflammatoire. Nous citerons également les

affections les plus courantes qui peuvent être confondues avec des masses médiastinales.

2.4. Diagnostic différentiel

La thyroïde, les parathyroïdes et le thymus se développent à partir de la troisième et de la

quatrième poche branchiale. Lors du développement, des anomalies de migrations cellulaires

peuvent créer des îlots de cellules d’origine parathyroïdienne ou thyroïdienne près du thymus

et vice versa (Patnaïk, 1978). Ces phénomènes sont très fréquents puisqu’on a estimé

qu’environ 50% des chiens présentent du tissu thyroïdien ectopique dans le médiastin et

notamment à la base du cœur (Evans et al. 1986). Ces îlots de cellules thyroïdiennes peuvent

ainsi être retrouvés le long de la trachée, de la portion intra-thoracique descendante de l’aorte

et à l’entrée du thorax (Ware et al., 1994) et former des tumeurs ou des kystes. On a décrit

chez l’homme, le chien et le chat des kystes branchiaux ou branchiomes, des kystes

parathyroïdiens fonctionnels ou non (Swaison et al., 2000), des kystes dérivés du conduit

thryroglosse, des kystes pleuraux et des branchiomes thymiques (Zekas et al., 2002). Moore et

al. (2005) décrit également des kystes lymphatiques et Dahl et al. (2002) un kyste

bronchogénique chez un berger allemand.

La plupart de ces kystes sont situés dans le médiastin crânial et sont bénins chez le chat ,

contrairement au chien chez lequel les branchiomes thymiques sont considérés comme ayant

une forte morbidité et une forte mortalité (Zekas et al. 2002). En effet, la dégénérescence des

kystes thymiques et donc leur rupture entraîne une réponse inflammatoire, une infiltration

lymphoïde secondaire (Malik et al., 1997), des hémorragies et des oedèmes (Liu et al., 1983).

Un dernier type de kystes se rencontre chez les carnivores domestiques et chez l’homme : les

kystes péricardiques. Chez l’homme, quatre types de kystes péricardiques congénitaux ont été

décrits : le type coelomique, qui a probablement comme origine une anomalie du

développement du mésoderme péricardique ; les lymphangiomes kystiques qui prennent leur

origine dans les éléments lymphatiques du péricarde et les tératomes et les kystes bronchiques

qui sont peu rencontrés (Sisson et al., 1993). Une étude présente 6 cas de kystes péricardiques

82

chez le chien : un seul cas a pu être comparé à un lymphangiome kystique, les autres ne

ressemblaient à aucun type de kyste péricardique humain (Sisson et al., 1993).

Différentes masses d’origine infectieuse peuvent également siéger dans le médiastin.

Meadows et al. (1993) décrivent des cas de granulomes médiastinaux chez le chat, dus à

Cryptococcus neoformans ainsi qu’un cas de granulome fongique à Blastomyces dermatitidis

dans la veine cave crâniale d’un chien. Des cas de pyogranulomes dus à Actinomyces spp ou

Nocardia spp ont été rapportés chez le chien mais reste très rares par rapport à l’homme chez

lequel 15 à 54 % des cas d’arcanobactériose touchent le thorax (Sivacolundhu, 2001).

Des mycoses généralisées peuvent également être à l’origine de granulomes médiastinaux.

Robinson et al. (2000) rapportent un cas de granulome médiastinal ventral chez un berger

allemand du à Aspergillus deflectus. La plupart des cas de mycoses généralisées semblent

survenir chez le berger allemand, probablement en raison d’un déficit héréditaire en IgA, et

sont causées par Aspergillus terreus (Robinson et al., 2000).

Enfin, un troisième type de granulomes peut être retrouvé en région caudale de l’œsophage :

les granulomes dus à la migration de formes immatures de Spirocerca lupi de l’aorte vers

l’œsophage (Berry, 2000).

Moore et Biller (2005) citent également la granulomatose lymphoïde, qui est d’origine

inconnue et qui cause une hypertrophie des nœuds lymphatiques trachéobronchiques, des

masses pulmonaires et des épanchements pleuraux.

Outre les granulomes, le médiastin est aussi le siège d’abcès. Ces derniers peuvent être causés

par l’ingestion ou l’inhalation d’épillets (Koutinas, 2003) qui, après migration, pénètrent dans

le médiastin. Les germes associés à ce type d’abcès sont Streptococcus spp, Straphylococcus

aureus, Pasteurela multocida, Actinomyces spp, Nocardia spp et Fusobacterium spp

(Koutinas, 2003). Les corps étrangers semblent être la cause majeure d’abcès médiastinaux,

même si cette hypothèse ne peut pas toujours être vérifiée.

Les autres affections qui peuvent mimer une masse médiastinale sont reportées dans le tableau

ci-dessous qui résume le diagnostic différentiel des tumeurs médiastinales.

83

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84

2.5. Le diagnostic de certitude

2.5.1. Généralités en cyto-histo-pathologie

L’examen cyto-histo-pathologique est l’étape clef du diagnostic de tumeurs médiastinales. Il

fournit au clinicien non seulement un diagnostic de certitude mais également des indications

quant à l’agressivité locale et générale de la tumeur, qui entrent dans l’établissement d’un

pronostic.

Dans un premier temps le pathologiste détermine s’il s’agit d’une tumeur ou d’un autre

processus pathologique tel que l’inflammation. Puis il détermine quel est le tissu d’origine de

la tumeur puis sa nature maligne ou bénigne. Pour ce faire, il existe différents critères qui sont

résumés dans le tableau 8. Enfin, le pathologiste grade la tumeur ce qui permet de donner un

pronostic et de proposer un traitement adapté.

85

CRITERES

CYTOLOGIQUES VERSANT BENIGNITE VERSANT MALIGNITE

AMAS CELLULAIRES

Monomorphes

Pléomorphes

TAILLE DES CELLULES

TAILLE DES NOYAUX

Isocytose Isocaryose

Anisocytose Anisocaryose

MITOSES

Rares / Normales (Typiques)

Nombreuses / Atypiques

MACROCARYOSE

Rapport

HYPERCHROMATISME

CHROMATINE IRREGULIEREMENT

MOTTEE

VOLUME NUCLEOLAIRE TOTAL

"ANISONUCLEOLOSE"

NOYAUX - MULTIPLES - POLYLOBES - IRREGULIERS

CYTOPLASME - HYPERBASOPHILIE - VACUOLISATION

SECRETIONS ANORMALES

PERTE DE DIFFERENCIATION

Tableau 8 : Principaux critères cytologiques de malignité

(Fournel et al., 1994)

Noyau Cytoplasme

N C

NON OUI

Nb > 5

Mastocytome GIII

86

2.5.2. L’examen cytologique appliqué aux tumeurs médiastinales

L’examen cytologique s’effectue sur différents types de prélèvements :

- la cytoponction à l’aiguille fine permet de décoller des cellules dans une masse

- la cytoponction sur épanchements pleuraux et péricardiques permet d’obtenir des

cellules exfoliées

- l’apposition consite à appuyer une section de la masse sur une lame.

Ce dernier mode de prélèvement suppose une exérèse préalable de la masse donc en général

on réalisera plutôt un examen histologique directement.

L’examen cytologique est donc de réalisation relativement simple, rapide et économique.

Cependant, il s’avère d’un usage restreint pour les tumeurs médiastinales. En effet,

l’aspiration à l’aiguille fine d’une tumeur cardiaque présente des risques et le prélèvement

péricardique est rarement diagnostic. Celle d’un thymome par échoguidage est également

décevante, car il s’agit d’une tumeur qui exfolie peu de cellules : le prélèvement sera riche en

lymphocytes et mastocytes mais pauvre en cellules épithéliales (Morris et al., 2001).

Par contre l’aspiration à l’aiguille fine d’un nœud lymphatique modifié à l’examen clinique

peut suffire à établir avec certitude un diagnostic de lymphome. Lors de suspicion de

mésothéliome, une analyse cytologique du liquide pleural permet d’infirmer certaines

hypothèses telles que le lymphome ou les causes infectieuses (Morris et al., 2001).

Le tableau ci-dessous décrit l’aspect des lames microscopiques qu’on peut s’attendre à trouver

lors de tumeurs médiastinales.

Type tumoral Desquamation Aspect cytoplasmique Aspect nucléaire

Tumeurs épithéliales

glandulaires malignes

(adénocarcinomes)

Massive Vacuolisation

Matériel acineux

souvent PAS positif

Périphérique

Nucléoles très nets,

très ronds

Tumeurs épithéliales

malpighiennes (carcinomes)

Plus isolée Abondant, plus ou

moins basophile à la

coloration MGG

Aspect de réseau

irrégulier

Tumeurs

mésenchymateuses

malignes (sarcomes)

Paucicellulaire Aspect fusiforme

caractéristique mais non

constant

Variable d’un

sarcome à l’autre

Tableau 9 : Caractéristiques cytologiques des cellules tumorales

(D’après Fournel et al., 1994)

87

Ainsi, l’examen cytologique permet la plupart du temps de poser le diagnostic de tumeur et

d’en établir l’origine. Cependant, son principal inconvénient est qu’il ne fournit pas

d’information sur l’architecture du tissu étudié et sur le degré d’infiltration des tissus

adjacents, contrairement à l’histologie (Morris et al., 2001).

Voyons à présent quelques lames obtenues à partir de cytoponction de divers épanchements.

Les lames ci-dessous ont été obtenue suite à une cytoponction d’un épanchement péricardique

d’un chien atteint de mésothéliome. La desquamation se fait ici en majorité sous la forme de

cellules isolées. Au faible grossissement, la population cellulaire est homogène et les noyaux

centraux évoquent une origine mésothéliale. Au fort grossissement, l’aspect des cellules

malignes est peu modifié par rapport à des cellules mésothéliales basophiles normales. La

cellularité massive et homogène est le meilleur support au diagnostic.

Figure 36 : Epanchement péricardique de chien atteint de mésothéliome (Fournel et al., 1994 )

(MGG ; x300) (MGG ; x1250)

88

Les lames ci-dessous ont été obtenue suite à une cytoponction d’un épanchement pleural d’un

chien présentant un thymome épithélial malin. Au faible grossissement, on note la présence

d’une population de cellules malignes isolées, très homogène, évoquant une hyperplasie

mésothéliale à cellules isolées. Les noyaux sont centraux, mais le cytoplasme est clair. On

note également l’anisocytose et l’anisocaryose nettes sur certains éléments et la présence

d’une grande cellule atypique à noyau excentré et d’une mitose anormale, en bas à droite. Sur

le détail au fort grossissement on note l’hyperchromatisme et les nucléoles nombreux,

volumineux et irréguliers de la grande cellule atypique qui signent la malignité. La mitose est

également anormale, décentrée, avec des chromosomes retardataires.

Figure 37 : Epanchement pleural d’un chien présentant un thymome épithélial malin (Fournel et al., 1994 )

(MGG ; x300) (MGG ; x1250)

89

Les deux figures suivantes sont des lames cytologiques obtenue à partir d’un épanchement

pleural d’un chat et d’un chien atteints de lymphome malin. La figure 38 montre une forte

densité de cellules lymphoïdes et la figure 39 une population hétérogène de cellules

lymphoïdes blastiques.

Figure 38 : Lame cytologique d’un épanchement pleural de chat atteint de lymphome malin

(MGG ; x300) (Fournel et al., 1994 )

Figure 39 : Lame cytologique d’un épanchement pleural de chien atteint de lymphome malin

(MGG ; x1250) (Fournel et al., 1994 )

90

2.5.3. L’examen histologique appliqué aux tumeurs médiastinales

L’examen histopathologique est réalisé quant à lui à partir de biopsies ou sur pièce d’exérèse.

La biopsie est à privilégier dans un premier temps car la connaissance de la nature de la

tumeur va indiquer au chirurgien les marges d’exérèse à pratiquer. Cependant, dans certains

cas de tumeurs médiastinales, comme les tumeurs cardiaques, il est déconseillé de réaliser une

biopsie sans chirurgie exploratrice au vu des risques encourus.

Différentes méthodes existent pour effectuer une biopsie :

- la biopsie échoguidée est utilisable pour récupérer un fragment de masse thymique.

Cette méthode présente l’avantage d’être peu invasive

- l’endoscopie permet de récupérer un fragment de tumeur oesophagienne ou trachéale

si la masse fait protrusion dans la lumière, sinon il faut faire un examen histologique

sur pièce d’exérèse

- La thoracotomie permet de récupérer du matériel de façon certaine. Mais cette

méthode est très risquée et nécessite d’avoir un patient en assez bon état général pour

subir cette intervention majeure. Les suites opératoires telles que le drainage et la

douleur sont aussi difficiles à gérer (Gossot et al., 2006).

Toutes ces méthodes présentent en outre des risques non négligeables dus à l’obligation de

réaliser une anesthésie générale.

91

L’histologie permet de définir le tissu d’origine sauf dans les cas où les cellules sont trop

modifiée. Dans ce cas, il faudra adjoindre un examen immunohistochimique qui consiste à

faire réagir des antigènes spécifiques à un type cellulaire avec le tissu tumoral. Si le tissu est

reconnu par l’antigène, on pourra déterminer son origine. Par exemple, une réaction positive à

l’antigène anti α-actine dénonce la présence d’α-actine, spécifique du muscle strié et peut

venir confirmer une suspicion morphologique de rhabdomyosarcome (Venco et al., 2001)

La lame ci-dessous montre une réaction immunologique d’un échantillon de carcinome

thyroïdien ectopique situé à la base du cœur d’un chien avec de la thyroglobuline.

Figure 40 : Immunohistochimie appliquée à un carcinome thyroïdien ectopique de chien (PAP, diamonobenzidine-hématoxyline ; x100) (Constantino casas et al., 1996)

92

La lame histologique ci-dessous a été obtenue après impression d’un rhabdomyosarcome

cardiaque. De nombreux éléments tels que l’anisocytose, le pléomorphisme, l’anisocaryose ou

l’augmentation du ratio noyau / cytoplasme suggèrent la malignité.

Figure 41 : Lame histologique obtenue après impression d’un rhabdomyosarcome cardiaque de chat

(Diff-Quick ; x1000) (Venco et al., 2001)

La figure 42 présente une lame microscopique obtenue à partir d’un adénocarcinome trachéal.

On observe des cellules polyédriques partiellement ciliées qui forment des tubules et des acini

caractéristiques.

Figure 42 : Lame microscopique d’un adenocarcinome trachéal félin (H&E ; x68) (Evers et al., 1994)

93

Lame microscopique obtenue à partir d’un adénocarcinome oesophagien d’un chien. Les

cellules tumorales (flèches) forment des structures semblables à des glandes entourées de

tissus fibreux.

Figure 43 : Lame microscopique d’un adénocarcinome oesophagien de chien (H&E ; x180) (Takiguchi et al.; 1997)

Lame microscopique obtenue à partir de mastocytome trachéal, bordé par la muqueuse

trachéale (TM). Les cellules néoplasiques sont caractérisées par un noyau rond à ovale et un

cytoplasme légèrement granulé.

Figure 44 : Lame microscopique de mastocytome trachéal de chien (H & E ; x40) (Harvey et al. ; 1982)

94

2.6. Le bilan d’extension

Une fois le diagnostic de tumeur médiastinale posé avec certitude il reste une dernière étape à

réaliser avant de pouvoir évaluer le pronostic et donc choisir un traitement : il s’agit du bilan

d’extension.

2.6.1. Principe

Le bilan d’extension d’une tumeur primitive permet d’évaluer sa capacité d’infiltration et

d’envahissement local, régional et général et donc de donner un pronostic. Le bilan

d’extension est décrit par le système TNM. Le T, le N et le M décrivent respectivement

l’extension locale de la tumeur primitive, l’envahissement des nœuds lymphatiques loco-

régionaux et la présence ou non de métastases.

Les objectifs du bilan d’extension sont multiples : donner un pronostic (Morris et al., 2001),

décrire la tumeur avant traitement et après traitement afin d’évaluer son efficacité, permettre

d’établir des comparaisons avec l’homme ou entre différents traitements (Morrison [4], 2002).

Comme nous le verrons dans les exemples suivants, il existe d’autres systèmes de

classification, spécifiques à certaines tumeurs, qui ont également pour but de grader la

tumeur.

2.6.2. Application aux tumeurs médiastinales

Tout d’abord, il faut évaluer les nœuds lymphatiques loco-régionaux. Dans un premier temps,

le clinicien peut, par un examen clinique approfondi, évaluer la taille, la mobilité, la forme et

la texture des nœuds lymphatiques superficiels. Toute modification devra faire l’objet d’une

cytoponction ou d’une biopsie et d’un examen morphologique visant à déterminer si le nœud

lymphatique est réactionnel ou s’il héberge des emboles tumorales (Morris et al., 2001).

Pour ce qui est des nœuds lymphatiques profonds, on se heurte une fois de plus au fait que les

médiastin est peu accessible. On fera donc appel à l’imagerie médicale. La radiographie

permet d’évaluer la forme et la taille des nœuds lymphatiques mais il faut une modification

importante pour que ce soit visible. De plus, si on met en évidence une modification, il n’est

pas aisé de déterminer quel est le nœuds lymphatique atteint. L’échographie, permet en plus

d’évaluer la texture des nœuds lymphatiques. Notons que ces nœuds lymphatiques loco-

95

régionaux peuvent également être observés lors d’une chirurgie exploratrice (Morris et al.,

2001).

Enfin, le clinicien devra évaluer la présence de métastases. Il s’agit d’un exercice délicat. En

effet, le plus souvent, les micrométastases ne sont pas détectables par les méthodes

d’investigation courantes. Lorsque les métastases deviennent détectables, elles ont atteint un

stade de développement trop avancé pour pouvoir entreprendre une thérapie. Malgré cette

difficulté, un examen clinique approfondi permet de détecter des anomalies tels que des

signes respiratoires ou digestifs qui peuvent être le signe de métastases. Le poumon étant le

site de métastases le plus fréquent chez les carnivores domestiques, les radiographies du

thorax sont quasiment obligatoires. Elles permettent de mettre en évidence des tumeurs

pulmonaires qui ne seront visibles qu’à partir d’un diamètre de 0,5 cm. Une échographie des

organes abdominaux tels que le foie, les reins et la rate permettent de mettre en évidence des

tumeurs sur ces organes, sachant que parfois les métastases sont diffuses et donc peu visibles.

Eventuellement un scanner du cerveau peut être proposé afin de détecter des métastases mais

il s’agit d’un examen coûteux et pas forcément justifié étant donné qu’aucun traitement ne

pourra être proposé (Morris et al., 2001)

2.6.3. Exemples de bilans d’extension

2.6.3.1. Bilan d’extension des tumeurs oesophagiennes

T Tumeur primitive

T0 Pas de trace de tumeur

T1 Tumeur limitée à l’œsophage

T2 Tumeur envahissant les structures adjacentes

N Nœuds lymphatiques régionaux

N0 Pas de trace d’implication des nœuds lymphatiques

N1 Nœuds lymphatiques impliqués

M Métastases

M1 Pas de trace de métastases

M1 Métastases (Morris et al., 2001)

96

Au stade T1, N0, M1, le pronostic est relativement bon car l’option chirurgicale est

envisageable. Malheureusement, la plupart du temps, la tumeur est trop étendue pour pouvoir

être retirée et a déjà métastasé (Morris et al., 2001).

2.6.3.2. Bilan d’extension du thymome

I Tumeur incluse en entier dans la capsule thymique qui est intacte

II Présence de tumeur dans le tissu adipeux médiastinal, la plèvre et/ou le péricarde

III Invasion des organes adjacents et/ou présence de métastases intra-thoraciques

IV Présence de métastases extra-thoraciques

On note également la présence des syndromes paranéoplasiques :

P0 Pas de trace de syndrome paranéoplasique

P1 Présence de myasthénie

P2 Présence de tumeur maligne non thymique (Morris et al., 2001)

Le pronostic pour le grade I est bon avec une rémission à long terme voire une guérison. Les

gardes III et IV ont quant à eux un pronostic réservé du à l’absence de traitement efficace.

Cependant, vu la croissance lente des thymomes, les patients peuvent tout de même survivre

quelques mois. Les stades P1 et P2 aggravent le pronostic (Morris et al., 2001).

2.6.3.3. Bilan d’extension du lymphome malin

I Atteinte d’un seul nœud lymphatique

II atteinte de plusieurs nœuds lymphatiques d’une même région

III Lymphadénopathie généralisée

IV Atteinte du foie et/ou de la rate

V Atteinte de la moelle osseuse et/ou d’autres organes non lymphoïdes

Les stades I et II ont un meilleur pronostic que les stades III, IV et V. D’autres facteurs sont à

prendre en compte pour l’établissement du pronostic : ils seront envisagés plus loin (Vail et

al., 2001)

97

2.7. Le diagnostic des syndromes paranéoplasiques

2.7.1. L’hypercalcémie

Dans un premier temps il faut mettre en évidence l’hypercalcémie. En effet, si de nombreux

signes cliniques, comme la polyuro-polydipsie, peuvent suggérer une hypercalcémie, il est

parfois difficile d’interpréter la valeur de la calcémie. Ainsi, s’il s’agit de la calcémie totale, la

valeur donnée prend en compte à la fois le calcium ionisé et le calcium lié à l’albumine. Dès

lors, un patient en hypoalbuminémie aura une calcémie faussement normale. Il conviendra

donc de s’intéresser avant tout à la valeur de la calcémie corrigée, donnée par la formule ci-

dessous :

Ca corrigée (mg/dL) = Ca mesurée (mg/dL) - albumine (g/dL) + 3,5

A l’inverse, un patient en acidose présentera une calcémie faussement augmentée (Bergman,

2001). Le clinicien doit donc être très vigilent lorsqu’il pose un diagnostic d’hypercalcémie :

la calcémie devant toujours être interprétée avec les autres données biologiques.

2.7.2. La myasthénie grave

Toute faiblesse musculaire doit évoquer une myasthénie. Lorsque celle-ci est localisée à

l’œsophage une radiographie du thorax permet d’observer un mégaoesophage et une

bronchopneumonie par fausse déglutition. Si au contraire la myasthénie semble généralisée, il

existe trois tests complémentaires possibles pour la diagnostiquer (Weber-Danino, 2002) :

- L’électromyographie permet de mettre en évidence une diminution de la vitesse de

conduction lors de stimulation d’un nerf moteur,

- L’administration de chlorure d’édrophonium, un anticholinestérasique de synthèse,

permet de retrouver un potentiel d’action normal du nerf moteur pour une stimulation

identique,

- La mise en évidence des anticorps dirigés contre les récepteurs à l’acétylcholine.

Selon Stenner et al. (2003), les deux premières techniques sont peu spécifiques et peu

sensibles. La méthode de choix, qui est à la fois sensible et spécifique, est le dosage des

98

anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine. Elle permet de détecter pratiquement 98% des cas

de myasthénie généralisée (Stenner et al., 2003).

2.7.3. Autres syndromes paranéoplasiques

Le syndrome de Cardiot-Ball est mis en évidence par des radiographies des os longs.

L’évaluation de la présence d’autres tumeurs primitives passe également par des techniques

d’imagerie médicale : radiographie du thorax et échographie de l’abdomen.

99

Diagnostiquer une tumeur médiastinale relève d’une démarche précise et logique.

Tout d’abord, ce sont les connaissances tant cliniques qu’épidémiologiques du praticien qui

lui permettront de suspecter une tumeur médiastinale. Face à des signes respiratoires tels que

la détresse respiratoire ou la toux, face à des signes digestifs tels que les vomissements ou

face à des signes cardio-vasculaires, l’hypothèse tumorale ne doit jamais être négligée.

Le clinicien se donnera ensuite les moyens de mettre en évidence une masse grâce à un

examen clinique rigoureux et à l’imagerie médicale.

Puis la nature de cette masse devra être diagnostiquée avec certitude grâce à un examen

morphologique de ses cellules. D’une part cet examen permettra de prouver qu’il s’agit bien

d’une tumeur et quelle est son origine et d’autre part de la grader.

Le grade de la tumeur est le premier élément du pronostic qui devra être complété par un bilan

d’extension et une mise en évidence des syndromes paranéoplasiques tels que

l’hypercalcémie et la myasthénie grave qui sont des facteurs aggravant le pronostic.

Une fois le pronostic établit, il reste à proposer au propriétaire les différentes options

thérapeutiques envisageables que nous allons voir.

100

PARTIE 3 : LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT CANCEREUX

3.1. Le pronostic des tumeurs médiastinales

Les facteurs influençant le pronostic des cancers de façon générale sont multiples : ils

dépendent de (Pages, 2004) :

- La localisation de la tumeur

- Le type histologique et le grade de malignité

- L’infiltration locale de la tumeur et des marges d’exérèse

- L’envahissement ganglionnaire

- La présence ou non de métastases

3.1.1. Les tumeurs trachéales

Le pronostic des tumeurs trachéales est relativement sombre, surtout pour les tumeurs

trachéales malignes qui touchent l’adventice (Carlisle et al., 1991). Il est un peu meilleur pour

les tumeurs trachéales qui peuvent se traiter chirurgicalement. En effet, les chiens ayant

présenté un rhabdomyome traité par chirurgie ont une survie moyenne de 1 an (Withrow [1],

2001).

La dissémination des tumeurs trachéales par voie hématogène est très rare (Kobayashi et al.,

1994), les métastases intéressant préférentiellement les nœuds lymphatiques loco-régionaux et

les poumons (Morris et al., 2001).

3.1.2. Les tumeurs oesophagiennes

Chez le chat, le pronostic des tumeurs oesophagiennes est très mauvais sauf dans les formes

localisées de lymphomes chimiosensibles (Pages, 2004).

Chez le chien, excepté pour de rares cas bénins dont la résection complète est possible, tels

que les léiomyomes (Rolfe et al., 1994) et les plasmocytomes (Hamilton et al., 1994), le

pronostic des tumeurs oesophagiennes est sombre pour deux raisons. D’une part, les options

chirurgicales sont réduites (Gualtieri et al., 1999) et malgré une oesophagectomie, les patients

ont une durée de survie de 2 à 16 mois (Shamir et al., 2004). D’autre part, le comportement

101

des tumeurs oesophagiennes assombrit le pronostic (Withrow [1], 2001) : ces tumeurs sont

invasives localement et métastasent dans les nœuds lymphatiques loco-régionaux et par voie

hématogène (Morris et al., 2004). Ainsi, Shamir et al. (2004) décrivent des cas de métastases

aux poumons et aux glandes surrénales lors d’ostéosarcomes, aux poumons et aux nœuds

lymphatiques régionaux, au cœur et à la langue lors de fibrosarcomes.

3.1.3. Les tumeurs cardiaques

Le pronostic est sombre lors de tumeurs cardiaques, d’autant plus qu’il n’existe qu’un nombre

restreint de tumeurs qui peuvent être traitées chirurgicalement (Kisseberth, 2001). Malgré ce

constat, il existe certaines tumeurs qui bénéficient d’un pronostic un peu meilleur. Ainsi la

plupart des tumeurs de la base du cœur sont malignes et les chiens qui subissent une

péricardectomie présentent une survie significativement plus longue : 661 jours contre 129

sans péricardectomie (Vicari et al., 2001).

La capacité à métastaser des tumeurs cardiaques est également très variable :

- les tumeurs malignes de la base du cœur ont tendance à envahir les vaisseaux

sanguins et lymphatiques mais moins fréquemment à métastaser à distance (Vicari et

al., 2001),

- les adénomes thyroïdiens ectopiques de la base du cœur ont un taux de

métastase proche de 100% si la tumeur a un volume supérieur à 20 cm3 (Constantino-

Casas et al., 1996),

- les chémodectomes métastasent dans 22% des cas (Morris et al., 2001) et sont

invasifs localement (Kisseberth, 2001), leur pronostic est donc sombre chez le chat et

légèrement meilleur chez le chien, car en cas d’exérèse les patients survivent en

moyenne 1 an (Willis et al., 2001).

- les hémangiosarcomes sont des tumeurs hautement malignes qui métastasent

par voie hématogène (Morris et al. 2001). Ils métastasent préférentiellement chez le

chien dans le foie, l’omentum, le mésentère le poumon et moins fréquemment dans le

rein, le muscle, le péritoine, les nœuds lymphatiques, les os, les glandes surrénales, les

yeux, la prostate et le cerveau. Chez le chat, ils métastasent dans le foie, les nœuds

lymphatiques intra abdominaux et les poumons (Smith, 2003). Ils présentent donc un

pronostic très sombre : un chien a 10% de chance de survivre 1 an ou plus (Smith,

2003).

102

3.1.4. Les tumeurs thymiques

Selon Atwater et al. (1994), les facteurs qui semblent influer sur le pronostic des thymomes

sont : l’âge, le type histologique de la tumeur et la présence ou non de mégaoesophage. Ainsi

les chiens de moins de 8 ans semblent survivre moins longtemps et les chiens qui présentent

un thymome à cellules lymphoïdes prédominantes ont un meilleur taux de survie (Lainesse et

al. 1996).

Mais plus que la nature histologique du thymome, c’est la capacité invasive de la tumeur

(Gores et al., 1994) et la présence de syndromes paranéoplasiques qui donnent le pronostic.

En effet, les thymomes pour lesquels une exérèse chirurgicale est possible, chez des chiens ne

présentant pas de mégaoesophage, présentent un bon pronostic : 83 % de ces chiens survivent

1 an ou plus (Withrow [3], 2001). Pour les patients qui présentent un thymome non opérable,

le pronostic est mauvais sans thérapie adjuvante. La présence de myasthénie grave rend le

pronostic encore plus sombre, d’autant plus que ce syndrome ne régresse pas toujours après

résection (Withrow [3], 2001). En effet, même si les symptômes de la myasthénie diminuent

après la thymectomie, la complication majeure demeure la bronchopneumonie par fausse

déglutition (Rusbridge et al., 1996). Les thymomes félins sont en général mieux encapsulés

que les thymomes canins et donc plus facilement opérables (Gores et al., 1994).

Le pronostic global des lymphomes thymiques est sombre (Day, 1997).

Les thymomes ne métastasent que rarement dans la cavité thoracique notamment dans la

plèvre, les nœuds lymphatiques médiastinaux, les poumons, le péricarde et le diaphragme et

plus rarement encore dans la cavité abdominale et les os (Weber Danino, 2002).

De même, les lymphomes thymiques ne métastasent que rarement, mais sont des tumeurs

moins bien circonscrites que les thymomes. Elles ont tendance à s’étendre localement aux

poumons, au péricarde, aux muscles intercostaux et cervicaux, aux nœuds lymphatiques

régionaux et à la chaîne cervicale et sous-lombaire (Day, 1997). On a également pu mettre en

évidence une extension au foie, à la rate, aux reins et à la moelle osseuse chez le chien et le

chat (Day, 1997).

103

3.1.5. Les lymphomes

D’après Morris et al. (2001), la survie moyenne des chiens et des chats atteints de lymphomes

médiastinaux est de 6 à 8 semaines.

D’après Vonderhaar et al. (1998), la survie moyenne chez les chiens traités par

chimiothérapie va de 129 à 184 jours avec 58 à 96 % de rémission complète. Chez le chat elle

va de 49 à 210 jours sachant que cette durée est fortement raccourcie lors de maladie

intercurrente telle que l’infection par le virus leucémogène félin, dont les chats souffrant de

lymphome médiastinal sont souvent atteints.

3.1.6. Les tumeurs nerveuses périphériques

La survie n’est que de 2 à 8 mois lors de tumeurs nerveuses périphériques, toutes origines

confondues. De plus il semble que les métastases pulmonaires et lymphatiques ne soient pas

rares (Moissonnier, 1996)

3.2. La décision thérapeutique (Cullen et al., 2002 ; McNiel et al., 1998 ; Magnol et al. , 1998)

La décision thérapeutique est avant tout basée sur la détermination du type et du grade de la

tumeur ainsi que sur le bilan d’extension.

Le pronostic étant connu, il faut déterminer quel est le but du traitement et s’y tenir. Soit le

traitement est entrepris dans un but curatif, qui a pour objectif l’élimination du processus

tumoral, soit il est réalisé dans un but palliatif qui vise à améliorer les symptômes , le confort

de l’animal et à allonger sa survie dans de bonnes conditions (Magnol et al., 1998). Le choix

entre les deux repose essentiellement sur la présence ou non de métastases. En effet, lorsque

des métastases ont été mises en évidence, l’animal ne guérira pas de son cancer. Il est donc

inutile d’entreprendre une thérapie curative. On se contentera de procurer à l’animal, un

confort de vie en réalisant un traitement hygiénique et en entreprenant éventuellement une

thérapie palliative. Différentes modalités existent :

- La chirurgie cytoréductrice vise à diminuer le volume tumoral pour minimiser

les signes cliniques locaux liés à la présence de la tumeur

104

- La chimiothérapie palliative permet de diminuer les symptômes et d’allonger la

survie dans des conditions de vie acceptables

- La radiothérapie palliative peut être tentée afin de contrôler les processus

tumoraux trop évolués car reconnus tardivement.

En revanche, si aucune métastase n’a été découverte au moment du diagnostic, le praticien

peut proposer un traitement qui pourra être curatif. De par sa simplicité et son efficacité, la

chirurgie reste la pierre angulaire du traitement anti-cancéreux. Il peut lui être adjoint un

traitement adjuvant qui vise à augmenter l’efficacité de la chirurgie :

- Lorsque la tumeur a un fort potentiel métastatique, la chirurgie est complétée

par une chimiothérapie,

- Lorsque la chirurgie n’a pas contrôlé totalement l’envahissement local, une

radiothérapie adjuvante est entreprise.

La chimiothérapie utilisée seule est justifiée lors de tumeurs fortement chimiosensibles telles

que les lymphomes malins.

De même, la radiothérapie peut être utilisée seule dans certains cas traités précocement.

La plupart du temps, en plus de la démarche scientifique, d’autres facteurs entrent en compte

dans la décision thérapeutique finale, comme l’attachement affectif des propriétaires à leur

animal et l’aspect financier du traitement. L’ensemble de ces facteurs est résumé par la figure.

Le praticien se doit de proposer la « solution thérapeutique idéale » et c’est le propriétaire qui

modulera ce plan selon ses convictions, son budget et son attachement à l’animal.

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106

3.3. Le traitement hygiénique

Le traitement d’un patient atteint de cancer passe évidemment par le traitement de la tumeur

que nous verrons plus loin, mais également par un traitement symptomatique visant à

améliorer la qualité de vie du patient ou plus généralement à le maintenir dans un état

satisfaisant en vue d’un traitement tel que la chirurgie.

D’une part, le contrôle de la douleur est essentiel au bien-être de l’animal, notamment en

période post-chirurgicale. Le tableau résume les principales molécules utilisables et leurs

caractéristiques (Magnol et al., 1998).

107

Médicaments Propriétés Cible(s) Doses Effets

secondaires

Corticoïdes (Prednisone) Cortancyl ®

Anti-inflammatoire

Os, Articulations,

Muscles Hypertension des tumeurs

intracrâniennes

1 à 2 mg/kg en traitement

d’attaque Per os

Nombreux et bien connus

10 à 25 mg/kg par 8 à 12

heures, per os

Ulcères digestifs Thrombopathie Aspirine

Aspégic ® Vétalgine®

Anti-inflammatoire Antipyrétique Antalgique

Os, Articulations,

Muscles Forme injectable

Excellente tolérance

Flunixine Finadyne®

Antalgique Anti-inflammatoire Antipyrétique

Viscères 1,1 mg/kg/j PO, SC, IV Ulcères

Acide Tolfénanique Tolfédine ®

Anti-inflammatoire Antalgique Antipyrétique

Os, Articulations,

Muscles

4 mg/kg/j PO, SC, IV Rares

Ketoprofène Ketofen ®

Antalgique Anti-inflammatoire Antipyrétique

Os, Articulations,

Muscles

2 mg/kg/12 h SC, IM, IV

Bonne tolérance

Paracétamol Doliprane ®

Antipyrétique Antalgique

Os, Articulations,

Muscles

10 à 20 mg/kg/8 h

N’a pas les effets secondaires de

l’aspirine

Dipyrone Calmagine ®

Antipyrétique Antalgique Viscères

1ml pour 2,5 à 5 kg IM, IV

Risques d’agranulocytose

Piroxicam Feldène ®

Analgésique + + Anti-inflammatoire Antipyrétique

Os, Articulations,

Muscles Viscères

(bas appareil urinaire)

0,3 mg/kg/j Per os, en traitement d’attaque

Toxicité gastrique

AN

ALG

ESIQ

UES

PER

IPH

ERIQ

UES

Nefopam Acupan® Analgésique

Os, Articulations,

Muscles Viscères

0,5 mg/kg IM, IV

Nausées Vomissements

Morphine C. de Morphine ®

Analgésique + + +

Presque toutes les douleurs cancéreuses

0,25 à 1 mg/kg/6 h

SC, IM

Dépression respiratoire

Constipation, bradycardie

AN

ALG

ESIQ

UES

C

ENTR

AU

X

Fentanyl Fentanyl ®

Analgésique +++++

Presque toutes les douleurs cancéreuses

0,04 à 0,1 mg/kg/IM 0,01 à 0,1 mg/kg/IV

Tableau 10 : Molécules utilisables pour le traitement de la douleur (Magnol et al., 1998)

108

D’autre part, le métabolisme des glucides, des lipides et des protéines est fortement perturbé

lors de cancer. Les conséquences de ces perturbations peuvent être plus dramatiques que la

présence de la tumeur en elle-même. C’est pourquoi une thérapie nutritionnelle doit être mise

en œuvre, d’autant plus qu’il semblerait que certains nutriments aident à réduire la toxicité

associée à la chimiothérapie et à la radiothérapie et favorisent la guérison après une chirurgie.

Les tumeurs métabolisent le glucose en utilisant la glycolyse anaérobie qui produit du lactate.

Le patient devra donc utiliser inutilement de l’énergie afin de transformer le lactate en

glucose . Par conséquent, il faudra éviter d’apporter de l’énergie sous forme de glucose simple

(Ogilvie, 2001). Les tumeurs utilisent aussi préférentiellement les protéines comme source

d’énergie : il sera donc inutile de donner des protéines fortement biodisponibles en grande

quantité à un patient cancéreux. De plus, il semblerait que certains acides aminés aient une

action bénéfique dans la lutte contre le cancer. Ainsi, l’arginine stimule la blastogenèse des

lymphocytes et le glycine réduit la néphrotoxicité du cisplatine (Ogilvie, 2001). Les régimes

riches en lipides, notamment ceux de la série des acides gras polyinsaturés n-3, présentent

deux avantages : d’une part il semblerait que les cellules cancéreuses soient incapables

d’utiliser les lipides comme source d’énergie et d’autre part, les acides gras de type oméga 3

semblent posséder des propriétés antiangiogéniques et inhibent ainsi la croissance tumorale

(Clifford et al., 2000). Enfin, qu’elles soient solubles ou insolubles, les fibres doivent être

incluses dans la ration de l’animal cancéreux car elles permettent d’améliorer le

fonctionnement de l’intestin. Pour toutes ces raisons, il est conseillé d’apporter une attention

particulière aux apports nutritionnels lors de la mise en place du plan thérapeutique.

Ainsi si l’animal ne se nourrit plus spontanément mais que son appareil digestif est

fonctionnel on envisagera de mettre en place une sonde naso-oesophagienne (Demaegdt,

2003). De même lors de mégaoesophage du à une myasthénie grave, on mettra en place une

sonde de gastrotomie (Stenner et al., 2003).

109

3.4. La chirurgie

3.4.1. Principe

(Withrow [4], 2001 ; Magnol et al., 1998)

La chirurgie est la pierre angulaire du traitement anti-cancéreux. En effet, elle intervient à

tous les niveaux de la prise en charge du patient.

D’une part, le diagnostic de certitude nécessite l’obtention de tissu tumoral, ce qui est souvent

l’occasion d’un acte chirurgical lors de tumeurs médiastinales, comme nous l’avons vu.

D’autre part, la chirurgie intervient quasiment dans chaque plan thérapeutique selon trois

modalités.

Dans un premier temps, la chirurgie curative consiste à pratiquer une exérèse radicale de la

tumeur, supposée non métastasée, selon des règles précises qui visent à éviter d’une part la

récidive locale et d’autre part par l’embolisation de cellules cancéreuses. Pour ce faire, voici

les recommandations générales d’usage lors de chirurgie d’exérèse :

- Afin d’éviter la dissémination de cellules cancéreuses on ligature précocement les

veines et les vaisseaux lymphatiques et on évite de traumatiser la masse, afin de ne pas

mobiliser les emboles éventuellement présentes dans les vaisseaux. On évite

également la greffe de cellules cancéreuses sur les marges de résection en utilisant des

champs bordant et on rince abondamment le site chirurgical pour éliminer

mécaniquement les cellules exfoliée.

- On minimise le risque de récidive locale en effectuant une résection de 3 cm en tissus

sains autour de la masse. Cette marge est à moduler en fonction le l’agressivité de la

tumeur et de la « résistance » des tissus adjacents. En effet, le tissu conjonctif sous-

cutané, le tissu adipeux, les muscles et les parenchymes sont assez facilement infiltrés

si on les compare aux tissus mésenchymateux denses tels que les cartilages.

La chirurgie palliative consiste quant à elle à diminuer voire à supprimer les symptômes liés à

la présence de la tumeur, sans pour autant espérer une guérison du patient : soit parce que des

métastases ont été mises en évidence soit parce que l’exérèse en marges saines est impossible.

Cette chirurgie ne doit être envisagée que si elle apporte effectivement une amélioration de la

qualité de vie du patient et si ce dernier est en assez bon état général pour subir une chirurgie.

110

Enfin, la chirurgie cytoréductrice consiste en une ablation partielle de la tumeur. Cet acte est

rarement utile sauf dans le cas de certaines tumeurs traitées en second temps par la

cryochirurgie ou par certaines formes de radiothérapies.


La chirurgie est intéressante lors de tumeurs cardiaques seulement si ces dernières sont

bénignes et bien accessibles. De plus, le chirurgien doit avoir une grande expérience pour

tenter ce type de chirurgie (Morrison [1], 1998). Un essai d’ablation d’une partie de l’atrium

droit a été tenté mais s’est soldé par diverses complications telles que des arythmies, de

l’anémie, une CIVD et une pneumonie (Morrison [1], 1998). Pour les chémodectomes, la

chirurgie demeure le traitement de choix lorsqu’il est instauré précocement même si la nature

invasive de la tumeur et le fort potentiel métastatique n’en font pas forcément une méthode

curative (Morrison [1], 1998). Le plus souvent, lors de chémodectomes, les conséquences sont

traités médicalement par des diurétiques et une péricardiocenthèse. Lorsque des signes de

tamponnade sont présents, une ablation du sac péricardique permet une survie prolongée, en

moyenne 661 jours, contre 129 sans péricardectomie (Vicari et al., 2001).

Face à un hémangiosarcome de l’atrium droit, l’option chirurgicale est à envisager avec

prudence. En effet, la plupart des chiens qui ont subi ce type de chirurgie ne survivent pas

plus de quatre mois, notamment en raison de métastases déjà présentes lors de la chirurgie

(Smith, 2003). Celle-ci ne doit donc être considérée dans ce cas que comme un soin palliatif

(Kisseberth, 2001).

La chirurgie reste également le traitement de choix des tumeurs trachéales chez les carnivores

domestiques (Evers, 1994), spécialement des tumeurs ostéochondrales (Withrow [2], 2001).

La résection de 2 à 4 anneaux trachéaux et l’anastomose bout à bout est facilement réalisable.

Le traitement chirurgical des tumeurs oesophagiennes serait un traitement de choix.

Malheureusement, elle s’avère inefficace dans de nombreux cas en raison de la faible

accessibilité du site chirurgical (Morrison [1], 1998) et de la découverte souvent tardive de ces

tumeurs (Withrow [1], 2001), qui ne permet pas d’effectuer une résection en marge saine

(Gualtieri et al., 1999). D’après Gualtieri et al., (1999), le traitement des tumeurs

oesophagiennes du chat se fait par résection et anastomose "bout à bout". Cependant, on

constate un fort taux de complications post-chirurgicales. Les causes mises en avant pour

expliquer les déhiscences de plaie sont (Shamir et al ., 2004) :

- une tension excessive sur la suture

111

- un manque de séreuse qui évacue la fibrine

- un mouvement constant du site de suture dû aux mouvements du diaphragme

- des aliments et de la salive en contact avec la suture

- une distribution segmentaire de la circulation ;

Afin de diminuer ces risques de complication, Shamir et al ., (2004) proposent une

oesophagectomie partielle qui permet de diminuer la tension sur la suture par rapport à une

résection/anastomose. De plus ils rapportent que sur 21 chiens et chats qui ont été suturés

avec une suture en un seul plan qui inclut seulement la sous-muqueuse, en excluant la

muqueuse, un seul a eu une déhiscence de la suture oesophagienne.

Le traitement de choix des thymomes est également l’exérèse chirurgicale (Weber Danino,

2002) spécialement lorsqu’ils sont encapsulés et que le sujet ne présente pas de

mégaoesophage, sinon, il faudra aussi gérer la myasthénie et les risques de pneumonie par

fausse déglutition (Atwater et al., 1994). 70% des thymomes sont resécables mais lorsque la

tumeur est invasive et adhérente aux nerfs, à la trachée, à l’œsophage ou au cœur, il est

possible de n’effectuer qu’une ablation partielle de la masse, qui permet parfois de résoudre

les symptômes liés à la présence physique de la masse (Withrow [3], 2001). De plus,

l’ablation partielle de la masse n’entraîne pas forcément un mauvais pronostic vu la

croissance lente des thymomes (Gores et al., 1994). Les petites tumeurs peuvent être retirées

par abord intercostal, mais la sternotomie offre l’avantage d’une bonne visualisation de la

cage thoracique. Si celle-ci est bien réalisée, cela permettra une bonne fermeture et donc de

diminuer le risque de non union du sternum et de douleur. La complication majeure chez le

chat est l’hémorragie intrathoracique (Gores et al., 1994).

Les lymphomes thymiques ne sont quant à eux pas traités chirurgicalement (Weber Danino,

2002), tout comme les lymphomes (Vail et al., 2001) Cependant une thoracotomie étant

souvent nécessaire pour récupérer du matériel pour un examen histopathologique, la tumeur

est souvent enlevée en même temps (Morris et al., 2001)

Aucun traitement chirurgical satisfaisant du mésothéliome n’a été rapporté. Une excision

radicale peut aider à contrôler la tumeur mais la plupart du temps, le cancer est trop avancé. Il

semblerait par contre que lors de mésothéliomes péricardiques une péricardectomie améliore

le pronostic : une étude portant sur 2 cas de péricardectomie seule a montré des durées de

survie de 4 à 9 mois (Garrett et al., 2001). Un autre chien traité par péricardectomie associée à

des injections de cisplatine intrathoracique et intraveineuse et de doxorubicine en

intraveineuse n’a pas présenté de symptômes après 27 mois (Closa et al., 1999).

112

Enfin, Mascort et al. (1995) rapportent que le traitement le plus couramment utilisé lors de

tumeurs nerveuses périphériques médiastinales est la chirurgie. Cependant de nombreuses

complications sont possibles : une hémorragie, des difficultés d’exérèse dues à la taille, à la

localisation et au degré d’infiltration de la tumeur (Mascort et al., 1995)

3.4.3. Urgences

(Salisbury, 2002)

Différents cas de cancers exigent une intervention chirurgicale en urgence. C’est le cas par

exemple lors d’obstruction trachéale provoquée soit par des tumeurs trachéales soit par des

tumeurs qui compriment la trachée, telles que les tumeurs œsophagiennes et thymiques et les

lymphomes. Dans ce cas, le chirurgien peut être amené à effectuer un trachéotomie d’urgence.

D’autre part, dans certains rares cas d’épanchements péricardiques, il peut être nécessaire de

réaliser une thoracotomie afin de stopper une hémorragie massive. Ainsi, lors de rupture

d’hémangiosarcome, une thoracotomie permet d’évaluer l’origine de l’hémorragie, et de la

stopper. Hormis le cas que nous venons de citer, la plupart des épanchements péricardiques

peuvent être traitées par péricardiocenthèse.

113

L’acte chirurgical est la pierre angulaire du traitement anti-cancéreux et les tumeurs

médiastinales n’échappent pas à cette règle. Il intervient le plus souvent précocement lors de

l’étape diagnostique car une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour récupérer du

tissu tumoral. De plus, ce traitement est dans la plupart des cas un préalable à d’autres modes

de lutte anti-cancéreuse, comme la chimiothérapie ou la radiothérapie. Le tableau ci-dessous

résume les principales indications et contre-indication de la chirurgie lors de tumeur

médiastinale.

Tableau 11 : Indications et contre-indications de l’acte chirurgical lors de tumeurs médiastinales

Indications Contre indications Inconvénients de l’acte

chirurgical

Tumeur

cardiaque

Tumeurs bénignes

et bien accessibles

Option chirurgicale

souvent inutile lors

d’hémangiosarcome

car forte probabilité de

métastases à distance

Nécessité d’une grande

expérience du chirurgien

Tumeur

trachéale

Surtout tumeurs

ostéochondrales

Tumeur

oesophagienne

Traitement de choix

de toutes les

tumeurs

-faible accessibilité

-fort taux de complications

-souvent la tumeur est trop

développée pour permettre

une exérèse en marges saines

Tumeur

thymique

Thymomes mais

plus fort taux de

survie pour les

tumeurs encapsulées

chez sujets sans

mégaoesophage

Lymphome thymique

se traite plutôt par

chimiothérapie

La chirurgie ne permet pas

toujours de guérir la

myasthénie et il faudra

souvent gérer en plus la

pneumonie par fausse

déglutition

Tumeur

mésothéliale

Péricardectomie

pour les tumeurs

péricardiques

La chirurgie ne permet qu’un

contrôle partiel, il faut

souvent lui ajouter une

chimiothérapie

114

3.5. La chimiothérapie

3.5.1. Principe

Les substances utilisées pour la chimiothérapie ont différents modes d’action : elles peuvent

endommager l’ADN et ainsi stopper sa réplication, induire l’apoptose cellulaire ou elles

peuvent interférer avec une phase spécifique du cycle (Chun et al., 2001). Etant donné leur

action au niveau cellulaire, la chimiothérapie est plus efficace sur les tumeurs à croissance

rapide. Elle est donc indiquée dans 4 cas (Chun et al., 2001) :

- chez les patients atteints de tumeurs connues pour être chimiosensibles, par exemple

les lymphomes

- comme traitement palliatif chez les sujets présentant des métastases

- comme traitement adjuvant dans le but d’éradiquer d’éventuelles micrométastases

- pour sensibiliser les tissus aux effets de la radiothérapie

Il existe 2 manières de pratiquer une chimiothérapie : soit on n’utilise qu’une seule substance

soit on utilise une combinaison de substances (Morrison [6], 2002). L’avantage de la

combinaison est de permettre de contrôler la population de cellules cancéreuses, souvent

hétérogène, par différents mécanismes et donc d’avoir plus de chance d’être efficace, tout en

étant moins toxique. Cependant, en médecine vétérinaire, de nombreuses substances n’ont pas

d’efficacité prouvée : il faut donc préalablement évaluer l’efficacité d’une substance sur une

tumeur donnée avant de l’intégrer dans une polychimiothérapie (Morrison [6], 2002).


L’effet de la chimiothérapie sur les tumeurs cardiaques n’est pas très bien connu. Un cas

d’hémangiosarcome de l’atrium droit a été traité avec un protocole cyclophosphamide/

doxorubicine/vincristine en traitement adjuvant d’une chirurgie d’exérèse et le chien est mort

suite à l’envahissement des poumons par des métastases 20 semaines après le début du

traitement (Morrison [1], 1998). Il n’existe pas de preuve de l’efficacité de la chimiothérapie

sur les chémodectomes (Morris et al., 2001).

La chimiothérapie ne s’est pas non plus montrée efficace dans le traitement des tumeurs

oesophagiennes à l’exception des sarcomes pour lesquels la doxorubicine peut être un

115

traitement adjuvant post-chirurgical (Morris et al., 2001) mais d’après Ranen et al. (2004) il

n’y a pas de conclusion définitive.

Hormis pour les lymphomes, une chimiothérapie adjuvante ne peut que très rarement être

entreprise pour les tumeurs trachéales malignes (Morris et al., 2001). Par contre, une

chimiothérapie à base de cisplatine semble être efficace lors de mésothéliome, en permettant

le contrôle de l’épanchement malin et en retardant la progression tumorale (Morris et al.,

2001). Cependant, lorsque le cisplatine est administré par voie intracavitaire, il ne pénètre pas

la masse profondément (Garrett et al., 2001). Pour les masses plus larges, une chirurgie

cytoréductrice et du cisplatine par voie intracavitaire associées à une chimiothérapie

systémique à base de doxorubicine/vincristine/cyclophosphamide peut être efficace (Garrett et

al., 2001).

La chimiothérapie n’est pas un traitement efficace du thymome (Morris et al., 2001). En effet,

la population cellulaire épithéliale est peu réceptive à ce traitement alors que la population

lymphocytaire l’est en revanche beaucoup. Or chez le chien, le type tumoral prédominant est

le type épithélial. Par contre, la chimiothérapie est un traitement efficace du lymphome

thymique (Weber Danino, 2002). Un exemple de polychimiothérapie utilisable pour le

lymphome thymique est donné ci-dessous.

Semaine Vincristine

0.75 mg/m2

IV

L-asparginase

10 000 UI/m2 IM

Cyclophosphamide

250 mg/m2

Doxorubicine

30 mg/m2

Prednisolone

40 mg/m2/j

PO

1 X X X

2 X X X

3 X X X

4 X X X

5 X

6 X

7 X X X

10 X X X

13 X X X

16 X X X

Tableau 12 : Exemple de polychimiothérapie du lymphome : protocole ACOPA-1 (Weber Danino, 2002)

116

Après ce protocole, on répète les semaines 10 à 16 toutes les 9 semaines jusqu’à la semaine

75 puis on arrête. Les données qui concernent le temps de survie après le diagnostic du

lymphome thymique sont rares : il est de deux mois lors de lymphome avec atteinte

généralisée de tous les ganglions, aucune publication ne donne le pronostic d’un lymphome

thymique.

De plus, la réponse d’une tumeur thymique à une chimiothérapie peut permettre de la

diagnostiquer plus précisément. En effet, le lymphome thymique répond rapidement à la

chimiothérapie, donc on suspectera un thymome lorsque la masse reste inchangée après 2 ou 3

semaines de traitement (Morris et al., 2001) ou un lymphome malin résistant.

Voyons à présent les différentes étapes du protocole de traitement par chimiothérapie des

lymphomes (Demaegdt, 2003). La première phase est l’induction de la rémission. Elle

comporte une chimiothérapie de 6 à 8 semaines, administrée après le diagnostic de certitude.

Lorsque la rémission complète est obtenue on passe à la phase de maintenance. Si par contre

la rémission complète n’est pas observée on passe par une phase d’intensification. La phase

de maintenance a pour but de prolonger les effets de la phase d’induction. Si malgré ce

traitement on constate une rechute on mettra en place une phase de réinduction. A chacune de

ces phases correspondent différents protocoles, dont voici quelques exemples.

Le protocole le plus utilisé en France est le protocole Kidrolase – Oncovin :

- J0 : L-asparginase (Kidrolase ND) 400 UI/kg IM

- J7 : Vincristine (Oncovin ND) 0.700 mg/m2 IV



- De J0 à J21 : prednisolone 1 à 2 mg/kg IV, puis diminuer la posologie jusqu’à sevrer

complètement l’animal si on constate des effets secondaires.

Ensuite on poursuit par :

Vincristine toutes les 3 semaines pendant 9 mois, puis toutes les 4 semaines pendant 9 mois.

En cas de résistance ou de récidive, on utilise le cyclophosphamide ou la doxorubicine.

117

Un deuxième protocole est de protocole COP (Morris et al., 2001):

En induction :

- Cyclophosphamide 250-300 mg/m2 PO tous les 21 jours

- Vincristine 0.75 mg/m2 IV tous les 7 jours pendant 4 semaines puis tous les 21 jours

- Prednisolone 1 mg/kg/j PO pendant 4 semaines puis tous les deux jours

En maintenance :

Après 1 an d’induction on utilise le même cycle tous les mois pendant encore 6 mois.

Le protocole COP semble avoir induit 92 % de rémissions complètes de lymphomes

médiastinaux félins dans une étude portant sur 12 cas (Demaegdt, 2003).

3.5.3. Les effets secondaires de la chimiothérapie

(Morrison [5], 2002 ; Demaegdt, 2003)

Comme nous l’avons vu, les substances utilisées pour une chimiothérapie ont une action

importante sur les cellules en division. Outre les cellules cancéreuses, d’autres populations

cellulaires normales sont en division et sont donc affectées par la chimiothérapie : les cellules

intestinales, les cellules de la moelle osseuse et les cellules des follicules pileux.

Un des risques majeurs de la chimiothérapie est donc la myélosuppression. Ces effets sur les

cellules de la moelle osseuse sont un facteur limitant de la chimiothérapie. Les premiers

signes sont une neutropénie et une thrombopénie car les neutrophiles et les plaquettes ont une

demi-vie courte. Etant donné que les hématies ont une demi-vie beaucoup plus longue, une

anémie ne sera constatée que tardivement. Le meilleur moyen de prévenir ces troubles

hématologiques est d’effectuer une numération formule sanguine avant chaque traitement et

d’évaluer ainsi la toxicité de la chimiothérapie. Ainsi, la chimiothérapie sera interrompue si la

numération des leucocytes est inférieure à 4 000/mm3, si celle des granulocytes est inférieures

à 2500/mm3, si les plaquettes sont inférieures à 100 000/mm3 ou s’il existe une anémie. Afin

de diminuer les risques de répercussions hématologique on préconise l’administration de

fortes doses à intervalles longs plutôt que des petites doses répétées.

Le deuxième effet secondaire attendu lors de la chimiothérapie est le sepsis. En effet, les

lésions de l’épithélium intestinal conjugué à une neutropénie sont responsables d’un passage

des bactéries de l’espace intestinal vers la circulation générale et d’une prolifération

118

bactérienne. On mettra donc en place une antibiothérapie large spectre chez un patient

neutropénique qui ne présente pas d’hyperthermie. Un patient neutropénique présentant une

hyperthermie est considéré comme étant en état d’urgence et il faudra instaurer une

antibiothérapie agressive par voie intraveineuse.

Les lésions de l’épithélium intestinal sont également à l’origine de malabsorption qui entraîne

souvent une diarrhée. Une toxicité digestive est donc également observée. Le cisplatine,

l’adriamycine et le cyclophosphamide peuvent induire de l’anorexie, des nausées et des

vomissements dans les 2 jours qui suivent l’administration d’anticancéreux. Le traitement est

symptomatique. Le cyclophosphamide peut quant à lui induire des vomissements et des

diarrhées sévères pouvant entraîner de la déshydratation dans les 4 à 5 jours qui suivent son

administration. Une réhydratation, un traitement symptomatique et une antibiothérapie

devront être entrepris.

Enfin, précisons la toxicité spécifique de certains anti-cancéreux :

- L’adriamycine possède une cardio-toxicité cumulative entraînant une altération

progressive de la contractilité cardiaque quasi systématique au dessus d’une dose

cumulée de 250 mg/m2

- La vincristine peut provoquer des neuropathies périphériques chez le chat. Elles sont

réversibles à l’arrêt du traitement.

- L’adriamycine est néphro-toxique, surtout chez le chat. Il conviendra donc d’évaluer

la fonction rénale avant chaque administration.

- La cyclophosphamine produit un métabolite très irritant pour les muqueuses et qui est

éliminé par voie rénale : l’acréoline. Si une cystite hémorragique est diagnostiquée on

arrêtera le traitement et on effectuera une diurèse importante.

- La vincristine et l’adriamycine sont à l’origine de nécroses cutanées si l’injection est

péri-veineuse.

Enfin, on se méfiera des effets secondaires des corticostéroïdes qui miment l’hypercorticisme.

119

3.6. La radiothérapie

3.6.1. Principe

(Gillette, 1987)

Le principe de la radiothérapie est basé sur le fait que les photons interagissent avec les tissus

et notamment l’ADN en l’endommageant. Après une ou deux générations, la division

cellulaire est perturbée et les cellules filles meurent.

Un ensemble complexe de facteurs interviennent dans la détermination du plan de

radiothérapie. En effet, les cellules ont une sensibilité aux rayons qui varie en fonction de

différents paramètres. Par exemple, les cellules en hypoxie sont moins sensibles aux rayons,

tout comme les cellules de la fin de la phase S. Les cellules les plus sensibles étant celles qui

sont en mitose.

D’autre part, la dose nécessaire pour tuer les cellules cancéreuses est si puissante que , donnée

en une seule fois, elle causerait des dommages irréversibles aux tissus sains adjacents à la

tumeur. C’est pourquoi on fractionne la dose en plusieurs traitements à intervalles plus ou

moins longs.


Les tumeurs oesophagiennes et trachéales ne sont pas traitées par radiothérapie en raison de

forts risques de lésions des organes adjacents (Morris et al., 2001) Il en va de même pour les

mésothéliomes : l’irradiation complète du thorax serait à l’origine d’une toxicité importante

(Morris et al., 2001). En revanche, il semblerait que les chémodectomes, lorsqu’ils sont

inopérables puissent être traités par radiothérapie (Vicari et al., 2001).

Les lymphocytes normaux et tumoraux sont par contre très radiosensibles. En effet, alors que

la plupart des cellules ont besoin de se diviser pour exprimer les effets létaux de la radiation,

les lymphocytes peuvent mourir en interphase s’ils ont subit une radiation suffisante (Meleo,

1997). La radiothérapie sera donc envisageable pour les lymphomes et les tumeurs thymiques

qui ont une composante lymphoïde.

120

Bien que l’irradiation puisse endommager les structures adjacentes (Morris et al., 2001), le

traitement du lymphome par radiothérapie offre différents avantages (Meleo, 1997) :

- Chez le chat, l’association chimiothérapie/radiothérapie permet d’obtenir une réponse

plus rapide qui diminue la durée de l’hospitalisation,

- La radiothérapie peut être utilisée lorsque la chimiothérapie doit être reportée à cause

d’infections bactériennes concomitantes. En effet, la radiothérapie affecte moins le

système immunitaire que la chimiothérapie et permet donc un traitement de la tumeur

en même temps que l’instauration d’un traitement antibiotique.

- La radiothérapie permet de traiter les sujets résistants à la chimiothérapie.

La radiothérapie peut également être envisagée lors de tumeurs thymiques non encapsulées et

invasives, en complément de la chirurgie. Le pronostic semble alors excellent pour le chat

(Meleo, 1997). Pour le chien, une radiothérapie fait décroître le taux de récidive de thymome

de 24 à 8 % dans une étude (Smith et al., 2001).

3.6.3. Complications de la radiothérapie

(McNiel et al., 1998)

L’irradiation de tissus sains peut causer des effets secondaires néfastes. Les effets aigus de

l’irradiation apparaissent en cours de traitement ou peu de temps après l’arrêt de celui-ci et

touchent les tissus à fort renouvellement cellulaire tels que la peau et les muqueuses.

L’irradiation affecte la couche basale des cellules et est à l’origine d’érythèmes, de

desquamations et d’exsudation qui sont généralement réversibles et traités

symptomatiquement. Les effets à long terme n’apparaissent qu’à partir de 6 mois après l’arrêt

du traitement, ils sont souvent irréversibles, et affectent les tissus à renouvellement cellulaire

inexistant ou long tels que les nerfs et les os. Les tissus mous peuvent être sujets à la fibrose et

à une mauvaise cicatrisation. Ce dernier point est à considérer lors d’association de la

chirurgie à la radiothérapie.

121

Le tableau ci-dessous résume les différentes options thérapeutiques utilisables lors de tumeurs

médiastinales.

Tableau 13 : Résumé des différentes options thérapeutiques possibles pour traiter les tumeurs médiastinales

Localisation de la tumeur Chirurgie Chimiothérapie Radiothérapie Tumeurs cardiaques + + /- +/- Tumeurs oesophagiennes ++ - (sauf sarcome) - Tumeurs trachéales ++ - (sauf lymphome) - Tumeurs lymphatiques +/- ++ ++ Thymome ++ - + Mésothéliome +/- + -

122

3.7. La gestion des syndromes paranéoplasiques

La gestion des syndromes paranéoplasiques est au moins aussi importante que la gestion de la

tumeur en elle-même car bien souvent ce sont eux qui assombrissent le pronostic. Nous allons

voir pour chaque syndrome le traitement qui peut être instauré parallèlement au traitement de

la tumeur.

3.7.1. La myasthénie grave

Le traitement de la myasthénie passe tout d’abord par l’ablation de la tumeur thymique qui

fait diminuer les signes cliniques graves dans certains cas (Atwater et al., 1994). Rusbridge et

al. (1996) rapportent qu’occasionnellement l’ablation de la tumeur peut aggraver la

myasthénie. Un traitement médical peut être envisagé à base d’anticholinéstérasique comme

le bromure de pyridostigmine ou de corticoïde. Le bromure de pyridostigmine s’utilise à une

dose de 0,5 mg/kg/j en 3 ou 4 prises. En cas de surdosage on observe des vomissements, de la

diarrhée, une hypersalivation et des douleurs abdominales. L’antidote est l’atropine. Les

corticoïdes s’utilisent quant à eux en dose immunodépressive : la predsnisolone est

administrée à la dose de 2 à 4 mg/kg/j en 2 fois puis la dose est réduite progressivement

jusqu’à trouver la dose minimale efficace. Cependant, les corticoïdes sont contre-indiqués lors

de broncho-pneumonie par fausse déglutition due au mégaoesophage car le risque septique est

majeur. Dans ce cas, un lavage broncho-alvéolaire peut être nécessaire pour identifier le

germe en cause (Weber Danino, 2002).

3.7.2. L’hypercalcémie maligne

Si la tumeur est à l’origine d’une production d’hormone PTH-like, l’ablation de la tumeur

permet de revenir à des valeurs de calcium sanguin normales. Par contre, si l’hypercalcémie

est plus sévère et entraîne d’autres symptômes tels que des vomissements ou de la polyuro-

polydipsie, il pourra envisager l’administration d’un traitement adjuvant (Weber Danino,

2002). Ce dernier consiste en un traitement symptomatique qui favorise l’excrétion rénale du

calcium et inhibe la réabsorption osseuse (Bergman, 2001). L’utilisation de NaCl à 0,9%

permet de corriger la déshydratation, d’augmenter la calciurèse et de diminuer la réabsorption

rénale du calcium. Une fois la réhydratation du patient assurée, l’utilisation de furosémide à

123

2mg/kg permet d’empêcher l’absorption du calcium au niveau de la anse de Henlé. De plus,

l’utilisation de corticoïdes permet d’inhiber la réabsorption intestinale de calcium et d’avoir

un effet cytotoxique sur les lymphomes qui sont les premières causes d’hypercalcémie

(Bergman, 2001). Lorsque l’hypercalcémie ne répond pas au traitement symptomatique que

nous venons de décrire, on peut proposer l’utilisation de calcitonine qui diminue la résorption

osseuse et augmente l’excrétion rénale de calcium ou de biphosphonates qui inhibent la

fonction ostéoclastique mais elle n’est pas recommandée en routine car leur action n’est pas

complètement décrite chez les carnivores domestiques et leur utilisation n’est pas sans risque

(Bergman, 2001). Chez l’homme, les biphosphonates sont à l’origine d’hypocalcémies,

d’hypophosphatémie, d’hypomagnésémie et de baisse transitoire de la numération

lymphocytaire et la calcitonine peut entraîner des nausées et des réactions anaphylactiques

(Covili et al., 2001)

3.7.3. L’ostéopathie hypertrophiante

(Bergman, 2001)

Le traitement de l’ostéopathie hypertrophiante repose sur l’exérèse de la tumeur en cause.

L’administration de prednisolone à la dose de 1 à 2 mg/kg/j semble être un traitement

adjuvant utile lorsque la tumeur ne peut être enlevée.

3.7.4. L’hypergammaglobulinémie

Le traitement de l’hypergammaglobulinémie repose également sur l’exérèse de la tumeur à

l’origine de ce syndrome paranéoplasique (Bergman, 2001). On traitera spécifiquement le

syndrome d’hyperviscosité sanguine par des perfusions de soluté salé isotonique et par une

phlebotomie qui permet de diminuer la volémie et la viscosité sanguine. Enfin, une

antibiothérapie sera mise en place en cas de surinfections.

124

CONCLUSION

Les tumeurs médiastinales constituent chez les carnivores domestiques un ensemble

hétérogène de cancers rares qui sont difficiles à évaluer étant donné leur position

intrathoracique profonde et les moyens d’exploration limités qui sont à la disposition du

vétérinaire. Malgré cette diversité d’origine, les signes cliniques qu’engendrent les tumeurs

médiastinales sont le plus souvent dus à leur encombrement spatial et sont donc relativement

similaires si on ne tient pas compte des syndromes paranéoplasiques.

En dépit de cette présentation clinique homogène et de leur faible incidence, le diagnostic

précis des tumeurs médiastinales est primordial et ne doit pas être négligé. En effet, un

diagnostic précoce améliore le pronostic. L' examen histopathologique permet non seulement

de traiter la tumeur spécifiquement mais également de donner son pronostic. Ce dernier est en

général sombre car les possibilités de traitement sont limitées voire parfois inexistantes.

Ainsi, de nombreuses pistes de recherche sont encore à explorer : essais de nouvelles

substances de chimiothérapie , maîtrise des effets secondaires de la radiothérapie .

De plus, la médecine vétérinaire profitant des avancées de la médecine humaine avec un peu

de retard, des techniques telles que la coelioscopie ou la tomodensitométrie offrent de futures

possibilités d'exploration du médiastin et de traitement chirurgical des tumeurs qui y

surviennent.

125

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NOM PRENOM : GERHARDY Cécilia TITRE : LES TUMEURS MEDIASTINALES DU CHIEN ET DU CHAT : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT Thèse Vétérinaire : Lyon , 19 janvier 2007 RESUME : Les tumeurs médiastinales sont rares, d’étiologie souvent inconnue, et affectent des organes très différents. Pourtant, les symptômes qu’elles engendrent sont relativement similaires et sont essentiellement d’ordres digestif, respiratoire et circulatoire. Leur mise en évidence est facilitée par l’imagerie médicale, mais le diagnostic de certitude, basé sur un examen histologique, reste obligatoire afin de déterminer le plan thérapeutique. La chirurgie est le traitement de choix pour quasiment toutes ces tumeurs. On envisage une chimiothérapie lors de tumeurs lymphatiques, de mésothéliomes et lors de certaines tumeurs cardiaques et une radiothérapie lors de tumeurs lymphatiques et thymiques. Enfin, il ne faut pas négliger les soins palliatifs, notamment le soutien nutritionnel.

MOTS CLES :

- Médiastin - Tumeurs - Chimiothérapie - Radiothérapie

JURY :

Président : Monsieur le Professeur PACHECO

1er Assesseur : Monsieur le Professeur PONCE 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur CADORE

DATE DE SOUTENANCE :

VENDREDI 19 Janvier 2007 ADRESSE DE L’AUTEUR : 5, rue de Londres

67 000 STRASBOURG

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