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Appareil Locomoteur – Sémiologie du membre inférieur (hanche, genou, cheville)

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19/01/18 (rattrape du 16/11/17)

HEYMES Elodie

CR : Gwendan PERCEVAULT

Appareil Locomoteur

Dr A. ROCHWERGER

27 pages

Plan :

A. Sémiologie analytique commune

I. Sémiologie analytique

II. Examen Clinique (Inspection/Palpation/Mobilisation)

B. La Hanche

I. Généralités

II. Examen Physique

III. Mobilisation

IV. Radiographie

V. Pathologies des Hanches

1) Pathologies Traumatiques

2) La Hanche Rhumatologique – Coxarthrose

3) La Hanche Inflammatoire – Coxite

4) La Hanche Tumorale

C. Le Genou

I. Généralités

II. Repères Anatomiques (Inspection/Palpation)

III. Mobilisation

IV. Imagerie Paraclinique

V. Exemples Traumatiques

1) Fractures

2) Luxations

3) Entorses

4) Atteintes Méniscales

VI. Gonarthrose

VII. Genou Tumoral

D. La jambe

E. La Cheville

CR : Le cours est long mais si vous n’avez plus le temps j’ai indiqué en gras les parties à réviser = « apprendre »

Sémiologie du membre inférieur (hanche, genou, cheville)


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A. Sémiologie analytique commune du membre Inférieur

Ce qui fait l’originalité du membre inferieur, c’est qu’il comporte des articulations portantes (il porte

une charge). Il sert aussi à marcher ce qui veut dire que l’on aura non seulement un effet de poids qui est

nécessaire à sa fonction, mais qui intervient dans sa détérioration, son usure.

Alors que l’usure du membre supérieur est surtout lié à un traumatisme articulaire et qui peut avoir comme

conséquence, à distance, une arthrose. L’épaule s’use plus par les tendons que par le cartilage.

Pour le membre inférieur, c’est bien différent, comme on est en charge sur celui-ci, ses articulations sont

plus sujettes à des usures spontanées (hanche, genou particulièrement).

Les articulations du membre inférieur sont donc portantes. Elles ont une fonction d’appui, de stabilité

grâce à des éléments ligamentaires et dynamique car tout cela fonctionne grâce à des muscles.

I. Sémiologie analytique (apprendre ++)

On pose les mêmes questions que lors de l’interrogatoire sur le membre supérieur mais le patient va surtout

s’exprimer d’un point de vue dynamique : je n’arrive pas à poser le pied au sol, à marcher normalement,

je boite … il faut donc faire un tri dans tout ça.

Interrogatoire :

• Anamnèse ;

• Mécanisme : traumatique, choc direct / indirect, à haute ou basse énergie… ;

• Histoire de la maladie

Signes fonctionnels :

• Douleur(s) : liée à l’activité, à la fonction d’appui (à la marche, debout, en portant une charge).

On va chercher son siège et ses caractéristiques : inflammatoire / mécanique, diurne / nocturne …

• Impotence fonctionnelle totale ou partielle : totale comme lors d’une fracture déplacée du fémur

et partielle pour une entorse de cheville (on peut encore marcher mais pas courir)

• Raideurs / Blocages : plus typiques du membre inférieur, l’enraidissement ou la blocage (la perte

de l’amplitude de l’articulation qui va être traduit par le patient comme la difficulté /

l’impossibilité de faire certains gestes) sont souvent liés à l’arthrose (hanche et genou+). Cela va

avoir des conséquences fonctionnelles différentes par rapport au membre supérieur :

- Le blocage du coude = impossibilité d’amener la main en direction du visage, de manger, de se laver

- La raideur de la hanche = impossible de fléchir la hanche, toujours en extension ou en flexion modérée.

Si on y ajoute un enraidissement du genou et que la colonne vertébrale est un peu arthrosique =

impossible d’atteindre le pied, de faire pédicure, de faire ses lacets.

Il y a donc une réelle conséquence fonctionnelle d’un enraidissement du membre inférieur mais

aussi si cette articulation reste bloquée cela va induire une boiterie. (On ne boite pas de l’épaule

mais que du membre inférieur)


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• Instabilité : Pour le membre supérieur, une épaule instable c’est une épaule qui peut se déboiter.

Pour le membre inférieur, le patient va décrire une instabilité du genou / de la cheville (après

entorse) qui se dérobent, se retordent régulièrement parce que les éléments ligamentaires ne sont

plus en bon état. (obliger de se tenir à la rampe pour descendre des escaliers à cause de cette

instabilité)

• Boiteries : typique du membre inférieur, il faut demander au patient s’il utilise une canne. (bascule

du bassin et de la colonne vertébrale, décrite par le patient ou observable dès l’arrivée du patient)

• Périmètre de marche : mesure simple, typique du membre inférieur, on va demander au patient

« combien de temps il marche », on demande « un périmètre en minute » (on préfère la minute

comme unité plutôt que le mètre) : une promenade d’une heure ou de 10 min, l’impact sur la vie

quotidienne du patient n’est pas la même.

II. Examen Clinique (Inspection/Palpation/Mobilisation)

• Inspection :

- Couché : rechercher une déformation, tester la mobilité et l’amplitude articulaire … ;

- Debout : pour inspecter l’assise des membres inférieurs, l’assise pieds au sol,

l’horizontalité du bassin, l’existence de sillon d’adaptation, comme dans le cas d’un flexum

de la hanche, la souplesse de la colonne vertébrale ... ;

- A la marche : (si possible, on ne fait pas marcher quelqu’un avec une fracture)

compensations, de vérifier s’il y a une inégalité de longueur des membres, de regarder la

longueur du pas, la pose du pied au sol, la dynamique globale de la marche en particulier

la dorsiflexion de la cheville lors du passage du pas … ;

C’est systématique, on inspecte le membre inférieur dans ces trois conditions.

• Palpation : rechercher des points douloureux … ;

• Mobilisation : (apprendre ++)

- Mesurer les amplitudes articulaires,

- Rechercher des raideurs ou au contraire une laxité (existence d’un mouvement anormale

à l’intérieur d’une articulation dans les 3 plans de l’espace : sagittal, frontal et horizontal :

rotatoire) anormale notamment ans les entorses,

- Étudier le flexum (classiquement de la hanche ou du genou) : c’est à dire un déficit pour

revenir à la position de départ (debout = le genou à l’extension, une hanche à l’extension).

La jambe est toujours légèrement en flexion, ce qui peut créer une diminution de la

longueur du membre donc une boiterie. Ou encore on peut compenser ce flexum en

fléchissant l’autre membre de l’autre cote (une personne âgée avec les deux jambes fléchies

et penchée en avant),

Non-dit cette année : Laxité VS instabilité = la laxité est un signe clinique observé par le l’instabilité

est une sensation de dérobement décrite par le patient.


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B. La hanche

III. Généralités (apprendre les phrases en gras +++)

La hanche a quelques points de repère en radiographie :

- Les travées osseuses qui sont les points de renfort de la

tête du fémur où passe l’essentiel des contraintes. Un grand

nombre de fractures passe par des endroits où ces zones

sont plus faibles (dans le col, sous la tête, sur le massif

trochantérien...) à distance de ces zones de renforcement,

lorsqu’il y a une contrainte, lorsque l’on est en charge.

- Le col forme un angle, entre le centre de la tête fémorale et de l’axe diaphysaire, qui est de 130°

Quand il est augmenté, c’est un valgus.

Quand il est diminué, c’est un varus.

Une hanche normale c’est une articulation assez profonde, ce qui explique qu’elle présente peu de repères

palpatoires :

- Épine iliaque antéro-supérieure point le plus superficiel, c’est le point le plus superficiel de la hanche,

en avant. C’est à ce niveau que la plupart des patients chroniques vont se plaindre d’une douleur de la

hanche, la douleur est inguinale.

- Le grand trochanter, en face latéral, plus précisément la projection de l’interligne articulaire au pli de

flexion.

La hanche, en revanche, est proche de pleins de choses intéressantes :

- En avant, le nerf fémoral ou nerf crural, qui passe en avant. Il peut être irrité dans une cruralgie, qui

va donner des douleurs antérieures de hanche, qui descendent vers le quadriceps.

- La vascularisation est importante. Elle dépend de l’artère fémorale profonde (puis des artères

circonflexes médiales et latérale : non-dit), qui s’occupe de la tête du fémur, par un petit réseau,

antérieur et postérieur. C’est un réseau terminal. La tête fémorale a donc une vascularisation

terminale, c’est à dire que si on l’interrompt, on a une nécrose possible de la tête du fémur, car il n’y

a pas de suppléance. Dès qu’il y aura une fracture dans cette région, les petites artères se déchirent

et il y aura alors une nécrose de l’extrémité supérieure du fémur.

- En arrière, un gros nerf, le nerf sciatique, qui sort de l’échancrure et passe en arrière du cotyle.


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Sémiologie analytique : (Apprendre le gras ++)

La douleur de la hanche peut avoir un siège inguinal (face antérieure de la hanche) mais elle peut

parfois avoir une projection fessière, ou certains se plaignent d’une douleur du trochanter. Cette plainte

est souvent en rapport avec une traction un peu forte du muscle principal qui s’insère sur le grand

trochanter, le muscle glutéal moyen, c’est LE muscle de la marche.

Il va du grand trochanter à la face latérale de l’aile iliaque. Il a une fonction essentielle, il nous permet

de franchir le pas sans boiter : lorsque l’on est debout, il nous permet de faire de l’abduction et de la

flexion avec bassin fixe, mais lorsque l’on est en appui sur une jambe et que l’on souhaite soulever la

deuxième jambe en gardant le bassin horizontal, il faut une contraction du moyen fessier. Sans lui, le

bassin tombe, et donc de tordre le tronc de l’autre côté, pour ne pas tomber.

Des patients avec une douleur chronique de la hanche, on tendance à solliciter un peu fort, le moyen

fessier, ce qui provoque une irritation de l’insertion de ce moyen fessier sur le grand trochanter, on a une

douleur d’insertion de ce grand trochanter.

Autre particularité, une hanche chronique, douloureuse peut faire mal en s’exprimant par le

genou car lorsqu’une hanche perd de ces mobilités, quand on doit franchir le pas (flexion et extension de

hanche + rotation de bassin).

En cas de pathologie ou d’usure, il y a une perte des rotations possibles, elles vont se faire sur les

éléments en dessous : le genou. Il va donc encaisser des mouvements anormaux. Lors d’une charge, il va

se mettre dans une position inhabituelle. Au lieu d’être face à la marche, il va être en rotation interne

surtout. Le patient se plaint alors de douleur en face interne du genou.

IV. Examen Physique

L’examen se fait couché, debout, en charge, en marche.

Les inégalités de longueurs des membres :

De manière générale, ce n’est pas forcement

pathologique, on est pas forcement symétrique, donc

une différence de 15mm peut être visible mais on ne

va pas s’en plaindre. On peut la réduire par une cale

sous le pied dont la hauteur nécessaire pour réobtenir

l’horizontalité de bassin nous donnera la longueur de

l’inégalité.

On les mesure en mettant les mains sur les deux crêtes

iliaques (antérieures ou postérieures) pour vérifier

l’horizontalité ou la bascule du bassin.

Elle peut être vraie ou relative. Par exemple, en flexum de hanche ou genou qui crée une inégalité

fonctionnelle par perte de l’extension de la hanche ou du genou.

Cela crée une attitude vicieuse : le patient a un bassin oblique donc il incline la colonne vertébrale

pour pouvoir se tenir droit. Avec le temps, certains peuvent créer de véritables blocages des vertèbres,

qui restent tordues.


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Le bassin peut être oblique depuis longtemps à cause d’un blocage de l’articulation ou récemment

lorsqu’une articulation s’enraidit.

- La hanche peut se bloquer en abduction par exemple, le côté opposé se lève un peu en se mettant sur

la pointe du pied pour équilibrer et franchir le pas.

- A l’inverse, si la hanche est bloquée en adduction, il raccourcit l’autre côté pour pouvoir franchir le

pas > attitude vicieuse > boiterie)

Sur une radio, on pourra voir que la hanche a une drôle de forme. En effet, elle n’est plus ronde mais plutôt

plate et réduite car elle présente une anomalie de naissance : une dysplasie (elle n’a pas grandie

normalement). La hanche est alors bloquée en adductus, en adduction fixée. Cela a complètement détruit

le compartiment externe du genou, qui s’est mis en valgus pour pouvoir répondre à la position debout

(adduction de la hanche donc le pied doit être placé vers l’extérieur).

Les Boiteries : (recherche à la marche) (Apprendre ++)

Cas le plus fréquent : La boiterie de TRENDELENBOURG (ou boiterie du moyen fessier)

Il s’agit d’une boiterie musculaire, suite à une insuffisance du moyen fessier. En effet, pour avoir un bassin

droit, lors de la marche cela nécessite une contraction efficace du moyen fessier qui s’insère sur la face

latérale de l’aile iliaque et distalement sur le grand trochanter.

Donc quand le patient est en appui sur la jambe, le moyen fessier se contracte et cela permet de garder le

bassin horizontal.

Lorsqu’il se contracte sur un membre non en appui, il se fait un mouvement d’abduction et de flexion

antérieure de hanche.

Dans le cas pathologique, s’il ne se contracte pas ou mal, lorsque

la personne est en appui monopodal sur la hanche du coté où le

moyen fessier fonctionne mal, il y aura alors une bascule de la

hanche vers le côté opposé, donc le patient pour maintenir son

équilibre (« être droit ») va basculer le tronc du coté

pathologique.


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V. Mobilisation (Rappels à apprendre ++)

Passive : par le médecin.

Active : par le patient lui-même.

Pour évaluer l’extension (30°), on place le patient à plat ventre.

Pour regarder la flexion (140°), on installe le patient à plat dos et avec

le genou fléchi.

L’abduction et l’adduction se mesure par rapport à l’axe de

symétrie. L’adduction se fait en avant de la jambe controlatérale et est

permise grâce à une légère flexion/rotation de hanche car sinon la

jambe bute contre l’autre jambe.

Les rotations (interne et externe) se font sur jambe fléchie à 90° et

avec un patient couché (sur le dos).

Amplitude normale

Extension

(décubitus

ventral)

Flexion

(décubitus

dorsal)

Abduction

(décubitus

dorsal)

Adduction

(décubitus

dorsal)

Rotation

Interne

Rotation

Externe

20° – 30° ~140° 40° 30° + de 20° 30° – 40°

La mobilisation doit toujours être comparative des deux côtés.

Le passage du pas postérieur = c’est la capacité du patient à avoir de l’extension de hanche, nécessaire pour

le pas. L’usure (arthrose) peut limiter cette capacité d’extension de hanche, qui oblige à raccourcir ce pas.

La marche est permise grâce au moyen fessier qui envoie le pas en avant, puis une extension de la hanche pour

réussir à ramener l’autre jambe en avant et en maintenant la 1ère jambe au sol.

Donc une boiterie peut également être due à une perte du pas postérieur.


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VI. Radiographie (dysplasie ++)

La radiographie permet :

- De vérifier que la tête du fémur est bien située dans le cotyle

- De vérifier la concordance du cintre cervico-obturateur : on doit voir

une ligne plutôt harmonieuse qui passe par le trou obturé puis avec le

col du fémur (bord inférieur) pour vérifier l’intégrité de la hanche. S’il

est rompu, il peut s’agir d’une fracture.

- De mesurer l’angle cervico-diaphysaire de 130°

- De vérifier l’existence des travées

- Dans le cas d’une hanche chronique (hors traumatique), de regarder les données de coxométrie. Elles

permettent d’être sûr de ne pas être en face d’une dysplasie de hanche ++, qui peut créer une luxation de

la hanche, dès la naissance. Le cotyle n’a pas grandi normalement in utéro et ensuite au cours de

l’acquisition de la marche.

Cette dysplasie peut alors modifier l’angle entre le col et la diaphyse du fémur : valgus (<130°) ou varus

(>130°), mais peut aussi dé-couvrir la tête. Elle est normalement couverte par le cotyle. En cas de

pathologie, elle peut devenir trop faible.

Pour décrire cela, on a des mesures : le VCE (Couverture Externe) qui est une ligne verticale qui passe

par le centre de la tête et une ligne ascendante par le bord latéral du cotyle, cet angle doit normalement

faire plus de 25°. Si <25°, le cotyle est dit « non couvrant ».

On mesure également, sur un cliché de profil, le VCA (Couverture Antérieure).

C = centre de la tête fémorale

V = verticale passant par le point C

E = point externe du toit du cotyle.

A = limite antérieure du condensé du toit du cotyle.


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VII. Pathologies des Hanches (partie la plus importante +++++++++)

1) Pathologies Traumatiques :

Souvent les pathologies de hanche vont être le résultat de traumatismes à haute énergie. On va avoir :

• Les fractures du bassin extra-articulaire :

On voit que les branches ilio-pubiennes et ischio-pubiennes sont rompues donc on

peut dire que le cadre obturateur est fracturé = double fracture du cadre obturateur.

Cela correspond à un accident grave à haute énergie, de l’adulte jeune (choc en

moto dans un mur, donc choc avec la guidon). Non seulement, cela fracture les

articulations avec la symphyse pubienne, mais il faut aussi chercher des

traumatismes en arrière sur les articulations sacro-iliaques (entrainant une ouverture ou une fermeture du

bassin et donc une compression de celui-ci) ou sur les organes comme la vessie qui sont à proximité.

Il ne faut pas confondre cette fracture avec celles chez le patient ostéoporotique (chute relativement violente,

qui arrive avec des douleurs de la région inguinale et fessière. C’est la plupart du temps une fracture à très

faible déplacement du cadre obturateur, très discret et sans gravité.)

• Les fractures du cotyle :

La surface articulaire est interrompue. Elle survient lors de traumatismes à haute énergie

(choc frontal violent, accident de la voie publique).

Elle entraine une douleur de hanche mais surtout elle déforme les surfaces articulaires et

sont très arthrogène.

• Les fractures de l’extrémité proximale/supérieure du fémur (fréquentes ++++) : (tout connaître)

Ce sont les fractures les plus fréquentes, notamment la fameuse fracture du col du fémur. Il s’agit souvent

d’une personne âgée, avec ou sans antécédent de fracture (ostéoporotique ?), peut-être elle n’est même pas

tombée de sa hauteur : elle s’assoit ou se lève brutalement et cela provoque une forte douleur dans l’aine.

La plupart du temps, il y a un traumatisme : une chute simple, OU parfois il n’y en a pas : c’est une fracture

pathologique (sur un os pathologique : ostéoporose ou tumeur de l’os) presque spontanée.

Le patient présente une douleur vive de l’aine, une impotence fonctionnelle totale (allongé, ne peut plus bouger

et reste bloquer chez eux).

La fracture déplacée du col/extrémité supérieure du fémur

présente un tableau clinique caractéristique : c’est un membre

inférieur en accourcissement (plus court), en rotation externe et en

adduction :

- Le moyen fessier tire fort spontanément fait monter la jambe

(aspect de jambe plus courte),

- Les adducteurs tirent fort et mettent jambe en adduction

- Le poids du pied et l’attraction du psoas mettent le pied en

rotation externe.


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• Les fractures du col (sous la tête fémorale sous capital = fracture sous capitale)

Elles sont susceptibles d’interrompre la vascularisation terminale de cette tête. Elles peuvent concerner

l’adulte jeune lors d’un traumatisme à haut énergie mais aussi le patient âgé ostéoporotique.

Elles sont classifiées selon Garden en 4 stades liés au type de déplacement

- Garden 1 (en haut à gauche) : un angle dirigé vers l’extérieur (>130°), fractures-en coxa-valga,

fracture Garden 1 en valgus (les travées osseuses se verticalisent) ;

- Garden 2 (en haut à droite) : trait de fracture et déplacement jugé minime ou absent HD mais dont

les travées restent orientées dans la bonne direction ;

- Garden 3 (en bas à gauche) : angle qui se ferme (<130°), déplacement en varus : coxa vara, fracture

très instable (horizontalisation des travées osseuses corticales) ;

- Garden 4 (en bas à droite) : perte de contact entre la tête et le col.

Du stade 1 au stade 4, le risque de dévascularisaton de la tête augmente (très faible en 1 et inéluctable en

4). Le risque de nécrose augmente avec le déplacement

Le traitement varie complètement en fonction de ce stade :

- Stade 1 : Le patient peut marcher malgré sa fracture, cela va donc consolider tout seul et ne nécessite

pas d’opération, et sans nécrose

- Stade 2 : Pas de déplacement supplémentaire, on peut la fixer avec des vis, … et peut consolider, sans

nécrose

- Stade 3 et 4 : On est plus inquiet. Quand il s’agit d’une personne âgée, l’urgence est plutôt de sortir la

personne du lit plutôt que de traiter la fracture en elle-même. En effet, ce qui crée des complications

comme les infections urinaires, infections pulmonaires, … dont ils peuvent mourir. Notre objectif va

donc être de les sortir du lit la plus vite possible voire de les lever et de les faire marcher. Le risque de

nécrose est tellement important qu’on ne tente pas de fixation osseuse (vis, plaques, clou) mais on va

plutôt enlever cette tête du fémur et la remplacer par une prothèse.

C’est donc la vascularisation et cette classification qui nous permettent de choisir le futur traitement

de ces patients.


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La tête fémorale nécrosée se densifie, devient plus blanche sur la

radio.

• Les fractures du massif trochantérien (grand et petit trochanter) :

Ces fractures ont la particularité de ne pas interrompre la vascularisation de la tête fémorale donc pas de

risque de nécrose. Le traitement proposé est donc conservateur (vis, plaques), qui vont tenir la fracture

jusqu'à sa consolidation

• Les luxations traumatiques de hanche : bien différencier de la fracture du col du fémur !

C’est un traumatisme à haute énergie de l’adulte jeune lors d’une chute, d’un accident de la voie publique,

avec un choc frontal sur un genou fléchi. Cela peut provoquer des fractures du fémur mais on a plus souvent

une luxation postérieure de la hanche. C’est ce que l’on appelle le syndrome du tableau de bord. (Lors de

l’impact, la voiture se « rétrécit » et la tableau de bord impact sur les jambes du conducteur et lui aussi doit

se rétrécie donc soit fracture du fémur ou luxation de la hanche)

Le patient présentera une douleur majeure, une impotence fonctionnelle complète avec une déformation

caractéristique : en flexion de hanche, adduction et rotation interne. Cela traduit que la tête fémorale est

passées en arrière du cotyle.

Il faut tout de suite vérifier le fonctionnement du nerf sciatique +++ (en arrière de la hanche), en testant

la mobilité et la sensibilité du pied et de la cheville.


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2) La Hanche Rhumatologique – Coxarthrose :

La hanche dégénérative s’appelle une coxarthrose, il s’agit d’une usure de la hanche d’évolution lente.

Le patient décrit des douleurs mécaniques inguinales, avec parfois une attitude vicieuse, un flexum ou un

adductum de la hanche.

La mobilisation de la hanche est douloureuse lors des manœuvres, on va donc mesurer cet enraidissement. Si

on combine une flexion et une rotation interne de la hanche sur ces patients, on déclenche une forte douleur

très typique d’une coxarthrose.

Ici aussi, il faut faire attention au piège de la douleur localisée dans le genou alors qu’en réalité c’est la hanche

qui est pathologique (déjà expliqué précédemment).

Sur ce cliché, on distingue très clairement les caractéristiques de l’atteinte

dégénérative :

- Le pincement articulaire : pincement polaire supérieur ici

- Une ostéo-condensation majeure de l’os sous chondral, de part et

d’autre de l’articulation

- Des géodes (parfois plus visible au scanner)

- Des ostéophytes

- La destruction du cartilage articulaire, qui peut disparaitre ou

prendre un aspect dépoli.

Il existe des coxarthroses :

- Primitives (maladie propre à la hanche qui survient sans anomalie préalable, spontanément chez une

personne qui prend de l’âge)

- Secondaires, (photo de droite) sur une dysplasie (sur une hanche qui n’a pas grandi normalement, peu

couverte par le cotyle), sur une nécrose de la tête, une arthrite, …

Question, (image de droite) : Est-ce que l’on peut dire qu’il y a un méplat de la tête fémorale ?

En effet, on peut dire que la tête du fémur a perdu de sa sphéricité car elle n’a pas été soumise à l’existence

d’un cotyle. (Le cotyle et la tête fémorale grandissent ensemble normalement et se donnent leur forme

mutuellement)


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3) La Hanche Inflammatoire – Coxite :

On va retrouver une hanche inflammatoire dans les polyarthrites rhumatoïdes ou les spondylarthrites

ankylosantes.

Coxite : atteinte inflammatoire de l’articulation de la hanche.

Sur la radio, on retrouve un pincement qui est global, avec même une

protrusion : la destruction/fonte articulaire est telle, que la hanche (la tête du

fémur) vient pousser à l’intérieur du cotyle et déborder à l’intérieur du petit

bassin.

Ici, on ne retrouve pas d’ostéophytes.

C’est une image typique, en l’occurrence rhumatoïde.

4) La Hanche Tumorale :

La hanche tumorale sont assez rares.

On distingue les tumeurs primitives des tumeurs secondaires :

- Primitives = beaucoup plus rare, la tumeur est née dans l’os. Par exemple : un

chondrosarcome, tumeur primitive née dans l’os et qui imite du cartilage, c’est

hautement pathologique, tumeur maligne grave avec un mauvais pronostic

- Secondaire = c’est une métastase, tumeur osseuse d’un autre tissu qui a

colonisé l’os. Les métastases classiques proviennent des cancers des bronches,

du sein, du rein, de la thyroïde et de la prostate.

B. Le Genou

I. Généralités

Le genou est une articulation portante, superficielle, donc facilement mobilisable et palpable. Elle est

soutenue par de nombreux ligaments, qui nous permettent de marcher, tenir debout, courir, …

Elle est stabilisée par les ménisques.

Les ménisques (fibrocartilages) ont plusieurs rôles, tout d’abord un rôle d’amortisseurs entre le fémur et le

tibia, et enfin un rôle de stabilisateur de l’articulation en augmentant la congruence du genou.

En effet la hanche est plus congruente car une première sphère

est bien recouverte par une autre sphère. Il est donc plus difficile

de déboiter une hanche.

Alors qu’un genou, ce sont deux surfaces presque plates l’une sur

l’autre, ça tient grâce aux ménisques qui assurent une orientation

de la congruence articulaire et des éléments ligamentaires :

- Collatéral latéral

- Collatéral médial

- Croisés antérieur et postérieur


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(Non-dit) Pour ce qui est des éléments moteurs on a le quadriceps et son sésamoïde (la rotule).

II. Repères Anatomiques (Inspection/Palpation)

• Visuels : Saillie antérieure de la rotule, tubérosité tibiale antérieure

(où s’insère le tendon rotulien), interligne articulaire (ménisques),

trajets ligamentaires.

On peut trouver un épanchement articulaire grâce au signe du choc rotulien :

on écrase le cul de sac sous-quadricipitale au-dessus (qui s’il y a un

épanchement, va contenir ce liquide) et on appui avec un autre doigt sur la

rotule dans un mouvement antéro-postérieur, on a alors l’impression d’écraser

de l’eau. (Le signe du glaçon est plus utilisé pour le foie : « foie = Ricard =

glaçon »)

• Inspection : morphotype frontal :

• Genu varum (jambes arquées « cow boy », il y a de

la place entre les genoux quand les talons sont joints).

Chez le footballeur, par exemple, cela favorise

l’arthrose par hyperpression du compartiment

interne du genou et des lésions ligamentaires et

méniscales

• Genu valgum (jambes en X, talons à distance, genoux

se touchent), il ne peut plus jouer au foot

« Le football c’est pas très bon pour le genou »

CR : Attention les deux donnent de l’arthrose mais le genu varum un peu plus !!

• Palpation : points douloureux, des trajets ligamentaires (latéraux

et médiaux), les pouls : poplités (derrière les genoux), tibial

postérieur et pédieux, les collections liquidiennes en cas

d’épanchement articulaire, et test du choc rotulien.

III. Mobilisation

Quand la douleur le permet, on teste :

- L’extension qui doit être active et complète, on ne doit pas pouvoir placer la main entre le genou et

la table d’examen (test simple et efficace)

- La flexion complète en talon-fesse.

On compare avec l’autre jambe non pathologique.


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On recherche des mouvements anormaux pour chercher des atteintes ligamentaires : (Apprendre ++)

- Dans le plan frontal, on cherche un varus ou un valgus sur le genou en extension, une tendance à la

laxité,

- Dans le plan sagittal, avec des mouvements de tiroir

antérieur sur un patient allongé genou en fléchit à 90°, on

crée un mouvement de translation de l’arrière vers l’avant,

pour révéler une atteinte du ligament croisé antérieur, ou de

tiroir postérieur sur genou en extension pour une atteinte

du ligament croisé postérieur. C’est le test de Lachman.

IV. Imagerie Paraclinique

Radiographie : face + profil ;

Scanner : plus fin, (traumatologie+, trophicité osseux)

IRM : parties molles : les ménisques, les ligaments …

Ponction : retirer/analyse le liquide d’un épanchement articulaire dans un contexte infectieux (arthrite) ;

Biopsie : dans des cas particuliers (ex : tumeur).

V. Exemples Traumatiques

1) Fractures : (Apprendre ++)

• Fractures supra-condyliennes du fémur :

C’est un traumatisme classique du genou, à haute énergie, de

l’adulte jeune en moto, voiture, chute de lieu élevé, sportif …

On voit alors sur la radio un trait de fracture au-dessus des deux

condyles médiaux et latéraux. Ce patient présente une

impotence fonctionnelle totale, une déformation du membre

inférieur visible.

Compte-tenu du déplacement très caractéristique à cause de

la mise en flexion, bascule vers l’arrière du fragment distal sous

l’effet de traction des muscles gastrocnémiens (face

postérieure des condyles), il y a un risque que ceci entre en contact avec les vaisseaux juste derrière. On palpe

obligatoirement les pouls périphériques par risque de complications vasculaires.

De plus, à l’arrière, passe également des éléments nerveux : complications sur le nerf sciatique, notamment

sur la bifurcation entre le sciatique poplité interne (SPI) et le sciatique poplité externe (SPE), surtout le SPI.

On teste en aval la sensibilité de la plante du pied, et la mobilité/motricité des orteils en extension et en flexion.


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• Fractures inter-condyliennes : Beaucoup plus graves, la trait de fracture, ici, va éparer les deux

condyles, laissent des séquelles, traitement plus complexe et des risques d’arthrose et

d’enraidissement futur précoce

Sur l’image du milieu, on a une fracture supra et inter condylienne, que l’on a traité par une réduction et une

fixation par une ostéosynthèse.

Sur l’image de droite, c’est un autre type d’ostéosynthèse sur une fracture supra-condylienne.

• Fracture de la rotule :

C’est une fracture suite à une chute domestiques principalement, (ou assis dans sa voiture) directement sur

le genou fléchi. L’appareil extenseur est rompu : le quadriceps en haut et le ligament rotulien en bas. Le

quadriceps va se raccourcir en se contractant donc la fracture se déplace.

Le patient présente alors une impotence fonctionnelle totale. Il est incapable de faire une extension active,

il n’arrivera pas à soulever le talon du lit. En palpant son genou, on peut repérer un espace au niveau de la

fracture.

La complication la plus classique est l’ouverture cutanée car la rotule est un os très superficiel et donc

susceptible d’être exposé.

• Fractures du plateau tibial :

Elles surviennent lors d’un accident domestique ou de la voie publique, chute de lieu élevé souvent complexes.

Elles ont la particularité d’interrompre la surface articulaire du tibia, c’est une fracture « articulaire ».

Le patient présente une impotence fonctionnelle complète, avec douleur à la moindre mobilisation, un « gros

genou ». Cette fracture peut être le siège d’une fracture ouverte car le tibia est un os très superficiel.

Il y a donc un risque que la fracture passe par les épines tibiales et que les ligaments croisés antérieur ou

postérieur se décrochent, mais surtout un enfoncement d’une des tubérosités du plateau tibial, qui entraine


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la perte de la congruence de la surface articulaire, à origine de complications d’arthrose.

- Spino-tubérositaires (latérale ou médiale) : la fracture passe par l’épine du tibia et la

tubérosité

- Spino-BI-tubérositaires : la fracture passe par l’épine tibiale et sépare les deux tubérosités

latérale et médiale.

- UNI-tubérositaires : plus discrète, passe par une tubérosité, enfoncement de la surface

articulaire. (Photo de droite : si elles sont très comminutives, donc plus grave, on n’arrive pas

remettre le fragment de plateau tibial parfaitement en place : source d’arthrose secondaire

chez un adulte jeune)

2) Luxations : (Apprendre+)

La traumatologie articulaire est très grave.

Les luxations antérieure ou postérieure surviennent suite à un

traumatisme à très haute énergie, désincarcéré, avec un choc

frontal dit du « tableau de bord », chute de lieu élevé...

Elles entrainent une très forte douleur, un grand déplacement et une

déformation visible du genou, avec une impotence fonctionnelle

totale.

Sur ces luxations, il y des risques vasculaires majeurs, nerveux et

cutanés. Il faut absolument PALPER LES POULS. La moindre anomalie nous indique qu’il faut réaliser

un angioscanner pour obtenir des détails sur l’os, l’artère fémoro-poplitée, le tronc tibial postérieur, mais

aussi sur le nerf fibulaire commun qui passe en arrière de la cuisse puis fait le tour de la tête de la fibula (il

est donc particulièrement exposé). Ainsi, on peut mettre en place une prise en charge vasculaire en urgence

si nécessaire.

3) Entorses :

Ces traumatismes (moins graves que les luxations) surviennent le plus souvent en plein appui du pied sur le

sol, celui-ci va prendre une direction qui n’était pas prévu. La plupart du temps, il va y avoir une composante

de varus ou de valgus qui va être exagéré par un élément extérieur (ex :

le poids d’une adversaire). Le mouvement de torsion va être tel qu’il va

rompre les ligaments.


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Certains sports sont prédisposants à ce genre de lésions : football, ski, …

On distingue :

• Les entorses internes (skieur, dont le pied reste

bloqué) : traumatisme avec rotation externe forcée,

en valgus et une flexion du genou. Le skieur se

retrouve en valgus rotation externe les ligaments

collatéral médial et croisé antérieur (tiroir antérieur).

Il y a aussi une rupture d’une formation ligamentaire :

point d’angle postéro-médial.

• Les entorses externes : Atteinte du ligament collatéral latéral

4) Atteintes Méniscales :

C’est typique d’une personne accroupie qui se lève brutalement (avec

une charge) et va avoir une forte douleur dans la partie antéro-interne

du genou. Le patient a souvent plus de 40 ans, qui peut avoir des lésions

chroniques dégénératives du ménisque peu expressives. En se levant, ces

patients vont compléter la déchirure du ménisque. Le morceau de ménisque

déchiré va partir dans la partie antérieure du compartiment médial du

genou et donc bloquer l’extension complète de ce genou.

Donc les caractéristiques de ces atteintes sont la douleur aigue en se mettant debout, la douleur palpatoire

de l’interligne interne du genou et le flexum irréductible (pas d’extension complète de genou)

Pendant l’arthroscopie, on peut voir que quand le ménisque se fend, il forme une languette. C’est ce fragment

qui va s’incarcérer dans le compartiment antérieur du genou et bloquer le genou. On va pouvoir retirer cette

languette pendant une arthroscopie.

VI. Gonarthrose (Apprendre++)

C’est l’arthrose du genou, pathologie fréquente. La déviation se trouve la plus souvent dans le fémur qui

entraine le plus souvent une déviation en genu varum et une souffrance du compartiment interne.


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C’est la « déformation Lucky Luke » : genu varum, fonte complète du cartilage en médial et ouverture du

compartiment externe, une atteinte de la fémoro-patellaire. C’est ce que l’on appelle une gonarthrose globale

qui atteint les trois compartiments (médial, latéral et antérieur) du genou.

On distingue :

- Le pincement articulaire

- La déviation du fémur à cause de l’usure qui augmente le varus (« mon genou s’est déformé et il me

fait de plus en plus mal »)

- Une douleur mécanique

- La réduction du périmètre de marche

- L’existence éventuelle d’un flexum (jambes pas de la même longue > boiterie)

- L’enraidissement (difficulté à atteindre le pied)

- Des ostéophytes

- La condensation de l’os sous chondral

- De grosses géodes

VII. Genou Tumoral

Les tumeurs primitives les plus fréquentes de l’adulte jeune sont au

genou

Par exemple : un sarcome est une tumeur conjonctive primitive

maligne chez un adulte jeune. Ici il imite de l’os. Cet ostéosarcome

détruit le fémur et a comme particularité, il peut métastaser très

rapidement et abondamment.

C. La jambe

Les deux os de la jambe ont la particularité d’être superficiels, donc tout traumatisme est susceptible de donner

une fracture de jambe. Cette fracture de jambe n’a rien de particulier, cela peut être un mécanisme par

traumatisme direct, indirect (pied coincé), basse énergie, chute de sa hauteur … Tout ceci est précisé par le

patient.

Est-ce que cette fracture est déplacée ? En effet, les deux os sont superficiels, il y a donc un risque augmenté

de fracture ouverte.

Le patient peut présenter une impotence fonctionnelle totale, une déformation visible, une jambe augmentée

de volume.


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Des complications vasculaires sont possibles et neurologiques :

- Nerf tibial postérieur > anesthésie de la plante du pied,

- Nerf tibial antérieur > anesthésie du dos du pied,

- Muscles interosseux, extenseurs > paralysie des muscles du pied

Le syndrome de loge est un grand classique au niveau de la jambe : fracture fermée, augmentation de volume

d’un bloc inextensible.

Les signes cliniques de ce syndrome sont d’abord les paresthésies dans le territoire du gros orteil

essentiellement associées à une fracture de jambe, une augmentation des douleurs inexpliquée malgré son

immobilisation et une disparition progressive de la capacité à déplacer les orteils (muscles fléchisseurs et

extenseurs en souffrance).

D. La Cheville

La cheville a une capacité de flexion plantaire de 70° et de flexion

dorsale/dorsiflexion 50° au maximum. L’amplitude articulaire ne

peuvent pas excéder 70° ou 50° sur la cheville.

La perte de la flexion plantaire de cheville est absolument dramatique

pour un patient. Lorsque le pied reste figé en flexion plantaire, on

parle d’équin (++). C’est un pied qui a perdu sa flexion dorsale

passive. La personne a l’aspect d‘un « pied de cheval » et marche

sur la pointe du pied car il ne peut plus poser le talon au sol.

Un équin peut survenir très rapidement, un « petit bobo » sur la jambe,

on reste allongé pendant quelques heures, si on ne redresse pas la

cheville à 90°, l’équin se constitue. Il faut alors des semaines pour

récupérer une extension complète.

On va rechercher des déformations (en charge, sur un podoscope, en

comparant les deux pieds) :

- L’alignement des malléoles

- Les parties interne et externe du pied et leur contact avec le sol

- L’alignement entre la jambe et le talon, on cherche une obliquité

- Valgus de l’arrière pied = pied plat

- Varus de l’arrière pied = appui sur le bord externe = pied creux (si on regarde le pied en

arrière, on regarde l’axe du tibia et celui du talon, ce dernier part en dedans donc les 2 axes

ne sont plus alignés)


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La cheville réalise aussi des mouvements d’éversion et d’inversion : capacité d’amener le pied vers

l’extérieur ou l’intérieur.

On doit faire la différence entre l’enraidissement (perte de mobilité) d’une cheville et la laxité !

Le grand classique c’est la laxité par perte de la continuité des ligaments latéraux de cheville.

On distingue 3 faisceaux de ligaments latéraux (+++) : fibulo-talaire antérieur, fibulo-talaire postérieur,

fibulo-calacanéen. C’est à ce niveau que siège l’entorse classique de la cheville, le premier ligament atteint

est la talo-fibulaire antérieur

Non-dit cette année : Pour ce qui est des fractures elles surviennent en contexte traumatiques ou post-

traumatiques sur des chocs de haute énergie le plus souvent directs, peu d’atteintes de la cheville primitives

et spontanées (pas d’arthrose).

• Fracture de cheville/bi malléolaire : (Apprendre ++)

La fracture de cheville a lieu dans le tibia ou la fibula, ce n’est pas le talus qui casse ! Ce sont des fractures

des malléoles. On les assimile aux fractures bimalléolaire.

Il s’agit la plupart du temps d’un traumatisme sur un pied qui reste coincé et avec le reste du squelette qui

tourne autour de ce pied coincé... Le mécanisme le plus classique et le plus fréquent c’est un traumatisme en

abduction, rotation externe.

Lorsqu’elle survient, le traumatisme, qui n’est pas un traumatisme violent (par exemple, une chute au cours

de la marche) peut être à l’origine d’un déplacement. La cheville est déjetée vers l’arrière car l’ensemble du

massif du pied s’est luxé sous le tibia vers l’arrière. Donc, on a un aspect de luxation et une menace majeure

d’ouverture au moment où ça a lieu ou secondaire (dans les minutes ou heures qui suivent).

Cette fracture peut donner des lésions osseuses variables en hauteur : de la malléole médiale, de la fibula

(beaucoup plus haute), … On parle quand même de fracture malléolaire ou équivalente bimalléolaire car c’est

à peu près le même type de fracture et le même type de traitement à appliquer.


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Suivant la hauteur de la fracture, on aura atteinte ou non de certains ligaments, qui unissent la fibula au tibia :

fibulo-tibiaux antérieur / fibulo-tibiaux postérieur :

- Fractures sus- ligamentaires (au-dessus des ligaments)

- Fractures inter- ligamentaires (entre les ligaments)

- Fractures sous-ligamentaires (dans la pointe de la malléole)

Le siège de la fracture va définir le type de traitement.

Rappel sur l’anatomie du pied : on distingue les malléoles, le calcanéus et le col de l’Astragale, sur le bord

externe = cuboïde, styloïde et puis tous les orteils. Lorsque ce pied est déformé par un traumatisme, on perd

tous ces repères.

On a parlé du mécanisme le plus fréquent : abduction, rotation externe, avec une possible fracture malléolaire

au niveau des ligaments.

• Fracture en adduction/rotation interne : CR : (Ça fait partie des fractures bimalléolaires mais c’est

rare)

De façon extrêmement rare on peut retrouver le contraire parmi ces fractures malléolaires. On voit un trait de

fracture en adduction, rotation interne. On la reconnaît parce que le trait de fracture de la malléole est

ascendant (soulèvement de la malléole) et non horizontal (arrachement ligamentaire), donc le mécanisme

est différent. La fracture est très vaste et se met à distance des éléments ligamentaires et des complications

associées.

• La fracture de Maisonneuve :

Un petit piège :

Il existe une fracture bimalléolaire dont la malléole latérale

(fibulaire) n’est pas du tout rompue au niveau des malléoles mais

20cm au-dessus : au niveau du col de la fibula. On a alors une

fracture de la malléole tibiale (interne) très basse et des complications

au niveau du nerf fibulaire, donc un trouble de la sensibilité et une

paralysie complète de la flexion dorsale de la cheville et des releveurs

des orteils (plus facile de tester les orteils sur un patient qui a mal).

Ces fractures sont rapidement réduites et opérées afin de placer une fixation.


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• Entorse de cheville : (Apprendre ++)

Le patient va décrire un traumatisme en torsion au niveau de la marche et au cours de la marche, du sport …

donc plutôt banal. Il va avoir une douleur brutale sur et une impotence fonctionnelle partielle.

La douleur se trouve sur la face latérale de la cheville, sur le trajet ligamentaire. On peut avoir une sensation

de « craquement » au moment de l’entorse.

A la clinque, on aura des douleurs palpatoires mais aussi une augmentation de volume local qui signe une

atteinte ligamentaire.

Si un patient présente typiquement tous ces signes et qu’ils sont en mesure de faire quelques pas, ils n’auront

pas besoin de radio. Le diagnostic est donc clinique.

Dans certaines entorses graves, on va chercher un bâillement externe c’est à dire une laxité latérale importante.

Mais la plupart du temps cette manœuvre n’est pas nécessaire.

Dans le cas d’entorses avec des lésions chroniques, répétées, on va faire des radiographies dynamiques. On

crée un varus, une inversion importante pour révéler une atteinte, le nombre de faisceaux de ligaments lésés

et donc déterminer la gravité de cette entorse.

• Fracture du Calcanéus :

C’est une fracture assez fréquente, qui survient sur un pied tombé d’une bonne hauteur (1-3 mètres) (un choc

de réception sur talon après un saut)

Le patient présente une impotence fonctionnelle totale et l’ensemble de son arrière pied va très rapidement

augmenter de volume. On retrouve aussi des signes de souffrance cutanée comme les phlyctènes. Du coup, on

ne les prend pas en charge chirurgicalement immédiatement parce que l’état de la peau ne la permet pas. Sur

cette fracture, il y a un risque élevé de voir apparaître une arthrose à distance.

Le prof a ensuite décrit des clichés :


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On voit une hanche « d’occasion », un pincement articulaire, des ostéophytes, de

l’ostéoporose et des géodes. On en déduit que c’est une arthrose.

Ce patient s’est fait mal à l’épaule. On voit une fracture qui sépare le trochiter

de la tête et qui passe par le col chirurgical. C’est dont une fracture céphalo-

tubérositaire, qui a été traité par une prothèse.

On fait ensuite un scanner, on reconnaît la fracture vers le trochiter et on voit

que la calotte céphalique est subluxée, donc se retrouve à distance de la glène.

Ceci est dû au fait que le muscle deltoïde ne fonctionne plus pendant quelques

temps, du coup l’ensemble chute.

C’est une fracture de l’extrémité supérieure du

fémur, cervicale relativement haute car on voit

peu le col. On a un déplacement en varus avec

un contact entre la tête et le col qui est réduit de

moitié. C’est une patiente âgée. On lui a alors

proposé une prothèse pour replacer la tête.


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On voit, à droite, une fracture de Garden 4,

C’est une fracture du plateau tibiale. Elle passe

par l’épine tibiale et se poursuit dans la

tubérosité latérale. C’est donc une fracture

spino-tubérositaire. (On a une radio et un

scanner)

On voit un enfoncement important et un

déplacement.

C’est une fracture du radius distal, déplacé

postérieur de l’épiphyse radiale distale = dos de

fourchette. La ligne bi-styloïdienne (entre le

radius et l’ulna) qui doit normalement être de

plus de 25° car le radius est plus long. Ici, la

ligne n’est même pas horizontale, elle est négative. On a une

impaction majeure du radius. C’est une main bot radiale à

cause d’une ascension majeure.

C’est une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, per-

trochantérienne (traité par un clou et une vis)


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C’est une fracture de l’extrémité supérieure du fémur gauche, cervicale.

C’est un stade 3 ou 4. Il a reçu un vissage, on n’a pas enlevé la

tête et mis de prothèse. Comme il est jeune, malgré le risque de

nécrose, on espère que la vascularisation est conservée, il doit

rester au lit.

C’est une fracture de la diaphyse humérale du 1/3 moyen, avec un trait spiroïde,

mécanisme de torsion, personne un peu âgée qui est tombé et s’est releva avec

son bras. Il y a atteinte du nerf radial.

(On voit une atèle sur l’image de radio). C’est une fracture de l’extrémité

supérieure du fémur diaphysaire. Ce patient n’a pas eu de traumatisme. C’est une

fracture pathologique (tumeur secondaire) qui s’est rompu, on voit beaucoup

d’ostéolyse. Ce patient était initialement hospitalisé pour un bilan de douleur

osseuse spontanée, on a réalisé une IRM. Quelques heures seulement après, elle

avait une fracture.


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C’est un genou avec de l’arthrose (pincement, ostéophytes antérieur/postérieur/trochléo-patellaire, géodes,

condensation nette). On voit que du côté opposé à l’arthrose il y a un espace comme il y a un pincement de

l’autre cote, c’est à l’origine de traction. « Ça appuie trop fort en interne et ça tire trop fort en externe ».

Voilà voilà on adore les ronéos rattrapés juste avant les révisions…

Grosse dédicace à Julie pour son aide <3 mais aussi à toutes mes coupines d’amour <3

Bon chance à ceux qui vont avoir le courage (ou le temps) d’apprendre ce cours.

CR : Dernier cours du quad ! NE VOUS FIEZ PAS AU 27 PAGES Y’A BEAUCOUP D’IMAGES ET J’AI MIS CE QU’IL FAUT

ABSOLUMENT APPRENDRE SI VOUS ETES TROP A LA BOURRE EN GRAS ET AVEC DES +++

Dédi à Charlotte la future major, M. LP le corrompu, Quentin l’autre corrompu, Chloé, Valentine, la team C'est Encore Les

Vacances Mais On S'en Bat Pas Trop Les Couilles Mais On Peut Encore Faire Teubé et surtout… LE SKI SA MERE !!!

Sémiologie du membre inférieur (hanche, genou, cheville) · Appareil Locomoteur – Sémiologie...

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