Amélioration de l'implémentation des dossiers informatisés ...
Les outils de cheminement clinique informatisés … · Les outils de cheminements cliniques (OCC)...
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Les outils de cheminement clinique informatisés (OCCI) et l'intégration des meilleures pratiques cliniques pour le maintien de l'autonomie
Pre Nicole Dubuc Ph.D.
Carrefour gérontologique Montérégie 24 novembre 2014
Contexte Les personnes âgées se considèrent en
bonne santé
La majorité vivent à domicile (96 %) et veulent y demeurer
32 % de celles vivant dans la communauté présentent des incapacités (ISQ, 2010)
$$$$
Les aînés en perte d’autonomie et fragiles
Différents profils d’autonomie et de fragilité
Personnes avec prépondérance de maladies chroniques Avec complexité des problématiques, Multiplicité des expertises requises
L’intégration des services: un moyen pour quelles fins?
Un système pensé pour l’aigu
Réactif et non préventif
Prépondérance de maladies chroniques
Complexité des problématiques
Multiplicité des expertises requises
Des problèmes de:
Continuité
Coordination
Fragmentation
Duplication
Prévention
Repérage et dépistage
Qualité
Pérennité
Implantation des réseaux de services intégrés (Béland 2006; Hébert et al, 2010)
Instauration de réels partenariats à compléter (Vedel et al, 2011)
Offre des services d’assistance et de soutien pour les AVQ et les AVD est moindre que celle pour les services professionnels (Tousignant et al.,2007; Rockwell, 2010)
Planification des services= connaissance des besoins
Lacunes dans évaluation gériatrique globale, la mise en place des plans de services, le recours à la gestion de cas, et les mécanismes de communications cliniques (Soucy, 2011)
Pourtant reconnues bénéfiques pour les aînés (Tourigny et al., 2010).
Les enjeux
Habitudes de vie
Reconnaître la complexité des besoins BIOLOGIQUE
Génétique, Fonctions organiques, structures
anatomiques
SOCIAL
Réseau social, autonomisation, isolement, abus,
violence,..
PSYCHOLOGIQUE
Anxiété, stress, comportements, somatisation…
Conditions de vie
Milieu de vie
Incapacités
Fragilité
Maladies
Perte de poids, sarcopénie, etc…
OMS 2000, Verbrugge, 2005
Les enjeux Toutes les données minimales essentielles
standardisées ne sont pas disponibles pour la production des plans d’intervention
Absence de variables pour un dépistage systématique des facteurs de risques de l’apparition de problèmes
particuliers la détection de problèmes de santé physique et mentale et
de problèmes psychosociaux.
Insuffisance de données standardisées pour plusieurs sections
De multiples appellations pour un même phénomène, Absence de focus sur celles qui sont pertinentes pour
désigner un problème, Emploi de termes vagues
Anxiété+++, épuisement++++
Les enjeux Plan parfois noté dans la synthèse ou dans les notes
d’évolution (plus souvent ce qui a été fait qu’un plan)
Absence de liens: Non congruence des infos de l’évaluation avec le PSI: plusieurs problèmes identifiés mais peu d’action et vice-versa
Mêmes actions tentées à plusieurs reprises par différents intervenants qui ne comprennent pas les motifs qui justifient le refus ou l’inefficacité de l’intervention en raison de l’absence de certaines informations
Délais dans la mise en place et en attendant ne sait pas ce qui se passe, ce qui a été fait….
Variabilité dans l’offre de services selon les RLS
Solution possible :
Ce sont des outils incorporant des plans interdisciplinaires, suggérant les meilleures pratiques cliniques selon des itinéraires définis dans le temps et l’espace pour un groupe de personnes présentant une même condition, afin de faciliter la coordination et la prestation de soins de qualité.
• Integrated care pathways. • Campbell H et al., BMJ 1998.
Instauration d’outils de cheminement cliniques (clinical care pathways, critical pathways, care maps)
Pertinence des OCCI Les outils de cheminements cliniques (OCC) reconnus comme une
réponse prometteuse aux préoccupations liées à la variabilité de l’offre de service, l’intégration de la prévention, à la sécurité des usagers et à l’augmentation des coûts de santé.
OCC améliorent l’efficacité, l’efficience et la qualité des soins et services.
OCC sont surtout présents en milieu hospitalier dans le secteur des soins aigus (cardiologie, pneumologie, traumatologie).
Pour les personnes vivant dans la communauté: suivi de personnes présentant un diagnostic médical particulier (ex: diabète, MPOC, dépression).
À ce jour, aucun outil clinique de ce genre (pour un profil de besoins
originant de multimorbidités et incapacités) n’est disponible pour le suivi des personnes âgées fragiles vivant dans la communauté.
11
Appui sur les étapes recommandées par European pathway Association (Vanhaecht et al, 2010).
Travaux de DeLuc et collaborateurs (2001, 2003).
Méthodologie: Développement des OCCI
Clientèle en soutien à domicile dans le continuum de services.
Personnes présentant différents profils d’autonomie (14 profils Iso-SMAF) • Basés sur les 29 fonctions du Système de Mesure de
l’Autonomie Fonctionnelle SMAF: activités de la vie quotidiennes (AVQ), fonctions de mobilité, communication, fonctions mentales, activités domestiques (AVD).
• Perte d’autonomie croissante des AVD et AVQ du profil 1 à 14.
• Prédominance d’atteintes au niveau cognitif ou de la mobilité, ou enfin mixtes
Sélection population visée
Fonctionnement social : • SMAF social
Éléments de fragilité : Perte de poids non intentionnelle, faible niveau
d’endurance, sarcopénie, faible taux d’activités, ralentissement dans la réalisation des activités.
Autres conditions : Risque de dénutrition, risque de chutes, plaies de
pression, maltraitance, inaptitude, épuisement des proches, isolement, absence de réseau.
Autres éléments considérés
il conjugue les approches de promotion de la santé et de la prévention à celles des soins et du soutien en présence de maladies et de perte d’autonomie.
Le vieillissement en santé désigne un processus permanent d’optimisation des possibilités permettant au PA d’améliorer et de préserver la santé et leur bien-être physique, social et mental (Santé Canada, 2001).
La santé est l’état d’équilibre d’une personne à un moment donné, qui s’apprécie par ses capacités intellectuelles, mentales et physiques ainsi que par la qualité de ses relations avec le milieu (OMS, 1986).
Perspectives pour un Vieillissement en santé
(Cardinal, 2008)
Recension des écrits: Données probantes et pratiques internationales (banques bibliographiques, sites web, lignes directrices, ouvrages québécois)
• Pratiques québécoises « le terrain »: Sondage en ligne auprès des responsables du programme PALV (perte d’autonomie liée au vieillissement) dans les 95 CSSS du Québec.
• Pratiques courantes: Revue de dossiers de personnes de 65 ans et plus (SAD (84) , Hôpital de jour, URFI, UCDG (30)).
Préparation du matériel requis
Listes d’attentes pour les soins à domicile
Références excédant l’exécution (requis > accompli)
Hausse de la quantité de besoins des clients
Hausse attendue de la demande due au vieillissement de la population
Qu’est-ce que la récupération fonctionnelle
Restorative Care en Australie (début 1999 …)
Accent mis sur les incapacités et évaluations influencées par les services (service led)
Pas d’emphase sur les habiletés
Pas d’emphase sur le maintien/gain d’habiletés
«Faire à la place de», plutôt que de supporter les clients à le faire eux-mêmes
Plus rapide à faire
Rôle passif
Aucun plan dans le temps
Culture/communication agisme
Services eux-mêmes …source pour incapacités…
Interventions ayant démontrées améliorer l’indépendance et la santé des personnes âgées:
Évaluation globale
Analyser et repenser la tâche (Task analysis and redesign)
Assistance et équipement
Programme de développement de force et d’équilibre
Auto-gestion des maladies chroniques
Stratégies de prévention des chutes, dénutrition,…
Éducation (médicaments, incontinence, intégrité de la peau)
Évidence présente pour une approche alternative
Développer et tester un modèle de soins à domicile
davantage rentable économiquement en élaborant un
service de première ligne à recevoir avant tous les autres et
qui réduirait la demande pour les services réguliers en
aidant les personnes âgées à identifier leurs problèmes
immédiats et maximiser leur indépendance fonctionnelle,
leur santé et leur bien-être
Silver Chain’s Home Independence Project
Restorative Care Vise à garder les personnes âgés aussi indépendants et actifs possible,
préserver ce que l’aîné est capable de faire,
Le but est d’encourager les personnes âgés à s’occuper de leur propre santé autant que possible
Autonomisation
Participation
Self-monitoring
Faire les soins, les AVD/AVQ avec l’aîné, plutôt qu’à sa place
Fixer des objectifs en collaboration avec l’aîné (goal-oriented approach)
Motivation
Empowerment
“renforcer par un programme d’exercice” “mieux connaître sa maladie”
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Intervention précoce
Évaluation globale et approche
Multidimensionnelle
“pourquoi il y a des difficultés,
problèmes” examine les habilités plutôt
que les limites
Interdisciplinaire
Adaptation environnement et strategies
Éducation et approche motivationnelle et
suivi
Vise à diminuer les sensations
déplaisantes (douleurs)
Vidéo, matériel éducatif, etc….
Modèle de soins HIP
1999 Développement du HIP
2000 Étude pilote
2001 Essai opérationel
2002 Essai contrôlé
2003 PEP développé + implanté
2004 HIP implanté en région métropolitaine
2005 Essai contrôlé randomnisé (ECR) du HIP - début
2009 Résultats long-terme du HIP/PEP examinés
2011 Fin des analyses sur le ECR
2012 Modèle de coordination du HIP dévelopé, essai en cours
2012 5 années HIP/PEP/HACC – Analyses des résultats complétées
2013 Modèle du HIP pour la démence développé et piloté
Historique du HIP
Ailleurs dans le monde…
Home Independance Program (HIP) et WATCH (Australie)
Restorative Care Approach (Nouvelle-Zélande, USA)
Re-ablement Approach (Angletterre)
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GTI : Groupe de travail interdisciplinaire (médecin, infirmière, travailleur social, psychologue, physiothérapeute, ergothérapeute, gestionnaire de cas).
Consultation en externe de certains professionnels (ex.: diététiste, pharmacien, orthophoniste)
Travail individuel et mise en commun avec discussions (près de 5 ans) réunions mensuelles
Pratiques génériques et spécifiques, selon profils et autres conditions
Adaptation à la réalité terrain
Détermination des pratiques optimales à partir du jugement collectif
Informatisation
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RÉSULTATS
Démarche clinique
Phase évaluation : documenter
origine et motifs des
besoins
Phase de détermination
des besoins prioritaires
Phase de planification
Phase de dispensation, coordination,
suivi
• Interventions, actions
• Plan proposé
• Plan planifié
• Plan réalisé
• Relevé des écarts
• Ajustements
• Synthèse de l’OEMC
• Problèmes/Besoins
• Orientation
• Objectifs
• OEMC bonifié
• Langage compris par l’équipe interdisciplinaire
• Listes déroulantes
• Langage normalisé Phase
évaluation : documenter
origine et motifs des
besoins
Phase de détermination
des besoins prioritaires
Phase de planification
Phase de dispensation, coordination,
suivi
Démarche clinique
Phase d’évaluation
Axe1: Aptitudes individuelles et
capacité d’adaptation
Axe 2: Milieux de vie sains et
sécuritaires
Axe 5: Engagement et participation sociale
Axe 6: Facteurs de risques de
l’apparition des problèmes SP-
PPS-SM
Axe 7-8: Détecter les
problèmes SP-PPS-SM
OEMC État de santé Habitudes de vie Autonomie SMAF Situation Psychosociale Conditions économiques Environnement physique
SP: santé physique PPS: pr. psychosociaux SM: santé mentale
Perte poids
Arthrite Tremblements Perte d’appétit
Apathie Dépression
Loisirs Entretien personne Liens sociaux
Vision
Force musculaire endurance
Peur de chuter Activités et mobilité Variations glycémiques
Score handicap + Cumul des tâches par l’aidant
Verbalisation de l’aidant Différentes prise de décision, anxiété
Autonomie Profil 4
Continence
Phase de synthèse
Facteurs de risques et problèmes détectés
Attentes de la
personne
Attentes des
proches Autonomie
Fonctionnelle et sociale
Environnement
Ressources
Liste des PROBLÈMES/
Besoins Orientations
Objectifs
Electronic data processing method
Prévenir, enseigner, sensibiliser, entraîner, accompagner, conseiller.
Maintenir, récupérer, compenser l’autonomie fonctionnelle. (inclut principe récupération fonctionnelle)
Adapter l’environnement, soutenir la famille, effectuer évaluations complémentaires.
Référer à : professionnels, ressources.
Rechercher du soutien financier, des mesures de répits.
Envisager, planifier, effectuer un changement de milieu de vie
Effectuer des démarches, suivi, etc.
Planification: Actions/Interventions
Schéma des OCCI
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36
L’OEMC bonifié
37
L’OEMC bonifié
38
La synthèse
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Optimisation du fonctionnement de la personne dans toutes les sphères de sa vie.
Approche globale, individualisée et centrée sur la personne et ses proches aidants.
Actions de promotion, prévention. Accent particulier pour le maintien et la récupération fonctionnelle
(restorative care). Planification et ajustements selon les écarts une offre de services
individualisée sur un continuum de besoins (prévention, autonomisation, participation sociale et compensation).
Prestation et coordination de services par le suivi des alertes et des données pour un accompagnement individualisé, dont des indicateurs pour le suivi de la qualité de services et de la satisfaction de la personne.
Choix de soins et services parmi l’ensemble des ressources publiques, privés et communautaires.
Arrimage aux outils existants: OEMC (SMAF et Iso-SMAF), RSIPA (solution informatique).
En résumé : Spécificités des OCCI
Évaluation
Synthèse
Planification
Prestation
Évaluation
Écarts
Pour l’intervenant pour réajustement des plans
Pour les équipes pour optimiser les processus
Pour les gestionnaires pour repenser l’organisation des services
Processus clinique intégré au processus de gestion
Information pour la personne et sa famille
Informations pour gestion
clinico-administrative
Réconciliation des processus
Évaluation des
besoins
Détermination
des services
Allocation des ressources
humaines et financières
Suivi et évaluation
de la qualité
Collecte des données
Imputabilité
Cheminement
clinique
Cheminement
de gestion
en globalisant ces données sur les besoins et les services offerts et en analysant les écarts entre le probant, le planifié et le dispensé dans l’offre de services en lien avec chacun des besoins,
i) de connaître davantage les besoins comblés et non comblés;
ii) de permettre des choix éclairés pour soutenir une offre diversifiée et adaptée aux besoins,
iii) d’offrir un continuum d’informations cliniques (informatisation des pratiques cliniques) qui permettront de suivre la performance et l’amélioration continue des pratiques avec certains indicateurs de performance,
iv) de favoriser la complémentarité des services et de conclure les ententes appropriées (en variété, répartition et utilisation) avec les partenaires publics, privés et communautaires.
D’un point de vue organisationnel
i) la création, l’entreposage et l’échanges de données sanitaires soutenant la prestation et la coordination locale des soins et services,
ii) la consultation et la mise à jour d’information en temps réel,
iii) l’accessibilité à des informations provenant de sources multiples et intégrées,
iv) l’optimisation du temps des professionnels par l’accès en temps réels aux données et à un support décisionnel.
Intégrés dans un système d’information
un meilleur accès aux services dans un cadre sécuritaire qui favorisera leur autonomie fonctionnelle, leur autonomisation, leur satisfaction, l’amélioration de leur santé et une meilleure qualité de vie.
Ultimement, pour les aînés
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ÉQUIPE DE RECHERCHE SUR LES OCCI Nicole Dubuc, PhD. Lucie Bonin, MD, Msc, FRCP Nathalie Delli-Colli, PhD. Luc Mathieu, PhD. André Tourigny, PhD. Michel Tousignant, PhD. Yves Couturier, PhD. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL SUR LES OCCI Cinthia Corbin, M.A en gérontologie Lucie Laroche, infirmière, B.sc Michel Raîche, PhD, sciences cliniques Danielle Beaudry, psychologue Eugénie Cadieux Pinsonnault, M.A en gérontologie Isabelle Matte, ergothérapeute Audrey Bouchard, physiothérapeute Eve-Lyne Robitaille, étudiante en ergothérapie
LES OUTILS DE CHEMINEMENT CLINIQUES INFORMATISÉS (OCCI)
L’Équipe IRSC sur la fragilité et le vieillissement François Béland, PhD, André Tourigny MD MBA
INFORMATISATION DU PROTOTYPE PAR LE CSSS JARDINS-ROUSSILLON Stéphane Dubuc, Directeur Première ligne et maintien de l’autonomie et les membres de son équipe
MERCI DE VOTRE ATTENTION! QUESTIONS…?
Nicole Dubuc, Ph.D.
Directrice scientifique - Centre de recherche sur le vieillissement
1036, rue Belvédère Sud,
Sherbrooke, Canada, J1H 4C4
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