Les inégalit és sociales de sant é - OncoCentre ... · Inserm U558, Toulouse On sait ... Annette...
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► On sait depuis 50 ans qu’en France, un cadre vit plus longtemps et en meilleure santé qu’un ouvrier ou un employé
► L’accès à la santé est un objectif collectif inscrit dans les textes fondateurs de notre pays
► Pourtant, le bilan sanitaire est mitigé:- amélioration de l’état de santé en moyenne, - mais des écarts croissants entre groupes sociaux
► Des politiques de santé efficaces mais incomplètes
Les inégalités sociales de santé: une situation par adoxale
Inégalit és sociales de sant é : de quoi parle-t-on ?
• Les in égalit és sociales de sant é traversent l ’ensemble de la population fran çaise en un continuum qui suit la hi érarchie sociale au sein m ême de la population socialement int égrée.
• Ce gradient n ’oppose pas les plus pauvres aux autres, mais met en cause des processus et des d éterminants de l ’état de sant é qui sont à l’œuvre dans l ’ensemble du corps social.
Mortalit é, periode 1990-1996, selon la situation au recensement de 1990 (Hommes, 30-64 ans au recensement, ajust é sur l ’age)
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0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1Position sociale
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Inactifs
Des cadres aux ouvriers non qualifiés
Source: Annette Leclerc4
Source: A. Leclerc, 2007
Relative inequalities in total mortality by level of education among men in 18 populations
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Mackenbach et al, , NEJM 2008Sources France: Ech. Dem. Perm., Mortalité 1990-99.
France
Contribution du cancer aux in égalit és sociales de sant é
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1968-74 1975-81 1982-88 1990-96
Hommes
Femmes
Analyse de la mortalité en excès chez les personnes sans diplômecomparées à celles avec un diplôme égal ou supérieur au baccalauréat
Menvielle et al. BEH 2008; No33
Indices relatifs d’inégalit és selon le niveau d ’études
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Tous
cancers
Poumon VADS Colon-
Rectum
1968-74
1975-81
1982-88
1990-96
Menvielle et al. BEH 2008; No33
France1968-96
Hommes30-64 ans en début de période
Evolution des in égalit és sociales de mortalit é par cancers
Quels d éterminants ?
• mortalité évitable liée au système de soins
• mortalité évitable liée aux comportements (pas seulem ent individuels)
• mortalité évitable liée aux conditions de vie en géné ral, incluant le travail
Survie des cancers
Années 1980
Calvados
Survie à cinq ans
Cadres : 71%
Chômeurs: 56%
Desoubeaux et al. Int J Cancer 1997
Survie et d épistage du cancer du sein
1150 femmes, diagnostiquées avec un cancer du sein en 1995-97, suivies
jusqu’en 2006
Cinq registres français
Probabilité de
dépistage au stade 1 Survie
vs. 2, 3 ou 4 5 ans 7 ans
Cadres et 1,4 88% 83%
professions intermédiaires
Agriculteurs, artisans, 1 77% 69%
Travailleurs manuels, chômeurs
Gentil-Brevet et al. Br J Cancer 2008;98:217-24
Survie des cancers digestifs
1980-1997
12 registres français
Distance du centre Risque de décès
de référence du cancer cancer du colon cancer du rectum
<10 kms 1 1
10-30 1,10 1,08
30-50 1,09 1,10 1,09
>90 kms 1,14 1,06
Dejardin et al. Br J Cancer 2006
Survie du cancer du colon« avanc é » (adénopathies et m étastases)
1997-2000
2 registres français (Calvados, Côte d’Or)
Distance du centre Probabilité de ne pas recevoir de chimiothérapie
de référence du cancer
Quintile inf. 1
Quintile sup. 1,6
Degré de « défavorisation » de la zone géographique
Quintile inf. 1
Quintile sup. (les plus défavorisés) 1,3
Dejardin et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:940-9.
Déterminants
• mortalité évitable liée au système de soins
• mortalité évitable liée aux comportements (pas seulem ent individuels)
• mortalité évitable liée aux conditions de vie en géné ral (incluant travail)
Inégalit és sociales et comportements
Après ajustement sur le tabac, l’excès de risque de cancer du poumon dans les catégories défavorisées demeure:
Hommes: 2,3Femmes: 1,6
Les niveaux de consommation de tabac permettent d’e xpliquer un peu plus de la moitié des différences sociales
Enquête EPIC. G Menvielle, J Nat Cancer Inst. 2009
Déterminants
• mortalité évitable liée au système de soins
• mortalité évitable liée aux comportements (pas seulem ent individuels)
• mortalité évitable liée aux conditions de vie en géné ral (incluant travail)
Expositions professionnelles
Part des inégalités sociales de mortalité par cancer du poumon attribuables aux expositions professionnelles:
50%
Rapport du Centre International de Recherche sur le cancer (CIRC) Kogevinas, Lyon, 1997, in Leclerc A, ADSP 2006
Sur 2.370.000 travailleurs exposés aux cancérogènes , en 2003, 70% sont des ouvriers
Source: enquête SUMER, in Sandret N. 2005.
Part des in égalit és sociales attribuables aux expositions professionnelles
Sur 2.370.000 travailleurs exposés aux cancérogènes , en 2003, 70% sont des ouvriers
Source: enquête SUMER, in Sandret N. 2005.
Part des in égalit és sociales attribuables aux expositions professionnelles
Reconnaissance des cancers professionnels
• En Midi-Pyrénées:
12 cancers reconnus comme maladie professionnelle sur 12.000
nouveaux cas.
• Estimation nationale:
~15% des cancers professionnels reconnus comme tels
Identifier les facteurs de risque
Comprendre comment les facteurs s’enchaînent et
s’articulent
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Intervenir sur les causes: que peut l ’épid émiologie?
► Transversales : les poup ées russes (chinese boxes)
► Longitudinales : le cours de la vie (lifecourse epidem iology)
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Approches par chaine de causalit é
Causalit é
Helman, 1984, cité par Morgenstern. Ecologic studies, Modern Epidemiology, 1998;459-80.
« L’idée de cause a perdu toute autre signification que
celle de la désignation pragmatique du point dans la
chaîne des événements auquel une intervention serait la
plus pratique »
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Etat de santé
Age Sexe GénétiqueBiologie
Physiologie
Soins
Style de vie - Comportements
Conditions de travailNiveau d’études
Environnement général, physique, chimique, socio-économique,
culturel, sociétal
Eau Hygiène du milieuChômage
Nutrition
Habitat
Réseauxsociaux
Approche transversale
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Dépistage TraitementPoids naissance Nutrition Exercice physique
Système éducatif
Emploi
Tabac
Syst. soins
Comportement
Syst. prot. sociale
Ecole
Politiques territoriales
Comportement
Approche longitudinale
Santé Maternelle
Poids de
naissance
Contexte social
et
matériel
des parents
Environnement
matériel
et social
dans l’enfance
Education
Environnement
matériel
et social
à l’âge adulte
Comp santé
Nutrition
Exemple de cha îne de causalit é
Santé au cours de la vie
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Les interventions de mise à disposition de droits ou de services
supposent qu’elles aboutiront à restaurer pour la personne un
état normal vis-à-vis de la santé
Le modèle “vie entière” souligne que ces difficultés ont été
précédées de désavantages, qui nécessitent beaucoup plus que
cela pour réparer les dommages de la vie antérieure
Bartley et al. 1997 BMJ; Blane, 2006
T Lang, Congrès des ORS, Marseille, octobre 2008
Interventions et approche « vie enti ère »
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►des synthèses d’études et de travaux de recherche
►peu de données produites en routine
►un système d’information sanitaire pauvre en données sociales
Inégalités sociales de santé: les sources de connai ssance
- En l’absence d’objectif explicite fixé aux politiqu es de santé
- Les inégalités sociales de santé ne vont pas dispara itre (cf. les dernières années)
- Elles peuvent m ême mettre en péril les résultats acquis (exemple: cardiopathies en Ecosse)
Au terme de ce bilan
Il y a un paradoxe à mettre en place des interventions évaluables à 2 ou 3 ans dans le m ême temps o ù des transformations sociales ou économiques pr éparent les in égalit és de demain
Que peut l ’épid émiologie?
T Lang, Congrès des ORS, Marseille, octobre 2008 31
Interventions?
- Approche en population g énérale
- Haut risque biologiqueConcentration des risques « biologiques »
et « comportementaux »
- Approche par populations vuln érablesConcentration des risques socio- économiques et psychosociaux
Frohlich KL, Am J Public Health. 2008;98:216-21.
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Interventions pour r éduire les in égalit és sociales de sant é: approche par populations
1) Articulation des interventions entre elles
2) Echelles de temps différents
Facteurs proximaux : l’urgence
Facteurs distaux, « causes fondamentales » : le moyen et le long terme
3) Les générations concernées peuvent ne pas être les mêmes
Des facteurs de risque aux m écanismes de risque: cons équences pour les interventions
33
Hertzman, in Epidemiological methods in life course research, 2007
Le moyen terme et l’urgence : facteurs proximaux :
1) Approche individuelle
2) Approche par l’environnement économique et social
Le long terme
3) Approche par les« causes fondamentales »
Des facteurs de risque aux m écanismes de risque: cons équences pour les interventions
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Lifecourse et interventions: Approche par facteur de risque individuel
Intervention
Exemple:
-Accès aux services de santé (horaires, médiateurs…)
-Education pour la santé
-« Empowerment », estime de soi
Interventions en
direction des
populations
vulnérables
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Lifecourse et interventions: Enchainements synchrones des causalit és
Intervention
Environnement
économique, social,
sociétal
Exemple
Contre le diabète : un marché de fruits et légumes (Schulz, 2005)
« Rendre les choix plus faciles » (UK Dept Health, 2003)
Interventions
dirigées surl’environnement
social et économique
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Lifecourse et interventions: Encha înements diachroniques des causalit és
Intervention
Environnement
économique, social,
sociétal
Exemples
-Réduire le nombre d’enfants vivant dans des foyers à bas revenus
-Augmenter la proportion d’enfants terminant leur scolarité à 16 ans
avec un diplôme
(UK Dept Health, 2003)
Interventions
dirigées surles causes
fondamentales
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Des dispositifs à inventer
• Amélioration du dépistage du cancer du sein en Seine-S aint-Denis par les visiteuses de Santé Publique
(I Mouhoub, in press)
• Utilisation du hip-hop pour l’éducation nutritionnell e ….
Et ailleurs?
- l’UE affiche un programme de réduction des inégalités sociales de santé
- Expériences multiples en Europe
- La France intègre une action conjointe sur ce thème pour la première fois
Pas seulement l’épidémiologie ou l’expérimentation
Evaluation « réaliste »
- ensemble des partenaires
- interventions qui évoluent
- indicateurs de processus et de résultats
- qualitative et quantitative
- travail interdisciplinaire
- ensemble des sciences humaines et sociales
Evaluation
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Principes
- Une politique de santé ne doit pas renforcer les in égalités
- Elle doit les réduire par la mise en œuvre d’une poli tique cohérente
- Elle doit prendre en compte le fait que les inégali tés traversent l’ensemble de la société (gradient social) sans occul ter la situation des personnes en situation de précarité ou marginalisées
- Le rôle des déterminants sociaux est majeur
Propositions du HCSP (2010)
► Se fixer un objectif
► Se donner les moyens de suivre les progrès
► Agir
Propositions du HCSP (2010)
Réduire les inégalités sociales de santé est la prochaine étaped’am élioration de notre système de santé
Conclusion