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HÉMATOLOGIE REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N°416 // 49 Hémogramme en pédiatrie : variations physiologiques a Service d’hématologie biologique Hôpital Robert-Debré (AP-HP) 48, bd Sérurier 75935 Paris cedex 19 b Université Paris VII – Faculté de médecine Denis-Diderot 75010 Paris * Correspondance : [email protected] article reçu le 20 août, accepté le 2 septembre 2009. © 2009 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. RÉSUMÉ Les données de l’hémogramme se modifient profondément au cours des premières années de vie et sont le reflet des différents stades du dévelop- pement. Nous détaillerons successivement les paramètres pré-analytiques influençant l’interprétation des résultats (faible volume disponible, hyper- viscosité, site de prélèvement,…), les caractéristiques de l’hématopoïèse du fœtus et du nouveau-né et les normes de la numération globulaire et de la formule leucocytaire en fonction de l’âge. Les particularités morphologi- ques en période néonatale seront également abordées dans cet article. La connaissance de ces variations physiologiques est en effet un pré-requis à l’identification de situations pathologiques en pédiatrie. Hémogramme – variations physiologiques – nouveau-né – particularités cytologiques. SUMMARY Blood parameters in pediatrics: physiological variations Blood cell counts and indices are profoundly modified during the first years of life and reflect the important changes during fetal development. We report and point out, in this review, the differences and the major factors that impact the normal hematologic values in healthy term and preterm neonates and infants. Important preanalytic factors, such as limited volume blood samples or effect of the drawing out puncture site will be exposed. We will focus on the characteristics of fetal hematopoiesis and exposed the variations of normal values for blood parameters (hemoglobin concentration, hematocrit, erythrocyte indices, blood neutrophil concentration…) during childhood. The main cytological peculiarities of the blood cells in neonates will also be reviewed. Indeed, knowledge of the qualitative physiological changes in the newborn is essential for an accurate interpretation of morphological abnormalities. New born – blood cell counts – normal ranges – peripheral blood morphological analysis. Elodie Lainey a,b, *, Marc Boirie a , Odile Fenneteau a 1. Introduction Il existe d’importantes variations physiologiques des don- nées de l’hémogramme entre le nouveau-né et l’enfant plus âgé. Celles-ci sont majorées chez le prématuré en fonction du degré de prématurité. Ces différences sont liées d’une part aux conditions de développement pendant la vie fœtale, aux interactions complexes entre le fœtus et la mère et d’autre part aux changements nécessaires pour s’adapter à la vie extra-utérine. De plus, les conditions particulières de prélèvement chez l’enfant et les techniques de mesure peuvent influencer la valeur des constantes hématologi- ques. Il convient donc de connaître l’évolution de l’héma- topoïèse pendant l’enfance afin de ne pas sous-estimer ou surestimer la présence d’anomalies quantitatives. Par ailleurs, en période néonatale la morphologie des cellules sanguines présente quelques particularités qu’il est bon de rappeler de façon à faciliter la distinction entre situations physiologiques et pathologiques. 2. Particularités pré-analytiques en période néonatale 2.1. Sites de prélèvement Le prélèvement s’effectue, dans la quasi-totalité des cas, sur sang périphérique veineux et éventuellement sur pré- lèvement capillaire. À la naissance, le prélèvement de sang de cordon est également de pratique courante. Chez le nouveau-né, le prélèvement de sang veineux est plus fréquemment coagulé que chez le grand enfant en raison de conditions de prélèvements difficiles et d’une hypercoagulabilité physiologique à cet âge. Par ailleurs, la réalisation de ponctions sanguines répétées représente un risque de spoliation sanguine chez les grands prématurés. Le prélèvement capillaire peut être une solution pour réaliser un hémogramme à partir d’une faible quantité de sang chez les tous petits poids ou lors d’échecs répétés du prélèvement veineux. Il se pratique par réalisation d’une piqûre franche de quelques millimètres de profondeur à l’aide d’un vaccinostyle stérile à usage unique au niveau de la face plantaire du talon après désinfection de la peau et séchage de la région désinfectée. Le sang doit s’écouler

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THÉMATIQUE À TAPERHÉMATOLOGIE

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N°416 // 49

Hémogramme en pédiatrie : variations physiologiques

a Service d’hématologie biologiqueHôpital Robert-Debré (AP-HP)48, bd Sérurier75935 Paris cedex 19 b Université Paris VII – Faculté de médecine Denis-Diderot75010 Paris

* Correspondance :[email protected]

article reçu le 20 août, accepté le 2 septembre 2009.

© 2009 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

RÉSUMÉ

Les données de l’hémogramme se modifient profondément au cours des premières années de vie et sont le reflet des différents stades du dévelop-pement. Nous détaillerons successivement les paramètres pré-analytiques influençant l’interprétation des résultats (faible volume disponible, hyper-viscosité, site de prélèvement,…), les caractéristiques de l’hématopoïèse du fœtus et du nouveau-né et les normes de la numération globulaire et de la formule leucocytaire en fonction de l’âge. Les particularités morphologi-ques en période néonatale seront également abordées dans cet article. La connaissance de ces variations physiologiques est en effet un pré-requis à l’identification de situations pathologiques en pédiatrie.

Hémogramme – variations physiologiques – nouveau-né – particularités cytologiques.

SUMMARY

Blood parameters in pediatrics: physiological

variations

Blood cell counts and indices are profoundly modified during the first years of life and reflect the important changes during fetal development. We report and point out, in this review, the differences and the major factors that impact the normal hematologic values in healthy term and preterm neonates and infants. Important preanalytic factors, such as limited volume blood samples or effect of the drawing out puncture site will be exposed. We will focus on the characteristics of fetal hematopoiesis and exposed the variations of normal values for blood parameters (hemoglobin concentration, hematocrit, erythrocyte indices, blood neutrophil concentration…) during childhood. The main cytological peculiarities of the blood cells in neonates will also be reviewed. Indeed, knowledge of the qualitative physiological changes in the newborn is essential for an accurate interpretation of morphological abnormalities.

New born – blood cell counts – normal ranges – peripheral blood morphological analysis.

Elodie Laineya,b,*, Marc Boiriea, Odile Fenneteaua

1. Introduction

Il existe d’importantes variations physiologiques des don-nées de l’hémogramme entre le nouveau-né et l’enfant plus âgé. Celles-ci sont majorées chez le prématuré en fonction du degré de prématurité. Ces différences sont liées d’une part aux conditions de développement pendant la vie fœtale, aux interactions complexes entre le fœtus et la mère et d’autre part aux changements nécessaires pour s’adapter à la vie extra-utérine. De plus, les conditions particulières de prélèvement chez l’enfant et les techniques de mesure peuvent influencer la valeur des constantes hématologi-ques. Il convient donc de connaître l’évolution de l’héma-topoïèse pendant l’enfance afin de ne pas sous-estimer ou surestimer la présence d’anomalies quantitatives. Par ailleurs, en période néonatale la morphologie des cellules sanguines présente quelques particularités qu’il est bon de rappeler de façon à faciliter la distinction entre situations physiologiques et pathologiques.

2. Particularités pré-analytiques

en période néonatale

2.1. Sites de prélèvementLe prélèvement s’effectue, dans la quasi-totalité des cas, sur sang périphérique veineux et éventuellement sur pré-lèvement capillaire. À la naissance, le prélèvement de sang de cordon est également de pratique courante.Chez le nouveau-né, le prélèvement de sang veineux est plus fréquemment coagulé que chez le grand enfant en raison de conditions de prélèvements difficiles et d’une hypercoagulabilité physiologique à cet âge. Par ailleurs, la réalisation de ponctions sanguines répétées représente un risque de spoliation sanguine chez les grands prématurés. Le prélèvement capillaire peut être une solution pour réaliser un hémogramme à partir d’une faible quantité de sang chez les tous petits poids ou lors d’échecs répétés du prélèvement veineux. Il se pratique par réalisation d’une piqûre franche de quelques millimètres de profondeur à l’aide d’un vaccinostyle stérile à usage unique au niveau de la face plantaire du talon après désinfection de la peau et séchage de la région désinfectée. Le sang doit s’écouler

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spontanément sans compression. La première goutte n’est pas prélevée. Les gouttes suivantes sont recueillies et mélangées dans un tube de prélèvement contenant de l’EDTA. Il faut éviter de prélever un endroit cyanosé ou œdématié. Chez l’enfant plus âgé, ce prélèvement est effectué par ponction au bout du doigt.Les prélèvements capillaires ne donnent pas les mêmes résultats numériques que les prélèvements veineux notam-ment du fait de la stase circulatoire. Le taux d’hémo-globine, le nombre de globules rouges et l’hématocrite sont en général supérieurs d’environ 5 % à ceux des prélèvements veineux. Cette différence sera majorée de 10 à 25 % en cas de mauvaise microcirculation capillaire ou lors d’infection surajoutée [1] et pourra ainsi masquer une anémie. De même, le chiffre de globules blancs est supérieur de 20 % par rapport aux prélèvements veineux ou artériels [2]. En revanche, aucune différence significative n’a été retrouvée pour le chiffre de plaquettes, expliquant la fréquente utilisation des prélèvements capillaires pour le suivi des thrombopénies néonatales. À noter que les plaquettes sont agrégées sur les frottis sanguins réalisés directement à partir d’une goutte de sang issue du bout du doigt ou du talon.

2.2. Sang et viscositéLa viscosité du sang augmente de façon proportionnelle à celle de l’hématocrite. Chez les prématurés de moins de 30 semaines, la valeur moyenne de l’hématocrite est autour de 45 %. Un hématocrite supérieur à 60 % avant 32 semaines de gestation est exceptionnel [3]. L’hémato-crite moyen chez les nouveau-nés de plus de 36 semai-nes est de 52 %. Environ 2,5 à 5 % des nouveau-nés à terme présentent un hématocrite supérieur à 65 %. Cette hyperviscosité sanguine, outre les conséquences délétè-res pour l’enfant (irritabilité, hypotonie, tremblements…), entraîne également des difficultés techniques. Les échan-tillons avec un hématocrite aux environs de 60 % présen-tent un pourcentage significativement plus important de

leucocytes altérés, rétractés entre les hématies. Il faut donc porter une attention particulière lors de la réalisation des frottis sanguins des nouveau-nés car la pression exercée par l’utilisateur sur la lame et le volume de sang utilisé peut rendre difficile l’identification des leucocytes ou la mise en évidence d’anomalies sur la lignée érythrocytaire. Il existe maintenant des systèmes mécaniques automatiques d’éta-lement et de coloration des frottis sanguins qui adaptent le volume de la goutte de sang au taux d’hématocrite et qui permettent une meilleure régularité du frottis grâce à l’utilisation d’une pression constante. Néanmoins, les faibles volumes de sang disponibles en pédiatrie empêchent le plus souvent leur utilisation en période néonatale.

3. Variations physiologiques

des paramètres

de l’hémogramme en pédiatrie

Les principales variations physiologiques de l’hémogramme en fonction de l’âge sont répertoriées dans les tableaux I et II. Ces normes, obtenues à partir d’un XE-2100 (société Sysmex), sont issues de l’expérience locale de notre labo-ratoire et ont été obtenues à partir d’une cohorte de 2 928 enfants pour les valeurs des constantes érythrocytaires et de 3 672 enfants pour la formule leucocytaire et le chiffre de globules blancs. L’existence de plusieurs automates de numération sur le marché dont les technologies de mesure sont différentes rend délicate l’utilisation de nor-mes établies par un autre laboratoire. Par ailleurs, étant donné la difficulté de sélectionner des patients « normaux » au sein d’une structure hospitalière et la nécessité de tenir compte des particularités des cohortes de patients sui-vies dans chaque centre, notamment en terme d’origine ethnique [4, 5], ces valeurs sont données à titre indicatif. Elles sont néanmoins proches de celles publiées dans la littérature [6-11].

Tableau I – Valeurs et indices érythrocytaires moyens par catégorie d’âge en pédiatrie

(moyenne et déviation standard (SD)).

Catégorie d’âge

Hémoglobine

(g/dl)

Hématocrite

(%)

Hématies

(x1012/l)

VGM

(fl)

TCMH

(pg)

CCMH

(g/dl ou %)

Moyenne ± SD Moyenne ± SD Moyenne ± SD Moyenne ± SD Moyenne ± SD Moyenne ± SD

Nouveau-né (N = 284) 17,6 ± 2 51,3 ± 5,9 4,92 ± 0,6 104,4 ± 4,8 35,7 ± 1,7 34,4 ± 1,4

2 jours (N = 211) 17,9 ± 2,1 52,2 ± 6,1 5,01 ± 0,6 103,3 ± 5,4 35,6 ± 1,9 34,4 ± 1,5

3 - 7 jours (N = 892) 17,6 ± 2,1 50,5 ± 6 4,98 ± 0,6 101,6 ± 5,4 35,3 ± 1,7 34,5 ± 1,4

8 - 14 jours (N = 151) 15,6 ± 1,7 45,7 ± 3,8 4,52 ± 0,4 101,2 ± 5 34,6 ± 1,9 33,3 ± 1,4

15 jours - 1 mois (N = 69) 13,4 ± 1,7 39,2 ± 4,9 4 ± 0,5 98,1 ± 5,1 33,5 ± 2,4 32 ± 1,6

1 - 2 mois (N = 49) 11,2 ± 1,1 32,8 ± 3,4 3,65 ± 0,4 90,1 ± 5,5 30,7 ± 1,8 35,1 ± 1,3

2 - 6 mois (N = 109) 11,1 ± 0,9 32,9 ± 2,9 4,05 ± 0,4 81,7 ± 4,1 27,7 ± 1,5 33,9 ± 1,2

6 mois - 2 ans (N = 390) 12 ± 0,9 35,4 ± 2,4 4,66 ± 0,3 76,1 ± 3,2 25,7 ± 1,4 33,9 ± 1,1

2 - 6 ans (N = 590) 12,2 ± 0,7 36,4 ± 2,4 4,67 ± 0,3 77,6 ± 3,3 26,3 ± 1,3 33,9 ± 1,1

6 - 12 ans (N = 289) 12,7 ± 0,8 37,5 ± 2,3 4,68 ± 0,3 80,4 ± 3,4 27,3 ± 1,3 33,9 ± 1

12 - 16 ans (N = 183) 13,5 ± 1,1 39,7 ± 3 4,74 ± 0,4 83,8 ± 4 29,2 ± 1,5 33,9 ± 1,1

Normes établies dans le service d’hématologie biologique de l’hôpital Robert-Debré (Paris 19-AP-HP) à partir d’une cohorte pédiatrique étudiée sur l’automate d’hématologie XE-2100 Sysmex.

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HÉMATOLOGIE

3.1. Lignée érythrocytaireEn période néonatale, l’interprétation du taux d’hémo-globine, de l’hématocrite et du nombre d’hématies doit prendre en compte différents paramètres qui influencent les résultats. Ces valeurs sont notamment dépendantes du délai nécessaire pour ligaturer le cordon ombilical [12], du temps de latence entre la naissance et le prélèvement sanguin périphérique, de l’administration d’ocytocine à la mère au moment de l’accouchement, du poids de naissance ou encore de l’intensité de la souffrance fœtale provoquée par l’hypoxie. Au moment de l’accouchement, l’afflux sanguin en provenance du placenta peut augmenter le volume sanguin total du nouveau-né de 50 % à 60 % [13-15]. Le volume sanguin total va rapidement s’ajuster dans les dix premières heures de vie par diminution du volume plasmatique (transfert de l’espace intra-vascu-laire vers l’espace extra-vasculaire) tandis que le volume érythrocytaire restera globalement inchangé expliquant l’augmentation parfois importante du taux d’hémoglobine, du chiffre d’hématies et de l’hématocrite dans les premiers jours de vie. L’amplitude de cette augmentation est très dépendante de la quantité de sang placentaire transféré à l’enfant et donc du délai mis pour stopper ce processus [16]. En effet, plus de la moitié de ce transfert a lieu dans la première minute qui suit la naissance. Ainsi, la masse érythrocytaire moyenne retrouvée chez les enfants dont le clampage a été rapide est de l’ordre de 31 ml/kg versus 49 ml/kg lorsque le clampage a été tardif [2]. Le volume érythrocytaire moyen à la naissance est d’environ 40 ml/kg et le volume plasmatique de 105 ml/kg [17]. Ces volumes diminuent progressivement pour atteindre 25 ml/kg de volume érythrocytaire et 75 ml/kg de volume plasmatique à la fin des six premiers mois de vie [18]. Ces transferts de volume plasmatique en période néonatale font que la

masse de globules rouges n’est pas totalement corrélée avec l’hématocrite.

3.1.1. Hématies (GR) et volume globulaire moyen (VGM)Le nombre de globules rouges, tout comme l’hématocrite et l’hémoglobine, est sujet à de nombreuses variations pendant la période néonatale. Le nouveau-né est polyglobulique à la naissance. Le chiffre moyen de globules rouges attendu est de 5 T/L. La polyglobulie néo-natale témoigne de l’intense activité érythropoïétique précédant la naissance [19]. Ce chiffre peut augmenter légèrement pendant les premiers jours pour revenir aux chiffres retrouvés dans le sang de cordon à la fin de la première semaine. Les globules rouges du nouveau-né à terme sont macrocytaires avec un volume globulaire moyen (VGM) situé entre 95fl et 122fl (technologie Sysmex). Le VGM est inversement proportionnel à l’âge gestationnel. Ainsi, chez les grands prématurés, le VGM peut atteindre 130 à 135fl (technologie Sysmex). Les données de la litté-rature chez le fœtus rapportent un VGM de l’ordre de 110 à 127fl entre la 26 et la 29e semaine de gestation (technologie Coulter) (tableau III) [20]. Cette macrocytose physiologique découlerait d’une part de l’érythropoïèse de stress durant la vie fœtale et d’autre part de la composition plus riche en lipides de la membrane érythrocytaire. Un VGM < 93fl à la naissance doit être considéré comme pathologique. Le VGM reste élevé (> = 100fl) pendant les 2 premières semaines de vie pour diminuer ensuite progressivement dès le début de la troisième semaine. Cette diminution se poursuit et atteint un minimum de 70fl entre le 6e et le 12e mois (figure 1). Après cette période, il augmente progressivement pour atteindre 75 à 90fl entre 2 et 6 ans et rejoint les chiffres de l’adulte (entre 77 et 94fl) après l’âge de 12 ans. Un VGM < 70fl chez les enfants de 6 mois à 2 ans et < 75fl chez les plus de 6 ans est à considérer comme pathologique.

Tableau II – Valeur moyenne des leucocytes de la formule leucocytaire et des plaquettes

par catégorie d’âge en pédiatrie (moyenne et déviation standard (SD)).

Catégorie d’âge

Leucocytes

Moyenne

± SD

Polynucléaires

neutrophiles

Moyenne ± SD

Lymphocytes

Moyenne ± SD

Monocytes

Moyenne ± SD

Polynucléaires

éosinophiles

Moyenne ± SD

Polynucléaires

basophiles

Moyenne ± SD

Plaquettes

Moyenne

± SD

G/L % G/L % G/L % G/L % G/L % G/L G/L

Nouveau-né (N = 70) 17,2 ± 7,5 61 ± 12 10,1 ± 5,6 26 ± 9 4,1 ± 1,6 9 ± 3,6 1,56 ± 0,8 1,7 ± 1,8 0,29 ± 0,3 0,17 ± 0,4 0,03 ± 0,06 242 ± 48

1 jour (N = 206) 16,8 ± 7,2 59 ± 11 9,5 ± 4,8 35 ± 11 3,7 ± 1,2 9,9 ± 4,5 1,12 ± 0,6 2,8 ± 2,3 0,32 ± 0,3 0,17 ± 0,3 0,03 ± 0,04 269 ± 64

2 jour (N = 210) 12,6 ± 4,6 57 ± 11 7,4 ± 3,6 32 ± 11 3,8 ± 1,3 10,2 ± 3,9 1,22 ± 0,6 3,6 ± 3 0,4 ± 0,3 0,16 ± 0,3 0,02 ± 0,03 261 ± 62

3 jour (N = 507) 9,9 ± 3,2 46 ± 11 4,7 ± 2,2 32 ± 11 3,7 ± 1,2 10,1 ± 4,4 1,18 ± 0,6 3,5 ± 2,7 0,4 ± 0,3 0,16 ± 0,3 0,02 ± 0,04 274 ± 66

4-7 jours (N = 670) 10,5 ± 2,6 37 ± 11 4 ± 2,3 45 ± 11 4,8 ± 1,5 13,1 ± 5,1 1,36 ± 0,6 4,6 ± 2,6 0,44 ± 0,3 0,16 ± 0,4 0,02 ± 0,04 264 ± 89

8-14 jours (N = 235) 11,7 ± 3,4 30 ± 11 3,6 ± 2,1 56 ± 12 6,1 ± 1,8 12,3 ± 4,3 1,3 ± 0,5 3,5 ± 2,4 0,4 ± 0,3 0,17 ± 0,4 0,02 ± 0,02 359 ± 84

15 jours-1 mois (N = 117) 10,5 ± 2,3 23 ± 8 2,4 ± 2,2 61 ± 9 6,4 ± 1,6 10 ± 4,1 1,03 ± 0,4 4,9 ± 3,1 0,52 ± 0,4 0,19 ± 0,4 0,02 ± 0,04 345 ± 72

1-2 mois (N = 99) 9,7 ± 2,5 21 ± 10 2 ± 1,4 68 ± 10 6,3 ± 1,9 8,5 ± 3,4 0,79 ± 0,4 3,7 ± 2,3 0,35 ± 0,4 0,19 ± 0,4 0,02 ± 0,03 360 ± 78

2-6 mois (N = 111) 10,5 ± 2,8 23 ± 9 2,6 ± 1,5 67 ± 9 6,8 ± 2 7,2 ± 3,5 0,77 ± 0,4 3,2 ± 2,3 0,34 ± 0,3 0,35 ± 0,4 0,04 ± 0,05 392 ± 68

6 mois-2 ans (N = 385) 10,4 ± 3,3 29 ± 12 3,2 ± 1,7 61 ± 13 6,2 ± 2,1 7,6 ± 3,1 0,77 ± 0,4 2,9 ± 2,3 0,29 ± 0,3 0,34 ± 0,5 0,04 ± 0,05 347 ± 71

2-6 ans (N = 587) 8,5 ± 2,1 41 ± 13 3,7 ± 2,5 46 ± 12 4 ± 1,4 7,7 ± 2,8 0,65 ± 0,2 2,9 ± 2 0,32 ± 0,3 0,46 ± 0,4 0,04 ± 0,04 324 ± 67

6-12 ans (N = 291) 7,3 ± 1,8 46 ± 11 3,5 ± 1,6 41 ± 10 3 ± 0,7 7,7 ± 2,3 0,56 ± 0,2 3,8 ± 2,1 0,3 ± 0,3 0,57 ± 0,4 0,04 ± 0,03 298 ± 59

12-16 ans (N = 184) 6,9 ± 1,6 52 ± 11 3,7 ± 1,7 37 ± 10 2,4 ± 0,7 7,9 ± 1,9 0,55 ± 0,2 3 ± 2,3 0,26 ± 0,2 0,49 ± 0,3 0,03 ± 0,02 270 ± 60

Normes établies dans le service d’hématologie biologique de l’hôpital Robert-Debré (Paris 19-AP-HP) à partir d’une cohorte pédiatrique testée sur l’automate d’hématologie XE-2100 Sysmex.

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3.1.2. Hémoglobine (Hb)Le taux d’hémoglobine augmente progressivement jusqu’à la 33e semaine de gestation puis demeure stable jusqu’à la naissance. Dans notre cohorte, pour une naissance à terme, il varie de 14 à 23 g/dl. Ce taux est plus faible de 2 à 3 g/dl dans les prélèvements de sang de cordon (13-19 g/dl) comparativement aux prélèvements veineux périphériques. Il peut par ailleurs augmenter de 1 à 2 g/dl entre J0 et J2 par hémoconcentration puis reste autour de 14-20 g/dl jusqu’à la fin de la première semaine de vie (moyenne à 15,9 g/dl à J8 de vie). Ce taux élevé est la conséquence combinée, d’une production accrue d’érythropoïétine (EPO) due à l’hypoxie in utero, et à la présence d’une quantité élevée d’hémoglobine F (comprise entre 53 et 95 %) qui présente une forte affinité pour l’oxygène et d’une incapacité pour le 2.3 DPG (2.3-diphosphoglycerate) intra-érythrocytaire de se lier à cette hémoglobine. Le taux diminue ensuite pro-gressivement pour atteindre le nadir (9,5-13,5 g/dl) à l’âge de 2 mois (moyenne à 10,5 g/dl) (figure 1). Cette anémie, indépendante de tout facteur pathologique, est désignée sous le nom d’anémie physiologique de la période post-natale. Un taux d’hémoglobine � à 9 g/dl chez un enfant de 2 mois, né à terme, doit être considéré comme patholo-gique. Cette baisse est la résultante de plusieurs facteurs. La mise au repos transitoire de l’activité érythropoïètique médullaire après la naissance en est le mécanisme principal. En effet, l’augmentation du taux d’oxygène circulant et la baisse du taux d’hémoglobine F entraînent une diminution de la production d’EPO [21]. D’autre part, la demi-vie des globules rouges pendant les premières semaines de vie (40-90 jours) est diminuée par rapport à celle des enfants plus âgés (120 jours) [22, 23]. Après 2 mois de vie, le taux

d’EPO devient de nouveau détectable et correspond à la récupération physiologique de l’anémie. Le taux d’hé-moglobine ré-augmente donc progressivement jusqu’à l’âge de 6-12 ans (moyenne à 12,7 g/dl) pour atteindre les valeurs adultes à partir de l’adolescence. La variation, bien établie, du taux d’hémoglobine en fonction du sexe est liée aux différences de production d’hormones sexuelles : les androgènes et notamment la testostérone [24]. Cette dif-férence n’apparaît qu’à la puberté (entre 12 et 17 ans), et persiste ensuite quelle que soit la tranche d’âge observée. Ainsi, le taux d’hémoglobine chez les jeunes filles est en moyenne plus bas de 0,5 à 1 g/dl (12-15 g/dl) par rapport aux garçons (13-16 g/dl) [18].Chez les enfants prématurés, le taux d’hémoglobine dépend du terme (tableau III) et du poids de naissance (tableau IV) [25]. Entre la 27e et la 32e semaine de gestation, les taux d’hémoglobine rapportés dans la littérature s’échelonnent entre 11 et 18 g/dl à la naissance. Ainsi, chez les moins de 28 semaines, le taux moyen d’hémoglobine est plus bas de 3,5 g/dl par rapport aux enfants nés à terme. La diminution du taux d’hémoglobine post-natale chez ces nouveau-nés est plus rapide, plus importante et dure plus longtemps (de 8 à 12 semaines versus 4 à 8 semaines chez l’enfant né à terme). Par la suite, la production de globules rouges dépasse et compense leur destruction. Le caractère plus accentué de l’anémie chez le prématuré de faible poids est principalement dû à une insuffisance médullaire (durée de l’érythropoïèse abrégée par la naissance prématurée), à une croissance plus rapide auquel se surajoutent des facteurs nutritionnels dont le principal est la carence en vitamine E.

3.1.3. Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH)La TCMH (taux d’Hb/nombre de GR) est élevée à la nais-sance (en moyenne 35,7 pg), pouvant atteindre plus de 40 pg chez le prématuré [3]. Elle diminue lentement pen-dant les premiers mois de vie pour atteindre en moyenne 26 pg entre 6 mois et 6 ans, les valeurs adultes entre 27 et 32 pg (moyenne à 29,2 pg) étant atteintes à partir de

Tableau III – Valeurs de référence de la numération

globulaire chez le fœtus (Coulter S plus II®).

Age

(semaines)

Globules

rouges (1012/l)

Hémoglobine

(g/dl)

Hématocrite

(%)VGM (fl)

18-21 2.85 ± 0.36 11.69 ± 1.27 37.3 ± 4.32 131.11 ± 10.97

22-25 3.09 ± 0.34 12.2 ± 1.6 38.59 ± 3.94 125.1 ± 7.84

26-29 3.46 ± 0.41 12.91 ± 1.38 40.88 ± 4.4 118.5 ± 7.96

> 30 3.82 ± 0.64 13.64 ± 2.21 43.55 ± 7.2 114.38 ± 9.34

Référence : Forestier F, Andreux JP. Developmental hematopoiesis in normal human fetal blood. Blood 1991.

Tableau IV – Évolution du taux d’hémoglobine (g/dl)

(médiane et intervalles (95 %)) pendant

les six premiers mois de vie chez les enfants nés

prématurés et non carencés en fer.

Hémoglobine (g/dl)

Poids de naissance

1 000-1 500 g 1 501-2 000 g

Normes Médiane Normes Médiane

2 semaines 11,7-18,4 16,3 11,8-19,6 14,8

1 mois 8,7-15,2 10,9 8,2-15 11,5

2 mois 7,1-11,5 8,8 8-11,4 9,4

3 mois 8,9-11,2 9,8 9,3-11,8 10,2

4 mois 9,1-13,1 11,3 9,1-13,1 11,3

5 mois 10,2-14,3 11,6 10,4-13 11,8

6 mois 9,4-13,8 12 10,7-12,6 11,8

Référence : Lundström U, Siimes MA, Dallman PR. At what age does iron supplementation become necessary in low-birth-weight infants?. J Pediatz.1977.

Figure 1 – Évolution des moyennes du VGM

et du taux d’hémoglobine (Hb) de la naissance

à l’adolescence.

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REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2009 - N°416 // 53

HÉMATOLOGIE

16 ans. Une valeur inférieure à 23 pg entre l’âge de 6 mois et 2 ans est pathologique.

3.1.4. Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)La CCMH (taux d’Hb/Ht) reste normale entre 30 et 36 % dès la naissance et pendant toute la croissance. Un chiffre inférieur à 30 % confirme le caractère hypochrome de la population érythrocytaire. L’hématocrite calculé (nombre de GR x VGM) par certains appareils de numération automati-que ou déterminé par la méthode cumulative des impulsions électriques rapporté au volume fixe calibré (technologie Sysmex) peut être inférieur de 2 à 5 % par rapport à l’hé-matocrite conventionnel, mesuré par centrifugation, car le volume de plasma retenu dans le culot globulaire n’entre pas en ligne de compte. De ce fait, il n’est pas rare, en période néonatale, que la CCMH rendue par l’automate XE-2100 soit supérieur à 36 %. La réalisation d’un micro-hématocrite centrifugé permet de corriger la valeur de la CCMH dans la plupart des cas. La détermination, par cette méthode de référence, du taux exact d’hématocrite est particulièrement importante chez les enfants présentant à la naissance un VGM limite bas (� 94fl) car la détermination d’une CCMH supérieure à 36 voire 37 % par le XE-2100, du fait d’un hématocrite sous-estimé, peut minorer le VGM de 5 à 10 points.

3.1.5. Erythroblastes (NRBC)La présence d’un faible pourcentage d’érythroblastes (5 % à 10 % pour 100 leucocytes soit 0,5 à 1 G/L) (moyenne à 0,25 G/L) est fréquente à la naissance [2, 18]. Des valeurs supérieures à 10-20 % pour 100 leucocytes doivent en revanche être considérées comme pathologiques. Ce pour-centage diminue rapidement (plus de 50 %) dans les 12 à 24 premières heures de vie pour disparaître le plus souvent après 3 à 4 jours. La persistance d’érythroblastes au-delà du 7e jour de vie doit être considérée comme pathologique chez les enfants à terme et faire évoquer une stimulation de l’érythropoïèse liée à un saignement [26], une hémolyse, une hypoxie ou une augmentation de la perméabilité de la barrière médullaire (infections,…). Le nombre d’érythroblastes circulants est plus important chez les prématurés (jusqu’à 10 G/L) et perdure plus longtemps (7 jours et plus) [27]. Des taux d’érythroblastes plus élevés ont été rapportés chez les enfants nés de mère diabétique [28]. Les automates de numération actuellement disponibles déterminent le taux d’érythroblastes en valeur absolue et en pourcentage pour 100 leucocytes. En l’absence d’alarmes, la valeur absolue, indépendante du chiffre total de leucocytes, est plus infor-mative en cas de forte leucocytose.

3.1.6. RéticulocytesLe taux de réticulocytes est sujet à de rapides varia-tions physiologiques. Il est élevé chez le nouveau-né en rapport avec l’érythropoïèse de stress [29]. Dans notre expérience, il atteint 140 à 350 G/L chez le nouveau-né à terme. Il diminue rapidement et atteint dès la fin de la première semaine des taux comparables à ceux de l’adulte (26 à 111 G/L à 8 jours de vie) [10]. La réticulocytose chute plus rapidement chez les enfants de petit poids par rap-port à leur âge gestationnel [2]. La persistance de valeurs

élevées au-delà du 7e jour de vie est anormale. Chez les enfants prématurés, les taux sont plus élevés (4 à 10 %) et sont inversement proportionnels à l’âge gestationnel (en moyenne 9,6 % à 26 semaines de gestation) [30]. La réticulocytose, pour les prématurés, reprend spontané-ment dès la 3e-4e semaine post-natale et atteint les taux de naissance vers la 6e semaine de vie.

3.2. Lignée plaquettaireChez le fœtus sain, le chiffre moyen de plaquettes retrouvé à partir de la 17e semaine de gestation est de 250 G/L. Ce chiffre ne varie pas jusqu’au terme. Dans l’étude de Forestier et al., aucun fœtus sain ne s’est présenté avec un chiffre de plaquettes < 150 G/L [31]. Un chiffre de plaquettes inférieur à 150 G/L doit donc être considéré comme patho-logique à la naissance. Dès la fin de la première semaine, le chiffre moyen de plaquettes augmente significativement chez le nourrisson (360 G/L) comparativement à l’adulte (270 G/L) et reste supérieur pendant les 6 premiers mois de vie (tableau II) [9, 10]. Les valeurs normales pendant cette période se situent entre 150 G/L et 650 G/L. Récem-ment, une étude américaine a montré que le chiffre de plaquettes est sujet à de nombreuses variations pendant la période néonatale. Il suit une courbe sinusoïdale pen-dant les 9 premières semaines de vie avec un premier pic entre la 2e et 3e semaine puis un second pic entre la 6e et la 7e semaine et peut atteindre jusqu’à 750 G/L [3]. Ces chiffres élevés sont en rapport avec une production accrue de thrombopoïètine (TPO) dès le 2e jour de vie et jusqu’à la fin du premier mois. Le nombre de plaquettes diminue ensuite progressivement pour devenir comparable à celui de l’adulte (150-450 G/L) vers l’âge de 12 ans.

3.3. Lignée granulocytaire et lymphocytaireLe taux moyen de leucocytes attendu chez le fœtus est de 3,73 +/- 2,17 G/L entre la 22e et la 25e semaine et de 4,08 +/- 0,84 G/L entre la 26e et 29e semaine (tableau V). Il varie en fonction du mode de délivrance (plus faible après une césarienne qu’un accouchement par voie basse) et du terme (plus bas pour les prématurés). Chez le nouveau-né à terme, le taux de globules blancs se situe entre 8,5 et 30 G/L à la naissance. Il diminue pour atteindre en moyenne 10,7 G/L (intervalle entre 6 et 17 G/L) à la fin de la première semaine et garde ensuite des valeurs légèrement supérieures à celles de l’adulte jusqu’à l’âge de 6 ans. Il convient de rappeler les variations importantes du nombre de leucocytes d’un jour à l’autre chez le même enfant. Des variations dues aux rythmes circadiens biologiques qui affectent toutes les populations leucocytaires ont été mises en évidence chez l’adulte et pourraient également participer à ces variations rapides chez l’enfant [32].

3.3.1. Cellules souchesLe pourcentage de cellules immatures circulantes est dépen-dant de l’âge gestationnel. Une étude réalisée par une équipe américaine en 1989 a montré une augmentation de 15 CFU-GM pour 105 PBMC (peripheral blood mononu-clear cell) à 13 semaines de gestation contre 721 CFU-GM pour 105 PBMC à 17 semaines de gestation [33]. Un profil identique a été retrouvé pour les colonies érythrocytaires (88 BFU-E/105 à 13 semaines contre 1 525 BFU-E/105 à

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17 semaines). Ces valeurs sont identiques à celles retrou-vées chez les enfants prématurés entre 25 et 31 semaines de gestation. La présence de cellules souches dans le sang périphérique des nouveau-nés et des prématurés est la conséquence de plusieurs mécanismes. Premièrement, le transfert de l’hématopoïèse du foie fœtal à la moelle osseuse se fait tardivement puisque les premiers progé-niteurs hématopoïétiques apparaissent entre la 15e et la 16e semaine de gestation [34]. Ainsi, plusieurs hypothèses supportent l’idée que les cellules circulantes traduisent le transfert actif de l’hématopoïèse du foie fœtal vers la moelle osseuse et que ce transfert est partiellement ter-miné après la 34e semaine [35]. D’autre part, la perméabilité de la barrière médullaire est plus importante à cet âge et le « traumatisme » de la naissance est responsable d’une libération de cellules immatures dans le sang périphérique. Le pourcentage médian de cellules CD34+ retrouvé dans le sang de cordon est ainsi de 0,27 % (0,01 %-1,25 %) [36]. Elles disparaissent rapidement dans les premiers jours de vie. Chez les prématurés, elles persistent plus longtemps. Il s’agit pour la plupart de cellules souches indifférenciées ou myéloïdes (CD34+, CD117+, CD13+/-, CD33+/-). Concer-nant la lignée lymphoïde, il est retrouvé 10 fois plus de précurseurs B physiologiques (CD34+, CD10+, CD19+, CD38+++) dans un sang de cordon (moyenne à 0,7 %) que dans le sang périphérique d’un adulte (moyenne à 0,1 %) [37]. Des précurseurs B physiologiques peuvent également être retrouvés dans le sang périphérique des nouveau-nés. La littérature rapporte des taux compris entre 0,08 % et 6,88 % de la population lymphocytaire totale (moyenne à 2,2 %) chez les nouveau-nés de moins de 30 jours contre 0,1 % à 0,98 % (moyenne à 0,4 %) chez l’adulte [38]. Ce pourcentage n’est pas significativement supérieur chez le prématuré comparativement au nouveau-né à terme. Dans notre expérience, le taux moyen de cellules CD10 fort CD20 négatif parmi les cellules CD19+ du sang périphérique est de 0,67 % chez les moins de 15 jours, de 0,33 % entre 15 jours et 1 an et de 0,02 % chez les plus de 1 an.

3.3.2. Polynucléaires neutrophiles (PNN)Le fœtus présente un chiffre bas de polynucléaires neutro-philes jusqu’à la 30e semaine de gestation (entre 0,2 G/L à 20 semaines et 0,4 G/L à 30 semaines). Ensuite, le pour-centage de PNN augmente rapidement et passe ainsi de 8 % à 30 semaines à 23 % au-delà (tableau V) [39, 40]. La plupart de ces cellules correspondent à des polynucléaires neutrophiles peu segmentés. La naissance s’accompagne en revanche d’une polynucléose neutrophile transitoire (environ 60 % des éléments de la formule leucocytaire) comprise entre 3,5 et 18 G/L pour un nouveau-né à terme et

entre 1 et 10 G/L pour un prématuré de 28 à 36 semaines de gestation. À cette polynucléose peut s’associer une discrète myélémie (0 à 1,5 G/L soit 2 à 5 %) essentiellement consti-tuée de métamyélocytes et de myélocytes qui disparaîtront en 2 à 3 jours. La présence d’une myélémie importante à la naissance, ou dans les quelques jours qui suivent, doit faire rechercher une infection. Elle peut également tra-duire une souffrance fœtale à l’accouchement. Le chiffre de polynucléaires neutrophiles augmente de l’ordre de 5 à 50 % dans les 6 premières heures de vie pour atteindre 7 à 28 G/L chez les nouveau-nés à terme et 4 à 25 G/L chez les prématurés de 28-36 semaines [11]. L’hémogramme du nouveau-né comporte donc, le plus souvent, une forte leucocytose avec polynucléose qui ne doit pas orienter de façon erronée vers le diagnostic d’infection néonatale. Le chiffre de PNN diminue ensuite rapidement dès 6 à 12 heures de vie. Ainsi, à J1, le chiffre moyen de PNN dans notre cohorte est de 9,5 G/L, à J2 de 7,4 G/L (soit une dimi-nution de 25 %) et à J3 de 4,7 G/L (soit une diminution de 63 %). Récemment, une étude a confirmé que le chiffre de PNN à la naissance est dépendant de l’intensité du travail (en moyenne 12 G/L après un travail long et difficile contre 8 G/L lors d’une césarienne) [3]. Cette même équipe a également montré que le sexe de l’enfant intervient dans le chiffre moyen de PNN à la naissance puisque les nouveau-nés de sexe féminin présentent un taux moyen supérieur de 2 G/L à ceux des enfants de sexe masculin. Après 7 jours de vie, le chiffre de PNN fluctue entre 1,3 et 9 G/L puis entre 1,3 et 5 G/L à l’âge d’un mois (soit environ 20 % des éléments de la formule leucocytaire). Les taux s’étalent entre 1,5 et 8,5 G/L après l’âge de 6 mois et le pourcen-tage de polynucléaires neutrophiles reste entre 20 et 30 % jusqu’à l’âge de 1 an pour remonter progressivement et se situer aux alentours de 45 % entre 4 et 10 ans (figure 2).

Figure 2 – Évolution des pourcentages moyens de

PNN et de LY de la naissance à l’adolescence.

Tableau V – Valeurs de référence de la formule leucocytaire chez le fœtus (Coulter S plus II®).

Age (semaines)Globules

blancs (109/l)

Lymphocytes

(%)

PN neutrophiles

(%)

Monocytes

(%)

PN éosinophiles

(%)

PN basophiles

(%)

Plaquettes

(109/l)

18-21 2.57 ± 0.42 88 ± 7 6 ± 4 3.5 ± 2 2 ± 3 0.5 ± 1 234 ± 57

22-25 3.73 ± 2.17 87 ± 6 6.5 ± 3.5 3 ± 2.5 3 ± 3 0.5 ± 1 247 ± 59

26-29 4.08 ± 0.84 85 ± 6 8,5 ± 4 3 ± 2.5 4 ± 3 0.5 ± 1 242 ± 69

> 30 6.4 ± 2.99 68.5 ± 15 23 ± 15 3 ± 2 5 ± 3 0.5 ± 1 232 ± 87

Références : Forestier F, Andreux JP. Developmental hematopoiesis in normal human fetal blood. Blood 1991.

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HÉMATOLOGIE

Un chiffre de PNN inférieur à 1,2 G/L chez l’enfant de moins de un an et inférieur à 1,5 G/L au-delà de un an définit la neutro-pénie. À noter que chez les prématurés de 28 à 36 semaines de gestation, le chiffre de PNN peut descendre à 1 G/L pendant les 10 premiers jours de vie. Du fait d’un excès de margination sur l’endothélium vasculaire, les enfants d’origine africaine ont un chiffre de polynucléaires neutro-philes inférieurs aux enfants caucasiens. La présence d’une pathologie placentaire chez la mère, notamment pré-éclampsie, peut être responsable d’une neutropénie transitoire à la naissance. Ainsi, il a récemment été décrit des taux de PNN < 2G/L à 2 jours de vie chez 49 % des enfants nés de mère hypertendue [40].

3.3.3. Polynucléaires éosinophiles (PNE)Un chiffre plus élevé d’éosinophiles est parfois retrouvé chez les fœtus sains [42]. De plus, ce taux augmente fréquemment deux à trois semaines après la naissance chez les enfants prématurés [2, 10]. Cette augmentation sera d’autant plus marquée lorsque le nourrisson est mis sous facteur de crois-sance érythropoïètique (EPO) [43]. Cette hyperéosinophilie est rarement majeure et l’arrêt de l’EPO ou l’introduction d’une fenêtre thérapeutique permet un retour à la normal en quelques semaines. Plusieurs équipes ont étudié l’influence de différents traitements ou prise en charge médicale sur l’évolution du taux d’éosinophiles en période néonatale. La ventilation mécanique, l’administration d’antibiotiques, la pose d’un cathéter intraveineux ou encore la perfusion d’im-munoglobulines ne semble pas modifier significativement le chiffre de PNE. En revanche, une corrélation a été montrée entre infection et chiffre augmenté d’éosinophiles. Ainsi, les nouveau-nés ayant un taux de PNE > 0,7 G/L ont 1,3 à 1,9 fois plus de risque d’être infectés [44]. De même, la mise en route d’une nutrition parentérale peut augmenter le chiffre de PNE. Le taux de polynucléaires éosinophiles chez le nouveau-né à terme est en moyenne de 0,29 G/L (soit 1,7 %) (tableau II). Il augmente légèrement après 3 jours de vie (moyenne à 0,4 G/L soit 3,5 %) puis reste très légèrement supérieur à celui des adultes jusqu’à l’âge de 4 ans [18, 45]. 3.3.4. Polynucléaires basophiles (PNB)Le chiffre de polynucléaires basophiles n’est pas significati-vement différent quelle que soit la catégorie d’âge de l’enfant. Le pourcentage de PNB est néanmoins légèrement inférieur chez les nourrissons jusqu’à l’âge de 2 mois (0,17 ± 0,4) com-parativement au grand enfant et à l’adulte (0,49 ± 0,3).

3.3.5. Lymphocytes (LY)Chez le fœtus entre 18 et 29 semaines de gestation, la popu-lation lymphocytaire est majoritaire (en moyenne 84 ± 6 %) mais baisse rapidement dès 30 semaines de gestation pour devenir minoritaire à la naissance. À l’inverse du chiffre de polynucléaires neutrophiles, le taux de lymphocytes, compris entre 1,5 et 8 G/L à la naissance (soit environ 25 % de la formule sanguine) augmente rapidement dans notre cohorte dès le 5e jour de vie pour atteindre 2 à 13 G/L à la fin du premier mois (soit environ 65 % de la formule sanguine). Des taux plus élevés (jusqu’à 17 G/L) ont été rapportés dans

la littérature chez les enfants âgés de 2 semaines à 6 mois [9, 45] Ceci correspond à la lymphocytose physiologique du nourrisson et de l’enfant. Elle est particulièrement impor-tante jusqu’à l’âge de 1 an mais persiste jusqu’à l’âge de 6 ans (figure 2) tout en diminuant progressivement pour atteindre les valeurs de l’adulte vers l’âge de 10 ans. Chez l’enfant de plus de 2 ans, un taux de lymphocytes supérieur à 9 G/L doit être considéré comme pathologique. De même, un taux de lymphocytes supérieur à 6 G/L chez l’enfant de plus de 6 ans est inhabituel.

3.3.6. Monocytes (MO)Le chiffre de monocytes à la naissance est compris entre 0,3 et 3 G/L avec une moyenne à 1,56 ± 0,8 G/L. Celui-ci reste légèrement augmenté jusqu’à 15 jours de vie avec un inter-valle compris entre 0,91G/L et 1,36 G/L (soit entre 3 et 15 % de la formule). Il diminue ensuite rapidement pour atteindre les valeurs de l’adulte après l’âge de 6 ans (tableau II) [8, 45, 46].

4. Apports de la cytologie

en période néonatale

En période néonatale, la formule sanguine réalisée par les différents automates fait l’objet d’un nombre très élevé d’alarmes concernant la formule leucocytaire. Les alarmes font référence à la présence de « blastes » ou de lymphocytes « atypiques » et sont générées par la présence de précurseurs physiologiques (image 1) et d’une plus grande hétérogénéité de taille et de texture de chromatine des lymphocytes. La nouvelle génération des automates d’hématologie réalise le décompte des érythroblastes avec précision mais un taux élevé (et la présence d’érythroblastes basophiles) interfère sur la séparation des différentes populations leucocytaires et entraîne un rejet de la formule. Les quelques érythroblastes physiologiques retrouvés à la naissance sont morpholo-giquement normaux. Ces érythroblastes sont essentiel-lement constitués de formes matures acidophiles, plus rarement des polychromatophiles, exceptionnellement des érythroblastes basophiles. Une discrète irrégularité du contour nucléaire peut être observée chez les prématurés (image 2). Ainsi, la formule sanguine est le plus souvent réalisée au microscope optique en période néonatale, ce qui permet d’analyser finement la morphologie des hématies qui n’est que partiellement explorée par les

Image 1 – Cellules souches chez le nouveau-né et le prématuré

(DM96, CellaVisionTM).

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automates (IDR, % microcytes, % macrocytes, % d’hé-maties hyperchromes, % d’hématies hypochromes).Outre la macrocytose et la polychromatophilie, que reflè-tent le VGM et le taux élevé de réticulocytes, on retrouve sur le frottis sanguin en période néonatale un faible nombre d’échinocytes, d’acanthocytes, d’hématies cibles, de corps de Jolly et de pyknocytes [47] (image 3). Les pyknocytes, retrouvés sur le frottis sanguin pendant les 6 premiers mois de vie, correspondent à des cellules contractées, au contour irrégulier avec de rares projections courtes. Chez l’enfant né à terme, le pourcentage attendu est de 1 à 2 %. Ce chiffre peut monter jusqu’à 6 % chez le prématuré. Ces cellules sont à différencier des schizocytes. De rares sphérocytes sont fré-quents chez le nouveau-né, notamment chez le prématuré.

La signification de leur présence n’est pas connue, mais en faible nombre (� 1%), ils ne semblent pas associés à un processus hémolytique. Un nom-bre plus important de sphérocytes ou leur persistance après deux semai-nes de vie est en revanche anormale. Les corps de Jolly (1 à 2 corpuscules rouge foncé au MGG correspondant à des restes de chromatine de chro-mosomes aberrants) sont le reflet de l’hyposplénisme fonctionnel physiolo-gique transitoire par perfusion insuffi-sante de la rate et shunts vasculaires.

Ils disparaissent habituellement après le premier mois de vie. Ils sont inconstants chez l’enfant né à terme mais habituels chez le prématuré.La composition de la double couche lipidique de la membrane érythrocytaire est asymétrique et constituée essentiellement de phosphatidylcholine et de sphingomyéline. La forme du globule rouge est influencée par la composition et la surface respective de ces deux feuillets. Les cellules cibles, en plus grand nombre pendant la période néonatale, correspondent à des cellules avec un excès du rapport surface membranaire/volume qui n’est que partiellement éliminée par la rate du fait de l’asplénie temporaire physiologique. La déformation en acanthocytes est liée à l’accumulation de sphingomyéline et de cholestérol libre dans le feuillet externe. Les acanthocytes

Image 3 – Particularités morphologiques des globules rouges en période néonatale (DM96, CellaVisionTM).

Images 1-4 : sang de nouveau-né à terme. Images 5-6 : sang de prématuré A pyknocyte, B échinocyte, C polychromatophilie, D hématies cibles, E corps de Jolly, F sphérocyte, G acanthocyte.

1

4

2

5

3

6

Image 2 – Erythroblastes acidophiles en période néonatale

(DM96, CellaVisionTM).

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HÉMATOLOGIE

et les cellules cibles sont le reflet de l’immaturité hépatique et du déficit en vitamine E.La présence de micromégacaryo-cytes et de noyaux nus de mégaca-ryocytes est physiologique dans le sang des nouveau-nés et des pré-maturés [48] (image 4). Les plaquet-tes du nouveau-né ne présentent pas de particularités cytologiques comparativement à l’enfant plus âgé malgré une anisocytose plus importante chez le prématuré avec un contingent de plaquettes de taille augmentée.La présence d’amas plaquettaires avec réseau de fibrine, conséquence d’une activation du prélèvement, est fréquente en pédiatrie. L’examen du bout de frottis est donc indispensa-

Image 5 – Polynucléaires neutrophiles altérés (ligne du haut),

polynucléaires éosinophile et myélocytes en période néonatale (ligne du bas) (DM96, CellaVisionTM).

Image 6 – Lymphocytes polymorphes chez le nouveau-né et l’enfant (DM96, CellaVisionTM).

Image 4 – Noyaux nus de mégacaryocytes en période néonatale

(DM96, CellaVisionTM).

ble à cet âge quel que soit le chiffre de plaquettes. En revan-che, l’agglutination EDTA-dépendante est plus rare que chez l’adulte. Les amas, souvent hétérogènes en taille, peuvent être discrets et ne compter que de 2 ou 3 plaquettes.

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La morphologie cellulaire des polynucléaires neutrophiles du nouveau-né est identique à celle du grand enfant. En revanche, la distinction entre polynucléaires neutrophiles et formes plus immatures (métamyélocytes), fréquemment présentes à cet âge, peut être délicate lorsque l’hématocrite est élevé. En effet, les cellules enserrées entre les hématies sont fragilisées. On pourra ainsi observer une dégranulation, un aspect irrégulier du noyau des polynucléaires neutrophiles et une chromatine laquée pendant les premiers jours de vie (image 5 haut). La zone de lecture doit donc être choisie avec précaution sur un frottis suffisamment long et fin. Les éosinophiles en période néonatale n’ont pas de particularité cytologique comparativement au grand enfant. Parfois, les granulations sont plus fines et éparses dans le cytoplasme (image 5 bas). Ceci peut être responsable d’une sous-estimation du chiffre de PNE par certains automates (XE-2100 (Sysmex), Pentra 120 (ABX Horiba)…) du fait d’une mauvaise séparation entre les PNN et les PNE.La morphologie des lymphocytes chez le jeune enfant (jusqu’à l’âge de 4-5 ans) est plus polymorphe que chez l’adulte. On retrouve une chromatine plus fine, des irré-

gularités du contour nucléaire et des différences de taille plus marquée (image 6).

5. Conclusion

L’interprétation correcte des résultats de l’hémogramme en pédiatrie exige une bonne connaissance des particu-larités de l’hématopoïèse du prématuré, du nouveau-né et du grand enfant. Elles sont le reflet de l’adaptation de l’hématopoïèse à la vie extra-utérine et aux processus de développement, de croissance et de maturation du système immunitaire cellulaire et humorale. Les variations quantita-tives et qualitatives physiologiques touchant les différentes lignées hématopoïètiques (polyglobulie macrocytaire et polynucléose du nouveau-né suivie d’une discrète anémie hypochrome microcytaire et d’une hyperlymphocytose) expliquent pourquoi les données de l’hémogramme doi-vent constamment être interprétées en fonction de l’âge et du contexte clinique en pédiatrie.

Conflit d’intérêt : aucun.

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HÉMATOLOGIE

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