Épaississements pleuraux : sémiologie et étiologie

W EL BENDADI , H MOUMOU ,I EL KACEMI, M MAHI , , S CHAOUIR , TAMIL

Service d’Imagerie Médicale

Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

Toute plèvre devenant nettement visible est épaissie

L’épaississement pleural peut être :

diffus ou localisé

Fibreux ou tumoral

1- RADIOGRAPHIE STANDARD

- Opacité pleurale : (ligne bordante)

- étendue sur plus d'1/4 de la paroi thoracique

- ± extension au niveau des angles costo-diaphragmatiques.

2- TDM

-> 3 mm d'épaisseur.

-s'étendant sur: -une hauteur > 8 cm .

-diamétre antéro-post > 5 cm.

Bande irrégulière hyperéchogène parallèle à paroi

Elle distingue petit épanchement pleural d'un épaississement pleural.

4-IRM :

-Caractères de l’épaississement:

étendue, épaisseur, rehaussement

-L’extension : essentiellement mediastinale et pariétale.

-Quand il ne répond pas aux critères d’épaississement diffus.

les + Fréquentes : Plaques pleurales asbestosiques Tumeur Pleurale focalisée fibreuse Rarement : Lipome Pleural Pseudo tumeur localisée T maligne localisée :MPM lymphome et Thymome +++ Envahissement focal par KC de voisinage (poumon , os ,

médiastin …) Sarcomes pleuraux autres tumeurs : Histiocytome malin fibreux, hémangiopéricytome pleural

Les étiologies le plus fréquentes :

– Mésothéliome malin pleural .

– Métastases pleurales .

- Extension pleurale du cancer bronchopulmonaire .

- Localisations pleurales des lymphomes .

-Fibrothorax séquellaire .

Exposition à l’amiante 20 à 60 % des sujets exposés à haut risque . Plèvre Pariétale , Postérieure, latérale. Asymétrique , épargnant les apex et les culs-de-

sac de graisse. Bilatérale , lorsqu'elle est unilatérale, elle

prédomine du côté gauche.

Imagerie :

Epaississement pleural régulier , localisé .

> à 3 mm d’épaisseur

< à 5 mm de diamétre ant-post .

Calcifié ( 60%) .

Atélectasie ronde .

Epaississement pleural gauche calcifié ( asbestose )

Rare: 5 % des tumeurs pleurales.

Plèvre Viscérale ++ 8O% .

± pédiculées.

H=F.

Souvent après 40 ans.

Plusieurs dénominations : - Mésothéliome bénin

- Mésothéliome fibreux,

-Fibrome pleural de Découverte fortuite

Rarement symptomatique sous forme d’une ostéoarthropathie hypertrophiante ou d’une hypoglycémie.

Opacité unique, de taille variable, sphérique ou

ovoïde, Pleurale.

La mobilité aux changements de position, a pu être décrite dans certains cas de tumeur pédiculée.

Un épanchement pleural est parfois associé.

masse pleurale de densité tissulaire bien limitée. Hétérogène : Calcifications, Hémorragie, Nécrose Rehaussement important. Pas d'envahissement pariétal, médiastinal ou

parenchymateux.

IRM : Meilleure caractérisation de ces lésions fibreuses T1 : signal intermédiaire. T2 : diminué. Traitement : chirurgical.

Apparaît sous la forme d’une lésion homogène, de densité graisseuse (-50 à -150 UH) .

se raccordant avec paroi à angles obtus.

Si + structures tissulaires : liposarcome.

l'histiocytome malin fibreux

l'hémangiopéricytome pleural

Divers sarcomes

l’endométriose pleurale ::pneumothorax ou hémothorax cataméniaux avec nodulation pleurale;

la splénose intra-thoracique : : ATCD de rupture de rate +

brèche diaphragmatique . l’aspergillome pleural : poche pleurale chronique . doit être

suspecté sur des signes indirects : fistule broncho-pleurale responsable d'un niveau hydro-aérique, majoration de l'épaississement pleural .

Textilome pleural

Le corps fibrineux pleural : masse basale, ronde, ovale ou de forme irrégulière, mesurant moins de 4 cm de diamètre, survenant au décours d'un épanchement.

La constatation d'un épaississement pleural diffus est assez

banale en TDM thoracique ex :

- Extension de hauteur supérieure à 8 cm

- De largeur supérieure à 5 cm

- et d’épaisseur supérieure à 3 mm .

Néanmoins, il est nécessaire de distinguer les épaississements bénins des épaississements malins.

Résulte d’un : Epanchement pleural tuberculeux

Hémothorax

Pyothorax

Pleurésie liée à l'amiante

Séquelles de radiothérapie

Imagerie : Epaississement plus ou moins régulier mais non

nodulaire , souvent calcifié .

Plèvre médiastinale épargnée

La TDM : permet parfois d'évoquer la cause de la fibrose pleurale :

- Une atteinte parenchymateuse sous jacente évoque une tuberculose ou un empyème,

-Des calcifications importantes évoquent une tuberculose,

-une atteinte bilatérale évoque une exposition à l'amiante .

Exposition à l’amiante : 80 %

Hommes 50 et 70 ans

La latence (en moyenne 35 ans) .

5% des tumeurs pleurales malignes .

Le pronostic sombre à court terme avec une médiane de survie de 9 à 12 mois et un taux de survie quasi nul à 5 an .

Quatre types histologiques sont distingués :

- le mésothéliome épithélioide : 50 %,

- mésenchymateux (ou sarcomateux): 10 %

-biphasique :30 %

- et peu différencié

Epaississement irrégulier ou nodulaire de la plèvre, associé ou non à un épanchement pleural unilateral .

Une masse pleurale isolée 25 %

Un épanchement pleural isolé

La rétraction de l’hémithorax est présente dans environ50 % des cas .

Epaississement pleural nodulaire

Plèvre Pariétale ++

Epaississement pleural diffus : 90%

Epaississement scissural :86%

Epanchement pleural.

Rétraction hémithoracique .

Calcifications pleurales : 20%

Extension : -Loco-régionale : vers le péricarde , la paroi , le médiastin, lediaphragme

- ADP mediastinale (50%)

- A distance : se fait vers les surrénales, les reins , le poumon controlatéral, l’os et le péritoine .

A un stade précoce : évaluer l’extension au niveau du sommet thoracique et du diaphragme.

le bilan pré-chirurgical

La ponction biopsie, bien que facile, a peu de

rendement diagnostic dans ce type de pathologie, c’est l’avantage de la pleuroscopie sur l’imagerie

Traitement du MPM :

- chirurgie

- Chimiotherapie - immunotherapie

I-Tumeur limitée à la plèvre pariétal homolatérale, plèvre médiastina le et diaphragmatique incluses sans atteinte de la plèvre viscérale .

II- Tumeur envahissant la plèvre pariétale homolatérale,

plèvre médiastinale et diaphragmatique incluses avec atteinte de la plèvre viscérale.

III- Tumeur avec extension locale importante mais

potentiellement résécable +/-ADP homolatérales . Iv -Tumeur avec extension locale importante non

résécable+/-ADP controlatérale +/- métastases

Mésothéliome pleural

Tumeurs malignes les lus

fréquentes de la plèvre .

Epanchement pleural souvent de grande abondance parfois hémorragique , se reproduisant rapidement après ponction, bilatéral .

épaississements pleuraux diffus. nodules pulmonaires multiples. ADP hilaires . Dc : preuve cytologique ou

histopathologique.

Primitif:

KC bronchopulmonaire (36 %)

cancer du sein (25 %). :

lymphome (10 %),

ovaires (5 %),

estomac (5 %)

plus rarement pancréas, utérus, thymome

Métastases pleurales d’un cancer du sein

Rares.

Ostéosarcome .

Synovialosarcome.

S. d’Ewing extra-thoracique (T d’Askin)

+/- calcifications.

Les signes TDM : peu spécifiques.

Ces signes ont peu d'intérêt pratique dans la mesure où cette atteinte pleurale T3 par contiguïté ne contre-indique pas la chirurgie.

Extension pleurale d’un cancer broncho-pulmonaire

Généralement associées à d'autres localisations de la maladie.

RADIOGRAPHIE THORACIQUE: :

- Epanchement pleural souvent d'abondance modérée.

- nodules sous pleuraux.

- Epaississements en plaque. ,

TDM :: Atteinte pleurale solide mieux analysée, importante à reconnaître car elle peut changer le staging en particulier dans la maladie de Hodgkin .

L'IRM : identifie plus de localisations pleurales que la TDM.

TDM +++ : critères de malignité : - Epaississement Pleural circonférentiel nodulaire

- Epaississement de la plèvre pariétale supérieur a 1 cm .

- Epaississement de la plèvre mediastinale.

- Envahissement extrapleural .

-Envahissement extrapleural .

-Bords externes irréguliers de l’epaississement.

La nouvelle imagerie TDM et IRM de la plèvre et de la paroi thoracique a permis un saut de performances.

Grâce à l'apport de ces deux techniques, certaines épaississements jusque -là invisibles en radiographie standard sont devenues identifiables .

Elle permet d’orienter le DC et de différencier un épaississement malin d’ un épaississement bénin .

Mais le Dg de certitude repose sur la biopsie sous guidage TDM ou ECHO .

1- In Jeanbourquin D. Imagerie thoracique de l’adulte. Masson (Paris) 2003 ; 393-404

2 - Cisse R, Latrabe V, Gense V et al. Imagerie de la plèvre. Épanchements liquidiens et tumeurs pleurales. Feuillets de Radiologie 1998 ; 38 : 426-40

3 - McLoud TC. CT and MR in pleural disease. Clin Chest Med 1998 ; 19 : 261-7

4 -Maskell NA, Butland RJ. Pleural diseases group, standards of care committee, british thoracic society. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003 ; 58 Sup 2 : 8-17

5-Attali P., Brauner M. Imagerie des tumeurs pleurales. EMC. Traité de Radiodiagnostic III - Coeur-poumon : 32-521-A-10 (2000)