Apports de méthodes de gestion des risques dans la LIN

Retour d’expérience d’un CHG

Dr

Gwenaël

ROLLAND-JACOBDr Marie-Bénédicte COUTTE Dr David VEILLARD

Séminaire conseil scientifique CCLIN Ouest 11/03/2010

1

Etude d’un cluster d’infections à Klebsiella pneumoniae BLSE

2

Alerte du laboratoire de Microbiologie 23 juillet

3 cas d’infections à Klebsiella pneumoniae porteuses d’une BLSE en 2 jours– 2 infections urinaires en rééducation– 1 Bactériémie en réanimation

3

Premières étapes de l’investigation

Définir les cas– infections nosocomiales à Klebsiella

pneumoniae avec BLSEÉlectrophorèse en champ pulsé (PFGE)

– Souches identiques Information équipes Isolement septique contact

4

COURBE EPIDEMIQUE Juin-Sept 01

0

1

2

3

4

Juin Juillet Août Sept Oct Nov Dect

Nombre de cas

5

Résultats de l’électrophorèse en champ pulsé

(2)

Les souches des patients 1,2,3,4,5,6 présentent des profils identiques

6

Patient n°2 10-juil 19-juil 26-aoûtCH 148

17-juilPatient n°3 Domicile 12/05 08-juin 01-août

CH 150

28-juilPatient n°4 06-juin 15-juin 24-août

26-juil 16-aoûtPatient n°5 CHU BREST 12-juil 14-juil

CH 134

11-septPatient n°6 Domicile 7 juil 02-août 01-sept

CH 156

06-août13-juil

03-juil 23-juilDomicile 22 juin

23-juil

SeptMai Juin Juillet Août

CH 154/7

7

12-juilPatient n°1 24-juil

CH4

Patient n°2 10-juil 19-juil 26-août

CH3

26-juil 16-aoûtPatient n°5 CHU BREST 12-juil 14-juil

CH 3

11-septPatient n°6 Domicile 7 juil 02-août 01-sept

CH

Août21-juil

Domicile 19 juin 07-août

03-juil 23-juil

Mai Juin Juillet Sept

Domicile 22 juin

SERVICE A8

Actions de l’EOHH

en août

Information de l’ensemble du personnel réalisé par le service d’hygiène en rééducation (personnel temporaire)

Evaluation de la réalisation des pratiques d’isolement : correcte

Achat de solutions hydro-alcooliques

9

Isolement géographique

Désinfection des mains par friction ou lavage des mains antiseptique obligatoire après tout soin et impérativement avant de quitter la chambre

Si port de gants : les ôter obligatoirement avant de quitter la chambre

Changer la sur-blouse tous les jours et impérativement en cas de souillure

Limiter les visites

Appliquer la signalisation des isolements

Terminer les soins dans le service par les patients en isolement

Recommandations

10

Janv Fev Mars Avril Mai Juin Juill Août Sept Oct Nov Dec

Mme I.

Mme LB.

Mme LV.

M.P.

Mme G.

Mme T.

21

23

27

6

11

16

Tableau synoptique

Est-ce la fin de l’épidémie ?

11

Non, + 3 nouveaux cas

Décision de recherche de porteurs sains en service de rééducation

Octobre-novembre : dépistage patients porteurs par prélèvements selles

– 13 dépistés• 9 négatifs

• 3 infectés urinaires actuels ou anciens sont également porteurs au niveau digestif

• 1 porteur sain

12

Janv Fev Mars Avril Mai Juin Juill Août Sept Oct Nov Dec

Mme I.(1)

Mme LB.(2)

Mme LV.(3)

M.P.(4)

Mme G.(5)

Mme T.(6)

M.B.(7)

M.P.(8)

M. G.(9)

Mme K.(10)

M. G.(11)

M. C.(12)

M.G.(13)

21

23

27

6

11

16

5

15 3

19

28 30

2

2

13

22

Tableau synoptique13

Recherche cas sur le premier semestre

14

Janv Fev Mars Avril Mai Juin Juill Août Sept Oct Nov Dec

M. N.

M. E

M. C.

M. F.

Mme S.

Mme I.(1)

Mme LB.(2)

Mme LV.(3)

M.P.(4)

Mme G.(5)

Mme T.(6)

M.B.

M.P.

M. G.

Mme K.

M. G.

M. C.

M.G.

529

2 309

6

23

21

23

27

6

11

16

5

15 3

19

28 30

2

2

13

22

5 cas disjoints

15

Conclusion

Service rééducation (séjour 12/13 patients infectés/colonisés– Facteurs de risques individuels patients (vessies neurologiques,

SAD, âge, durée de séjour)– Hypothèse du rôle du portage patients (2 au long terme)– Facteurs de risque organisation : non respect des pratiques

précautions standard ?, rotation personnels aides soignants: remplacement été/arrêt maladie : 6 agents sur 3 semaines, non formés.

– Pas de conséquence clinique grave

Mesures d’amélioration au long terme– Veille bactériologique essentielle– Remplacement du personnel : nécessité que personnel de

remplacement soit formé– Faciliter l’observance des mesures d’isolement et précautions

standard par utilisation des SHA

16

Pouvait-on aller plus loin dans l’analyse des causes ?

1. Résultat de l’enquête permettent-ils de conclure sur l’imputabilité des soins ?

2. Quelles informations supplémentaires avons nous besoin pour déterminer les causes de cette épidémie ?

3. Comment poursuivre l’enquête ?

17

Pouvait-on aller plus loin dans l’analyse des causes ?

1. Résultat de l’enquête permettent-ils de conclure sur l’imputabilité des soins ?

– Non, c’est une hypothèse basée sur résultats de l’audit « précautions isolement contact », et des observations ponctuelles sur non-respect des précautions standard. Absence d’étude étiologique.

2. Quelles informations supplémentaires avons nous besoin pour déterminer les causes de cette épidémie ?

– Connaître les pratiques réelles– Causes organisationnelles associés

3. Comment poursuivre l’enquête ?– Audit des précautions standard– Analyse des facteurs humains (organisations, management, formation,

facteurs d’équipe, communication entre professionnels, matériel et ressources, conditions de travail) : analyse des causes racines.

– Revue de morbidité-mortalité (facteurs favorisants, facteurs protecteurs)18

Apports de méthodes de gestion des risques

un éclairage différent…

19

En pratique

20

21

Analyse des causes racines

Outils d’investigation– diagramme ISHIKAWA ou arête de poisson

• pour identifier les facteurs contributifs ou de risque• Pour identifier les facteurs protecteurs qui avaient le

potentiel d’empêcher l'événement.

Elaborer des recommandations ciblées– A partir des causes identifiées– Eviter la reproduction des incidents

22

Le diagramme d’Ishikawa

Objectifs : – Classer par familles et sous-familles les causes

identifiées d’un effet observé– Mettre en évidence les solutions/causes

Diagramme :– Arborescence en arête de poisson

• L’arête centrale du diagramme part du manque de résultat ou de l’incident (case droite)

• Les arêtes latérales indiquent les familles de facteurs (matériel, personnel, management, méthode, milieu, etc…)

– Arborescence de sous-familles

– Travail de groupe

A vos outils…

23

24

Avantages Inconvénients

Méthodes« classiques »

« Outils gestion du

risque »

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26

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Avantages Inconvénients

Méthodes« classiques »

- Outils descriptifs chronologiques et dans l’espace (tableau synoptique, courbe épidémique)- Outils étiologiques (étude des facteurs de risque individuels patients avec méthodologie univariée ou multivariée) ex : cas- témoins

- Limites méthodologiques des outils étiologiques (lourdeur méthodologique, risque de biais, taille échantillon, etc)- Prise en compte du champ des facteurs humains difficile et complexe avec ces méthodes

« Outils gestion du

risque »

- Prise en compte du champ des facteurs humains (mode de management, fonctionnement en équipe multidisciplinaire, perception et l’anticipation du risque, prise de décision et identification des limites personnelles, technologiques) - Outils favorisant la communication et la compréhension/résolution de problème en groupe

- Limites méthodologiques Nécessite un travail de groupe multidisciplinaire (facteur temps)- Doit être utilisée en complément des outils descriptifs et étiologiques classiques

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