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MG Module 11 Chocs 2012

200- Etats de chocChocs hémorragiques Chocs septiques

Chocs anaphylactiques

Pr Michèle Génestal

Module 11 – Année 2012-2013


Choc hémorragique

Diagnostic - Traitement


Chocs hémorragiques - CAT

HHéémorragiesmorragies--TraumatiquesTraumatiques--DigestivesDigestives--ObstObstéétricalestricales--AnAnéévrysmalesvrysmales

Diagnostic Positif-TDM-ECHO-FIBRO-Anémie: Hte, GR-Coagulopathie de consommation

Traitement Traitement éétiologique: 1) Htiologique: 1) Héémostasemostase2) Concentr2) Concentréés GR 3) Facteurs de coagulations GR 3) Facteurs de coagulation


Spécificités du choc hémorragique

�� DDééfaillance circulatoirefaillance circulatoire

�� Collapsus artCollapsus artéériel avec riel avec tachycardie sinusaletachycardie sinusale

�� Peau froide et Peau froide et pâle, temps , temps de recoloration > 3 sec de recoloration > 3 sec

�� PVC basse, PVC basse, ééchocoeurchocoeur: : retour veineux diminuretour veineux diminuéé, , cavitcavitéés cardiaques s cardiaques rrééduites, cduites, cœœur ur hyperkinhyperkinéétiquetique

�� SDMVSDMV

�� Glasgow < 14Glasgow < 14

�� OligoanurieOligoanurie< 0,5 ml/kg /h< 0,5 ml/kg /h

�� CrCrééatininatininéémiemie > 170 > 170 µµMM/L/L

�� BilirubinBilirubinéémie > 40 mie > 40 µµMM/L/L

�� PaO2 / FiO2 < 300 PaO2 / FiO2 < 300

�� HyperlactatHyperlactatéémiemie > 2 > 2 mMmM/L/L

� Acidose métabolique

Coagulopathie de consommationHb< 7g/dL,Thrombopénie <100 G/L,TP < 65%,Fibrinogène<1 g/L, D-Dimères>0


Traitement du choc hémorragique�� DDééfaillance circulatoirefaillance circulatoire�� 11-- HHéémostasemostase

� Chirurgicale� Embolisation� Endoscopique

�� 22-- TransfusionTransfusion� Groupage ABO/Rh,

agglutinines irrégulières

� Commandes GR, Plasma frais congelé

� Calcium� +/- Plaquettes,

fibrinogène

�� 33-- Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire�� 2 voies veineuses p2 voies veineuses péériphriphéériquesriques�� Sonde vSonde véésicale, diursicale, diurèèse horairese horaire�� OxygOxygéénothnothéérapie normobarerapie normobare�� Surveillance PA, FC, DH, SpO2Surveillance PA, FC, DH, SpO2� Hte, lactatémie, gazomètrie

artérielle, NS, Plaq, TP, TCA, fibrinogène

� En urgence: GR O-Rh-, cristalloïdes ou colloïdes

Objectifs thérapeutiquesHb: 7 – 10 g/dL, Plaq≥ 50 G/L,TP≥ 40%, TCA<1.5T, Fib > 1 g/L


Hémorragies – Bases du traitement

� Volémie nécessaire mais insuffisante: nécessité de Produits Sanguins+++� Bases de l’hémostase primaire:

� Hématocrite, normothermie, calcémie� Seuils transfusionnels : objectifs Hb en g/dL

� Anémie aigue: 7 ou 8 ou 10 (choc, trauma cranien)� Urgence vitale: O+ ou O-

� Ratio CGR/PFC: 1 / 1� Ratio CGR/CPA: 10 / 7� Ratio CGR/Fibrinogène: 10 / 3g� Fibrinogène précoce si hémorragie active: 3g

� Consommation aux points de saignement� Hémodilution par substituts du plasma� Perte dans sang épanché


CAT devant une hémorragie active= collapsus et/ou chute rapide Hte

�� FibrinogFibrinogèène dne dèès ls l’’ admission: 3 gadmission: 3 g�� 3 g de fibrinog3 g de fibrinogèène par tranche de 10 CGRne par tranche de 10 CGR�� Objectif: > 1 g/LObjectif: > 1 g/L

�� PFC selon lPFC selon l’’ AFSSAPS: 1 Plasma / 1 CGRAFSSAPS: 1 Plasma / 1 CGR�� Objectifs TP > 40%, TCA < 1,5 TObjectifs TP > 40%, TCA < 1,5 T

�� Plaquettes selon lPlaquettes selon l’’ AFSSAPS: AFSSAPS: �� Objectif > 50 G/LObjectif > 50 G/L�� 0.5 0.5 àà 0.7 100.7 101111/ 7 kg de poids soit 7 CPA / 10 / 7 kg de poids soit 7 CPA / 10

CGRCGR


Choc septique

Epidémiologie

Diagnostic

Traitement


Choc septique - Sepsis sévèreFréquence – Mortalité hospitalière

� Fréquence annuelle: 3 /00� Enfants: 0,2 /00 vs Age > 85 ans: 26,2 /00

� Mortalité hospitalière en 2001� Tous services confondus: 28,6 %

� Unités de réanimation et de soins intensifs: 53,6%

� Campagne pour la survie du sepsis sévère 2006� Objectif: diminuer la mortalité de 25% en 5 ans

� En 2011: mortalité en réanimation 25-30%


Mortalité sepsis sévère-choc septiqueAngus DC Crit Care Med 2001, 27:1303-10


Mortalité du choc septique Etude PROWESS – Groupe Placebo

Ely E.W. et al, Crit Care Med 2003, 31, 12-19

05

101520253035404550

Fréquence Mortalité >30%

Bactériémies

Pneumonies

Méningites

Péritonites

FasciitesnécrosantesUrosepsis

DM


Prise en charge d’un sepsis sévère et d’un choc septique aux urgences

Diagnostic de sepsis sDiagnostic de sepsis séévvèère re –– choc septiquechoc septiqueAntibiothAntibiothéérapie dans lrapie dans l’’ heureheure2 litres 2 litres NaClNaCl 0,9% si 0,9% si hypoTAhypoTA et/ou et/ou LactLact > 4 > 4 mMmM/L /L Transfert en rTransfert en rééanimationanimation


Diagnostic d’un sepsis sévèreEtape 1- Syndrome septique (SIRS)

� Signes cliniques en faveur d’un syndrome septique?�� Hypothermie < 36Hypothermie < 36°°CC�� Hyperthermie > 38Hyperthermie > 38°°CC�� Tachycardie > 90 Tachycardie > 90 btbt / min/ min�� TachypnTachypnééee > 20 / min ou PaCO2 < 32 > 20 / min ou PaCO2 < 32 mmHgmmHg�� PAsPAs< 90 < 90 mmHgmmHgou ou PAmPAm < 65 < 65 mmHgmmHg(ou (ou PAsPAs

diminudiminuéée de plus de 40 e de plus de 40 mmHgmmHgpar rapport par rapport àà la la valeur habituelle)valeur habituelle)


Diagnostic d’un sepsis sévère Etape 2- Porte d’entrée infectieuse clinique

� Signes cliniques en faveur d’une porte d’entrée infectieuse? Si oui lesquels?�� Pneumonie:Pneumonie:�� Infection urinaire:Infection urinaire:�� Douleurs abdominales suggDouleurs abdominales suggéérant une infection:rant une infection:�� MMééningite:ningite:�� Inflammation cutanInflammation cutanéée/Purpura:e/Purpura:�� Infection Infection ostostééoo--articulairearticulaire::�� Endocardite:Endocardite:�� Infection sur dispositif mInfection sur dispositif méédical stdical stéérile:rile:�� Autres infections:Autres infections:


Sepsis probable = foyer infectieux + 1 signe du S. septique=> Etape 3 - Examens complémentaires de 1° évaluation

� Inscrire l’heure de la 1° évaluation clinique� Évaluation à … h …min, date …/…/

� Examens à réaliser et à obtenir en urgence� Hémocultures: 2 couples en 1 heure� Ionogramme, glycémie, urée, créatininémie,

bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, TCA, fibrinogène

� Procalcitonine et C-RP� Gazométrie artérielle et lactatémie� Radiographie thoracique - ECG

� Examens à prescrire selon le contexte� Imagerie de porte d’entrée suspectée


Etape 4 – Diagnostic de sepsis sévère (1 dysfonction) ou de choc septique (hypotension rebelle à 2 L NaCl 0,9% ou hyperlactatémie > 2 mM/L)

�� Antibiothérapie urgente dans l’heure qui suit le diagnostic de sepsis sévère, dose de charge, selon porte d’entrée probable et protocole du service, � Antibiotiques

(type)…………………………..� 1° dose administrée le ……. à

……h……min� Appel du réanimateur� Transfert en UF de réanimation

� Le …./…./…. à …. h ….min


Diagnostic sepsis sévère – choc septique

Etape 2Etape 2Foyer infectieuxFoyer infectieux

Etape 1Etape 1Syndrome septiqueSyndrome septique

Etape 3Etape 3Examens complExamens compléémentairesmentaires

Lactates > 4 Lactates > 4 mMmM/L et/ou/L et/ou

HypoTAHypoTA apraprééss 2L 2L NaClNaCl isoiso1 Dysfonction1 Dysfonction

DD’’organeorgane

Etape 4

SEPSISSEPSISSEVERESEVERE

CHOCCHOCSEPTIQUESEPTIQUE


Choc septique –Diagnostic positif� Signes d’appel

� Syndrome septique

� Foyer infectieux

� Hypoperfusion: peau froide cyanique, temps de recoloration > 3, confusion mentale, oligurie

� Hypotension artérielle (PAm< 65 mmHg, PAs < 90) ou Normotension artérielle avec lactate > 4 mM/l

� Hypotension artérielle rebelle à la perfusion rapide de 2 l de NaCl à 0.9%


Spécificités du choc septique

�� DDééfaillance circulatoirefaillance circulatoire�� Collapsus artCollapsus artéériel avec riel avec

tachycardie sinusaletachycardie sinusale�� Peau froide et Peau froide et cyaniquecyanique, ,

temps de recoloration > 3 sectemps de recoloration > 3 sec�� 80% ont PVC basse, 80% ont PVC basse, SvcsSvcsO2 O2

< 70%, < 70%, ééchocoeurchocoeur: retour : retour veineux diminuveineux diminuéé, cavit, cavitéés s cardiaques rcardiaques rééduites, cduites, cœœur ur hyperkinhyperkinéétiquetique

�� 20%: dysfonction cardiaque, 20%: dysfonction cardiaque, ccœœur ur hypokinhypokinéétiquetique

�� SDMVSDMV�� Glasgow < 14Glasgow < 14�� OligoanurieOligoanurie< 0,5 ml/kg /h< 0,5 ml/kg /h�� crcrééatininatininéémiemie > 170 > 170 µµMM/L/L�� BilirubinBilirubinéémie > 40 mie > 40 µµMM/L/L�� PaO2 / FiO2 < 300 PaO2 / FiO2 < 300 �� HyperlactatHyperlactatéémiemie > 4 > 4 mMmM/L/L� Acidose métabolique

C-RP > 50, PCT > 0,5, Album < 30 CIVD: TP <50-65%, Plaq <50-100,Fibrinogène<1 g/L, D-Dimères>0


Le traitement du choc septique

Agent infectieuxAgent infectieuxToxinesToxines

Monocytes Monocytes –– PNPNPlaquettesPlaquettes

Endothélium

CHOCCHOC

Antibiotiques ± Xie

Remplissage ± NA-HC


Les traitements du choc septiqueaméliorant la survie

� L’antibiothérapieprécoce et adéquate� +/- Intervention sur le foyer infectieux

� Le remplissage vasculaireavec un objectif précoce de correction de l’hypoxie tissulaire basé sur la saturation en O2 de la veine cave supérieure Svcs O2 (Rivers 2001)

� L’hydrocortisone en cas de prescription de noradrénaline et/ou d’ insuffisance surrénalienne (Annane 2002)

� Le traitement de la dysfonction endothéliale basé sur l’utilisation de la protéine C activée (Bernard 2001) n’a pas été confirmé par l’étude PROWESS SHOCK (2012)


Le choc septique est un choc hypovolémique

Lié à une dysfonction endothéliale

Il est compliqué d’une dysfonction cardiaque dans 20% des cas


Monitorage du choc septique

11-- CathCathééter veine cave supter veine cave supéérieure: SvcsO2 rieure: SvcsO2

22-- CathCathééter artter artéériel: riel: ∆∆ PP PP

33-- Exploration hExploration héémodynamiquemodynamique

Sepsis sévère – choc septique=> Transfert en réanimation


Surviving Sepsis Campaign 2006-2011

�� H0 Remplissage vasculaire: H0 Remplissage vasculaire: NaClNaCl 0,9% +/0,9% +/-- collocolloïïdes des �� AntibiothAntibiothéérapie aprrapie aprèès 2 hs 2 héémoculturesmocultures�� NoradrNoradréénaline institunaline instituéée si e si PAmPAm < 65 < 65 mmHgmmHg�� Remplissage vasculaire poursuiviRemplissage vasculaire poursuivi

�� Tant que la PA, la FC et la DH sTant que la PA, la FC et la DH s’’ amamééliorentliorent�� Pour une SvcsO2 > 70% Pour une SvcsO2 > 70%

�� Exploration hExploration héémodynamique en lmodynamique en l’’ absence dabsence d’’ amaméélioration lioration de PA, FC, DH, SvcsO2. Si dysfonction cardiaque de PA, FC, DH, SvcsO2. Si dysfonction cardiaque objectivobjectivéée par e par ééchocardiographie: chocardiographie: dobutaminedobutamine

�� Si nSi néécessitcessitéé de noradrde noradréénaline malgrnaline malgréé un remplissage bien un remplissage bien conduit: hydrocortisoneconduit: hydrocortisone

�� Contrôle de la glycContrôle de la glycéémie < 10 mie < 10 mMmM/L par insuline IV/L par insuline IV�� H6 Evaluation H6 Evaluation


Traitement du choc septique H0-H6

�� 11-- Antibiotiques dans Antibiotiques dans ll ’’ heure + O2heure + O2

�� 22-- Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire

�� VV pVV péériphriphéérique: 2L rique: 2L NaClNaCl 0,9%0,9%

�� Voie veineuse cave sup Voie veineuse cave sup cristallocristalloïïdes pour PVC des pour PVC > 8, SvcsO2 > 70%> 8, SvcsO2 > 70%

�� CathCathééter artter artéériel pour riel pour PAmPAm > 65 +/> 65 +/--NoradrNoradréénalinenaline

�� 33-- Traitement en rTraitement en rééanimation +/animation +/--VMVM�� Sonde vSonde véésicale avec sonde thermique, sicale avec sonde thermique,

diurdiurèèse horairese horaire� Lactatémie, Hte, gazomètrie artérielle,

NS, Plaq, TP, TCA, fibrinogène�� Surveillance PA, FC, DH, SpO2, Surveillance PA, FC, DH, SpO2,

SvcsO2, PVCSvcsO2, PVC�� 44-- Exploration hExploration héémodynamiquemodynamique� Monitorage Index Cardiaque (IC)Swan Ganz, ou PiCCO, èchocardioIC>3IC>3L/min/m2, L/min/m2, SvcsO2 >SvcsO2 >70%,70%,HbHb:: 1010 g/g/dLdL , SaO2, SaO2> 95%> 95%Lactate < 2, Lactate < 2, PAmPAm > 65 > 65 mmHgmmHgPOURPOUR


La cible hémodynamique H0-H6-H12-H24

SvO2

IC

SaO2

PAM

Lactates

50

60

65

80

85

90

95

99

55

65

70

8 0

8

4

2

0

1

2

3

5

H0Hb :13,4

NAD : 1,2mg/h

ObjectifsObjectifsSa 02 > 95Sa 02 > 95PAmPAm > 65> 65SvcsO2 > 70SvcsO2 > 70Index C > 3Index C > 3Lactate < 2Lactate < 2


Chocs septiques rapidement mortelsFormes cliniques à orienter d’emblée en réanimation

� 1- Purpura fulminans PF� 2- Toxic Shock Syndrome (TSS) à Staphylocoque � 3- Toxic Shock Syndrome (TSS) à Streptocoque A (infection

nécrosante) Dermo-hypodermite fasciite nécrosante� 4- Pneumopathie communautaire avec choc� 5- Méningite avec défaillance viscèrale� 6- Pneumonie nécrosante à toxine de Penton Valentine� 7- Paludisme grave

� Antibiotiques au domicile +++ � Remplissage vasculaire immédiat� Vasopresseur – hydrocortisone� Exploration hémodynamique


Choc anaphylactique

Diagnostic

Traitement


Choc anaphylactique - CAT

HypersensibilitHypersensibilitéé II--MMéédicamenteusedicamenteuse--Venin hymVenin hyméénoptnoptèèrere--LatexLatex--AlimentaireAlimentaire

Diagnostic Positif- Choc vasoplégique, ACR- Bronchospasme, Quincke- Urticaire- Tryptase, histaminémie

Traitement Traitement éétiologique: 1) Adrtiologique: 1) Adréénalinenaline2) Remplissage 2) Remplissage +/+/-- VM 3) DVM 3) Déésensibilisationsensibilisation

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