BiblioCV · 175 : prescription et surveillance des antithrombotiques 176 : prescription et...

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Cas clinique n°2 : corrections BiblioCV.fr Grille de notation Question 1 ( /10) Insuffisance aortique aigue (2) Endocardite infectieuse (2) valve native (2) porte d'entrée cutanée : mal perforant plantaire (2) Surdosage en AVK Question 2 ( /10) Pression artérielle diastolique < 50 mm Hg (2) élargissement de la pression artérielle différentielle (2) hyperpulsatilité artérielle (1) pistol shot méso systolique (1) roulement diastolique de Flint (1) signes cliniques d’insuffisance cardiaque (2) emboles systémiques (1) Question 3 ( /20) signes de mauvaise tolérance (3) recherche porte d'entrée infectieuse (3) examen neurologique (3) (+ préciser la raison : mécanisme embolique, anévrysmes mycotiques) neuropathie diabétique (3) contact osseux (3) écoulement purulent (1) adénopathies (1) recherche complications macro et microvasculaires (3) Question 4 ( /20) Gaz du sang, lactates (tolérance) (3) hémocultures répétées aéro-anaérobies (3) prélèvement de la porte d'entrée (mal perforant) (2) ETT (critères de Duke) (3) TDM TAP + imagerie cérébrale (IRM>TDM) (3) ; TDM corps entier = 0

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Cas clinique n°2 : corrections

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Grille de notation

Question 1 ( /10) Insuffisance aortique aigue (2)

Endocardite infectieuse (2)

valve native (2)

porte d'entrée cutanée : mal perforant plantaire (2)

Surdosage en AVK

Question 2 ( /10) Pression artérielle diastolique < 50 mm Hg (2)

élargissement de la pression artérielle différentielle (2)

hyperpulsatilité artérielle (1)

pistol shot méso systolique (1)

roulement diastolique de Flint (1)

signes cliniques d’insuffisance cardiaque (2)

emboles systémiques (1)

Question 3 ( /20) signes de mauvaise tolérance (3)

recherche porte d'entrée infectieuse (3)

examen neurologique (3) (+ préciser la raison : mécanisme embolique, anévrysmes

mycotiques)

neuropathie diabétique (3)

contact osseux (3)

écoulement purulent (1) adénopathies (1)

recherche complications macro et microvasculaires (3)

Question 4 ( /20) Gaz du sang, lactates (tolérance) (3)

hémocultures répétées aéro-anaérobies (3)

prélèvement de la porte d'entrée (mal perforant) (2)

ETT (critères de Duke) (3)

TDM TAP + imagerie cérébrale (IRM>TDM) (3) ; TDM corps entier = 0

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Echo-doppler artériel aorte + membres inférieurs (3)

Rx pied gauche F+P (ostéite ?) (3)

Question 5 ( /6) Oui : endocardite infectieuse aortique à staph CERTAINE (3)

Deux critères majeurs de Dukes (3)

Question 6 ( /20) Antibiothérapie double prolongée (2)

surveillance pic-vallée genta (2)

mise en décharge MI (2)

soins locaux avec référence aux résultats du doppler (2)

traitement antalgique (3)

arrêt préviscan (3)

Vit K per os (2mg) (2)

arrêt glucophage + explication (2)

Insulinothérapie (2)

Question 7 ( /7) toxicité Pdc (1)

toxicité aminosides => vallée de la genta (1+1)

Glomérulonéphrite extra membraneuse => protéinurie (1+1)

Insuffisance rénale aigue fonctionnelle (1)

infarctus rénal (1)

Question 8 ( /7) Education (2)

Equilibre diabète (2)

Séance de pédicurie (1)

Chaussures orthopédiques (1)

PEC à 100 % (1)

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Correction détaillée

Réponse 1

Diagnostic suspecté : insuffisance aortique aigue d’origine endocarditique : endocardite

infectieuse probablement à staphylocoque méti-S (porte d’entrée cutanée = mal perforant

plantaire), de la valve aortique native, sans notion de valvulopathie sous jacente. Surdosage en

AVK sans signes hémorragiques.

Insuffisance aortique : souffle typique, élargissement de la pression artérielle

différentielle

Aigue : souffle de découverte récente, manifestations d’insuffisance cardiaque

Staph méti-S : porte d’entré cutanée, mal perforant plantaire

Valve aortique native (=pas sur prothèse valvulaire)

Réponse 2

Signes témoignant d’une fuite aortique importante :

- PA diastolique < 50 mm Hg, élargissement de la pression artérielle différentielle,

hyperpulsatilité artérielle

- pistol-shot mésosystolique (IA => reflux Ao-VG en diastole => ↗ volume

télédiastolique => ↗ volume éjection systolique => bruit de cet important volume de

sang qui vient claquer sur la paroi aortique en systole), roulement diastolique de Flint

(rétrécissement mitral fonctionnel par fermeture de la grande valve mitrale par le jet

d’insuffisance aortique)

- signes de mauvaise tolérance hémodynamique (insuffisance cardiaque, bas débit…)

- signes cliniques d’emboles systémiques, en particulier neurologique.

Réponse 3

Privilégiez pour répondre à cette question de classer vos réponses en fonction de ce que vous

cherchez plutôt qu’en suivant pas à pas votre examen clinique (auscultation, palpation,

examen neurologique…).

Recherche de signes :

- de mauvaise tolérance de l’insuffisance aortique et du Sd infectieux : TA, pouls,

température, signes de bas débit

- en faveur du diagnostic d’EI : hémorragie conjonctivales, nodule d’Osler, lésions de

Janeway, splénomégalie, nodules de Roth (fond d’œil)

- recherche porte d’entrée infectieuse (examen des pieds +++, en particulier des

espaces inter-orteil)

- recherche de complications de l’endocardite (emboliques+++) : examen

neurologique, palpation de tous les pouls

- examen du mal perforant plantaire : température, signes de neuropathie

diabétique : déformation de la voûte plantaire, perturbation du test au monofilament ;

examen du mal perforant : profondeur, caractère inflammatoire, recherche d’un

contact osseux ; signes inflammatoires loco-régionaux : écoulement purulent,

lymphangite, adénopathies, fièvre ; recherche de signes fonctionnels/cliniques

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d’AOMI : claudication, palpation des pouls, examen de la peau (dépilée, froide,

recherche de troubles trophiques)

- bilan du diabète (complications microvasculaire et macrovasculaire)

- recherche d’un syndrome hémorragique car surdosage en AVK (interrogatoire

principalement)

Remarque : « recherche de la porte d’entrée infectieuse » = valable pour tout dossier

« maladies infectieuses »

Réponse 4

Voici une des possibilités de répondre à cette question :

- Evaluation de la tolérance : Gaz du sang, lactates, Rp (signes d’insuffisance

cardiaque gauche)

- Recherche d’une déglobulisation : NFS-plaquettes (surdosage en AVK)

- Bilan de la possible endocardite (recherche des critères de Duke) : bilan

bactériologique : hémocultures répétées AERO et ANAEROBIE avant toute

antibiothérapie (il faudra de plus prévenir le biologiste de la prescription antérieure

d’antibiotiques : milieux spéciaux, culture plus longue), prélèvement de la porte

d’entrée suspectée (mal perforant), ECBU ; bilan morphologique : ETT +/- ETO, Rx

sinus, panoramique dentaire; bilan inflammatoire : NFS, VS, CRP, fibrinogène,

électrophorèse des protéines sériques ; bilan immunologique : C3, C4, CH50, FR,

complexes immuns circulants, TPHA-VDRL, BU et protéinurie des 24 heures ; bilan

d’extension : TDM TAP sans et avec injection pdc, IRM cérébrale ; bilan

préthérapeutique : iono sang, iono U sur échantillon.

- Autre point d’appel infectieux : BU +/- ECBU, Rp face

- Bilan du diabète : HbA1c, microalb/BU, IPS, ECG, FO si > 1 an

- Bilan du mal perforant plantaire : doppler artériel aorte + membres inférieurs

(participation ischémique ?), Rx pied gauche face + profil (ostéite), bilan

inflammatoire (déjà prescrit), prélèvements bactériologique locaux (porte

d’entrée+++)

- Bilan pré-thérapeutique : Iono sg, urée, créatininémie, bilan pré-opératoire groupe-

rhésus (utile si dégradation clinique de la patiente).

Remarque 1 : l’IRM cérébrale peut être remplacé par le TDM injecté (moins sensible) : on

pouvait aussi répondre « imagerie cérébrale ». Le TDM thoraco-abdomino-pelvien est

indispensable à réaliser rapidement une fois que le diagnostic d’EI est confirmé à la

recherche de signes emboliques. Il est systématique dans le bilan des endocardites

infectieuses.

Remarque 2 : NE JAMAIS demander à un radiologue un TDM « corps entier », il risque de

très mal le prendre (c’est vrai qu’en prenant au sens propre « corps entier », ça veut pas dire

grand-chose). Préférez répondre TDM thoraco-abdomino-pelvien + imagerie cérébrale

(IRM>TDM)

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Réponse 5

Oui : endocardite infectieuse aortique à staph CERTAINE (3)

Deux critères majeurs de Dukes (3)

Car : critère morphologique (fuite non connue, végétation) ET critère microbiologique (deux

hémocs positives à staph)

Le tableau ci-dessous est issu des recommandations de la société européenne de cardiologie

sur le diagnostic et le traitement des endocardites infectieuses (2009).

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Réponse 6

Structurez votre réponse pour ne rien oublier. Mais attention à ne pas noyer le poisson. Les

antibiotiques dans l’endocardite infectieuse doivent être positionnés très haut dans votre

réponse. VISIBILITE +++. Nous vous proposons de commencer à répondre à ce genre de

question par une phrase résumant le problème et mettant en évidence le traitement urgent ou

vital.

Prise en charge d’une endocardite infectieuse aortique à staph méti-S (porte d’entrée cutanée)

sans signes cliniques de gravité justifiant une intervention chirurgicale en urgence. La bi

antibiothérapie est une urgence thérapeutique, de même que le traitement des signes

modérés d’insuffisance cardiaque gauche.

Hospitalisation en cardiologie/maladies infectieuses, VVP…

Traitement antibiotique, double, synergique, bactéricide sur Staph méti-S, adapté à la

fonction rénale, Pénicilline M : Oxacilline (4 à 6 semaines) + Aminosides : Gentamycine (3 à

5 jours), avec surveillance pic/vallée Genta, fonction rénale

Remarque : la durée de l’antibiothérapie sera majorée en cas d’ostéite mise en évidence par la

radio des pieds.

Traitement de la porte d’entrée : prise en charge du mal perforant plantaire : soins locaux,

parage (chir ?) sous réserve de l’absence de lésions artérielles menaçante au doppler,

détersion mécanique, pansements quotidiens, mise en décharge du MI droit, ordonnance pour

chaussure type Baruck.

Traitement diurétique : furosémide 40 mg * 2 / jour (manifestations d’insuffisance

cardiaque gauche)

Traitement antalgique Concernant l’anticoagulation : arrêt préviscan (risque de complications hémorragique

cérébrales, sans indication à une anticoagulation au long cours), Vit K per os car surdosage

AVK +++ et risque hémorragique (cf. conf de consensus HAS), INR 12 h après la vit K et

relai par une anticoagulation préventive (plutôt de la calci compte tenu du terrain et de la

fonction rénale déjà un peu limite).

Prise en charge du diabète : arrêt Glucophage (situation de stress, scanner injecté, clairance

< 60 mL/min), insulinothérapie = mise en place d’un schéma basale-bolus correctif

transitoirement, surveillance glycémies pré et post prandiales.

Arrêt du Cotareg (fonction rénale limite, risque d’insuffisance rénale aiguë).

Pas d’indication chirurgicale valvulaire en urgence sur les données de l’énoncé.

Surveillance clinique et biologique

En cas de dégradation de l’état clinique de la patiente (signes d’insuffisance cardiaque non

contrôlés par le traitement médical…) l’intervention chirurgicale devra être réalisée

rapidement.

Remarque : la connaissance des anticoagulants doit être parfaite : mécanisme d’action,

posologie, surveillance, CAT en cas de surdosage. La conférence de consensus de l’HAS sur

la prise en charge des surdosages en AVK est aussi à connaître (cf. infra).

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Remarque : les indications de chirurgie en urgence pour les endocardites infectieuses sont

très rares. Le risque opératoire est très important, seuls les patients les plus graves seront

opérés en urgence. Si la fuite est sévère mais que les signes d’insuffisance cardiaque peuvent

être contrôlés par le traitement médical, le remplacement valvulaire se fera après quelques

semaines d’antibiothérapie (après avoir « refroidie » l’infection). Le tableau ci-dessous est

issu des recommandations de la société européenne de cardiologie.

Réponse 7

Bilan :

BU, ECBU, Echo rénale, iono urinaire, protéinurie des 24 heures (en fonction des résultats de

la BU) pic et vallée genta, NFS, CRP

Hypothèses étiologiques :

- Toxicité produit de contraste post-scanner injecté

- toxicité aminosides (dosage vallée genta),

- glomérulonéphrite extra membraneuse (protéinurie, hématurie, dosage du

complément),

- insuffisance rénale aigue fonctionnelle à de trop fortes doses de diurétiques ou à

l’oubli de l’arrêt des ARA2),

- infarctus rénal (mécanisme embolique, voir résultats du scanner injecté prescrit à

la question 3),

- cause obstructive (échographie rénale).

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Réponse 8

EDUCATION +++. Explication de la physiopathologie (perte de la sensibilité). Prise en

charge multidisciplinaire. Auto surveillance des pieds quotidienne, lavage puis séchage

quotidien, chaussettes en coton. Equilibre du diabète. Suivi spécialisé. Séance de pédicurie :

pied diabétique à haut risque. Port de chaussures orthopédiques. Prise en charge à 100%.

Ce sont les rares cas de consultations de pédicurie prise en charge à 100% par la sécurité

sociale.

Items abordés dans ce cas clinique

80 : endocardite infectieuse

175 : prescription et surveillance des antithrombotiques

176 : prescription et surveillance des diurétiques

182 : accidents des anticoagulants

203 : fièvre aigue de l’adulte, critères de gravité d’un Sd infectieux

233 : diabète sucré de type 2

249 : insuffisance aortique

252 : insuffisance rénale aigue - anurie

310 : élévation de la crétininémie

Rappel : vous pouvez nous envoyer vos réponses pour une correction personnalisée, soit par

internet, soit par courrier. Réponse dans les 15 jours. Coordonnées sur le site internet

bibliocv.fr (vous devez être inscrit sur le site pour pouvoir bénéficier de la correction ;

inscription immédiate et entièrement gratuite).