ECHAFAUDAGE: MARQUE / TYPE: / CLASSE: / DATE:NOM VERIFICATEUR: / N° AFFAIRE: /LIEU: /DUREE CHANTIER:

1- EXAMEN D ADEQUATION FAIT PAR ECHAFAUDAGE CONFORME POUR L EXECUTION DES TRAVAUX: oui non

Nature des travaux:Nombre de niveaux de planchers:Type accés au plancherCharge répartie sur les planchers (KG/m2):Dimensions (L x l x h):Surcharge ponctuelle éventuelle:Type de structure:Montage fait par:EXAMEN DE MONTAGE ET D INSTALLATION FAIT PAR ECHAFAUDAGE MONTE CONFORMEMENT A LA NOTICE FABRICANT: oui non

conforme O / NExamen particulier de l'amarage; nb d'ancrage et type:Conformité des dispositifs de répartition des charges sur appuis:Panneau réglementaire mis en place:3-EXAMEN DE L ETAT DE CONSERVATION FAIT PAR

conforme O / NProtections collectives (présence et bonne installation...)Moyens d'accés (présence et bon fonctionnement...)Déformation permanente (remplacement de pièces...)Corrosion des éléments constitutifsEléments de fixation, assemblages, colliers, clavettesEléments d'amarage (bonne tenue,nombre et qualité…)Elements de calage et de stabilisationFixation filets et/ou baches(bonne fixation…)Planchers (continuité,planéité,horizontalité…)Indications des charges admissibles (présence des panneaux…)Charges excessives (suppression des excés de charges…)Emcombrement des planchers (dégagement des circulations…)

TYPE DE VERIFICATION □(re)mise en service 1+2+3 □ journalière 3 □ trimestrielle 3LUNDI □ MARDI □ MERCREDI □ JEUDI □ VENDREDI □

Examen observations

Points à controler observations

Examen observations