Valvulopathies
• aortiques ou mitrales
• sténosantes ou fuyantes
• Etiologies
• Physiopathologie
• Principes des investigations
• Principes du traitement
(Bernard Iung 2005)
Valvulopathies
Etiologies
• Dégénératives ou dystrophiquessurtout >50-60 ans, 1ère cause dans les pays occidentaux
• Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA)infections streptococciques répétées dans l'enfance (ORL)
réaction immunitaire contre les valves
• Endocardites infection bactérienne directe de la valve régurgitations
• Causes plus rares- congénitales- aortites inflammatoires- IM ischémiques
Valve aortique normale Valve aortique bicuspide non calcifiée
RA dégénératif RA rhumatismal RA sur bicuspidie
Valve mitrale normale Rétrécissement mitral
IM dystrophique (Barlow)
Etiologies
RAA dégénératif endocardite autres
RA + +++ 0 cong.
IM + +++ ++ ischémique
IA ++ ++ ++ aortites
RM +++ 0 0 calcif.
Etiologies
• L'étiologie s'évalue sur :
– le contexte clinique (âge, origine géographique)
– l'aspect de la valve en échographie
• L'étiologie et le mécanisme peuvent conditionner le traitement, surtout pour les valvulopathies mitrales(type d'intervention)
Physiopathologie : Sténoses• Valvulopathies sténosantes (rétrécissements) gradient surcharge de pression : pressions en amont adaptation : hypertrophie ventriculaire gauche (RA)
Physiopathologie : Régurgitations1. Surcharge de Volume
Cœur Normal
dilatation du ventricule gauche compensation du volume régurgité
VESEfficace = (FE.VTD) – V Regurgité
mais risque de lésion irréversibles
Physiopathologie : Régurgitations2. Surcharge de Volume
Physiopathologie
• La sévérité d’une valvulopathie s’évalue sur : gradient et surface (rétrécissement) le volume ou la fraction régurgitée (insuffisances)
• Le retentissement : s’évalue sur : symptômes, les pressions, le ventricule gauche conditionne le pronostic et le traitement
Symptômes
• Symptômes– dyspnée– angor, syncopes dans le rétrécissement aortique
à l'effort initialement
• Une valvulopthie critique peut être asymptomatique– surtout dans les régurgitations
Examen Clinique
• Auscultation cardiaque :– souffle (traduction de la valvulopathie)– modification des bruits du cœur diagnostic et sévérité
• Retentissement– insuffisance cardiaque gauche ou droite (tardive)
Rétrécissement Aortique
Normal RA
Examens Paracliniques
• Radio de thorax– dilatation des ventricules, oreillettes, cardiomégalie– stase veineuse, œdème pulmonaire
• ECG– troubles du rythme– signes de surcharge ventriculaire
Radiographie Thoracique
Normale
Cardiomégalie Œdème pulmonaire
Echocardiographie Doppler
• Examen non-invasif
• Echographie– imagerie en coupe et cinétique (valves, cavités)– mesures (taille des cavités et contractilité)
• Doppler– étude des flux (diagnostic et quantification)
• Echographie transoesophagienne– meilleure visualisation des valves et de l'oreillette gauche
Echographie Bidimensionnelle
Echocardiographie Doppler
• Diagnostic positif
• Quantification– gradient et surface pour les rétrécissements– semi-quantification pour les régurgitations (1 à 4)
• Etiologie: aspect des valves• Retentissement: HVG, dilatation et fonction du
ventricule gauche
• Valvulopathies associées
Echograhie Doppler
Rétrécissement mitral Insuffisance mitrale
Examens Invasifs
• Cathéterisme D+G – mesures des pressions, gradients et débit– rarement nécessaire, non anodin
• Ventriculographie – quantification des fuites– taille et fonction du ventricule gauche
• Coronarographie associée (bilan pré-opératoire)– systématique après 50 ans
Cathéterisme Cardiaque
Ventriculographie
Valvulopathies Tricuspides
• Fuite plus fréquente que rétrécissement
• Le plus souvent associée à une valvulopathie gauche, en particulier mitrale
- Le tableau clinique est dominé par la cardiopathie gauche
- Généralement fuite tricuspide fonctionnelle (par dilatation du ventricule droit)
- Peut nécessiter un traitement propre
• Très rarement isolées - Endocardites (toxicomanie IV, iatrogènes…) - Tumeurs carcinoides
Indications Opératoires
• Type d’intervention : • Remplacement prothétique• Chirurgie conservatrice (plastie)• Dilatation percutanée
• Indications : Rapport risque/bénéfice• Risque évolutif de la valvulopathie • Risque de l’intervention
- Risque opératoire
- Conséquences à long terme (type de prothèse)
Rapport Risque BénéficeRétrécissement Aortique
Histoire naturelle
Survie après chirurgie
Prothèses Valvulaires
• Prothèses mécaniques– excellente durabilité– mais nécessité d'un traitement anticoagulant à vie
(contrainte et risques)
• Bioprothèsesvalves animales traitées– absence de traitement anticoagulant– mais dégénérescence après 10-15 ans en général– surtout utilisées après 70 ans
Prothèses Mécaniques
Bille Disque Double-Ailette
Bioprothèses
Carpentier-Edwards Porcine Hancock
Carpentier-Edwards Péricardique Stentless
Plastie Mitrale
Plastie Mitrale
Dilatation Mitrale Percutanée
Double Ballon Ballon d'Inoue
Cardiopathies ValvulairesImplications Paramédicales
• Explication de la pathologie
• Préparation aux examens et surveillance– ETO, cathéthérisme
• Traitements anticoagulants– surveillance, éducation
• Endocardite bactérienne– prévention (en cas de procédure à risque)– éducation du patient (suivi dentaire, carte)– vigilance particulière (perfusions, fièvre)
Endocardites Bactériennes
• Infection bactérienne "directe" d'une valve cardiaque– bactériémie (souvent prolongée)– sur une valve souvent préalablement lésée
lésions valvulaires
mutilantes (perfortions) ou prolifératives (végétations)
• Maladie infectieuse et cardiaque– syndrome septique : fièvre, hémocultures positives– atteinte valvulaire : auscultation, échographie– complications : insuffisance cardiaque, embolies
Endocardites BactériennesFacteurs Favorisants
• Valvulopathie préalable (Ia, Im surtout)
• Terrain– sujet agé, insuffisant rénal– toxicomanie IV– contexte de réanimation
• Germes en cause– streptocoques le plus souvent (origine ORL)– staphylocoques (gravité)– autres
Endocardites BactériennesDiagnostic
• Fièvre inexpliquée chez un porteur de valvulopathie– hémocultures– pas d'antibiothérapie à l'aveugle– échographie (TT + TO)
• Recherche de complications – insuffisance cardiaque– embolies (scanner)
Endocardites BactériennesPrincipes du Traitement
• antibiothérapie– intra-veineuse, double, adaptée au germe– durée 6 semaines
• chirurgie valvulaire– parfois nécessaire en urgence (en phase infectieuse)
• insuffisance cardiaque
• embolies
• infection persistante
– ou après la fin de l'antibiothérapie
• Recherche de complications – insuffisance cardiaque– embolies (scanner)
Endocardites BactériennesPrévention
• Education des porteurs de valvulopthies– surtout fuyantes, même minimes
• Eradiction des foyers infectieux potentiels– dentaires ++, cutanés
• En cas de fièvre– pas d'antibiothérapie intempestive– hémocultures préalables
• Carte de prévention
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