VACCINATIONS DE L’ADULTE 2006
Christian Perronne
Infectiologie – Hôpital Universitaire Raymond Poincaré ( AP-HP ) Garches – France
Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France
Comité Technique des Vaccinations
ENREGISTREMENT D’UN VACCIN
Etudes cliniques
Agrément par les autorités du médicament
AFSSAPS ou EMEA
→ Autorisation de mise sur le marché (AMM)
Critères : - Activité préventive
- Profil de tolérance acceptable
Avis des autorités sanitaires de chaque paysCe vaccin est-t-il vraiment utile en santé publique ?
Pour qui ? généralisé ou ciblé
Intégration des données épidémiologiques nationales
Balance bénéfice - risque
UNE FOIS LE VACCIN COMMERCIALISE
Divergences possibles entre :
Le libellé d’AMM ( Vidal )
Les recommandations nationales du Comité Technique des Vaccinations ( CTV ) validées par le Conseil Supérieur d ’Hygiène Publique de France ( CSHPF )
⇒ Inclusion des recommandations du CSHPF
dans la publicité
SUIVI POST-COMMERCIALISATIONDES VACCINS
Couverture vaccinale (généralisée ou ciblée)
Impact sur l’épidémiologie de la maladie
Vaccinovigilance
Peut faire évoluer les recommandations
AVANT LA VACCINATION CONTRE L’ HEPATITE B
France ( avant 1994 )
Porteurs chroniques de l’ AgHBs : 100 000
Nouvelles contaminations : 20 000 / an
Décès liés au VHB : 1 000 / an
Hépatites fulminantes transplantées : 15 à 20 / an
VACCIN CONTRE L’ HEPATITE B
CHEZ L’ ENFANT
France ( 2004 )
Pathologies démyélinisantes : rares
Centralisation récente des cas
La plupart chez des enfants non vaccinés
Pas de lien statistique avec le vaccin contre l’ hépatite B
VACCIN PNEUMOCOCCIQUE CONJUGUE HEPTAVALENT PREVENAR®
Recommandé pour tous les enfants de moins de 2 ans
( dès le 2ème mois )
•
Impact du PREVENAR®
• Prévenar* ( inclus les principaux sérogroupes de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline )
• + baisse de la prescription des antibiotiques chez les enfants dans la rhinopharyngite
• + tests de diagnostic rapide du strepto A dans l’ angine
• Début de baisse de la résistance du pneumocoque
( depuis 2004 )
Impact du PREVENAR® ( suite )
• Impact sur l’otite moyenne aiguë purulente à pneumocoque
• Impact sur le fréquence des pneumonies à pneumocoques des personnes âgées
Objectifs de contrôle et d’élimination de la rougeole
EliminationPrévention des épidémiesContrôle
2010
20102000
Engagement de la France dans l’élimination de la rougeoleOMS
Maladie éradicableRéservoir strictement humain
Objectif d’élimination atteint dans certains pays
Finlande, Amériques
ContraintesNiveau d’immunité de groupe ≥ 95 %, 2 doses
Introduction d’une surveillance renforcée de la rougeole en France
Signalement et notification des casdétection des cas groupés, des épidémies, des cas sporadiques
Confirmation biologique des cas signalés
Protocole de conduite à tenir autour de cas groupés
Inscription de la rougeole sur la liste des maladies à déclarationobligatoire
Quand vacciner un adulte contre la rougeole ?
• Adolescents ou jeunes adultesâgés de 15 à 26 ans ( nés entre 1980 et 1991 )
non vaccinés contre la rougeole auparavant
• 1 seule dose de ROR ( enfants : 2 doses )
Personnels de santé ( en formation ou en poste )
de plus de 25 ans, non vaccinés, sans antécédent prouvé de rougeole
Vaccination B.C.G.
• Forte protection des enfants contre les formes disséminées sévères de tuberculose ( méningite, miliaire ) : 80 %
Faible protection contre la tuberculose pulmonaire :50 %
Peu d ’intérêt chez l’adulteReste obligatoire pour les professions de santé
Abandon des IDR à la tuberculine post-vaccination
Suppression de la revaccination ( 2004 )
Incidence de la tuberculose selon le pays de naissance et la classe d’âge,
France métropolitaine, 2004
0
50
100
150
200
250
300
France Maghreb Afrique sub-S, Asie
taux
pou
r 100
000
0-14 ans
15-24 ans
25-39 ans
40-59 ans
>=60 ans
INCIDENCE DE LA TUBERCULOSE EN FRANCE
• Français indigènes- 11 cas / 100 000- en baisse
• Origine d’un pays de forte endémie TB- x 10- en hausse ( 20 % par an entre 15 - 24 ans )
• Incidence moyenne en Europe
Incidence de la TB en Suède BCG généralisé BCG ciblé (1974)
Cas de TB / 100 000 habitantsSuédoisindigènes
Immigrés
1969 – 1974 0,8 2,6
1975 – 1980 3,9 39,5
1981 – 1983 4,1 15,5
1984 – 1989 1,3 14,5
Incidence de la TB pédiatrique
Cas / 100 000 habitants
RégionsSans BCG Avec BCG
Tchéquie 7,1 1,2
Allemagne( méningites TB )
2,7 0
Irlande Déclarations Enquête
5,513,4
1,43,4
ADENITES DE L’ENFANT AMYCOBACTERIUM AVIUM
Augmentation après l’arrêt du BCG( Incidence )
• Suède : 0,02 / 100 000= 2,1 / 100 000 ( x 100 )
• Tchéquie : 0= 3,6 / 100 000
Vers un BCG CIBLE pour les populations à risque ?
• Naissance dans un pays de forte prévalence de TB • Naissance dans une famille originaire d’un tel pays • Antécédent de TB dans la famille Afrique Asie ( sauf Japon ) Amérique latine Ex-URSS On vaccinerait 15 % des enfants pour éviter 75 % des cas de TB
CONSEQUENCE DE L’ARRET DU MONOVAX • BCG intradermique plus efficace : 95 % versus 75 % de virage de l’IDR
• Seringues ( reprendre 0,1 ml ) : mal adaptées
Utiliser des aiguilles courtes ( 1 cm ) biseautées ultrafines ( calibre 26 G / 0,45 mm )
• Médecins : ont perdu l’habitude des IDR
• Tolérance acceptable : en 5 mois, sur 450.000 enfants
vaccinés, 250 suppurations importantes, 5 adénopathies suppuratives
BCG en France : 3 scénarios
BCG généralisé BCG ciblé ( immigrés )
Arrêt du BCG
Méningites, miliaires
6 10 22
TB de l’enfant, toutes formes
393 593 1 195
Adénites à M. avium
60 368 403
Adénites à BCG 300 40 0
AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE
• Investigations autour d’un cas contagieux • Traitement préventif de l’infection tuberculeuse latente
- Enfants et adolescents +++ - Adultes IDR ≥ 15 mm
• Observance • Suivre la couverture vaccinale dans les populations ciblées • Suivre l’incidence de la TB (méningites), des bécégites et des
mycobactérioses atypiques
Moyens humains et sociaux dans chaque département +++
AMELIORER LE DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES IMMIGRANTS +++
• Sujets immigrés originaires d’un pays de forte
endémie tuberculeuse : • En France depuis moins de 2 ans :
• radio pulmonaire annuelle pendant 2 ans
• Devant travailler au contact d’enfants de moins de 15 ans et
en France depuis moins de 10 ans :
• dépistage avant l’embauche par radio pulmonaire ( + IDR à la tuberculine ou bientôt Quantiféron Gold test ? )
COQUELUCHE
• Perte de l’immunitéaprès la maladieaprès la vaccination
• Maladie rare chez enfants vaccinés• Recrudescence
Grands enfantsAdolescents
Adultes +++VieillardsNouveau-nés
⇒ 2ème rappel à 11 – 13 ansRappel chez l’adulte
11 A 13 ANS
• 3ème rappel Diphtérie ( D )
Tétanos TETRAVALENT
Polio
• 2ème rappel Coqueluche acellulaire
• Rattrapage RORHépatite B (M0 – M1 – M6)
ADULTES > 18 ANS
• Tous les 10 ans : Diphtérie ( d )
TétanosPolio
Coqueluche ( acellulaire ) ?
• Rattrapage rubéole : femmes en âge de procréer +++si besoin, avant sortie de la maternité
COQUELUCHE
• Rappel vaccinal de l’ adulte : Répévax*, Boostrix Tétra*diphtérie ( dose réduite d )
tétanos
poliomyélite
coqueluche ( acellulaire )
Indications - à l ’occasion d’ un rappel décennal
- > 2 ans après un dTP si épidémie- personnel en contact professionnel avec des nourrissons
- adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir
Principaux sérogroupes de Neisseria meningitidis Sérogroupe A: - épidémies en Afrique Noire, en Asie,
clone III-1 Mecca 1987+
Sérogroupe B: - cas sporadiques - quelques épidémies clonales en Europe, Amériques
Sérogroupe C: - épidémies en Europe (GB, Espagne), Québec, Amérique du Sud, Asie.
Sérogroupe Y: - incidence importante aux USA
Sérogroupe W135: - cas sporadiques en Europe, Amérique du Nord
- expansion mondiale depuis 2000 (Pèlerinage de la Mecque (2000, 2001), Burkina Faso (2002)
FranceCritères devant faire envisager une intervention
vaccinale en population contre les infections invasives à méningocoques du groupe C ( IIM-C )
CRITERES D’ENTREE EN ANALYSE POUR UN DEPARTEMENT
Incidence > 2 / 100 000 habitants au cours des 52 dernières semaines
Et un nombre d’iiM-C > 5
Indications des vaccins méningococciques
Quelque soit le sérogroupe ( si vaccin disponible ) :
Vaccination autour d’un cas
( en plus de l’antibioprophylaxie )
Rares possibilités de vacciner contre une souche précise de méningocoque B
Vaccin avec antigène membranaire de la souche ( inactif sur les autres souches de B )
Quelques exemples : Cuba, Norvège, Nouvelle Zélande ...
Intervention sur la Normandie ( Dieppe ) : été 2006
HEPATITE A
• Certains professionnels : crèches, internats ( enfants, handicapés ), traitement des eaux usées, préparation alimentaire, restauration collective
• Voyageurs
• Hépatopathie chronique ( 2004 )
• Homosexuels masculins
VACCIN GRIPPAL : Adultes
Recommandé chez
• Professionnels de santé +++ ( obligatoire depuis 2005 ! )
• Maladies à risque ( cardio-respiratoires )
• Contact régulier et prolongé avec sujets à risque
• ≥ 65 ans ( dès 60 ans ? )
PERSONNES AGEES ≥ 65 ANS
• Grippe : tous les ans
• Pneumo 23 : si facteurs de risque, tous les 5 ans
VACCIN VARICELLE
- Pas de vaccination généralisée des enfants
- Recommandé certaines personnes sans antécédent de varicelle:- Vaccination post-exposition (dans les 3 jours) chez les adultes (> 15 ans)
- Professionnels de santé : écoles + personnels en exercice, surtout dans les services à risque ( immunodéprimés, gynéco-obstétrique, néonatalogie, infectiologie, néphrologie )
- Personnels en contact avec la petite enfance ( crèches, collectivités d’enfants )
- Toute personne au contact d’ immunodéprimés
- Dans les 6 mois précédant une greffe d’ organe solide
( Femme désireuse d’ avoir un enfant )
( Adolescent n’ayant pas fait la varicelle )
VACCIN ZONA
Septembre 2006 :
Avis négatif du CSHPF pour une recommandation généralisée
Peut être administré à titre individuel dans le cadre de l’AMM
VACCIN HEPATITE B CHEZ L’ADULTE
PERSONNES A RISQUE
• Professionnels de santé, pompiers
• Usagers de drogue
• Partenaires sexuels multiples
• Hémodialysés
• etc.
VACCIN HEPATITE B CHEZ L’ADULTE
• Primovaccination avant 25 ans :pas de revaccination
• Primovaccination après 25 ans :
- Si titre d’Ac ancien > 10 mUI/ml : OK
- Sinon : nouvelle injection puis sérologie 2 mois plus tard
- Si seuil de 10 mUI/ml non atteint : dosage de l’Ag HBs, revaccination ( 6 doses maxi au total )
VACCIN HEPATITE B
• Schéma simplifié supprimant les rappelsrôle de l’immunité cellulaire, même si le titre d’Ac a baissé
• Inquiétude pour l’avenir ?
expérience récente de Taïwan
( baisse de l’immunité après 15 ans )
VACCIN LEPTOSPIROSEIndications professionnelles
• Curage et entretien de canaux, étangs, rivières,
voies navigables, berges
• Pisciculture en eau douce
• Egouts, stations d’épuration
• Pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche : en eaux douces
• Ne protège que contre L. ictero-haemorrhagiae
VACCIN LEPTOSPIROSEIndications en population générale
• Personnes à risqueBaignade, plongée, pêche en eau douce, canoë-kayak, rafting
Chasseurs, propriétaires de nouveaux animaux de compagnie ( rongeurs )
• Priorité aux mesures individuelles de protectionGants, bottes, cuissardes, lunettes
Désinfection et protection imperméable de toute plaie ou égratignure
• Indications restreintes de la vaccinationCas documentés de la maladie pour des personnes exposées aux mêmes conditions dans la même région
Répétition ou persistance de l’exposition au risque
Prédisposition individuelle
RAGE RAGE ( préventif ) en France( préventif ) en France
•• Services vétérinaires, laboratoires exposésServices vétérinaires, laboratoires exposés
•• EquarisseursEquarisseurs, fourrières, naturalistes, taxidermistes, , fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardesgardes--chasse, gardes forestiers, abattoirschasse, gardes forestiers, abattoirs
•• Personnes manipulant des chauvesPersonnes manipulant des chauves--sourissouris
•• InjInj : J0, j7, J21 ( ou J28 ), rappel un an plus tard : J0, j7, J21 ( ou J28 ), rappel un an plus tard
( efficace : 5ans )( efficace : 5ans )
•• Ne dispense pas de l’immunothérapie curative postNe dispense pas de l’immunothérapie curative post--exposition, le exposition, le plus tôt possibleplus tôt possible
•• Vaccin inactivéVaccin inactivé
VACCINS ET MALADIES NEURO - MUSCULAIRES
• Pharmacovigilance active de l’AFSSAPS :Aucun signal pour la SEP, la myofasciite à macrophages ( qui n’existe qu’en France ! et qui est semblable à une fibro-myalgie ) et les autres ….
• Problème de coïncidence temporelle entre des vaccins et des pathologies idiopathiques ou auto-immunes non rares chez l’adulte ( qui existaient bien avant la vaccination ). Coïncidence d’autant plus fréquente que le nombre d’injections chez l ’adulte est élevé
Exemple de l’hépatite B ( plus de 20 millions de personnes vaccinées en quelques années avec 4 injections sur l’année )
• Dans de rares cas, possible rôle déclenchant du vaccin dans une poussée de la maladie ( préexistante ou latente ) ?
Couverture vaccinale des voyageurs
Obrecht Steiger Prazuck
France 1987 Suisse 1989 France 1998
1 449 1 045 7 955
Fièvre jaune 98 % 64 % 85,3 %
Tétanos 71 % 67 % 82,7 %
Poliomyélite 56 % 64 % 64,6 %
Diphtérie 37 % 15 % 52 %
Typhoïde 33 % 35 % 34,9 %
Obrecht et al 1987 ; Steiger et al 1989 ; Prazuck et al 1998
Les vaccinations obligatoireschez les voyageurs
Fièvre jaune
Infections à méningocoques A et W135 ( la Mecque )
Fièvre jauneFièvre jaune
Indispensable en zone intertropicale d’Afrique ou Indispensable en zone intertropicale d’Afrique ou d’Amérique du Sudd’Amérique du Sud
Obligatoire dans certains paysObligatoire dans certains pays
Exigible dès 1 an ( possible dès 6 mois )Exigible dès 1 an ( possible dès 6 mois )
Centres de vaccinations internationales ( certificat agréé )Centres de vaccinations internationales ( certificat agréé )
Une injection ( 10 j avant le départ ), efficace 10 ansUne injection ( 10 j avant le départ ), efficace 10 ans
CC--I : Immunodépression, allergie à l’ovalbumineI : Immunodépression, allergie à l’ovalbumine
Déconseillé pendant la grossesseDéconseillé pendant la grossesse
Indications des vaccins méningococciques
A + C : voyageurs • En zone d’épidémie• En zone d’endémie ( ceinture méningitidique de l’Afrique )
lors de la saison de transmission, si contact étroit avec la population
A+C+W135+Y ( Ménomune *, Centre agréé ) : voyageurs• Dans une zone à risque avéré de W135• Obligatoire pour la Mecque ou Médine ( plus de 10 jours, moins
de 3 ans )
HEPATITE AHEPATITE A
Tout voyageur dans un pays à l’hygiène précaireTout voyageur dans un pays à l’hygiène précaire
Surtout si maladie chronique du foieSurtout si maladie chronique du foie
InjInj : J0, M6 ( efficace 10 ans ), possible dès 1an : J0, M6 ( efficace 10 ans ), possible dès 1an
15 j avant le départ15 j avant le départ
Sérologie Sérologie IgGIgG avant si : avant si : Né avant 1945Né avant 1945
Personne ayant vécu en zone d’endémiePersonne ayant vécu en zone d’endémie
ATCD d’ictèreATCD d’ictère
Vaccin inactivéVaccin inactivé
TYPHOIDETYPHOIDE
•• Séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions dans un Séjour prolongé ou dans de mauvaises conditions dans un pays à l’hygiène hygiène précairepays à l’hygiène hygiène précaire
•• une injection 15 j avant le départ une injection 15 j avant le départ
•• efficace 3 ansefficace 3 ans
•• possible dès 2 anspossible dès 2 ans
•• Vaccin = composant de la capsuleVaccin = composant de la capsule
Les vaccinations correspondant à un risque particulier
Hépatite B
Rage
Grippe
Encéphalite japonaise
Encéphalique à tique
HEPATITE B HEPATITE B POUR LES VOYAGEURSPOUR LES VOYAGEURS
Calendrier vaccinal :Calendrier vaccinal : enfants, professions de santé, enfants, professions de santé, conduites à risqueconduites à risque
Séjours fréquents ou prolongés dans les pays à Séjours fréquents ou prolongés dans les pays à forte prévalenceforte prévalence
InjInj: M0, M1, rappel 6 mois plus tard: M0, M1, rappel 6 mois plus tard
Vaccin = Vaccin = AgAg HBsHBs ( génie génétique )( génie génétique )
RAGE RAGE ( préventif ) pour les voyageurs( préventif ) pour les voyageurs
•• Séjours prolongés, aventureux, isolementSéjours prolongés, aventureux, isolement
( Asie, Inde +++ )( Asie, Inde +++ )
•• Personnes manipulant des chauvesPersonnes manipulant des chauves--sourissouris
•• InjInj : J0, j7, J21 ( ou J28 ), rappel un an plus tard : J0, j7, J21 ( ou J28 ), rappel un an plus tard
( efficace : 5ans )( efficace : 5ans )
•• Possible dès l’âge de la marchePossible dès l’âge de la marche
•• Ne dispense pas de l’immunothérapie curative postNe dispense pas de l’immunothérapie curative post--exposition, le plus tôt possibleexposition, le plus tôt possible
VACCIN GRIPPAL POUR LES VOYAGEURS
• Tous les adultes et enfants ( > 6 mois ) faisant l’objet d’une recommandation vaccinale, participant à un voyage en groupe, notamment en bateau de croisière
• Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions
• Personnel de l’industrie des voyages ( guides ) accompagnant les groupes de voyageurs
Encéphalite japonaise ( Encéphalite japonaise ( JevaxJevax* )* )( ATU nominative, Centre agréé )( ATU nominative, Centre agréé )
Séjour prolongé en zone rurale : Asie du sud ( dont Inde, Séjour prolongé en zone rurale : Asie du sud ( dont Inde, Népal ) et Asie de lNépal ) et Asie de l ’Est’Est
InjInj : J0, J7, J21 ( efficace 2 ans ): J0, J7, J21 ( efficace 2 ans )
possible dès 1 an ( 1/2 dose possible dès 1 an ( 1/2 dose vantvant 3 ans )3 ans )
10 j avant le départ10 j avant le départ
Possibles réactions Possibles réactions immunoimmuno--allergiquesallergiques
Vaccin inactivéVaccin inactivé
SanofiSanofi--PasteurPasteur va arrêter la commercialisation va arrêter la commercialisation
en 2007 ou 2008en 2007 ou 2008
Encéphalite à tiques Encéphalite à tiques ( ( TicovacTicovac* )* )
Séjour en Europe centrale, orientale et du NordSéjour en Europe centrale, orientale et du Nord
Zones rurales, Zones rurales, forêtsforêts / Printemps, été, automne/ Printemps, été, automne
InjInj: J0, J30, rappel 9 mois : J0, J30, rappel 9 mois --1an ( efficace 3 ans )1an ( efficace 3 ans )
possible dès 3 ans possible dès 3 ans
( 1/2 dose pour 1ère avant 16 ans )( 1/2 dose pour 1ère avant 16 ans )
Vaccin inactivéVaccin inactivé
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