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Tumeurs primitives du foie: place de la TARE dans la prise en charge

thérapeutique. Service de chirurgie digestive, endocrine et générale

Cl. Bertrand, A. Dili, V. De Moor, J. Lemaire, A. Rosière

L. Michel, L. de Cannière

Congrès national du Maroc, Casablanca 24-26 avril2014

Claude BERTRAND

Hépatocarcinome

Les repères classiques de la prise en charge

La réalité actuelle

Les principes du traitement – algorithme

TARE

Place dans l’arbre décisionnel

Les résultats à ce jour

Hépatocarcinome – repères classiques

Les repères classiques de la prise en charge

Stadification carcinologique

Importance de la fonction hépatique

Hépatocarcinome – repères classiques

Alternatives thérapeutiques

Dhir, Ann surg, 2016

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging classification and treatment schedule.

Josep M. Llovet et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2008;100:698-

711

HCC – cas clinique 1

Homme de 74 ans Infarctus (stent), IRC dialysée, Hépatopathie alcoolique

Biologie: bili, inr, albumine: nl AFP: 2.43

Clearance du vert d’indocyanine: 1.7% Petscan: positif


Homme de 74 ans

Infacrtus (stent), IRC dialysée, Hépatopathie alcoolique


Homme de 74 ans

Résection: Hépatectomie gauche réglée avec « hanging manœuvre »

Curage ganglionnaire pédiculaire


Homme de 74 ans

+ 28 mois

Sop: Reprise sur la tranche hépatique

Exérèse nodule 7mms face ant. Segment 5-6

Segmentectomie 7: VSHdr et VSHdr inf. pelées – lésion bien encapsulée

+ 43 mois TACE


Conclusions

!!!! Hépatopathie sous-jacente: diabète, NASH, NAFLD, obésité, … >< cirrhose

Facteurs d’exclusion à la chirurgie ><

– Nombre

– Taille

– Hypertension portale

– Envahissement de VP

= fonction: score de Child, bilirubine, ICG + Volume foie résiduel

Résection anatomique > non-anatomique (tumorectomie) Nodules filles < envahissement des branches portales

Traitement itératif


Conclusions

Matono, HBP, 2012

MaSantambrogio, HBP, 2013


Conclusions

Torzilli, ann surg, 2013


Homme de 62 ans Antécédents médicaux

Ethylisme chronique ancien (5 U/j) – majoration consommation depuis 6-7 mois (isolement, problèmes familiaux,…)

Cirrhose hépatique CHILD B d'origine éthylique

Affection actuelle Admission en urgence pour douleur abdominale, nausées,

vomissements.

Bilan: Ctscan abdominal:

– Hémopéritoine

– Lésion tumorale sous-caspulaire, hypervasculaire avec wash-out portal au niveau du segment 6.

Biologie d’admission: – HB 8,4 plaq 75000 INR 1,7 creat 1,26 alb 24,31 bilirubine 6,14 GOT 132

GPT 43

– Hep B: immunité vaccinale – Hep C: négatif


Homme de 62 ans



Homme de 62 ans

TACE en urgence HYPERSELECTIVE (normalement CI vu bili,…)


Homme de 62 ans Bilan complémentaire:

Score de Child-Puh: C 11 - MELD score: 22 en urgence !!!

AFP négatif (4,78) , DCP (des gamma carboxy prothr) 347mUA/mL (<45)

oeso-gastro-duodénoscopie: VO grade 1, gastropathie hypertensive

CT thorax: négatif /Scintigraphie osseuse: négatif

PET: foyer discrètement plus hypermétabolique à la partie tout à fait inférieure et postérieure du foie

Mesure du gradient porto—cave: gradient de 21

Clearance du vert d’indocyanine: à un mois d’évolution: 46,4% (nl < 10)

=> transplantation … ??? Hémorragie (rupture capsulaire), petscan, ethylisme persistant

Jeune âge, fonction hépatique détériorée

+ 4 mois: 2ème TACE

+ 12 mois: évolution... Sorafenib, TARE ???


Conclusions TACE: contre-indications

Absolue: – thrombose porte homolatérale au traitement (-> radioembolisation) – Encéphalopathie / Obstacle biliaire / Child C

Relatives – Volume tumoral > 50% du foie – Bili > 2 mg/dl, ascite, hémorragie récente sur VO,…

Evolution de la technique !!

Newell, HBP, 2015


Femme de 80 ans Suivi d’une hémochromatose: homozygote pour mutation C282Y

Cirrhose Child A

PST 1-2


Femme de 80 ans



Femme de 80 ans Suivi d’ue pour

Cirrhose Child A

Probe positioning By echography

Thermic lesion’s Visualisation

After radiofrequency


Femme de 80 ans + 29 mois: récidive au suivi

RFA percutanée fusion cone beam-CT et CT injecté

+37 mois : VSR


Homme de 72 ans Pet scan de suivi dans le carde d’un carcinome spinocellulaire de

l’oreille

Lésion hépatique à couronne périphérique rehaussante (40mm de diamètre) à cheval sur les segments V-VIII, non hypermétabolique


Homme de 72 ans

• Hépatocarcinome multifocal, bilobaire • 4 lésions

• Sous-capsulaire segment 2: 13mms

• Segment 5: 35 mms

• Segment 7-8 : 23mms et presque 45 mms

• Hépatopathie sous-jacente • Probable cirrhose

• Ethylisme chronique modéré

• Obésité, diabète

• Child A5

• Pas d’HTTP

• Clearance ICG: normale


Homme de 72 ans



Homme de 72 ans

laparoscopie de staging Tumorectomie lésion segment 3

TACE foie droit

Sop: hépatectomie segment 5 partie 8 (2 lésions) + RFA sommet du segment 8

Lesion 1 (Seg 5): 2x2x1.5 cm


Homme de 72 ans

+ 20 mois Lésion hypervasculaire du foie gauche

Sop: RFA

+ 54 mois: 3 lésions autour de la cicatrice d’hépatectomies segment 5 TACE

Contrôle: petite lésion résiduelle: RFA percutanée

+ 60 mois: normalisation de l’aFP – rémission….


Homme de 63 ans

Suivi de cirrhose

Ascension de l’aFP

Child A

Ctscan:


Homme de 63 ans

Radioembolisations sélective droite

+ 12 mois: en rémission !!!

Proposition pour transplantation


Homme de 63 ans

Radioembolisations sélective droite

+ 12 mois: en rémission !!!

Proposition pour transplantation

4 patients Intervalle TARE – OLT: 15.9 mois (5.8 à 29.9

Survie médiane: sans récidive: 39.1 mois (6 à 76.3)

Levi sandri, Hepatobiliary Surg Nutr, 2017

HCC – algorithme de traitement

HCC – algorithme de traitement

Récidives non accessibles à un traitement curatif

HCC – radioembolisation

Conclusion - RFA Technique

Abord: tomie – laparoscopie – percutané (CT ou écho)

!! Localisation

– au contact d’un pédicule: « cooling » biliaire

– Sous capsulaire: !! En percutané si contact colique,…

– !!! Diamètre: 3 cm semble une limite...

HCC – radioembolisation

2 études randomisées TARE versus sorafenib

Cholangiocarcinome intra-hépatique

Prise en charge Bilan

CA19.9 - CEA

CT thoraco-abdominal

PET/CT

Laparoscopie – 25-30% implants péritoine

Hépatectomies majeures + curage ganglionnaire

(radio)-chimiothérapie – Adjuvante

Localement avancés

Métastatiques chimiothérapie


Prise en charge des lésions localement avancées par TARE - background

Radiothérapie externe efficace, mais potentiellement limitée par la sensibilité du foie sain

Possibilité d’une administration ciblée d’une dose élévée Moyennant une épargne du foie sain

Lésions à composante hypervasculaire

Possibilité d’induire une résécabilité

Savic, Hepatobiliary Surg Nutr, 2017


résultats

Hyder, Ann surg Oncol, 2013

Conclusions - HCC

Usage consensuel de la classification de Barcelone pratique

Arbre décisionnel thérapeutique Maladies extra-hépatiques (métastases)

Fonction hépatique: child A/B – C

Envahissement vasculaire (branche portale ou sus-hépatique)

Nombre et taille des lésions « critères de Milan »

Pour chaque catégorie: plusieurs choix possibles

Association des traitements

Traitements itératifs

Conclusions - HCC

Place de la radioembolisation

Thrombose portale En cas de résection impossible

Echec de la TACE

Alternative à la TACE

Recours en cas de récidive

Taux de réponse majoré par rapport à un tt. systémique

Impact sur la qualité de vie

Garder à l’esprit les possibilités de traitements en recours De façon programmée ou selon la réponse

Résection (y compris transplantation), ablation (RFA, MWA), radiothérapie stéréotaxique…

Conclusions - CCKIH

Place de la radioembolisation

Alternative tout à fait valide aux autres thérapeutiques loco-régionale

Activité anti-tumorale

Induction possible d’une hypertrophie du foie non atteint (FLR)