REPUBLIQUE TUNISIENNE Année universitaire 1996- 1997 Ministère de l'Enseignement Supérieur Université de Sfax N° .......................................
FACULTE DE MEDECINE DE SFAX
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE
DOCTORAT EN MEDECINE PAR
FAKHFAKH SAMI
Né Le 01 / 06 / 1960 à Sfax
Présentée et soutenue publiquement le Samedi 15 Mars 1997 à 12 heures.
TITRE
LA TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE DANS UN SERVICE D'HEMATO-ONCOLOGIE
( à propos de 42 cas )
Mots clés : Tuberculose - Adénopathie - Antituberculeux
JURY : Président : Prof. SOUISSI Taoufik Directeur de thèse : Membres :
Prof.Ag.AYOUB Abdelkader
Prof.Ag.BEN HAMED Sonia Prof.Ag.MASMOUDI Med Larbi Prof.Ag.FRIKHA Mounir
Dr. ELLOUMI Moez
La Tuberculose Ganglionnaire
2
Je dédie cette
thèse
La Tuberculose Ganglionnaire
3
Á
mes très chers parents
Mahmoud & Fadhila
Qu'ils trouvent dans ce modeste travail l'expression de ma profonde gratitude pour leur aide et leur patience tout au long de mes études.
Nulle dédicace ne peut exprimer ce que je dois pour leurs efforts et sacrifices.
Que dieu leur réserve bonne santé et longue vie
Á ma femme Salma
Que tu trouves ici l'expression de ma profonde
reconnaissance pour l'affection, le soutien et la confiance que tu as sue me témoigner.
Que notre bonheur soit permanent.
Á la mémoire de mes grands pères et mes grandes mères
Que dieu leur accorde sa miséricorde.
La Tuberculose Ganglionnaire
4
Á
mes beaux parents Adel & Samira Jallouli
Que ce travail leur soit dédié en témoignage de la confiance
et de l'amour paternel qu'ils m'ont su témoigner. Que dieu leur réserve bonne santé et longue vie
Á Mes frères
jamel et sa femme Sonia sourour et son époux fathi fardous salma et son époux makki
Qu'ils trouvent, ici, la preuve modeste d'une reconnaissance de leurs précieuses aides tout au long de mes études et auxquels je souhaite beaucoup de bonheur et de succès.
Á Mes beaux frères
wissem, yosra et rami Que Dieu vous protège et réalise tous vos voeux.
Á Mes neveux
houssem, imen, ines, marouen et sirine Que ce travail soit l'expression de ma grande affection. Je vous souhaite la réussite dans vos études et beaucoup de bonheur.
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5
Á toute ma famille
Á
tous Mes amies
En témoignage de mon estime, de ma sincérité et de mon fidèle attachement.
Á tous Mes enseignants
Á
tout le personnel du C.H.U de Sfax de la faculté de médecine de Sfax du service d'onco-hématologie du laboratoire de parasitologie
La Tuberculose Ganglionnaire
6
Á
Notre Maître et Président de Jury Monsieur le Professeur
SOUISSI TAOUFIK
Chef de service d'Onco-Hématologie au CHU de Sfax
Vous nous faites un grand honneur d'accepter de présider
le jury de notre thèse. Nous nous souviendrons toujours de vos qualités
humaines et professionnelles qui seront pour nous le meilleur exemple. Vous êtes pour nous le maître que nous admirons et dont nous sommes fiers d'être l'élève. Nous espérons égaler un jour votre gentillesse, votre ardeur au travail, et la précision de vos idées.
Veuillez trouver dans ce travail l'expression de notre
respect et de notre profonde gratitude.
La Tuberculose Ganglionnaire
7
Á
Notre Maître et Jury Madame le Professeur
Ben Hamed Sonia
Chef de service d'Infectieux au CHU de Sfax
Vous nous faites un grand honneur d'accepter de juger
notre thèse. Nous avons eu la chance d'être parmi vos élèves. Vous
nous avez accueillis avec beaucoup de bienveillance dans votre service durant notre stage.
La qualité de votre enseignement, votre modestie et votre
bienveillance ont toujours suscité notre respect. Veuillez trouver ici l'expression de notre profonde
gratitude.
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8
Á
Notre Maître et Jury Monsieur le Professeur
Ayoub Abdelkader
Chef de service de Pneumologie au CHU de Sfax
Nous sommes très honorés de pouvoir soumettre ce travail à
votre jugement. Nous avons pu admirer la rigueur de votre sens clinique et
l'étendue de vos connaissances. Permettez-nous de vous témoigner notre plus grand respect et
notre profonde reconnaissance.
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Á
Notre Maître et Jury Monsieur le Professeur
Masmoudi Mohamad el Arbi
Chef de service de Médecine du travail au CHU de Sfax
Votre longue expérience, votre conscience professionnelle et
votre grande compétence ont été pour nous une ouverture et un guide précieux durant notre stage d'internat dans votre service.
Nous vous exprimons notre respectueuse gratitude pour avoir
accepté de siéger dans le jury de cette thèse.
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Á
Notre Directeur de thèse Monsieur le Docteur
Elloumi moez
Assistant hospitalo-unuversitaire au service d'Onco-Hématologie au CHU
de Sfax Vous m'avez fait le grand honneur en me confiant ce travail et en
acceptant de le diriger. Vous précieuses directives ont été d'un grand secours tout au long de ce travail.
Votre extrême gentillesse, vos qualités humaines, votre haute
compétence dont vous avez fait la preuve et votre habilité de perfection font de vous un exemple à suivre.
Veuillez trouver nos vifs remerciements pour votre aide précieuse
et votre inestimable temps que vous nous avez consacré.
La Tuberculose Ganglionnaire
11
Á
Notre Maître Monsieur le ProfesseurAgrégé
ayadi ali
Chef du laboratoire de Muco-Parasitologie au CHU de Sfax
Vous nous avez fait le très grand honneur de nous accepter comme moniteur en parasitologie durant cinq années.
Vous nous avez profité de votre enseignement et de votre
compétence avec amabilité et bienveillance. Veuillez trouver dans ce travail, l'expression de notre
respect et de notre profonde gratitude.
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Á Nos ANCIENS Maîtres de médecine
Monsieur le professeur
AMOUS ABDELHAMID
Monsieur le professeur
BEN RHOUMA TAHER
Monsieur le professeur
DHIEB AHMED
Monsieur le professeur
DOUIK MONGI
Monsieur le professeur
FOURATI RACHID
Monsieur le professeur
GHORBEL AMINE
Monsieur le professeur
HADDOUK BECHIR
Monsieur le professeur
JEDDI HABIB
Monsieur le professeur
SELLAMI ABDELHAFIDH
Monsieur le professeur
SELLAMI SLAHEDDINE
Monsieur le professeur
SMIDA LAMINE
Monsieur le professeur
TRIKI ALI
Monsieur le professeur
TRIKI FAKHREDDINE
Monsieur le professeur
ZRIBI MOHAMED
Qui nous ont fait bénéficier de leurs prestigieux enseignements.
Veuillez trouver ici l'hommage de notre vive et respectueuse
reconnaissance.
La Tuberculose Ganglionnaire
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PLAN
La Tuberculose Ganglionnaire
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PLAN PAGE
INTRODUCTION 1 HISTORIQUE
1 ) Historique de la tuberculose dans le monde 3 2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie 5
GÉNÉRALITÉS
1 ) La situation épidémiologique 1.1 ) Les indices épidémiologiques 6 1.2 )Epidemiologie de la tuberculose dans le monde 7 1.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie 10
2 ) Les gérmes responsables 2.1 ) Les Mycobactéries de la tuberculose des mammifères 13 2.2 ) Les Mycobactéries atypiques 14
3 ) La transmission 3.1 ) Le mode de transmission 15 3.2 )Le risque de transmission 16 3.3 ) Les outils de prévension de la transmission 16
4 ) La physiopathologie 17 5 ) Anatomopathologie
5.1 ) Les lésions histopathologiques élémentaires 20 5.2 ) Les aspects morphologiques et évolutifs 21 5.3 ) Particularités anatomopathologiques de la tuberculose
ganglionnaire 22
6 ) L'intradermoreaction 25 7 ) La vaccination par le B.C.G 28 8 ) Les nouvelles méthodes de diagnostic 31 9 ) Tuberculose et SIDA 33 10 ) Les antituberculeux
10.1 ) Les antituberculeux essentiels 34 10.2 ) Autre antituberculeux 37 10.3 ) Les shemas chimiothérapeutiques 39 10.4 ) Les incidents thérapeutiques 40 10.5 ) La résistance aux antituberculeux 42
La Tuberculose Ganglionnaire
15
MALADES ET METHODES
44
RESULTATS 1 ) Les caractéristiques épidémiologiques
1.1 ) L'âge 49 1.2 ) Le sexe 49 1.3) La profession 50 1.4 ) L'origine géographique 51
2 ) Les caractéristiques cliniques 2.1 ) Les antécédents tuberculeux 52 2.2 ) Clinique
2.2.1 ) Le délai d'observation 52 2.2.2 ) Le motif de consultation 53 2.2.3 ) Les signes d'imprégnation tuberculeuse 53 2.2.4 ) Les autres signes fonctionnels 54 2.2.5 ) La fièvre 54 2.2.6 ) Les signes physiques 55
3 ) Les examens complémentaires 3.1 ) La biologie
3.1.1 ) La vitesse de sédimentation 61 3.1.2 ) L'intra-dermo-réaction 62 3.1.3 ) L'hémogramme 63 3.1.4 ) Le bilan hépatique 66
3.2 ) Les éxplorations radiologiques 3.2.1 ) La radiographie thoracique 67 3.2.2 ) L'échographie 67 3.2.3 ) La tomodensitométrie 67
3.3 ) Les examens bactériologiques à la recherche du
68
3.4 ) Les examens cyto-histologiques 3.4.1 ) La ponction ganglionnaire 69 3.4.2 ) La biopsie ganglionnaire 69 3.4.3 ) Autres biopsies 69
4 ) La confirmation diagnostique 70 5 ) Le traitement
5.1 ) Les régimes antituberculeux 72 5.2 ) Le délai de mise sous antituberculeux après l'hospitalisation 72
La Tuberculose Ganglionnaire
16
5.3 ) La durée du traitement 73 5.4 ) Le régime 73 5.5 ) Les régimes avec streptomycine 75 5.6 ) Les régimes sans streptomycine 76 5.7 ) Les incidents thérapeutiques 78 5.8 ) Le traitement churgical 79
6 ) L'évolution 79 DISCUSSION
1 ) Les caractéristiques épidémiologiques 83 2 ) Les caractéristiques cliniques 85 3 ) Les caractéristiques biologiques 91 4 ) Les caractéristiques radiologiques 95 5 ) Les caractéristiques bactériologiques 98 6 ) La cytologie 102 7 ) L'anatomo-pathologie 103 8 ) Les nouvelles méthodes de diagnostic 104 9 ) Le traitement antituberculeux
9.1 ) Le traitement médical 105 9.2 ) Le traitement chirurgical 115
10 ) L'évolution 10.1 ) Les perdus de vue 116 10.2 ) La guérison apparente 116 10.3 ) Rechute et résistance 117 10.4 ) Décés par tuberculose 118
CONCLUSION
119
BIBLIOGRAPHIE
127
LES ANNEXES
La Tuberculose Ganglionnaire
17
INTRODUCTION
La Tuberculose Ganglionnaire
18
La tuberculose est une maladie infectieuse due à des bactéries appartenant au genre
Mycobactérium. Maladie fléau du XIXème siècle, l'épidémie de la tuberculose n'a été jugulée qu'à la
fin des années 1960 avec la mise au point de traitements antibiotiques efficaces. Depuis quelques
années le nombre de cas réaugmente annonçant un retour menaçant de la tuberculose (124). En effet
les experts de l'organisation mondiale de la santé estiment que le tiers de la population mondiale est
infecté par le bacille tuberculeux, que tous les ans 8 à 10 millions de nouveaux cas se développent et
que 3 millions de décès sont dus à la tuberculose (136). Cette recrudescence s'accompagne non
seulement d'une augmentation du nombre des souches résistantes aux antibiotiques mais aussi à une
coinfection VIH-tuberculose (124).
En Tunisie, la tuberculose reste encore un fléau social avec une incidence de 27 cas / 100.000
habitants en 1995 (16).
Les recherches, longtemps abandonnées, sur cette maladie ancienne reprennent avec des outils
modernes de la biologie.
Les tuberculoses extra-pulmonaires représentent 15 à 30 % de l'ensemble des tuberculoses,
leurs incidences avaient moins diminué que celle de la tuberculose pulmonaire. Ces localisations
tuberculeuses sont très fréquentes chez les immunodéficients en particulier les malades infectés par
le Virus de l'Immuno-déficience Humaine. Actuellement, près de la moitié des patients atteints du
SIDA font une forme extrapulmonaire de tuberculose avec prédominance de l'adénite tuberculeuse
(117, 177).
La tuberculose ganglionnaire, étant la localisation la plus fréquente des formes
extrapulmonaires, a été déclarée en Tunisie chez 7 % des tuberculeux en 1993 (165).
Cette forme se présente le plus souvent par des adénopathies périphériques cervicales pouvant
orienter vers une maladie hématologique.
Ainsi, nous avons pensé utile d'étudier les particularités de la localisation ganglionnaire de la
tuberculose dans un service d'Onco-Hématologie.
La Tuberculose Ganglionnaire
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Notre étude, rétrospective, a concerné 42 malades hospitalisés dans le service d'Onco-
Hématologie du professeur Taoufik SOUISSI du CHU Hédi Chaker de Sfax pour tuberculose
ganglionnaire durant une période de 14 ans s'étalant de janvier 1982 à décembre 1995.
Cette étude a pour objectif de préciser les particularités épidémiologiques, cliniques,
diagnostiques et thérapeutiques de la tuberculose ganglionnaire chez nos malades et de les
confronter aux données de la littérature.
La Tuberculose Ganglionnaire
20
HISTORIQUE
La Tuberculose Ganglionnaire
21
1 ) Historique de la tuberculose dans le monde :
La tuberculose sévit depuis très longtemps, en effet des anatomo-pathologistes ont reconnu
des lésions tuberculeuses sur des squelettes de l'âge de pierre et sur des abcès ossifluents dans le
muscle psoas des momies égyptiennes (179).
HIPPOCRATE décrivit chez l'homme trois types de processus morbides, sans faire de
rapprochement entre eux : la "Phtisie Galopante" qui atteint électivement le poumon, d'évolution
rapidement mortelle ; la "Fièvre Consomptive" avec amaigrissement, cachexie et évolution lente et
la " Scrofulose " caractérisée par une adénite cervicale chez l'enfant(39).
BAYLE a decrit, en 1810, la granulation miliaire et plusieurs aspects anatomiques de la phtisie
tuberculeuse. LAENNEC, en 1837, a affirmé l'unité du processus tuberculeux à travers des atteintes
fort dissémables en apparence. VILLEMIN, en 1865, a découvert l'inoculabilité de la tuberculose
humaine au lapin, ensuite il a affirmé l'unicité de la tuberculose humaine et bovine. Les cellules
géantes spécifiques de la tuberculose ont été décrites, en 1868, par LANGHANS et les follicules
tuberculeux par FRIEDLANDER et KOESTER (39, 78, 98).
Le bacille tuberculeux a été découvert, en 1882, par ROBERT KOCH qui le cultiva sur sérum de
cheval. Pour KOCH, un même bacille était responsable de la tuberculose naturelle de l'homme, des
bovins, du singe, du cobaye, du lapin et de la poule. C'est KOCH qui, en 1890, a mit au point "la
lymphe tuberculeuse" ou vieille tuberculine composée de produits solubles résultant de la culture du
bacille dans du bouillon de glycérine. Son application au diagnostic allergique de la maladie a été
proposée par GUTTMAN en 1891 (39).
PRISSIK et Coll, en 1957, donnaient une des premières descriptions d'une mycobactérie à
pigment jaune appelée "Mycobactérium Scrofulaceum" et montraient aussi que la tuberculose
pouvait être la conséquence d'une infection non seulement par le bacille humain (bacille de Koch )
mais également par le bacille bovin ou d'autres mycobactéries atypiques (179).
Les tuberculoses extrapulmonaires ont été connues comme autant de maladies distinctes dont
les plus fréquentes étaient apparemment celles des ganglions cervicaux, connues sous le non "
La Tuberculose Ganglionnaire
22
d'écrouelles " ou "scrofules ". La parenté entre les écrouelles et la phtisie pulmonaire a été affirmée
en 1733 par PIERRE DESAULT. MARFAN, en 1886, souligna l'existence des adénites tuberculeuses et
proposa même un mode thérapeutique qui est l'extirpation de l'adénopathie pour éviter la réinfection
(179).
En 1910 un cas de tuberculose ganglionnaire généralisée sans caséification a été publié par
COLEY ET EWING, et ce n'est qu'en 1914 que la gravité de cette forme a été signalée pour la première
fois par REICHE qui la confondait avec la typho-bacillose de LANDOUZY (163, 164).
Les principes de la collapsothérapie et de ses dérivées ( la section du nerf phrénique, le
pneumothorax extra pleural et les différents procédés de plombage ) ont été énoncés par CARLO
FOLANINI en 1894 (179, 24).
La prévention vaccinale par le B.C.G a été mise au point par CALMETTE et GUÉRIN en 1906
(151, 116).
Les premiers anti-tuberculeux furent découverts après la deuxième guerre mondiale :
- la streptomycine en 1944 par SELMAN,
- l'acide para-amino-salicylique [P.A.S] en 1947 et qui a été utilisé en association avec la
streptomycine,
- l'isoniazide en 1952 par BERUSTAIN bien qu'il ait été synthétisé en 1912 par MEYER ET
SOLLYEN (39, 157),
- le pyrazinamide, découvert en 1952 par KUSHNER, a été abandonné en raison des effets
secondaires multiples observés aux posologies utilisées initialement puis réutilisé dès 1968 à une
posologie plus faible (157),
- l'éthionamide et le prothionamide furent commercialisés en 1956, l'éthambutol en 1961 et la
rifampicine en 1969 (157).
Ainsi, la tuberculose, maladie infectieuse, contagieuse et commune à l'homme et aux animaux,
a été la première cause de mortalité dans le monde au dix-neuvième siècle. Au vingtième siècle, le
La Tuberculose Ganglionnaire
23
pronostic de la tuberculose est bouleversé par la création des premiers sanatoriums et par la
découverte des antituberculeux (39, 152).
2 ) Historique de la tuberculose en Tunisie.
2.1 ) Avant l'indépendance :
Le premier dispensaire antituberculeux de la Tunisie a été construit à Tunis en 1919 alors que
le dispensaire polyvalent d'hygiène sociale de Sfax a été ouvert en 1938. La première institution
antituberculeuse de la Tunisie a été créée en 1939 et avait pour rôle de favoriser la création des
dispensaires antituberculeux et l'éducation de la population en la matière (119 , 107).
En 1935 à Tunis ville, un tiers des décès étaient dus à la tuberculose. A Sfax, on note 40 décès
par tuberculose en 1944 et 80 en 1948 pour une ville de 54.000 habitants (126).
En 1950, 6% de la population de la ville de Tunis ont été reconnus porteurs d'une
manifestation tuberculeuse. La mortalité moyenne dans le dispensaire antituberculeux de l'Hôpital
Charles-Nicolle a été de 33% chez les musulmans, 13% chez les européens et 7% chez les juifs (24,
125). 2.2 ) Après l'indépendance :
La première grande compagne nationale de lutte antituberculeuse a été réalisée en 1959 et a
duré jusqu'au décembre 1960. De cette compagne, nous retenons que sur une population contrôlée
de 435.922 habitants, 11.362 personnes présentaient dés lésions cicatricielles ou évolutives
tuberculeuses, soit un taux de 2.600/100.000 habitants (119).
Actuellement, chaque gouvernorat du pays dispose d'un dispensaire antituberculeux et d'un
service de pneumo-phtisiologie accueillant.
La Tuberculose Ganglionnaire
24
GENERALITES
La Tuberculose Ganglionnaire
25
1 ) La situation épidémiologique
1.1 ) LES INDICES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1.1 ) L'infection :
La prévalence : c'est la proportion de sujets infectés dans une population donnée à une date
déterminée. Cette prévalence est mise en évidence par l'épreuve tuberculinique pratiquée chez un
échantillon représentatif d'enfants appartenant à la même tranche d'âge, non vaccinés par le BCG et
testés par la même technique (142).
Incidence de l'infection : c'est le taux annuel d'infection ou le risque annuel d'infection.
Ce taux indique la proportion de la population qui sera infectée ou réinfectée au cours d'une année
(155).
1.1.2 ) La morbidité :
Incidence de la tuberculose : c'est le nombre de nouveaux cas de tuberculose apparues au
cours d'une année. Rapporté à la population moyenne au cours de l'année, ce chiffre nous donne le
taux d'incidence, exprimé pour 100.000 habitants.
Prévalence de la tuberculose : c'est le nombre de cas de tuberculose ayant existé pendant
l'année considérée. Ce nombre, rapporté à la population moyenne, nous donne le taux de prévalence
annuelle.
1.1.3 ) La mortalité :
Le taux de mortalité par tuberculose est représenté par le nombre de personnes décédées de
tuberculose au cours d'une année, rapporté à la population moyenne au cours de l'année. Le taux est
exprimé pour 100.000 habitants.
La Tuberculose Ganglionnaire
26
1.2 ) Epidemiologie de la tuberculose dans le monde
1.2.1 ) La tuberculose en générale
L'épidémie de la tuberculose, fléau dévastateur, n'a été jugulée qu'à la fin des années 1960. Mais
depuis quelques années le nombre de cas augmente. Cette recrudescence s'accompagne d'une
augmentation des souches résistantes aux antibiotiques (124, 43).
L'O.M.S estimait pour 1990 que 1,7 milliards de personnes, soit le tiers de la population mondiale,
étaient porteurs du bacille tuberculeux avec 8 millions de nouveaux cas évolutifs par an, le plus
souvent contagieux, et une mortalité annuelle de 3 millions. La crise économique, la poussée
démographique du tiers-monde et l'extension de l'infection VIH détériorent encore une situation
precaire ( tableau N° 1 ) (22, 89).
Région
Nombre de cas
Taux p.100 000
% des cas
Asie du sud-est 2 470 000 194 31 Chine 2 127 000 191 27 Afrique 1 160 000 220 15 Amérique centrale et du sud
534 000 120 7
Moyen-Orient 594 000 155 7 Pacifique ouest 420 000 191 5 Pays industrialisés* 392 000 31 5 Tuberculoses liées au VIH 305 000 6 4
Total 8 002 000 152 100
* Europe, USA, Canada, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande.
Tableau N° 1 : Répartition des cas de tuberculose attendus dans les différentes régions du
monde en 1990 selon l'O.M.S.
La Tuberculose Ganglionnaire
27
Dans les pays développés, le déclin de la tuberculose s'est poursuivi régulièrement et son éradication
était annoncée pour la deuxième décennie du 21ème siècle. L'imprévu de l'épidémie VIH a stoppé
cette décroissance (158, 183, 7, 44, 168).
Au Etats-Unis, alors que la diminution annuelle était de 6% depuis 33 ans, on notait en 1986 une
augmentation 2,6% des nouveaux cas, tendance que les années suivantes semblent confirmer (153,
165, 44, 85, 142).
L'évolution du taux d'incidence de la tuberculose dans la population française objective une
diminution depuis 1970 jusqu'au 1987, depuis une stabilisation voir une élévation de ce taux est
notée (figure N° 1) (84, 102, 143, 14, 88, 99).
Année
Tau
x p
ou
r 10
0.00
0 h
abit
ants
0
10
20
30
40
50
60
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994
Figure N° 1 : Taux d'incidence de la tuberculose en France.
En Angleterre, entre les deux enquêtes spéciales de 1971 et 1978-79, le taux annuel estimé des cas
déclarés chez les hommes a baissé de 30,5 pour 100.000 à 22,6 pour 100.000 habitants. Chez les
femmes, le taux a aussi baissé de 18,4 pour 100.000 à 15,8 pour 100.000 habitants (172).
La Tuberculose Ganglionnaire
28
1.2.2 ) La tuberculose extra-pulmonaire :
Les données épidémiologiques actuelles démontrent la réalité et l'importance des tuberculoses extra-
pulmonaires dans les pays à niveau socio-économique élevé, même dans les populations séro-
négatives pour le VIH (117, 82).
Les tuberculoses extra-pulmonaires représentent 15 à 30 % de l'ensemble des tuberculoses (117, 69,
82). Leur incidence a diminué moins que celle de la tuberculose pulmonaire dans ces pays avant
l'apparition de l'infection à VIH (Figure N° 2). En 1995, ces localisations tuberculeuses concernent
plus particulièrement les malades contaminés par le VIH et atteints d'immunodéficience (117).
Année
Po
urc
enta
ge
0
5
10
15
20
25
30
1962 1978 1981 1986 1991 1995
Figure N° 2 : Tuberculose extrapulmonaire par rapport à la tuberculose pulmonaire aux Etats-
Unis.
1.2.3 ) La tuberculose ganglionnaire :
La tuberculose ganglionnaire n'est plus guère un problème de santé publique comme elle le fut dans
les siècles passés. Les écrouelles étaient par leur fréquence une véritable affaire d'Etat (20).
Actuellement, en France et aux Etats-Unis, la tuberculose ganglionnaire représente 5 % de
La Tuberculose Ganglionnaire
29
l'ensemble des tuberculoses (117, 35). C'est la forme extra-pulmonaire la plus fréquente dans les
pays industrialisés notamment aux Etats-Unis où la tuberculose ganglionnaire représente 20 % en
1978 ( avant l'apparition de l'infection à VIH ) et 30 % en 1991 (117).
1.3 ) Epidemiologie de la tuberculose en Tunisie
La tuberculose est une maladie relativement bien déclarée en Tunisie.
1.3.1 ) L'incidence :
En Tunisie, l'incidence de la tuberculose ne cesse de décroître. Ainsi le risque annuel de l'infection
est passé de 180 cas / 100.000 habitants en 1960 à 48 cas / 100.000 habitants en 1975 et à 27 cas /
100.000 habitants en 1995 (16, 67, 34) ( Figure N°3).
Année
Tau
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ce
0
50
100
150
200
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995
Figure N° 3 : Risque annuel de l'infection tuberculeuse en Tunisie.
A Sfax, 393 cas de tuberculose ont été déclarés en 5 ans (1990 Þ 1994) soit une moyenne de 79 cas
par an ( 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67) ( FigureN° 4).
La Tuberculose Ganglionnaire
30
Figure N° 4 : Nombre des cas de tuberculose déclarés à Sfax.
1.3.2 ) La prévalence :
En 1950, une étude des fiches des dispensaires antituberculeux de la ville de Tunis a montré que
23.000 sujets, soit 6 % de la population, ont été reconnus porteurs d'une manifestation tuberculeuse
(24).
La prévalence déclarée en 1986 était de 6067 cas soit 82,26 / 100.000 habitants et elle est de 2654 /
100.000 habitants en 1993 (65).
1.3.3 ) La mortalité :
En 1949, Félix MASSELOT rapporte que la mortalité par la tuberculose à la ville de Tunis
progresse ; elle passe de 559 décès en 1939 à 904 en 1948 et que la proportion de décès par
tuberculose était de 33 % en 1935 et de 40 % en 1940. A Sfax, 40 décès par tuberculose ont été
recensés en 1944 et 80 décès en 1948 pour une ville de 54.000 habitants, dont la population
augmente environ de 5.000 habitants par an (126).
L'étude de Hamza, réalisée au service de médecine interne du CHU de Sfax à propos de 280
tuberculeux hospitalisés de 1976 à 1993, a trouvé une mortalité à 7,85 % (98).
A n n é e
No
mb
re d
écla
ré
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 2 0
1 9 8 7 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4 1 9 9 5
1 1 4
9 3
6 2
8 0
5 7
1 0 19 2
1 1 3
La Tuberculose Ganglionnaire
31
1.3.4 ) La tuberculose extra-pulmonaire :
En 1972, le taux de tuberculose extra-pulmonaire par rapport à la tuberculose pulmonaire etait de
2,8 % à Tunis et de 3,2 % à Sfax. Ce taux est de 2,31 % dans une étude comportant 4.314
tuberculeux hospitalisés à l'hôpital de Sfax de 1972 à 1979 (78). L'étude de Hamza (98) a montré
que la tuberculose extrapulmonaire représente 54,65 % des cas.
1.3.5 ) La tuberculose ganglionnaire :
La tuberculose ganglionnaire a été déclarée chez 4 % des tuberculeux en 1987 et chez 7 % en 1993
(tableau N° 5). Á l'hopital de Sfax, selon Ayoub (11), les localisations ganglionnaires tiennent la
première place, parmi les tuberculoses extra-pulmonaires.
Année
Po
urc
enta
ge
0
1
2
3
4
5
6
7
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Figure N° 5 : Fréquence de la tuberculose ganglionnaire en Tunisie (64, 65, 66, 67).
Triki a trouvé que 30 % des 677 consultants pour adénopathies périphériques, entre 1972 et 1981,
sont tuberculeux (179). Les taux de tuberculose ganglionnaire par rapport aux tuberculoses
extrapulmonaires varient entre 33 % et 38 % (78, 119).
La Tuberculose Ganglionnaire
32
2 ) LES GERMES RESPONSABLES
La tuberculose est due à diverses mycobactéries dont le caractère commun est l'acido-alcoolo-
résistance et qui appartiennent au genre mycobactérium, seul représentant de la famille des
mycobactériacae (179), on en distingue :
2.1 ) Mycobactéries de la tuberculose des mammifères (39, 16) :
* Mycobactérium tuberculosis ( MT ) : parasite habituel de l'homme, capable d'infecter certaines
espèces animales vivant à ses côtés (chien, chat). Il est l'agent principal de la tuberculose humaine.
* M. bovis ( MB ) : Il est l'agent de la tuberculose bovine mais peut se transmettre à l'homme qui
s'infecte par la consommation des produits laitiers crus. C'est le plus virulent des bacilles de la
tuberculose.
* M. africanum : C'est un parasite strict de l'homme qu'on rencontre en Afrique Occidentale et
Centrale.
* M. microti
Le Mycobactéruim tuberculosis appelé aussi Bacille de KOCH est un bacille fin, grêle,
rectiligne ou légèrement incurvé de 2 à 5 µ de long sur 0,2 à 0,3 µ de large , immobile, asporulé,
encapsulé. Il se caractérise par (52, 51,98, 132, 157, 41) :
* le temps de doublement est estimé dans le milieu naturel à 20h,
* très résistant dans le milieu extérieur, à des températures très basses même à la congélation, mais
il est sensible à la lumière ultraviolette et aux antiseptiques,
* viable 14 jours dans les tissus sans provoquer de défense. Le nodule apparaît quand il y a plus que
400 bacilles et la nécrose apparaît quand il y a plus que 130.000 bacillespar lésion,
* l'examen direct sur lame est positif quand il y a 5 à 10.000 bacille /ml,
*ne se multiplie que sur un milieu enrichi, celui de Lowensteïn-Jensen ou milieu de Coletsos, en
aérobie stricte et à 37° C. Les colonies apparaissent en 2 à 3 semaines ou plus. Ce n'est qu'après 2
mois que la culture peut être considérée comme négative en l'absence de colonies.
2.2 ) Mycobactéries atypiques (26, 39, , 81, 97, 89, 179, 18) :
Les mycobactéries atypiques sont habituellement saprophytes mais peuvent parfois être pathogènes
pour l'homme et seraient responsables de manifestations cliniques comparables à celles de la
La Tuberculose Ganglionnaire
33
tuberculose due au BK ou bacille bovin. Les caractères microscopiques et surtout culturaux et
biochimiques permettent de les différencier du BK. Elles sont classées en quatre groupes par
RUNYON (26) :
+ groupe 1 - photochromogéne, produisant un pigment à la lumière :
* M.kansasii \ * M.marinum \ * M.simiae
+ groupe 2 - scotochromogéne, produisant un pigment même à l'obscurité :
* M.scrofulaceum ou aquae : atteint presque exclusivement l'enfant âgé de moins de 6 ans avec
une localisation ganglionnaire.
* M.szulgai \ * M.xenopi \ * M.gordonae \ * M.flavescens
+ groupe 3 - non photochromogéne
* M.avium intra-cellulaire : isolée surtout chez les sujets VIH (+). L'infection est très souvent
disséminée avec une localisation ganglionnaire.
* M.malmoense \ * M.ulcerans \ * M.complexetenae \ * M.gastri
+ groupe 4 - à croissance rapide
* M. fortuitum \ * M. chelonei \ * M.phlei \ * M.smegmatis \ * C.vaccae aurum
M.genavense : est une mycobactérie qui a été isolée à Genève en 1990. Il s'agit d'une nouvelle
espèce voisine de M. simiae selon l'étude de l'ADN établie en 1991 (176).
3 ) LA TRANSMISSION :
La tuberculose est transmise par différentes voies selon le type du Mycobactérium et la localisation
des lésions chez le contaminateur.
3.1 ) LE MODE DE TRANSMISSION :
3.1.1 ) Mycobactérium tuberculosis :
Le malade bacillifère est l'agent principal de la transmission par voie aérienne, il expulse les
bacilles dans de petites gouttelettes de sécrétion salivaire, dites "gouttelettes de Flügge", en parlant
ou en toussant. Ces gouttelettes sèchent rapidement et peuvent rester en suspension dans l'air
La Tuberculose Ganglionnaire
34
pendant plusieurs heures. Lors d'une inspiration, les plus petites d'entre elles (5 µ de diamètre) sont
entraînées jusqu'aux alvéoles, tandis que les plus grosses sont bloquées au niveau des voies
respiratoires supérieures et rejetées grâce aux mouvements mucociliaires puis habituellement
avalées (89, 98, 85).
Les autres voies de transmission sont exceptionnelles. Les lésions tuberculeuses ouvertes, autres que
pulmonaires, sont sources de contamination telle que la tuberculose ganglionnaire, ostéo-articulaire
fistulisée, rénale ou digestive. La transmission percutanée du bacille tuberculeux est très rare et
demeure sans importance épidémiologique.
D'autre part le bacille peut être transmis d'un homme infecté à un animal ayant des contacts
étroits (89, 98).
3.1.2) Mycobactérium bovis :
La transmission de M.bovis à l'homme se fait le plus souvent sur le mode indirect par
ingestion de lait cru qui constitue un véhicule idéal. Les bacilles se mettent en émulsion dans la
graisse et leur migration à travers le mucus et le tissu lymphoïde de l'intestin est facilitée par la
digestion simultanée des aliments (39, 98).
L'infection humaine par le M.bovis est en voie d'élimination dans les pays développés, ceci résulte
de la pasteurisation du lait et des programmes de contrôle du bétail (4).
La Tuberculose Ganglionnaire
35
3.2 ) LE RISQUE DE TRANSMISSION :
Trois types de facteurs sont fortement associés au risque de transmission
3.2.1 ) Contagiosité du cas initial :
Seuls les cas de tuberculose pulmonaire sont contagieux mais l'intensité de la transmission dépend
beaucoup de la richesse en bacilles de l'expectoration. La contagiosité a lieu généralement avant le
diagnostic et ne deviendra nulle qu'après deux semaines d'un traitement efficace et bien conduit
(160).
3.2.2 ) Etroitesse du contact :
L'importance de ce facteur a été montrée par plusieurs études. VAN GEUNS et Coll. ont observé,
parmi près de 8.000 sujets au contact de tuberculeux bacillifère, que 20,2 % des sujets vivant au
foyer étaient infectés, contre 3,7 % des proches parents ou amis et seulement 0,3% des collègues de
travail (160, 103). En ce qui concerne le personnel soignant, la transmission nosocomiale de la
tuberculose est tout à fait documentée (58).
3.2.3 ) Environnement :
Tout facteur susceptible d'influencer la concentration des bacilles dans l'air ambiant agira sur le
risque de transmission. Les locaux non aérés, ou avec systèmes de ventilation en circuit fermé,
favorisent la transmission (160).
3.3 ) LES OUTILS DE PREVENTION DE LA TRANSMISSION (51).
Þ Les mesures d'hygiène individuelle sont efficaces et doivent être recommandées.
Þ Le renforcement de l'immunité antimycobactérienne par le BCG des sujets éventuellement
contacts ( efficacité globale de 50 % ).
La Tuberculose Ganglionnaire
36
Þ Dans certains cas la chimioprophylaxie telle que chez les sidéens.
4 ) LA PHYSIO-PATHOLOGIE
Actuellement, le classique cycle de Ranke en trois stades ( primaire, secondaire et tertiaire) a
été abandonné, car il y a en fait « télescopage » des différents stades (89).
4.1 ) Inoculation
4.1.1 ) M.tuberculosis :
L'histoire individuelle de la tuberculose commence, le plus souvent, par inhalation des
bacilles présents en suspension dans l'air après avoir été émis par la toux, l'éternuement ou lors de la
parole d'un sujet contagieux. La majorité des germes inhalés sont arrêtés au niveau des bronches et
des bronchioles puis entraînés par le film de mucus vers le pharynx où ils sont déglutis. Ils sont
alors détruits par l'acidité de l'estomac et les enzymes digestives. Une petite proportion seulement
des bacilles atteint les alvéoles pulmonaires où ils sont rapidement inactivés puis détruits par les
macrophages. La présence de bactéries individuellement plus virulentes que d'autres pourrait
expliquer que certaines puissent survivre et se multiplier à l'intérieur d'un macrophage. Elles
donnent lieu à un petit foyer pouvant contenir entre mille et dix mille bacilles. Certains d'entre eux
passent la barrière de la paroi alvéolaire et sont drainés jusqu'aux ganglions situés au voisinage
(124).
4.1.2 ) M.bovis :
Classiquement responsable d'adénopathies satellites d'un chancre d'inoculation digestif, est
également en cause dans les atteintes ganglionnaires cervicales (116).
4.2 ) Incubation
Une fois pénétré la muqueuse, le bacille se localise dans les tissus sans provoquer une réaction
tissulaire immédiate pendant les 10 à 14 premiers jours. C'est cette période qui permet au BK de se
reproduire toutes les 20 heures : 15 à 17 périodes de reproduction peuvent se dérouler avant le
déclenchement des défenses de l'organisme (179).
La Tuberculose Ganglionnaire
37
Les premiers foyers d'infection tuberculeuse, pulmonaires et ganglionnaires, restent en général
limités. Dans la majorité des cas (90 à 95 % ), la lésion créée par la réaction immunitaire se fibrose
(124).
En 1934, Robert DEBRÉ publie un article dans La Tunisie Médicale :
[ Dans toute maladie infectieuse, l'éclosion des premiers symptômes est précédée par une
phase d'incubation. L'infection tuberculeuse n'échappe pas à cette règle. Entre la date où le bacille a
été introduit ( par inhalation le plus souvent ) dans l'organisme et celle où se développent les
premiers signes, se place une période que, pour marquer qu'elle précède l'établissement d'un état de
sensibilité particulière d'un état allergique vis-à-vis de la tuberculine, nous avons avec P.JACQUET,
appelée période « anté-allergique ». ] (55).
4.3 ) Les défenses de l'organisme
Les foyers infectieux primaires ( primo-infection tuberculeuse ), alvéolaires et ganglionnaires,
attirent de nouveaux macrophages et les lymphocytes (145).
Dans le cas de M.tuberculosis, comme pour d'autres bactéries intracellulaires, les anticorps
produits par les lymphocytes B, ne jouent qu'un rôle restreint dans le contrôle de l'infection. En
revanche, les lymphocytes T interviennent de façon prépondérante. En fait, au contact de l'agent
infectieux, les lymphocytes T4 et T8 sont produits en vagues successives ; ils recrutent les
monocytes et les stimulent en libérant les lymphokines dont l'interféron g, l'interleukine 4 et le TNF
(Tumor Necrosis Factor). Ils favorisent ainsi la destruction des mycobactéries. La plus grande
fréquence de la tuberculose chez les sujets ayant une sérologie VIH positive dont les lymphocytes
T4 sont déficients ou en nombre réduit, montre par défaut l'importance de ces lymphocytes dans le
contrôle de la maladie (9, 124, 161).
Les lymphocytes T auxiliaires ne peuvent reconnaître les antigènes mycobactériens que s'ils
sont présentés par des molécules HLA de classe II. On a rapporté quelques associations entre des
allèles de classe I et la tuberculose, mais elle varient suivant les populations (54).
La Tuberculose Ganglionnaire
38
4.4 ) Hémopathies et tuberculose :
Il se peut qu'au cours d'une hémopathie, une tuberculose apparaisse ou se réactive . Dans
certaines hémopathies telle que la maladie de Hodgkin, la susceptibilité à la tuberculose est bien
connue et semble correspondre à un déficit des réponses immunes de type hypersensibilité retardée.
D'autre part, la tuberculose peut provoquer des désordres hématologiques ( anémie, leucopénie,
hyperleucocytose, etc...) (180, 111, 57, 173).
4.5 ) VIH et tuberculose :
L'importance du système immunitaire dans le contrôle de l'infection désigne les personnes
atteintes du SIDA comme nouvelles victimes de la tuberculose. La présence du VIH dans l'organisme
favorise la réactivation du M.tuberculosis, mais aussi la prolifération d'autres souches de
mycobactéries, comme M.avium, bacille responsable de la tuberculose des oiseaux, qui est rarement
pathogène chez l'homme (124, 30, 13, 59, 184, 185).
4.6 ) Devenir du ganglion tuberculeux :
La résolution des lésions caséeuses intra-ganglionnaires se fait soit par assèchement et fibrose
rétractile, en demeurent toujours susceptibles de réactivation tardive; soit par élimination partielle
ou totale à la suite d'une fistulisation.
La régression des adénopathies tuberculeuses est possible, mais elle est longue au minimum 6
mois et peuvent persister 3 à 4 ans ( 98 ).
5 ) ANATOMO-PATHOLOGIE La présence du BK dans les tissus déclenche une réaction inflammatoire ( lésions exsudatives,
cellulaires, fibrose cicatricielle). Durant le déroulement de cette réaction apparaissent des aspects
particuliers, dus à la présence de cellules épithélioïdes, de cellules géantes et de nécrose caséeuse,
permettant sur une biopsie de proposer le diagnostic de tuberculose. Ces lésions particulières sont en
partie induites par des substances chimiques libérées localement par la lyse des BK (9).
La Tuberculose Ganglionnaire
39
5.1 ) LES LESIONS HISTOPATHOLOGIQUES ELEMENTAIRES
5.1.1 ) Les constituants cellulaires
5.1.1.1 ) Les cellules épithélioïdes : sont de grandes cellules de forme variée (arrondies, allongées
ou presque fusiformes). Leur noyau est ovoïde, allongé ou encoché. Leur cytoplasme, abondant, est
éosinophile, homogène avec parfois quelques vacuoles. Ces cellules proviennent des cellules
histiomonocytaires. Leur activité phagocytaire est réduite. L'étude ultrastructurale suggère que ces
cellules sont plus adaptées pour la sécrétion extracellulaire que pour la phagocytose (9).
5.1.1.2 ) Les cellules géantes ou de "Langhans" : sont arrondies ou rameuses, contiennent de
nombreux noyaux se disposant en couronne ou en fer à cheval. Le cytoplasme présente un aspect
identique à celui des cellules épithélioïdes. Ces cellules proviennent de la fusion des cellules
histiomonocytaires et des cellules épithélioïdes.
5.1.1.3 ) Les lymphocytes : sont surtout de type T qui forment une couronne autour des
granulomes et s'infiltrent entre les cellules épithélioïdes. En culture, les lymphocytes T activés
(interféron gamma, interleukine 4) accentuent la transformation des monocytes en cellules
épithélioïdes et en cellules géantes. D'autre part, les lymphocytes T activés du granulome sécrètent
des lymphokines contribuant à l'attraction et à l'accumulation locale de macrophages.
5.1.2 ) La nécrose caséeuse : elle est spécifique de la tuberculose. Son aspect
macroscopique est très évocateur : substance grumeleuse, molle, friable, blanche grisâtre ou
jaunâtre.
Histologiquement, le caséum est riche en lipoïde, homogène et anhiste ou finement grumeleux. La
nécrose caséeuse détruit les structures préexistantes et c'est un mauvais milieu de culture pour le BK
(9, 98).
5.2 ) LES ASPECTS MORPHOLOGIQUES ET EVOLUTIFS :
5.2.1 ) Les lésions inflammatoires exudatives : peuvent constituer le début des lésions
tuberculeuses. Elles représentent la réaction locale initiale à l'inoculation du BK en tissu vierge. On
note la prédominance de l'exsudat liquidien et des polynucléaires avec association des éléments
lymphocytaires. Ces lésions peuvent disparaître spontanément ou grâce aux antituberculeux, ou bien
elles évoluent vers le follicule ou le tubercule (9, 98).
La Tuberculose Ganglionnaire
40
5.2.2 ) Le follicule (tubercule élémentaire) : est la lésion élémentaire de la tuberculose. Il est formé
d'une cellule géante multinuclée de Langhans entourée de cellules épithélioïdes à disposition
palissadique, autour desquelles on trouve une couronne de lymphocytes. Le follicule fait suite en
général à un foyer d'inflammation exudative et évolue vers la fibrose ou vers le tubercule (9, 98).
Ces aspects se voient aussi dans d'autres affections comme la maladie des griffures de chat, la
coccidioïdomycose et la sarcoïdose (179).
5.2.3 ) Le tubercule : est une variété de granulome nodulaire en cocarde avec trois zones
concentriques : sa partie centrale est le siège de nécrose caséeuse, sa partie moyenne comprend des
cellules épithélioïdes disposées en palissade, ainsi que des cellules géantes de Langhans. La zone la
plus externe est occupée par des lymphocytes. Cet aspect est considéré comme spécifique de la
tuberculose. Le tubercule peut provenir soit de la caséification directe d'une plage d'inflammation
exudative soit de la caséification du follicule (9, 98).
5.2.4 ) La nécrose caséeuse : peut évoluer soit vers la fibrose totale ou partielle, spontanée ou
favorisée par la thérapeutique, soit vers le ramollissement et la liquéfaction. le caséum liquéfié
s'évacue soit par effraction dans un conduit naturel soit par fistulisation aux téguments.
L'élimination caséeuse fait apparaître dans le foyer tuberculeux une cavité résiduelle où le BK
trouve des conditions idéales d'oxygénation et de température : c'est l'abcès froid tuberculeux (98,
89).
5.2.5 ) Le tuberculome : est une masse pseudotumorale possédant une coque fibreuse, due à des
remaniements successifs et échappe à l'action des antibiotiques et nécessite l'exérèse (98).
5.3 ) PARTICULARITES ANATOMOPATHOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE
GANGLIONNAIRE
La tuberculose ganglionnaire réalise une inflammation ganglionnaire ou lymphadénite qui s'exprime
le plus souvent par une augmentation du volume du ganglion (adénopathie). Lors de la primo-
infection, l'adénopathie tuberculeuse est constante ; son siège dépendra du site du foyer d'infection
primaire ( médiastinal, mésentérique ...) ; son évolution se fait vers la guérison avec parfois des
La Tuberculose Ganglionnaire
41
séquelles à type de calcification. Plus tard, des adénopathies tuberculeuses, surtout périphériques en
particulier cervicales, peuvent apparaître. Plus rarement, des adénopathies peuvent s'observer dans
les disséminations tuberculeuses telles les tuberculoses miliaires et les tuberculoses aréactives,
intéressant différents groupes de ganglions (9).
5.3.1 ) L'aspect macroscopique :
Û Siège : la tuberculose ganglionnaire est une localisation anatomique fréquente du bacille
tuberculeux et notamment lors de la primo-infection où elle constitue une atteinte quasi obligatoire,
le plus souvent médiastinale (116). Le siège des adénopathies tuberculeuses périphériques est
souvent cervical, plus rarement axillaire, sus claviculaire ou inguinal (179),
Û Nombre : souvent atteinte isolée d'un ganglion ou parfois diffusion loco-régionale à un ou
plusieurs chaînes ganglionnaires,
Û Taille : variable, souvent volumineuse (20),
Û La consistance : au début, l'adénopathie est ferme puis devient molle ce qui signe la présence
de caséum dans le ganglion. A un stade plus avancé, apparaît la suppuration puis la fistulisation du
ganglion et plus tard la formation d'écrouelle cicatricielle. Le ganglion s'entoure très vite d'une
capsule pauci-vascularisée expliquant les échecs médicaux et la tendance à la récidive (179),
Û A la coupe, l'aspect du ganglion est souvent évocateur. Il apparaît soit parsemé de granulations
blanchâtres, soit nécrosé en son centre, laissant soudre un pus grumeleux, jaunâtre, " mal lié " (20).
5.3.2 ) Particularités histopathologiques :
5.3.2.1 ) Lymphadénites tuberculeuses caséo-folliculaires et caséo-fibreuses
Ce sont les aspects les plus fréquemment observés, les plus caractéristiques de la tuberculose par la
présence de nécrose caséeuse qui réalise des plages de taille variée, confluentes à contour
polycycliques occupant, parfois, la presque totalité du ganglion.
Cette nécrose est éosinophile, souvent acellulaire mais peut contenir des débris cyto-nucléaires dans
les formes récentes ou des polynucléaires au cours du ramollissement (9).
Ces territoires de nécrose caséeuse sont entourés :
La Tuberculose Ganglionnaire
42
- par une bande de cellules épithélioïdes parsemées de quelques cellules géantes : lésions caséo-
folliculaires ;
-par une bande de fibrose contenant quelques cellules épithélioïdes et géantes : lésions caséo-
fibreuses.
Des follicules simples sont souvent observés dans le tissu lymphoïde persistant qui présente par
ailleurs une importante plasmocytose (9).
5.3.2.2 ) Lymphadénites tuberculeuses folliculaires pures
Les lésions sont constituées par des follicules simples épithélioïdes et giganto-cellulaires,
confluents, plus ou moins nombreux sur la section ganglionnaire, sans nécrose caséeuse.
5.3.2.3 ) Lymphadénites tuberculeuses calcifiées
Des sels de calcium peuvent se déposer dans la nécrose caséeuse, aboutissant parfois à une
calcification totale de la nécrose caséeuse, notamment dans l'adénopathie appartenant au complexe
primaire. Des BK ont été trouvés dans ces formes calcifiées (9).
5.3.2.4 ) Lymphadénites tuberculeuses aréactives
Ce type de lésion observé chez les immunodéprimés est caractérisé par l'absence des réactions
cellulaires du phénomène inflammatoire.
Le ganglion est occupé par de larges territoires de nécrose extensive, entourés de plasmocytes, sans réaction épithélioïde et giganto-cellulaire (9).
6 ) INTRADERMOREACTION ( I.D.R ) Le test tuberculinique est depuis longtemps utilisé pour le diagnostic immunologique de la
primo-infection tuberculeuse puisqu'elle s'accompagne d'un test cutané positif aux protéines
bacillaires. Sa valeur est d'un grand intérêt dans tous les pays où la vaccination par le BCG n'est pas
obligatoire. Toutefois il est bien établi qu'une proportion importante des réactions cutanées à la
tuberculine dans la population humaine sont dues à une infection latente par des mycobactéries
autres que M.tuberculosis, en raison des antigènes communs à toutes les espèces appartenant au
genre Mycobactérium. La présence d'un test positif signe alors le contact infectant antérieur avec le
bacille. La surveillance régulière des tests tuberculiniques peut permettre de situer le moment exact
de cette rencontre (148, 91, 23).
La Tuberculose Ganglionnaire
43
6.1 ) TECHNIQUE
L'injection dans le derme de la face antérieure ou de la face dorsale de l'avant-bras (méthode
de Mantoux), d'un volume exact de 0,1 ml d'une solution commerciale de tuberculine constitue la
technique la plus recommandée. Cette injection doit être strictement intradermique et exsangue. En
cas d'injection sanglante, il est recommandé et sans danger, de faire sur le champ une nouvelle
injection correcte (90, 42, 23).
La lecture de la réaction cutanée est effectuée entre la 48 éme et la 72 éme heure. Elle peut être
différée jusqu'au 5 éme jour, en particulier chez les sujets âgés. La réponse est traduite par la mesure
au millimètre près, du diamètre de l'induration palpable qui varie de 0 à plus de 30 mm. une réaction
fortement positive peut être vésiculaire dite " phlycténulaire" (90).
6.2 ) INTERPRETATION
L'interprétation de la positivité des tests tuberculiniques est délicate en absence de carnet de
santé. La positivité de l'I.D.R, auparavant négative (virage), chez un sujet non vacciné par le B.C.G
déclare alors une primo-infection bacillaire (89).
L'infection tuberculeuse récente est mise en évidence par une augmentation significative de
l'allergie tuberculinique (virage) définie comme suit:
* chez les non vaccinés :
- induration passant de < 10 mm à >10 mm, avec au moins 10 mm de différence entre les
deux tests.
ou
- induration passant de 0 mm à > 5 mm.
* chez les vaccinés : induration augmentant d'au moins 10 mm entre les deux tests
indépendamment de la valeur de départ (160).
Le taux de positivité de l'I.D.R au moment du diagnostic de tuberculose maladie chez les
sujets apparemment immunocompétents, varie entre 50 et 75 % (117).
La Tuberculose Ganglionnaire
44
Associée à une symptomatologie évocatrice, l'apparition d'un test positif peut signifier un
contact récent même en l'absence de signe radiologique ou d'une bactériologie positive, et l'on sait
que les sujets récemment infectés sont à haut risque de développer une tuberculose ultérieure (148). 6.3 ) Les erreurs de l'I.D.R
6.3.1 ) Réponses faussement positives
Dans les territoires où la prévalence des infections par des mycobactéries atypiques est
relativement élevée, des réactions croisées entraînent un taux sensible de réponses faussement
positives à la tuberculine (90). 6.3.2 ) Réponses faussement négatives
En dépit de la présence d'une infection tuberculeuse, la réponse du test cutané peut rester
négative. Les causes sont multiples :
* une erreur technique dans la réalisation et la lecture du test,
* la période anté-allergique : les réactions tuberculiniques peuvent être négatives pendant les 4
à 8 semaines suivant le contact bacillaire,
* anergie cutanée physiologique chez le nourrisson de moins de 4 mois (84),
* certaines affections anergisantes virales (rougeole, grippe ...) (89),
* infection bactériennes sévères dont des tuberculoses hautement évolutives,
* des affections prolongées comme les maladies malignes ( leucémies, Hodgkin...), des
traitements immunosuppresseurs, les corticoïdes, les dénutritions sévères et tout
particulièrement l'infection par le VIH (90). 6.4 ) L'I.D.R ET TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE
Le diagnostic de tuberculose ganglionnaire, en absence de preuve bactériologique, ne peut
reposer que sur un faisceau d'arguments, et parmi ceux-ci, la positivité des IDR tuberculiniques.
Celles-ci sont généralement positives. Toutefois cette réaction n'a que peu de valeur si le sujet est
vacciné par le BCG. Dans ce cas une réaction tuberculinique phlycténulaire serait plus sûr (20,116).
La Tuberculose Ganglionnaire
45
6.5 ) L'I.D.R ET INFECTION PAR LE VIH
En réduisant les compétences immunitaires - en particulier celles de l'immunité à médiation
cellulaire - l'infection par le VIH altère à la fois la valeur diagnostique des tests tuberculiniques
cutanés et le pronostic de la tuberculose. Une induration palpable > 5 mm est considérée comme
réponse positive chez les VIH(+) (90).
7 ) LA vaccination par le b.c.g
7.1 ) GÉNÉRALITÉS
De tous les vaccins actuellement en usage dans le monde, le BCG est le plus ancien et le plus
largement utilisé. C'est aussi le plus controversé, et celui qui a suscité le plus grand nombre d'études
cliniques (151, 138, 36).
La souche initiale de CALMETTE et GUÉRIN, vivantes et atténuée, obtenue dés 1906 par
repiquages successifs de BK bovins sur pomme de terre biliée et glycérinée, est à l'origine de très
nombreuses souches vaccinales de BCG produites à travers le monde. Inoculé à l'homme à partir de
1921 par diverses techniques intraépidermiques, le BCG est généralement bien toléré bien qu'il
provoque une lésion infectieuse locale bénigne. Parfois il se complique d'une adénite régionale, très
rarement d'une ostéite et exceptionnellement d'une dissémination chez les sujets atteints de déficit
immunitaire sévère, congénital ou acquis (151, 116).
La vaccination par le BCG a été généralisée dés 1950 en France et en Angleterre, puis à
d'autres pays et finalement introduite en 1975 par l'O.M.S dans le programme élargi de vaccination
(P.E.V) (99). Seuls les Pays-Bas et les Etats-Unis n'ont pas appliqué le BCG en vaccination de
routine des enfants (151, 1).
En Tunisie, la vaccination par le BCG a été rendue obligatoire en 1959. D'après une enquête
mené à Sfax en 1951, Henri JADFARD concluait qu'il faudrait agir sur l'enfance pour lutter contre
la tuberculose en Tunisie et que la compagne du BCG en Tunisie constitue, sans nul doute, une très
efficiente novation (107, 98). En ce qui concerne la méthode vaccinale, la Tunisie a adopté, après
s'être inspirée des expériences européennes, la voie intradermique(76). Durant cette dernière
La Tuberculose Ganglionnaire
46
décennie, le taux de couverture vaccinale des enfants (01 à 11 mois) tunisiens est supérieur à 80 %
(66, 68).
7.2 ) ACTIVITE ET EFFICACITE
La vaccination par le BCG prévient l'apparition des formes aiguës et souvent mortelles de la
tuberculose infantile. Il faut noter cependant un recul des méningites tuberculeuses et des
tuberculoses extra-respiratoires dans le jeune âge depuis l'application de la vaccination de masse par
le BCG (46, 98). L'activité du BCG se mesure par l'apparition, dans les mois qui suivent la
vaccination, d'une hypersensibilité cutanée à la tuberculine. Cette hypersensibibilité n'est plus
considérée comme un indicateur fidèle de la protection acquise contre la tuberculose : les
mécanismes immunitaires qui interviennent dans cette protection ne sont pas encore complètements
élucidés en 1994 (151, 79).
Le BCG a une efficacité de 40 à 70 % pour la prévention de la tuberculose chez les enfants de
0 à 14 ans lorsqu'il est donné à la naissance (134). D'après les recommandations de l'O.M.S., le
BCG doit être effectué au cours de la première semaine qui suit la naissance (84).
Une enquête conduite en 1993, en France, indique que 99 % des enfants de 6 ans ont été
vaccinés par le BCG mais dans plus de 90 % des cas par voie autre qu'intradermique. Seulement 75
% des enfants vaccinés réagissent positivement à la tuberculine. Suite à cette enquête, FEUR et
Coll. ont recommandé de vacciner à la naissance tous les enfants à l'exception des nouveau-nés VIH
(+) par voie intradermique et de considérer la cicatrice vaccinale comme témoin d'une vaccination
efficace (84).
7.3 ) LES INCONVÉNIENTS :
7.3.1 ) La persistance de beaucoup d'incertitudes : en particulier sur l'intérêt d'une
revaccination et sur la protection conférée vis-à-vis des réinfections (1).
7.3.2 ) Le risque de BCGite : est important chez l'adulte dont l'IDR négative témoigne
d'une immunodépression, en particulier en cas d'infection par le VIH et chez les nouveau-nés dans
les pays où il existe chez les mères une prévalence élevée de l'infection par le VIH (134, 1).
La Tuberculose Ganglionnaire
47
7.3.3 ) La perte de la valeur diagnostique de l'IDR : la vaccination par le BCG, en
positivant les réactions tuberculiniques, ne permet plus ni le diagnostic ni de calculer le taux annuel
d'infection tuberculinique (73, 151, 1).
7.4 ) LA CESSATION DE LA VACCINATION SYSTEMATIQUE PAR LE BCG:
Au Suède, en avril 1975, la vaccination BCG systématique des nouveau-nés a été abandonnée.
La raison était le taux élevé des complications observées, en particulier les ostéites (154).
En Angleterre où l'efficacité de la vaccination BCG est d'environ de 75%, la rentabilité du
programme est de plus en plus discutée du fait que l'incidence de la maladie continue de baisser. En
effet SUTHERLAND ET SPRINGET ont évalué à 2200 le nombre de vaccinations effectuées en
1984 nécessaires à la prévention d'un seul cas de tuberculose au cours des quinze années suivantes.
Dans ce pays, il a été prévu d'arrêter le programme BCG dans les écoles en 1990, mais cette
décision a maintenant été reportée, en partie à cause du spectre de l'infection VIH (183). Selon l'O.M.S., le programme de lutte antituberculeuse à l'échelon national doit être chargé
d'évaluer l'efficacité du vaccin BCG et de fournir des conseils et avis au programme de vaccination
et au programme de soins de santé primaire (136).
8 ) NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIc
8.1 ) Amplification génétique par polymérisation en chaîne : (PCR)
Technique de génie génétique largement utilisée pour la recherche en microbiologie,
l'amplification génique par polymérisation en chaîne (PCR) a été présentée par plusieurs équipes
comme une avancée majeure dans le diagnostic rapide de la tuberculose (dans les 2 jours qui suivent
le prélèvement). Elle consiste sur l'amplification de la séquence IS 6110 de l'ADN suivie
d'hybridation, puis de révélation, soit par Southern-blot, soit par colorimétrie en plaques de
microtitration (124, 181, 139, 122, 93, 25).
La PCR-tuberculose permet l'identification rapide de bacilles acido-alcoolo-résistants,
différencie entre une M.tuberculosis et une mycobactérie atypique et identifie précocement les
La Tuberculose Ganglionnaire
48
souches de M.tuberculosis multirésistantes. La sensibilité de la PCR dépasse rarement 80 %, la
spécificité dépassant rarement 97 %, d'où une valeur prédictive positive variant de 5 à 75 % selon
que l'incidence de la tuberculose dans la population testée varie de 0,2 à 10 % (93).
LOMBARD et Coll, dans une étude comparative entre la sensibilité de la PCR et de la culture
des échantillons prélevé par aspiration de la moelle osseuse, ont trouvé que l'incidence de détection
de M.tuberculosis a été de 42 % pour la PCR et de 25 % pour la culture et que la sensibilité globale
pourrait être améliorée jusqu'à 67 % avec l'utilisation à la fois des techniques de culture et de PCR
(41).
La PCR-tuberculose est particulièrement utile pour le diagnostic des tuberculoses non
pulmonaires, où les signes cliniques sont peu évocateurs, mais elle n'est pas encore de routine de
laboratoire (124, 93).
Le développement de techniques de PCR appliquées au diagnostic de la tuberculose a été
essentiellement marqué, en 1995, par l'arrivée sur le marché de trousses AmplicorâRoche dont la
sensibilité est de 87,5 % et la spécificité de 99,5 % (181).
8.2 ) Le tube MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) : contient 4 ml d'un bouillon
de culture Middle brook 7H9 modifié et possède au fond un capteur fluorescent sensible à
l'oxygène. En cas de croissance de mycobactéries, la quantité d'oxygène dissoute diminue et le
capteur émet une fluorescence. La médiane du délai de détection des échantillons d'examen direct
positif est de 9,5 jours et pour les échantillons d'examen direct négatif de 20 jours (181).
8.3) Le Bactec 9240 TB : est basé sur le même principe que le MGIT mais il n'utilise pas de
radioéléments et la détection est non invasive. Son délai de détection est de 12 jours (181).
8.4 ) Automatisation de l'identification de M.tuberculosis :
L'identification de M.tuberculosis à partir de la culture est automatisée à l'aide d'une sonde
d'ADN en 2 heures sur le nouvel automat VIDAS ( Bio Mérieux ) (181).
La Tuberculose Ganglionnaire
49
8.5 ) Sérodiagnostic de la tuberculose :
Bien que les espèces bactériennes appartenants au genre Mycobactérie sont très variées, les
antigènes responsables des réactions immunologiques sont souvent communs. De ce fait le
sérodiagnostic de la tuberculose ne pourra pas reposer sur des antigènes ou épitopes spécifiques de
Mycobactérium tuberculosis. Il n'y aura pas d'espoir que le sérodiagnostic soit spécifique. Pour ces
raisons, le sérodiagnostic de la tuberculose a été délaissé (91, 166).
9 ) Tuberculose et SIDA
La tuberculose est une infection opportuniste majeure chez les sujets infectés par le VIH. La
moitié des séropositifs développent une tuberculose dans les suites d'une primo-infection à
Mycobactérium tuberculosis, habituellement au bout de quelques mois (177, 30, 167).
En 1990, d'après l'OMS, plus de 3 millions de sujets dans le monde étaient doublement infectés
par la tuberculose et par le VIH. La grande majorité d'entre eux (78%) vivaient en Afrique du fait que
la prévalence de l'infection à VIH y est la plus élevée et qu'on estime que 48% de la population
adulte ( de 15 à 49 ans ) sont atteints de tuberculose (170, 33). Ainsi à Kampala, en Ouganda, 66%
des patients hospitalisés pour une tuberculose sont séropositifs par le VIH (177). L'infection mixte
tuberculose-VIH est de l'ordre de 6% des séropositifs ( 1,5 millions ) dans les pays les plus
industrialisés (89, 170, 47).
Aux USA, depuis 1988, plusieurs épidémies de tuberculose à bacilles multirésistants sont
survenues en milieu hospitalier ou carcéral. Dans ces épidémies, près de 90 % des patients touchés
étaient infectés par le VIH, et les taux de létalité atteignaient 70 à 90 %. L'infection par le VIH était
un facteur de risque majeur : 16 % de multirésistance chez les patients séropositifs contre 3 % chez
les patients séronégatifs (159, 150).
En Tunisie, bien que le nombre de sidéen reste encore faible, la prevalence du SIDA ne cesse
de croitre de façon rapide comme le montre la figure N° 4 ( 64, 65, 66, 67, 110).
La Tuberculose Ganglionnaire
50
Figure N° 4 : Incidence du SIDA en Tunisie.
10 ) LES ANTITUBERCULEUX
La tuberculose a suscité un gros effort de recherche clinique entre 1945 et 1970. Puis le succès
de l'antibiothérapie a conduit à l'abandon quasi total de ces recherches, faisant de la tuberculose une
maladie paradoxalement très mal connue du point de vue de ses mécanismes intimes. Face à la
recrudescence de la maladie des pauvres, les scientifiques partent à sa découverte avec des outils
modernes. Mieux comprendre la maladie, trouver de nouveaux antibiotiques et des vaccins plus
efficaces est sans aucun doute indispensable.
10.1 ) LES ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS : (Tableau N° 2)
Selon l'O.M.S en 1994, cinq médicaments sont considérés comme essentiels pour le traitement
de la tuberculose (137).
10.1.1 ) Isoniazide (H) : est un élément de tous les schémas chimiothérapeutiques
antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.S. L'isoniazide est prescrit pour tous les
tuberculeux de toutes les publications, ceci en dehors des contre-indications qui sont rares (41,
147). Parfois, il est utilisé seul à titre prophylactique pour éviter la transmission aux contacts
proches à haut risque et la recrudescence de l'infection chez les sujets immunodéficients. La
posologie de la prophylaxie est, chez l'adulte 300 mg par jour pendant 6 mois à 1 an, chez l'enfant
10 mg / kg (maximum 300 mg) par jour pendant 6 mois à 1 an (O.M.S 1994). Récemment, l'INH a
été incriminé dans la genèse de la myosite(3).
A n n é e
No
mb
re d
e ca
s
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
1 9 8 6 1 9 8 7 1 9 8 8 1 9 8 9 1 9 9 0 1 9 9 1 1 9 9 2 1 9 9 3 1 9 9 4
4 3
3 6
2 52 82 7
1 41 7
1 4
5
La Tuberculose Ganglionnaire
51
10.1.2 ) Rifampicine (R) : est aussi l'un des éléments de tous les schémas
chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.S. La rifampicine est
souvent utilisé en association avec l'isoniazide durant toute la période de traitement.
Les effets indésirables de la rifampicine sont rares. Dutt (74) constate des effets chez 5,5 %
des patients. Des réactions immunologiques graves entraînant une insuffisance rénale, une hémolyse
ou une thrombopénie ont été signalées chez des sujets qui ont repris de la rifampicine après un arrêt
prolongé. Dans ces rares cas , le rifampicine doit être interrompu immédiatement et définitivement.
D'autre part, la rifampicine est de couleur rouge-orangé, elle colore les urines ( bon témoin de la
prise du médicament ) et les sécrétions lacrymales. Ces derniers peuvent être à l'origine d'une
coloration persistante des lentilles de contact hydrophiles qui ne devront pas être portées durant un
traitement par rifampicine (52).
10.1.3 ) Pyrazinamide (Z) : est l'un des éléments de tous les schémas chimiothérapeutiques
antituberculeux de 6 à 8 mois actuellement recommandés par l'O.M.S. Le pyrazinamide est
bactéricide sur les germes intra-cellulaires mais inefficace sur les souches de Mycobactérium bovis
(20). L'association du pyrazinamide avec les anti-bacillaires de base (HR) permet de réduire la durée
globale de traitement (41). Actuellement, le pyrazinamide est le 3ème antituberculeux de choix mais
l'éthambutol est également efficace (177). La toxicité principale du pyrazinamide est hépatique (52,
72, 131).
10.1.5 ) Ethambutol (E) : est exclusivement bactériostatique et constituant de plusieurs
schémas chimiothérapeutiques antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.S. Il est
particulièrement utile lorsque l'on soupçonne une résistance primaire aux antituberculeux majeurs
pendant la phase initiale du traitement (41).
10.1.5 ) Streptomycine (S) : constituant facultatif de plusieurs schémas chimiothérapeutiques
antituberculeux actuellement recommandés par l'O.M.S, est particulièrement utile lorsqu'on
soupçonne une résistance primaire à d'autres médicaments.
La Tuberculose Ganglionnaire
52
Reférence 1,45, 137 , 71,
83, 105, 87
Spectre
Mécanisme d'action
Posologie
Voie d'admini-stration
Effets indésirables
Contre-indications
Isoniazide
-spécifique du BK -intra et extracellulaire -pénètre dans tous les tissus
-action sur l'ADN -action sur les lipides de la paroi du BK
-4 à 5 mg/kg/24h en 1 seule prise (maximum 300mg) ou 15 mg /kg 2 ou 3 fois par semaine comprimé à 100 ou 300mg
-per os - IM pour les malades dans un état critique.
- Hépatotoxicité. - Neuropathie périphérique: evité par le pyridoxine. - Réactions d'hypersensibilité -Syndrome de Stevens-johnson : érythème polymorphe grave. - Troubles neurologiques.
- Hypersensibilité connue - Insuffisance hépato-cellulaire sévère. - Association avec le niridazole. -Epilepsie non traitée de manière efficace.
Rifampicine
-actif sur le BK et sur les germes gram (+) -intra et extracellulaire -diffusion excellente
-en bloquant l'ARN polymérrase il empêche la formation d'ARN
-10 mg/kg/24h (maximum 300mg) en 1 seule prise ou 3 fois par semaine
-per os comprimé à 150 ou 300 mg
Rares (souvent bien toléré). - Coloration orangée des urines, des selles, des larmes et lentilles cornéennes souples - Manifestations immunologiques en rapport avec l'administration discontinue.
- Hypersensibilité connue aux rifamycines et porphyries
Streptomyci
ne
-actif sur le BK -n'agit pas sur les BK intra cellulaires
-altére la lecture du code génétique dans les ribosomes
-15 mg/kg/24h en 1 seule prise ou 2 à 3 fois semaine. Si âge>60Þ <750 mg/ j
-en IM profonde flacon de 1 g
- Toxicité cochléo-vestibulaire : a éviter chez l'enfant: risque des lésions irréversibles du nerf auditif. - Toxicité rénale faible -Réactions d'hypersensibilité.
- Hypersensibilité connue. -Association d'autre aminoside ou céphaloridine. - Myasthénie. - Grossesse, Allaitement.
Ethambutol
-actif sur le BK humain et bovin. -n'agit pas sur les BK intra cellulaires -bonne diffusion
-agit en créant un déficit en ARN
-Adulte :25mg/kg/j pendant 2mois puis 15mg/kg ou 40mg/kg 2 à 3 fois semaine.Enfant 15mg/kg / j
-per os comprimé à 100 ou 400 mg
-névrite optique rétrobulbaire -parfois névrite périphérique dans les jambes. -troubles digestifs -réactions allergiques cutanées
-Hypersensibilité connue. -névrite optique -monophtalmie -inaptitude à signaler les troubles visuels(enfant ) -insuffisance rénale
Pyrazinamide
-action limitée au BK -agit sur les BK dormants -intra et extracellulaire -bonne diffusion
inconnu
-30 mg/kg/24h en 1 seule prise. ou 50mg/kg 3 fois par semaine.
-per os. comprimé à 500mg
-en général bien tolérè -anoréxie, nausées, vomissement -hépatotoxicité sévère est rare -arthralgies avec hyperuricémie -légére rougeur de la peau
-Hypersensibilité connue. -Insuffisance hépatique. -Insuffisance rénale. - Grossesse. - Allaitement. - Hyperuricémie importante
Thiocétazon
e +
Isoniazide
- bactériostatique contre M.tuberculosis -empêche la résistance à l'isoniazide
-Adulte: 150 mg / j -Enfant : 50 mg / j
comprimé à -50 mg+100 mg ou 150 mg +300 mg
-celles de l'isoniazide -nausées, vomissements, diarrhée et des rashs cutanés -des réactions d'hypersensibilitées
-hypersensibilité connue -infection par VIH car risque élevé des réactions d'hypersensibilitées : l'érythrodermie mortels
Tableau N° 2 : Pharmacologie des antituberculeux essentiels.
La Tuberculose Ganglionnaire
53
10.1.6 ) La thioacétazone (T) : est utilisée en association avec l'isoniazide dans beaucoup de
pays en développement en raison de la modicité de son prix et qu'il empêche l'apparition d'une
résistance à l'isoniazide. C'est un élément de certains schémas chimiothérapeutiques antituberculeux
de longue durée recommandés par l'O.M.S en 1994 (137).
10.1.7 ) Associations fixes : actuellement pour faciliter l'observance, des associations fixes
sont disponibles :
- Rifaterâ qui comprend 120 mg de rifampicine, 50 mg d'isoniazide et 300 mg de
pyrazinamide par comprimé.
- Rifinahâ qui comprend 300 mg de rifampicine et 150 mg d'isoniazide.
10.2 ) AUTRES ANTITUBERCULEUX : (177, 95, 106, 18, 135, 113, 112)
Kochi et O'Brian, deux responsables du Programme de Lutte contre la Tuberculose de l'O.M.S,
ont déclarés, à l'occasion du 50 éme anniversaire de la première injection de la streptomycine à la
Mayo clinic, le 20 novembre 1944 que « Nous n'employons pas de manière efficace les
antituberculeux existants et nous ne mettons pas au point les nouveaux médicaments dont nous
avons besoin » ; «L'épidémie de la tuberculose s'étend et devient de plus en plus dangereuse. Nous
avons tardé à mettre au point de nouveaux médicaments permettant de combattre les bacilles les
plus robustes et polychimiorésistants» ; «prés de la moitié des 30 millions de personnes qui, d'après
les estimations, mourront de la tuberculose au cours de la prochaine décennie pourraient être
sauvées si l'on finançait des stratégies visant à un meilleur usage des médicaments existants. La
survie des 15 autres millions de personnes concernées dépendra de la mise au point de nouveaux
médicaments et de meilleurs outils de diagnostic » (113).
10.2.1 ) Quinolones : elles ne sont pas officiellement incluses dans la panoplie des
antituberculeux essentiels. Il apparaît que toutes les quinolones ont des CMI pour Mycobactérium
tuberculosis de l'ordre de 1 mg/l ou inférieures, alors que les taux sériques sont supérieurs et que les
taux tissulaires sont encore plus élevés.
La Tuberculose Ganglionnaire
54
La Sparfloxacine : s'est montrée plus active que l'isoniazide et aussi active que la
rifampicine sur les modèles animaux (22, 92)!
L'Ofloxacine ( Oflocetâ ) : parait aussi efficace mais au prix des nombreux effets
indésirables (19).
La Ciprofloxacine ( Cifloxâ ).
Ces traitements coûteux ne font pas partie du traitement de première ligne de la tuberculose, ils
pourraient être utilisés en cas de résistance à l'un ou à plusieurs des antituberculeux essentiels (52).
10.2.2 ) Autres aminosides et apparentés :
Kanamycine ( KamycineÒ ) : prescrite à la dose de 15 mg/kg en 1 injection quotidienne, est
toxique pour le rein et la VIII éme paire crânienne.
Amikacine ( Amiklinâ ) : utilisée à la posologie de 7,5 mg/kg/j ; Capréomycine (
Capastatâ ) et Viomycine( Viocinâ ).
10.2.3 ) Autres antituberculeux :
Ethionamide(Trecatorâ) et Prothionamide : sont des Thioamides. L'ethionamide est
utilisé à la dose de 15 mg/kg/j en une prise par jour. Il a plusieurs effets secondaires : digestif,
rénale, hépatique, neurologique. Il est aussi tératogène.
Rifabutine (Rifabutinâ) : de la famille des ansamycines (comme la rifampicine) est utilisé
dans le traitement prophylactique des infections à mycobactéries chez les patients infectés par le
VIH à la dose de 5 mg/kg/j. Sa tolérance est bonne, n'ayant pas d'interférences avec l'AZT chez des
patients sidéens (18, 52).
Rifapentine : de la famille des ansamycines (comme la rifampicine ), a une demi-vie
dépassant 3 jours. Il n ' a pas été évaluée chez l'homme.
Clofazimine ( Lamprèneâ ) : antilépreux utilisé aussi en prophylaxie chez les sidéens, a
une activité intrinsèque intéressante conservée en cas de multirésistance (181).
Clarithromycine ( Zaclarâ ) et Azithromycine : des nouveaux macrolides, sont actifs sur
les mycobactéries atypiques (52, 175).
La Tuberculose Ganglionnaire
55
Acide Amoxicilline - Clavulanique : ( Augmentinâ) efficace pour le traitement des
infections à M.tuberculosis multirésistantes en association avec les autres antituberculeux (109). 10.3 ) LES SCHEMAS CHIMIOTHÉRAPEUTIQUES :
D'après l'O.M.S, plusieurs schémas thérapeutiques sont retenus le plus souvent pour un
programme national. Il faudra clairement préciser les circonstances et les conditions dans lesquelles
chacun doit être appliqué. Par exemple, les schémas thérapeutiques pour les patients urbains et les
patients ruraux peuvent fort bien différer. Les schémas thérapeutiques de longue durée et de brève
durée peuvent guérir plus de 90 % des malades, avec un faible pourcentage de rechutes, à condition
que le programme de lutte soit bien organisé et, surtout, que l'adhésion du malade au traitement soit
bonne (136).
Le neuvième rapport du Comité d'experts de la tuberculose de l'O.M.S , en 1990, recommande
que « les ressources financières et le personnel dont on dispose pour la lutte antituberculeuse soient
employés pour organiser des programmes efficaces et étendus de soins ambulatoires plutôt que pour
le traitement hospitalier » (O.M.S 1990) (136).
Nous avons préféré détaillé les particularités des différents régimes antituberculeux dans la
partie discussion de cette étude (cf. infra).
La Tuberculose Ganglionnaire
56
10.4 ) Les incidents thérapeutiques :
10.4.1 ) Les effets mineurs
Les effets mineurs des antituberculeux essentiels sont récapitulés par Larbaoui (118) avec les
mesures à prendre dans le tableau suivant :
Médicaments Effets secondaires Mesures à prendre
Isoniazide - anorexie, nausées ® - insomnie, euphorie ®
- traitement symptomatique - vérifier la prise matinale et la posologie
Rifampicine - urines colorées ® - troubles gastro-intestinaux ® -syndrome grippal ®
- aucune - traitement symptomatique - traitement quotidien
Pyrazinamide - bouffées congestives ® - nausées, vomissements ® - arthralgies ®
- diminuer légèrement la dose - traitement symptomatique - administration d'aspirine
Ethambutol - troubles digestifs ® - arthralgies ®
- traitement symptomatique - administration d'aspirine
Streptomycine - sensation de striction de la face® - nausées, vomissements, vertiges®
- diminution de la dose injectée - traitement symptomatique
Tableau N°3 : Effets secondaires mineurs observés durant le traitement et conduite à tenir(63).
10.4.2 ) Les effets toxiques majeurs
Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrêt immédiat du traitement et
l'hospitalisation ( 118, 87 ).
- Les accidents hépatiques :
D'après Larbaoui, en cas d'une hépatite avec ictère, il faut arrêter tous les antituberculeux et
rechercher une étiologie non iatrogène telque une hépatite virale. Si l'hépatite est due aux
médicaments, la fonction hépatique revient rapidement à la normale dés l'arrêt du traitement. Dans
ce dernier cas, il est possible de reprendre le traitement avec les mêmes médicament, sans incident,
à la double condition d'en diminuer légèrement les doses et de surveiller soigneusement la fonction
hépatique.
La Tuberculose Ganglionnaire
57
- Réaction générale
En cas d'hypersensibilité généralisée, on aura recours à l'identification clinique du médicament
responsable par l'administration de doses d'épreuves quotidiennes croissantes. Ces doses sont
résumées par Girling dans le tableau N° 4 :
Médicament Doses d'épreuve en mg
jour 1 jour 2 et 3 jour 4 Isoniazide 50 150 300 Rifampicine 75 150 300 Pyrazinamide 250 500 1000 Ethambutol 100 200 400 Streptomycine (et autres aminosides)
125 250 500
Tableau N° 4 : Doses d'épreuves pour détecter l'hypersensibilité généralisée des
antituberculeux essentielles selon Girling modifié par Larbaoui (118).
- Les accidents neurologiques :
Les neuropathies périphériques sensitives peuvent être prévenues par l'administration de 10 mg
par jour de pyridoxine.
- Les accidents sensoriels et rénaux majeurs :
Ces accidents imposent l'arrêt du traitement incriminé, l'hospitalisation et une surveillance.
- Les accidents sanguins :
Le purpura thrombocytopénique ou l'anémie hémolytique aiguë imposent l'arrêt immédiat du
traitement et particulièrement de la rifampicine qui en est le plus souvent la cause, lorsqu'elle est
administrée de façon intermittente (118).
La Tuberculose Ganglionnaire
58
10.5 ) LA RESISTANCE AUX ANTITUBERCULEUX :
La fréquence de la résistance des souches sauvages de M.tuberculosis aux antibiotiques
connus, est de 1 / 10.000 à 1 / 1.000.000 selon les médicaments. De telles résistances étaient
communes au début de l'antibiothérapie. La monothérapie par la streptomycine, seul antituberculeux
existant entre 1948 et 1955, provoquait, après une première phase d'amélioration, une rechute avec
une résistance acquise à l'antibiotique prescrit (124).
Dès 1955, la règle absolue a été d'associer trois antibiotiques, la streptomycine, l'isoniazide et
la PAS ou l'ethionamide, ou encore, à partir de 1968, la rifampicine. Depuis une dizaine d'années, le
pyrazinamide est ajouté, car il est capable d'agir sur les bacilles présents au sein même des vacuoles
de phagocytose (124).
Malgré l'existence de ces traitements efficaces, on assiste à une recrudescence des souches
résistantes. Aux Etat-Unis, l'augmentation des cas de tuberculose et des souches résistantes a été
imputée dans un premier temps au «couple maudit » formé par le SIDA et la tuberculose. Une
analyse épidémiologique fine, effectuée en 1991 par K. BRUDNEY et J. DOBKIN, au Harlem
Hospital Center à New York, a montré que la population cible est essentiellement celle des pauvres,
en marge de la société. Ces malades pauvres ne peuvent pas ou ne comprennent souvent pas la
nécessité d'absorber régulièrement pendant plusieurs mois dix à quinze comprimés par jour.
Lorsqu'ils suivent par ailleurs un traitement contraignant pour la prévention des autres infections
liées au SIDA, le problème est encore accru (124). Six épidémies de tuberculose multirésistantes ont
été décrites aux Etats-Unis au cours des trois dernières années (1992®1994) dans des hôpitaux ou
des foyers prenant en charge des patients infectés par le VIH (94).
L'apparition des souches résistantes ne présente pas de véritable danger épidemique tant que
les structures sociales et sanitaires sont suffisamment actives pour assurer un dépistage et un suivi
médical correct des patients. Dans le cas contraire, la découverte de nouveaux médicaments, aussi
importants soient-ils pour le traitement individuel, ne fera que sélectionner d'autres souches comme
par le passé (124).
La Tuberculose Ganglionnaire
59
La fabrication et la distribution de certains antituberculeux anciens, qui ne sont plus
commercialisés, pourraient représenter la dernière chance de guérison pour certains malades
porteurs de souches polyrésistantes en attendant la mise au point de nouveaux antituberculeux
efficaces (124).
La Tuberculose Ganglionnaire
60
MALADES ET
METHODES
La Tuberculose Ganglionnaire
61
Dans ce travail rétrospectif, nous avons revu toutes les observations des malades hospitalisés
pour tuberculose ganglionnaire dans le service d'Onco-Hématologie du professeur SOUISSI
Taoufik du CHU Hédi Chaker de Sfax. La période d'étude était de 14 ans soit depuis la création du
service ( Janvier 1982 ) jusqu'à décembre 1995.
Nous avons retenu 42 cas de tuberculose ganglionnaire sur l'ensemble des 4000
hospitalisations représentant environ 1 % des hospitalisations dans notre service. Quatre autres cas
de tuberculose ont été recensés durant la même période mais ont été exclus de notre étude du fait de
l'absence de l'atteinte ganglionnaire tuberculeuse. Il s'agissait de deux cas de tuberculose
pulmonaire, un cas de tuberculose pleurale et un cas de tuberculose du sinus maxillaire.
Il est utile de noter que le service d'Onco-Hématologie de Sfax draine non seulement les
malades de la région de Sfax mais aussi ceux du sud Tunisien et de certains Gouvernorats du centre. 1 ) Présentation des malades :
Les malades de notre étude proviennent des Gouvernorats suivant : Sfax, Mahdia, Kairouan,
Kasserine, Sidi Bouzid, Gafsa, Kebili, Gabès, Médenine et Tataouine. L'origine rurale de nos
malades est prépondérante.
Les adénopathies périphériques constituent le principal motif de consultation de nos malades
aux dispensaires locaux ou en médecine générale. Devant l'absence des signes inflammatoires et la
suspicion d'adénopathies tuberculeuses ou malignes, en particulier un lymphome Hodgkinien ou
non-Hodgkinien, ces malades nous ont été adressés pour consultation spécialisée.
L'âge de nos malades varie de 5 à 68 ans avec une moyenne d'âge de 32 ans.
27 cas de notre série sont de sexe féminin. 2. Méthodes d'étude :
Þ Une fiche ( présentée dans les 2 pages suivantes) a été conçue pour notre étude concernant en
particulier :
* l'interrogatoire précisant :
- l'âge, le sexe, l'origine géographique et lieu de résidence,
La Tuberculose Ganglionnaire
62
- la profession,
- les antécédents personnels et familiaux,
- le motif et le délai de consultation,
- les signes fonctionnels,
* l'examen clinique complet,
* la radiographie du thorax et pour certains, l'échographie et/ou la tomodensitométrie surtout
abdominale,
* les examens biologiques en particulier VS, NFS avec réticulocytes, bilan hépatique et bilan
rénal,
* les examens bactériologiques et/ou anatomo-pathologiques :
- les recherches de BK à l'examen direct et par culture dans le crachat, les urines et par tubage
gastrique,
- la ponction ganglionnaire et/ou la biopsie ganglionnaire.
Þ Les donnés de ces fiches ont été saisies sur ordinateur équipé du programme Microsoft Excel.
Þ L'étude statistique a été réalisée en se référant au test de "Chi deux" ( c² ). L'intervalle de
confiance accepté lors de cette étude a été de 95 %. Le degré de signification "P" nous a permis
de savoir si la différence entre deux paramètres, au sein d'un même caractère, a été significative
( P<0,05) ou non significative ( P>0,05).
5.5..2) La surveillance clinique :
- Examen clinique général mensuel pendant les 3 premiers mois puis au 6éme, 12éme et au
24éme mois
- L'examen ophtalmologique si on utilise l'éthambutol
5.5..2) La surveillance biologique :
- NFS, VS
- Les tansaminases
- L'uricémie et créatinine : répéter si anomalie initiale ou signe clinique.
La Tuberculose Ganglionnaire
63
1- nom et prénom :....................... 2- n° dossier :................................
3- origine : ...................................... 4- résidence habituelle : ............... ville : ...................depuis .............
5- age : (.........) 6- sexe : (..........) M (1) F(2 )
7- profession : ............................... 8-ATCD : [..../..../..../...] oui (1)non (2)ind (3)
1* BCG 2 * contage : ................ 3* primo infection TBC : ............. 4* autre : ....................................
9-date première consultation : ........................................................
10-date entrée : ............................. 11-date sortie : .............................. 12- motif 1ère consultation :
........................................................ 13- délais de consultation :
........................................................ 14-signes d'imprégnation TBC : oui (1) non (2) ind (3) [..../..../....] 1* Asthénie 2* Amaigrissement 3*Sueurs nocturnes 15- Localisation TBC : [.............] Pulmonaire (1) ; GG (2) ; MO (3) Splénique (4) ; Hépatique (5)
Autre (6) : ............................... 16-SF : [.......] Toux(1) Expectoration(2) Hémoptysie(3) douleur (4) ............................. Autre (5) ................................. 17- SP [..../..../..../..../............./........] oui(1) non(2) ind(3) 1 * fièvre : .......................degrés
2 * SMG : taille ............................. 3 * HMG : taille .............................
4 * Paleur
La Tuberculose Ganglionnaire
64
5 * Adénopathie :[...../......./......] Ganglion unil bilât nle N T Cervical (1) (2) (3) ... ... Sus clavicul (4) (5) (6) ... ... Autres (7) (8) (9) ... ... 6 *Auscultation pulmonaire: [.......] Nle (1) Anle (2) ........................................................18-IDR : [............] Nég(1) pos(2) Phlyc(3)ind(4) NF(5) 19-VS 1 H :[...........] .................. Nle (1) élevée (2) NF(3) 20-NFS : GB :................ VGM : ....... PNN : ......... CCMH : .........
PNE : ......... Reticulocyte.... LYM : ........ Plaquette ........ GR : ........... Monocytes ....... HB : .............. Hte ............... 21-BACTERIO et ANAPATH [..../..../..../..../..../.......] 1* prélevement pratiqué : positif (a) négatif (b) Pgg (1) Bp gg (2) Crachat (3) Sang(4) Urine (5) PL (6) PS (7) P pleurale (8) Bp hépatique (9)
Autre (10) ................................ 2 * Aspect macroscopique : [.....] pus caséeux : oui (1) non (2) Autre (3) ................................. 3 * examen direct : [ .........] P (1) N (2) NF (3) 4 * Culture : [.......] P(1) N (2) NF (3) 5 * Germe : [.......] MT (1) MB (2) N id (4)
La Tuberculose Ganglionnaire
65
Autre (3) : ............................... 6 * AntiBiogramme : [.../.../.../../..] S(1) R(2) NT(3) INH /SM /RIF /EMB /PYR
Autre .................................... 7 * Anatomo-pathologie
........................................................ 22-RX Thorax: [.......]
Nle (1) Foyer pulmonaire (2) Calcification (3) ..................... GG (4) .................................... Pleurésie (5) .......................... Autre (6) ................................
23- Echo cervical : [.......] Nég (1) pos (2) Non concluante (3) NF(4) 24-Autre exploration RX ...................................................... 25-Bilan hépatique :
ASAT ..................ALAT ................ BT ................BC ............................ GGT.............PAL ........... TP .........
26-Bilan renal : urée ..........créat ................... autre .....................................
27-Autre bilan................................ 28-ATT utilisés les 2 premiers mois:[ .........] IST (1)IRT(2) IRE(3) IRS(4) IRET(5) IRZ(6) IET(7) IRSZ(8) IRSE(9) IT(10) Autre (11).......... 29-Durée du traitement proposé:[.......] mois 30-Antitubercculeux : mois ATT
utilisé ATT arrété
pourquoi
1 à 2 3 à 4 5 à 6 7 à 8 9 10 à 11 12 +12
La Tuberculose Ganglionnaire
66
31-Tolérance :[............] Bonne (1)Moyenne (2) Intolérance (3) ...................... NP (4) 32-Observance:[............] ttt bien suivi (1) ttt mal suivi (2) ...................... 33-TRAITEMENT CHIRURGICAL : [............] oui (1) indication ................... Type ........................... non (2) 34-REPONSE TTT : [..................................] RC (1) RP (2) STABLE(3) AUTRE (4) 2 mois 4 " 6 " 8 " 10 " 12 " + 12 " 35-EVOLUTION :[............] guerison (1) rechute (2) siège ............................ ttt.................................. évolution ...................... perdu de vue (3) décès (4) autre (5)
La Tuberculose Ganglionnaire
67
1 ) Les caractéristiques épidémiologiques
1.1 ) L'âge :
L'âge de nos malades varie de 5 à 68 ans avec une moyenne d'âge de 32 ans, une médiane de
29 ans avec un écart-type de 14,78 ans.
Les adolescents et les adultes jeune (de 15 à 30 ans) représentent 45 % de nos malades. Les 3/4
de nos malades (76 %) sont âgés de 15 à 46 ans (figure N° 6).
0 à 9 1 0à 19 20 à2 9 3 0 à3 9 4 0à 49 50 à 59 6 0 à6 9
T ra n c h e d 'âg e ( a n n é e )
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
No
mb
re d
es c
as
Figure N° 6 : La repartition des patients selon l'âge.
1.2 ) Le sexe :
On individualise dans notre série 27 femmes et 15 hommes, soit 64 % des cas de sexe féminin.
Le «sexe ratio» est de 0,56 (figure N° 7).
Hommes36%
Femmes64%
Figure N° 7 : Répartition des patients selon le sexe
La Tuberculose Ganglionnaire
68
La répartition selon l'âge et le sexe montre deux courbes d'aspect différent. Chez la femme, la
courbe est d'allure bi-modale avec un pic entre 10 et 29 ans et un deuxième pic entre 40 et 59 ans.
La moyenne d'âge chez la femme est de 30,6 ans. Chez l'homme, la courbe est uni-modale avec un
pic important entre 20 et 39 ans. La moyenne d'âge chez l'homme est de 34,8 ans ( figure N° 8 ).
0 à9 10à19 20à29 30à39 40à49 50à59 60à69
Tranche d'âge ( année )
0
1
2
3
4
5
6
7
8
No
mb
re d
es c
as
Femme
Homme
Figure N° 8 : L'histogramme de la répartition des malades selon l'âge et le sexe.
1.3 ) La profession :
Dans 24 de nos observations (57 %), la profession n'a pas été précisée. Elle a été mentionnée
pour 18 patients :
- 3 élèves
- 2 ouvriers agricoles
- 1 animatrice de jardin d'enfant
- 1 concierge
- 1 pêcheur marin
La Tuberculose Ganglionnaire
69
- 1 maçon et 1 ouvrier
- 1 mère au foyer
- 6 sans profession et un retraité
1.4 ) L'origine géographique :
L'origine géographique a été déterminée pour tous nos malades, ceux-ci proviennent des
Gouvernorats du Sud et du Centre Tunisien.
No
mb
re d
e m
alad
e
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Sfax SidiBouzid
Gafsa Kuebili Gabes Mahdia Tataouine Kairouan Medenine Kasserine
2%2%2%
5%5%5%
10%
21,50%21,50%
26%
Figure N° 9 : L'origine géographique de nos malades.
Les deux tiers de nos patients, soit 69 %, proviennent de trois gouvernorats : Sfax, Sidi Bouzid
et Gafsa.
La Tuberculose Ganglionnaire
70
2 ) Les Caractéristiques Cliniques 2.1 ) Les antécédents tuberculeux :
L'interrogatoire, à la recherche des antécédents tuberculeux, a été mené pour 34 malades soit 81 %.
Les antécédents personnels de tuberculose ont été trouvés chez 3 cas, soit 9 % parmi les 34 malades.
La notion de contage a été précisée chez 20 de nos patients dont 6 avaient eux un contage, soit 30
%. Les antécédents familiaux de tuberculose ont été signalés pour 3 patients. Au total, dix de nos
malades avaient des antécédents tuberculeux soit 30 % des 34 patients interrogés.
La vaccination par le BCG a été réalisée chez 16 malades soit 38 % ; chez les 26 patients restants la
notion de vaccination n'a pas été précisée.
2.2 ) Clinique :
2.2.1 ) Le délai d'observation :
C'est le temps écoulé entre l'apparition de la symptomatologie et la première consultation.
Le délai d'observation a été de 10 jours à 40 mois avec une moyenne de 8 mois. Cette moyenne a été
de 10 mois chez les femmes et de 5 mois chez les hommes. Il n'a pas été précisé dans 8
observations. Plus de la moitié des malades (59 %) ont un délai d'observation allant de 1 à 6 mois (
figure N° 10 ).
< 1 1 à 6 7 à 12 13 à 24 25 à 40
Mois
02468
101214161820
No
mb
re d
e ca
s
6%
59%
20%9% 6%
Figure N° 10
: Délai d'observation.
2.2.2 ) Le motif de consultation :
La plupart des malades ont été adressés par leur médecin traitant pour adénopathie périphérique
avec suspicion d'hémopathie.
La Tuberculose Ganglionnaire
71
L'adénopathie périphérique a constitué le motif de consultation de 33 malades. Une malade nous a
été adressée suite à la découverte échographique d'adénopathie intra-abdominale en post partum.
Ainsi, 34 malades ont été adressés à notre service pour adénopathies soit 81 % et seulement 8
patients ont consulté pour d'autres signes fonctionnels, comme l'illustre le tableau N° 5.
Malades
Signes cliniques
F.C* S.C R.H A.H T.H S.B A.A M.D
Total
Amaigrissement + + + + 4
Asthénie + + + 3
Fièvre + + + 3
Douleurs lombaires + + + 3
Anorexie + + 2
Arthralgies + + 2
Céphalées + + 2
Diarrhée + + 2
Pâleur + 1
Sueurs nocturnes + 1
* : initiales des noms et prénoms des malades.
Tableau N°5 : Le motif de consultation des 8 malades non adressés pour adénopathies.
2.2.3 ) Les signes d'imprégnation tuberculeuse :
Trente-quatre cas ( 92% parmi les 37 malades interrogés sur les signes d'imprégnation tuberculeuse
) signalent la présence d'une asthénie et/ou un amaigrissement et/ou des sueurs nocturnes et que
24% ont tous ces signes. L'asthénie est le signe d'imprégnation tuberculeuse le plus fréquent dans
notre série ( tableau N°6).
La Tuberculose Ganglionnaire
72
Signes d'imprégnation Asthénie
Amaigrissemen
t
Sueurs nocturnes
Précisée 33 31 25
Présente 27 ( 82 % ) 24 ( 77 % ) 17 ( 68 % )
Tableau N° 6 : La fréquence des signes d'imprégnation tuberculeuse
2.2.4 ) Les autres signes fonctionnels :
29 patients (69 %) ont manifesté au moins une gêne fonctionnelle autre que les signes
d'imprégnation tuberculeuse.
Une toux a été signalée chez 5 cas ( 12 % )dont 3 avaient une localisation pulmonaire de
tuberculose, des expectorations ont été notées chez 2 de nos malades (5%). Des douleurs ont été
signalées par 15 malades soit 36 % des cas (douleurs abdominales signalées par 3 malades). Il faut
noter que 11 malades ( 28 % ) n'avaient pas de gêne fonctionnelle. L'hémoptysie n'a pas été
constatée.
2.2.5 ) La fièvre :
Lors de l'hospitalisation, 14 malades ont une température > à 38° Celsius (figureN°11).
t° < 37°C 37<t°<38 38<t°<39
Degré Celsius
02468
10121416
No
mb
re d
e ca
s
26%38% 36%
:
Figure N° 11 : La température de nos malades
La Tuberculose Ganglionnaire
73
2.2.6 ) Les signes physiques :
2.2.6.1 ) L'inspection :
Parmi 39 malades ayant des adénopathies périphériques, 3 cas (8 %) avaient des ganglions
fistulisées. Chez 4 autres malades une fistulisation est survenue sous traitement.
Une pâleur a été constatée chez 23 malades, parmi 40, soit 57,5 %.
2.2.6.2 )La palpation :
Ce temps capital de l'examen permet de préciser le siège et les caractères de l'adénopathie.
Le siège :
La localisation cervicale est la plus fréquente chez nos malades, retrouvée chez 30 patients ( soit 71
% des cas), suivie de la localisation axillaire notée chez 21 patients (50%). Les localisations sus-
claviculaires et inguinales sont plus rares, constatées respectivement dans 11 cas et 10 cas ( tableau
N°7 ).
L'atteinte ganglionnaire était exclusivement droite chez 8 malades, gauche chez 9 autres (23 %).
Ainsi, la forme unilatérale a été constatée chez 17 patients (soit 44 %). Cette atteinte a été bilatérale
chez 22 malades (56 %).
Chez 3 de nos malades, l'adénopathie tuberculeuse a été uniquement intra-abdominale (tableau N°7
).
En considérant que chaque malade possède 8 aires ganglionnaires (2 cervicales, 2 sus-claviculaires,
2 axillaires et 2 inguinales), les 42 malades de notre série auront 336 aires ganglionnaires
examinées. Parmi celles-ci 102 aires ganglionnaires ont été atteintes : 43 cervicales, 13 sus-
claviculaires, 30 axillaires et 16 inguinales (tableau N° 7 et 8).
La Tuberculose Ganglionnaire
74
Cervicales
Sus-claviculaires
Axillaires
Inguinales
Intra-abdominale
s
30 cas ( 71 %
)
11 cas ( 26 %
)
21 cas ( 50 %
)
10 cas ( 24 % )
8 cas ( 19
% )
gauche
droite
bilatérale
gauche
droite
bilatérale
gauche
droite
bilatérale
gauche
droite
bilatér
ale
9 8 13 6 3 2 6 6 9 2 2 6
30 %
27 %
43 %
55 %
27 %
18 %
28,5%
28,5%
43 %
20 %
20 %
60 %
isolées
associées
isolées
associées
isolées
associées
isolée
s
associées
isolée
s
associées
10 20
1 10
3 18
1 9
3 5
33 % 67 %
9 % 91 %
14 %
86 %
10 % 90 %
37,5 %
62,5 %
Tableau N° 7 : Les localisations des adénopathies.
La consistance :
Au début, la majorité des adénopathies sont fermes.
Le nombre :
L'adénopathie tuberculeuse périphérique a été unique chez 18 patients soit 43 % des cas.
Parmi les 102 régions ganglionnaires pathologiques 44 % avaient une seule adénopathie, 20 %
avaient deux, 14 % avaient 3 et 22 % avaient plus de 3 adénopathies.
Le nombre d'adénopathie pour chaque aire ganglionnaire examiné est détaillé dans le tableau N° 8.
La Tuberculose Ganglionnaire
75
Nombre d'adénopathies
par aire
Localisation
1 2 3 > 3 Non
précisé
Total
Cervicale gauche 4 5 4 5 4 22
Cervicale droite 7 5 2 3 4 21
Sus-claviculaire gauche 4 1 0 0 3 8
Sus-claviculaire droite 3 1 0 0 1 5
Axillaire gauche 5 2 2 3 3 15
Axillaire droite 7 1 1 3 3 15
Inguinale gauche 3 1 1 2 1 8
Inguinale droite 3 0 1 2 2 8
Total 36 16 11 18 21 102
% 35 % 16 % 11 % 17,5 % 20,5 % 100 %
Total
(des adénopathies
précisées)
81
% 44 % 20 % 14 % 22 %
Tableau N° 8 : Le nombre des adénopathies selon les localisations.
La taille :
Sur l'ensemble des 102 aires ganglionnaires pathologiques, la taille n'a été mesurée que pour 61
aires (61%). Pour ces dernieres, la taille de la masse ganglionnaire était < à 2 cm pour 38 aires
(63%) et > à 2 cm pour les 23 cas restants (47%).
Autres :
- L'hépatomégalie a été trouvée chez deux malades, l'un présentant une leucémie myéloïde
chronique (LMC) avec une splénomégalie (SMG) à 23 cm de rebord costal et l'autre présentant une
tuberculose hématopoïétique. L'hépatomégalie a été considerée tuberculeuse dans le 2ème cas, alors
La Tuberculose Ganglionnaire
76
que concernant le 1er cas 'hépatomégalie a été plutôt rattaché à l'infiltration myéloïde. Ces deux
malades avaient des adénopathies bilatérales et multiples dans les aires ganglionnaires cervicales,
axillaires et inguinales.
- La splénomégalie a été observée chez 5 patients. Nous résumons les particularités de ces malades
dans le tableau N° 9.
Malade
SMG
A.H S.C R.H M.D J.B
Maladie
associée
LMC Tuberculose
hématopoïétique
Hodgkin HTA
Lithiase rénale
0
Rebord costal 23 cm 4 cm Pointe
de rate
8 cm Pointe
de rate
Aspect
échographique
Nodulaire Non fait Hétérogène Nodulaire Homogène
Evolution Guérison Décédé Guérison Perdu de vue Perdu de vue
Tableau N° 9 : Les particularités des malades ayant une splénomégalie.
La splénomégalie a été retenue comme tuberculeuse uniquement chez 3 patients. Pour les 2 autres
malades, la splénomégalie est liée à l'infiltration spécifique par la maladie associée ( A.H : LMC et
R.H : maladie de Hodgkin ).
2.2.6.3 )L'auscultation pulmonaire :
La tuberculose pulmonaire a été évoquée chez 8 malades soit 19 % des cas. L'auscultation
pulmonaire n'a été évocatrice que dans la moitié des cas.
La Tuberculose Ganglionnaire
77
2.2.7 ) Les associations cliniques
2.2.7.1 ) Les associations tuberculeuses
La tuberculose ganglionnaire a été associée à d'autres localisations tuberculeuses chez 14 malades
(33 %). La localisation pulmonaire, étant la plus fréquente de celles-ci, représente 57%. Les autres
localisations sont détaillées dans le tableau ci-dessous N°10.
Localisation
Malade
Poumon Rate Foie Rate + Foie +
Moelle
osseuse
Peau Surrénal
e
Décès
Aï.A +
M.K +
S.G +
J.J +
D.D + oui
M.M + +
Z.Z +
R.H +
J.B +
S.C + + oui
T.H + oui
S.B +
M.D +
B.B +
Tableau N° 10 : Les différentes localisations tuberculeuses associées.
La Tuberculose Ganglionnaire
78
Nous résumons ces données dans le tableau sous-dessous N° 11.
Autres localisations tuberculeuses
Nombre des cas
Pulmonaire 8 (19 %)
Splénique 2
Hépatique et Splénique 1
Hématopoïétique 1
Cutanée 2 (dont 1 avec atteinte
pulmonaire)
Surrénalienne 1
Tableau N° 11 : Les localisations tuberculeuses non ganglionnaires.
2.2.7.2 ) Les maladies associées.
Chez 4 de nos malades, une maladie hématologique maligne a été associée à la tuberculose
ganglionnaire ( une maladie de Hodgkin, une leucémie aiguë myéloblastique de type M0, une
leucémie aiguë lymphoblastique de type L2 et une leucémie myéloïde chronique ).
Un autre malade avait une sérologie VIH positive. Il s'agissait d'un jeune de 19 ans consultant pour
une altération de son état général, un syndrome hémorragique avec Polynucléose, une anémie et
thrombopénie à l'hémogramme. Il n'y avait ni splénomégalie ni hépatomégalie à l'examen clinique.
La radiographie du thorax montre des opacités multi-nodulaires basales et bilatérales. L'échographie
et le scanner abdominaux ont montré des adénopathies rétro-péritonéales et coelio-mésentériques
multiples et de grande taille. Le bilan hépatique était normal. Les recherches du BK dans les
crachats ont montré la présence d'un bacille acido-alcoolo-resistant sans être, malheureusement,
identifié. La biopsie de la moelle osseuse a conclu à une infiltration tuberculeuse. Le patient a ainsi
reçu une antibiothérapie quadruple à base de HRSZ relayé par TrRSZ suite à l'apparition d'un
syndrome de Stevens-Johnson survenu au 10ème jour. Cette association, prescrite pendant 2 mois, a
permis une nette amélioration et a été suivie par un protocole triple TrRZ pendant 2 mois. Á la fin
La Tuberculose Ganglionnaire
79
de cette période, l'état général s'est altèré de nouveau associé à une splénomégalie, une mycose
digestive importante et des opacités multi-nodulaires basales et bilaterales à la radiographie du
poumon. La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire a isolé du pneumocystis carini.
La sérologie VIH s'est avérée positive. L'évolution a été, malheureusement, marquée par une
insuffisance respiratoire sévère et le décès rapide.
3 ) LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3.1 ) LA BIOLOGIE :
3.1.1 ) La Vitesse de Sédimentation ( VS ) :
La VS à la 1ére heure était accélérée chez 30 malades parmi 41 soit 73 % des cas ( la VS a été
appréciée en fonction de l'âge ). En tenant compte du sexe, la VS a été accélérée chez tous les
hommes et ne l'a été que chez 58 % des femmes. La VS était modérément accélérée dans 20 cas
(soit 67% des cas) et fortement accélérée dans 10 cas (tableau N°12).
V.S
normale
Modérément accélérée
Fortement accélérée
normale < VS < 50 50 < VS < 70 VS > 70 Nombre
des
11(27%)
14
6
10 patients 20 (67%) 10 (33%)
Tableau N° 12 : La vitesse de sédimentation.
La Tuberculose Ganglionnaire
80
Nous avons analysé les 10 observations à VS très accélérée ( supérieure à 70 mm ) et nous
résumons les résultats dans le tableau ci - dessous N° 13 :
Particularités
Nombre de malade
%
Adénopathies multiples et bilatérales
9 dont 3 intra-abdominale ( 1 cervicale unilatérale)
90 %
Signes d'imprégnation 9 90 % Fièvre 8 et une non précisée 89 % IDR positive 6 dont 4 phlycténulaires
( 2 non pratiquées ) 75 %
Pâleur 7 70 % Rx thorax évocatrice 6 60 %
Tableau N° 13 : Particularités des malades à VS fortement accélérée.
3.1.2 ) L'intradermoréaction ( IDR ) :
L'IDR, pratiquée chez 35 malades ( 83 % des cas ), a été positive pour 27 malades soit 77 %.
Parmi ces 27 IDR positives, 14 ont été phlycténulaires soit 52 % de celles-ci. Le diamètre moyen
de l'induration des IDR positives est de 16,5 mm ( précisé uniquement pour 11 malades ).
N ég ative chez 8p atien ts (23%)
M o yen n em entp ositive chez 13
p atien ts (37%)
Ph lyctén u laire ch ez14 p atien ts (40%)
Figure N° 12 : L'intra-dermo-réaction.
La Tuberculose Ganglionnaire
81
Nous avons revu les 14 cas à IDR phlycténulaire. Nous présentons dans le tableau N°14 les
particularités cliniques et biologiques de ces malades. La vaccination BCG a été réalisée chez 3
malades de ce groupe ; pour les cas restants, la notion de vaccination BCG n'a pas été précisée.
Particularités Nombre % Non précisé
Femme 14 100 % 0 Adénopathies multiples et bilatérales 13 93 % 0 Signes d'imprégnation tuberculeuse 9 75 % 2 Fièvre 8 73 % 1 VS accélérée 10 71 % 0 Délai d'observation > 12 mois 5 45 % 3 Pâleur 6 43 % 0
Tableau N° 14 : Particularités des malades à IDR phlycténulaire.
3.1.3 ) L'hémogramme :
La numération formule sanguine a été trouvée dans 41 observations.
- L'hémoglobine ( Hb ) :
Dans notre série, l'anémie est fréquente ( 58 % ) mais d'intensité très variable
( tableau ci-dessous N° 15).
Hémoglobine
g / 100 ml
Anémie sévère
Hb < 7
Anémie modérée
7 < Hb < 10
Anémie légère
10 < Hb < normale
Normale Total
Hommes 1 6 3 5 (33%) 15
Femmes 2 3 9 12 (46%) 26
Total 3 ( 7 % ) 9 ( 22 % ) 12 ( 29 %) 17 (42%) 41
Anémie 24 cas ( 58 % ) Tableau N° 15 : L'anémie selon le sexe.
La Tuberculose Ganglionnaire
82
Ces données permettent de dresser le tableau de contingence ci-dessous :
Anémie
Normale
Total
Hommes 10 5 15 Femmes 14 12 26 Total 24 17 41
Tableau N° 16 : Le tableau de contingence de l'anémie selon le sexe.
Il n'y a pas de liaison significative entre le sexe et la survenue de l'anémie chez nos malades au
test de Chi deux ( c² = 0,644 à ddl = 1 ).
Les 3 malades dont le taux d'hémoglobine est inférieur à 7 g / 100 ml avaient tous des signes
d'imprégnation tuberculeuse, des adénopathies multiples et une VS supérieure à 95 mm à la première
heure. L'anémie est microcytaire dans 2/3 des cas, elle s'associe souvent à une VS accélérée.
- Les leucocytes :
Le nombre des leucocytes est très variable, allant de 2.200 à 232.800. Une leucocytose
normale a été retrouvée chez 68 %, une leucopénie chez 12 % et une hyperleucocytose chez 20 %.
GB en 1000
par mm³
GB < 4
4<GB <10
10<GB < 20
GB > 20
Total
Nombre
5
28
3
5
41
% 12 % 68 % 8 % 12 % 100%
Tableau N° 17 : Le chiffre initial des globules blancs.
L'hyperleucocytose importante, supérieure à 20.000, a été retrouvé chez 5 malades dont nous
avons résumé les particularités dans le tableau ci-dessous :
La Tuberculose Ganglionnaire
83
Malades
Particularités
T.H
R.H
M.M
A.H
A.W
Leucocytes 20.800 24.400 32.800 86.500 232.800 Affection associée SIDA Hodgkin Abcès LMC LAM 7 Signes d'imprégnation + + + + + Tuberculose pulmonaire
+ + + + 0
Adénopathies multiples + + + + + Recherche de BK + - + + - Evolution Décédé Guérison Décédé Guérison Décédé SIDA = Syndrome d'immuno-déficience acquis. LMC = Leucémie myéloïde chronique. LAM = Leucémie aiguë myéloblastique.
Tableau N° 18 : Particularités des malades ayants une hyperleucocytose importante.
L'hyperleucocytose chez ces 5 malades est plutôt due à l'affection associée et non pas à la
tuberculose. Ainsi en les excluant, le nombre des leucocytes varie de 2.200 à 18.000 avec une
moyenne de 6714 leucocytes par mm³.
Nous avons étudié les 5 cas ayant une leucopénie. Nous avons constaté que tous ces malades
ont des adénopathies multiples et bilatérales et que 4 patients ont une IDR positive, celle-ci est
phlycténulaire chez 3 malades parmi eux ( tableau N° 19 ).
Malade
M.K Z.A H.L L.S S.G
GB 3800 3200 3500 2200 3700
PNN 2964 1728 1470 440 1961
LYMPHOCYTES 836 1344 1750 1716 1702
IDR ( - ) phlyc phlyc phlyc ( + )
ANEMIE ( + ) ( - ) ( + ) ( + ) ( + )
phlyc = phlycténulaire
Tableau N° 19 : Particularités des malades ayant une leucopénie.
La Tuberculose Ganglionnaire
84
L'étude de la formule sanguine nous a permis de conclure aux résultats présentés dans le
tableau ci-dessous :
Polynucléaires Neutrophiles
Polynucléaires Éosinophiles
Lymphocytes
diminué augmenté normale augmenté normale diminué augmenté normale Nombre 3 9 27 6 32 9 3 27
% 8 % 23 % 69 % 16 % 84 % 23 % 8 % 69 % Non précisés 3 4 3
% 7 % 9,5 % 7 %
Tableau N° 20 : La formule sanguine initiale. - Les plaquettes :
Le nombre initial des plaquettes a été déterminé pour 35 malades.
PLAQUETTES Thrombocytopénie
Pq < 150.000
Normale
150.000 < Pq < 400.000
Hyperthrombocytose
Pq > 400.000
Nombre de cas 8 23 4
% 23 % 66 % 11 % Pq = plaquette Tableau N° 21 : Le nombre initial des plaquettes.
Parmi les malades présentant une thrombopénie, 1 avait un SIDA, 1 autre une LAM0 et 3éme
cas une choléstase hépatique et une splénomégalie associée.
3.1.4 ) Le bilan hépatique :
La fonction hépatique a été perturbée chez 2 malades soit 5 % des cas.
- Un homme (S.C) agé de 61 ans a une tuberculose hématopoïétique, une HTA et un diabète.
Son bilan hépatique a montré une cholestase et une cytolyse, liées à l'infiltration tuberculeuse
hépatique, ce qui a contre-indiqué l'association isoniazide-rifampicine. Ce patient, mis sous le
régime HSZ, est décédé au 7ème jour de traitement suite à une hémorragie digestive importante
secondaire à des ulcères bulbo-gastrique et une thrombopénie importante.
La Tuberculose Ganglionnaire
85
- Une jeune femme (A.W) agée de 25 ans a une LAM0 associée à la tuberculose ganglionnaire
périphérique. Son bilan hépatique a montré une cytolyse secondaire à l'infiltration leucémique du
foie. Cette malade a été mise sous une association quadruple HRSZ. Elle est décédée propablement
par une hémorragie méningée suite à l'aplasie médullaire chimio-induite pour sa LAM0.
Malades
Bilan hépatique
S.C A.W
Transaminases ASAT / ALAT 159 / 25 116 / 43 Phosphatases alcalines 510 239 Bilirubine BT / BC 70 / 43 14 / 0
Localisations tuberculeuses associées - Tuberculose
hématopoïétique
0
Pathologies associées - HTA
- Diabète
LAM0
Régimes antituberculeux HSZ
HRSZ
Evolution
Décédé Décédé
Tableau N° 22 : Particularités des 2 malades à bilan hépatique perturbé. 3.2 ) LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES
3.2.1 ) La radiographie thoracique :
Nous avons constaté la présence d'un foyer pulmonaire sur 6 clichés radiologiques, 2
calcifications ganglionnaires de primo-infection sur 2 autres clichés, 2 clichés avec atteinte
ganglionnaire médiastinale et enfin 2 cas de miliaires tuberculeuses dont un associé à une pleurésie
et l'autre chez un malade atteint de SIDA. Ainsi la radiographie du thorax a été évocatrice chez 12
malades soit 29 % des cas ( tableau N° 23 ). 3.2.2 ) L'échographie :
- Pratiquée chez 15 malades (36 %), l'échographie abdominale a confirmé la présence des
adénopathies intra-abdominales pour 8 cas et la splénomégalie pour 4 cas (tableau N°23). Elle a
La Tuberculose Ganglionnaire
86
aussi précisé le siège de ces adénopathies qui a été coelio-mésentérique dans 3 cas, rétro-
péritonéales dans 2 autres cas et rétro-pancréatique dans un seul cas.
- L'échographie cervicale pratiquée chez un seul malade, a montré la présence de multiples
adénopathies cervicales.
3.2.3 ) La tomodensitométrie ( TDM ) :
La TDM a permis de préciser la présence, le siège, le nombre et la taille exacte des
adénopathies intra-abdominales. La localisation rétro-péritonéale a été constante, la coelio-
mésentérique a été atteinte dans 4 cas parmi 5.
Explorations Radiologiques Examen normal Examen pathologique
Total
Radiographie du thorax 29 (71 %) 12 (29 %) 41
Echographie abdominale 4 (27 %) 11 (73 %) 15
Echographie cervicale 0 1 1
TDM thoraco-abdominale 2 (29 %) 5 (71 %) 7 Tableau N° 23 : Les explorations radiologiques. 3.3 ) LES EXAMENS BACTERIOLOGIQUES Á LA RBK
Ces examens sont souvent négatifs comme le montre le tableau N° 24. La RBK a été
pratiquée sur des crachats, des urines, du suc gastrique et pour un seul malade sur du pus de la
fistule. La RBK sur le pus de la ponction ganglionnaire a été négative dans les 3 prélèvements
envoyés au laboratoire de bactériologie. Aucune RBK n' a été réalisée sur le broyat de ganglion. La
culture conventionnelle sur milieu de Löwenstein-Jensen est la seule méthode de culture utilisée
dans notre série.
Les recherches du BK ont été contributives dans 7% des prélèvements bactériologiques et chez
11% des patients ( voir détail dans le tableau N° 24).
La Tuberculose Ganglionnaire
87
D'autre part, l'identification de la souche de BK n'a été précisée qu'une seule fois en mettant en
évidence un Mycobactéruim tuberculosis et que l'antibiogramme n'a été réalisé que 2 fois. Ces 2
antibiogrammes ont montré la sensibilité à tous les antituberculeux essentiels.
BACTERIOLOGIE
Nombre total
Prélèvement
Négatif
Prélèvement Positif à l'examen direct
Prélèvement Positif
à la culture RBK dans le Crachat
33
31 ( 94 % )
1
2
RBK dans les Urines
25
24 ( 96 % )
1
1
RBK par Tubage gastrique
13
12 ( 92 % )
0
1
RBK sur pus de fistule ganglionnaire
1
-
0
1
Total des examens bactériologiques
72
67 ( 93 % )
2
5
Total des malades ayant bénéficié des examens bactériologiques
36(86%)
32 ( 89 % )
2 ( 6 % )
4 ( 11 % ) RBK = recherche de bacille de Koch Tableau N° 24 : Les examens bactériologiques à la recherche du BK. 3.4 ) LES EXAMENS CYTO-HISTOLOGIQUES
3.4.1 ) La ponction ganglionnaire
La ponction ganglionnaire a été réalisée uniquement chez 12 malades parmi les 39 cas de
tuberculose ganglionnaire périphérique soit 31% des cas. L'aspect macroscopique du liquide de
ponction a évoqué la nature presumée caséeuse dans 5 cas. L'examen cytologique a été contributif
dans 4 cas soit 33% des prélèvements en montrant des lésions folliculaires avec des cellules géantes
de Langhans. Nous résumons les résultats dans le tableau N° 25.
La Tuberculose Ganglionnaire
88
3.4.2 ) La biopsie ganglionnaire
La biopsie ganglionnaire pratiquée chez 32 malades, soit 76 %, a été contributive dans 94 %
des cas. L'aspect caséo-folliculaire a été trouvé 24 fois soit dans 80% des cas. La présence des
cellules épithélioïdes et des cellules de Langhans a été notée dans 2 observations. Deux autres
examens anatomopathologiques de ganglion ont confirmé la présence de lésion tuberculeuse sans
précision. Enfin, 2 examens ont suspecté la tuberculose ganglionnaire sans la confirmer.
3.4.3 ) autres biopsies
- Biopsie cutanée : a confirmé la tuberculose cutanée chez 2 malades.
- Ponction biopsie hépatique : réalisée chez 2 malades, a montré dans un cas un foie normal et
dans l'autre une inflammation portale chronique modérée du foie.
- Biopsie ostéo-médullaire : réalisée chez 4 malades, elle a été normale chez un seul cas, elle a
montré des lésions tuberculeuses dans un cas. Pour les 2 cas restants, la biopsie ostéo-médullaire
n'a pas montré de lésion tuberculeuse mais plutôt l'infiltration tumorale déjà proposée par le
myélogramme ( LAL et une LMC ).
- Biopsie du cavum : a été normale chez les 2 malades qui ont subi cet examen.
Au total, 10 biopsies autres que ganglionnaire ont été réalisées, soit 24% des cas, et se sont
revelées contributives.
La Tuberculose Ganglionnaire
89
CYTO-HISTOLOGIE
Nombre total
Examen contributif
Présence de caséum
Ponction ganglionnaire ( cytologie )
12
4 (33%)
5
Biopsie ganglionnaire ( histologie )
32
30 (94 %)
26
Biopsie cutanée 2 2 - Biopsie hépatique 2 0 - Biopsie du cavum 2 0 - Biopsie ostéo-médullaire 4 1 - Total des examens cyto-histologiques
54
37
31
Total des malades ayant bénéficié des examens cyto-histologiques
36
36
29
Tableau N° 25 : Les examens cyto-histologiques. 4 ) La confirmation diagnostique
Dans notre étude, la confirmation diagnostique qui se base sur la preuve cyto-histologique
et/ou bactériologique a concerné 37 malades soit 88 %. Les 5 malades restants ont été traités après
un diagnostic de présomption. Ce dernier reposait sur l'anamnèse (antécédents, contage), la clinique,
la biologie (NFS, VS, IDR) et /ou la radiologie (Rx thorax, Echo, TDM) ( voir tableau N° 26 ).
Les 2 malades T.H et S.B avaient 4 arguments en faveur de la tuberculose ganglionnaire.
La Tuberculose Ganglionnaire
90
Confirmation diagnostique
Clinique et/ou biologie
évocatrices
Recherche de BK
Cytologie Histologie Echographie et/ou Tomodensitométrie
Clinique et/ou biologie évocatrices
4
0
2
15
1
Recherche de BK
0
0
1
1
1
Cytologie
2
1
0
5
0
Histologie
15
1
5
3
7
Echographie et /ou Tomodensitométrie
1
1
0
7
0
Malade T.H + + 0 + + Malade S.B + - + + +
Total (%)* 24 (57%) 4 (11%) 9 (64%) 33 (92%) 11 (73%) * : Pourcentage de positivité par rapport au nombre d'examen réalisé. Diagnostic de présomption Diagnostic de certitude
Tableau N° 26 : La confirmation diagnostique. 5 ) Le traitement
5.1 ) Les régimes Antituberculeux
Le régime triple a été prescrit chez 13 malades. Le régime quadruple n'a été administré que
depuis 1985 chez 25 malades. Les 4 malades restants ont été adressés à leurs hôpitaux régionaux
pour débuter et suivre le traitement antituberculeux. Nous résumons les associations utilisées pour
nos malades pendant les 2 premiers mois dans le tableau ci-dessous N° 27.
La Tuberculose Ganglionnaire
91
Régime
HRE
HRTr*
HRZ
HSZ
HRSZ
HREZ
HRSE
Nombre 8 2 2 1 20 4 1 % 21,5 % 5 % 5 % 2,5 % 53 % 10,5 % 2,5 %
Nombre
13
25
% 34% 66% * Tr = Trecatorâ ( Ethionamide)
Tableau N° 27 : Les régimes antituberculeux utilisés les 2 premiers mois.
Le protocole HRSZ [Isoniazide, Rifampicine, Streptomycine et Pyrazinamide], utilisé pour 20
de nos malades soit 53%, a été le protocole national depuis 1985.
5.2 ) Le délai de mise sous antituberculeux après l'hospitalisation
Plus que la moitié de nos malades, soit 58%, ont été mis sous antituberculeux dans le 1ér mois
qui a suivi l'hospitalisation. La moyenne de ce délai est de 44 jours et la médiane est de 25 jours.
La moyenne du délai entre l'apparition des signes cliniques et la mise sous antituberculeux a
été de 8 mois avec 43% entre le 3ème et le 6ème mois et seulement 20% avant le 3 ème mois. La
médiane a été de 12,6 mois. 5.3 ) La durée du traitement
25 malades soit 60 % ont été suivis jusqu'à la fin du traitement. La durée minimale du
traitement a été de 8 mois, concernant 6 malades. Un traitement de plus de 12 mois a interréssé 8
malades (soit 32%), voir Tableau N° 28.
Durée du traitement
8<D<9 9<D<12 12<D<18 18 < D
9 (36%) 8 (32 %) 5 (20 %) 3 (12%) Nombre des malades (%)
25 ( 60% )
D = Durée du traitement en mois. Tableau N° 28 : La durée du traitement chez les malades suivis.
La Tuberculose Ganglionnaire
92
La durée du traitement se répartie en 15 mois en moyenne pour les malades traités de 1982 à
1989 et 11 mois en moyenne pour les patients traités de 1990 à 1995. Elle est en moyenne pour tous
les malades de 12 mois et demi.
Nous résumons les particularités des 8 malades qui ont nécessité plus de 12 mois de traitement
dans le tableau suivant :
Malade F.C R.G A.G F.D H.Z Z.Z Ma.D B.B Durée en mois du traitement
26 23 20 18 18 18 13 13
Régime HRSZ HREZ HRE HRE HRSZ HRSZ HRSZ HRSZ Age 18 19 45 37 17 40 38 37 Durée d'hospitalisation
78 j 76 j 73 j 27 j 6 j 30 j 20 j 34 j
Tuberculose pulmonaire
(-) - - - - + - -
Délai en mois de consultation
Non précisé
24 24 0.33 3 2 1 2
Cause d'un traitement prolongé
Tuberculos
e
Abdominal
e
Rechute au
7 émemois
Persistance
des ADP au
12éme mois
Persistance
des ADP
au 14éme
mois
Non
Précisé
Tuberculose
Pulmonaire
associée
Persistance
des ADP au
12éme mois
Persistance
des ADP au
10éme
mois
Evolution Guérison
Tableau N° 29 : Particularités des malades traités plus que 12 mois. 5.4 ) Le régime HRSZ
Parmi les 20 patients ayant bénéficié de ce protocole thérapeutique, 3 sont perdus de vue ( 2
patients au 1èr mois et le 3éme à 3 mois de traitement). Deux autres malades sont décédés par leurs
maladies graves associées : Le premier (T.H) était sidéen au stade IV qui est décédé au 4éme mois
de traitement par une pneumopathie à pneumocystis carini, le 2éme malade (A.W) est décédé au
premier mois de traitement suite à une hémorragie méningée lors de l'aplasie médullaire chimio-
induite pour sa leucémie aiguë myéloïde ( LAM0 ).
Le traitement antituberculeux pour les 15 malades restants a été prescrit pendant 8 mois pour 3
malades, 9 mois pour 1 autre malade et plus de 11 mois pour les restants ( 74% ).
La Tuberculose Ganglionnaire
93
Des effets indésirables ont été signalés chez 4 patients, soit 20% des cas. Le pyrazinamide a
été arrêté dés le début du traitement chez 2 malades qui ont présenté des vomissements. L'isoniazide
a été arrêté chez 2 malades, " T.H " qui a manifesté un syndrome de Stevens Johnson ( érythème
polymorphe) et " A.H ", qui a une leucémie myéloïde chronique, a présenté au 3éme mois une anémie
mégaloblastique avec cytolyse et cholestase hépatique ce qui a nécessité l'arrêt de l'isoniazide.
La rémission partielle des signes cliniques, en particulier des adénopathies, a été notée chez 5
malades ( parmi les 15) soit 33% dés le 2éme mois. Le taux de la rémission complète a été de 30% à
6 mois de traitement, de 53% à 8 mois, de 75% à 12 mois et de 100% pour les 15 patients à la fin du
traitement, figure N° 14 :
A ud é b u t
à 2m o is
à 4m o is
à 6m o is
à 8m o is
à 1 0m o is
à 1 2m o is
> à1 2
m o is
0 %
1 0 %
2 0 %
3 0 %
4 0 %
5 0 %
6 0 %
7 0 %
8 0 %
9 0 %
1 0 0 %
S ig n e s c l in iq u e s R é m is s io n p a r t ie l le R é m is s io n c o m p le te
Figure N° 14 : Evolution des 15 malades suivis et traités par HRSZ
La Tuberculose Ganglionnaire
94
5.5 ) Les Régimes avec streptomycine
La streptomycine a été administrée chez 16 de nos malades dont l'évolution est bien établie. 15
de ces malades ont reçu le régime HRSZ, le dernier a reçu le régime HSZ.
La durée du traitement de ces malades est de 12,5 mois en moyenne, elle était supérieure à 9
mois pour 11 malades soit 75 % des cas. Voir tableau N° 30 :
La durée du traitement Nombre de malade 8 mois ( minimale ) 3 9 mois 1 11 mois 3 12 mois 3 > à 12 mois 5
Tableau N° 30 : La durée du traitement des régimes avec streptomycine.
Les résultats de l'efficacité de ces régimes sont détaillées dans la figure N° 15 et le tableau N°
31.
Nom
bre
de m
alad
e
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2 4 6 8 10 12 >12m ois Ev olution
Stable Rém issionPartielle
G uérisonapparente
Reprise Décédé
Figure N° 15 : L'évolution des 16 malades suivis et traités par un régime avec streptomycine.
Au 6ème mois, 2 malades ont eu une reprise de leurs adénopathies.
La Tuberculose Ganglionnaire
95
Etats évolutifs 6ème mois
8ème mois
10ème mois
12ème mois
> 12 mois
RP GA RP GA RP GA RP GA RP GA Avec streptomycine (15 cas)
6 40%
5 33%
5 33%
9 60%
5 33%
10 67%
4 27%
11 73%
0 0%
15 100%
Sans streptomycine (9 cas)
2 22%
6 67%
2 22%
6 67%
2 22%
5 56%
3 33%
6 67%
0 0%
9 100%
Tableau N° 31 : Résultats comparatifs de l'évolution des 2 groupes avec et sans streptomycine. 5.6 ) Les Régimes sans streptomycine
La streptomycine n'a pas été prescrite chez 16 malades : soit parce que la streptomycine était
contre-indiquée ( 3 cas de déficit auditif ) soit qu'il s'agisse d'un régime triple sans streptomycine
utilisé avant 1985 ( 7 cas ) et enfin la streptomycine a été évitée chez 4 enfants et 2 patients âgés de
plus de 50 ans ( risque plus élevé d'ototoxicité 118 ).
Parmi ces 16 malades, seulement 10 ont été suivis et leurs évolutions ont été déterminées. Les
associations antituberculeuses utilisées chez ces derniers sont notées dans le tableau ci-dessous : Régime utilisé Nombre de malade
HRE 4 HRZ 2
HREZ 4
Tableau N° 32 : Régimes antituberculeux sans streptomycine.
Les résultats évolutifs de ces 10 patients sont présentés dans la figure suivante N° 16 :
Nom
bre
de m
alad
es
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2 4 6 8 10 12 >12m ois E volu tion
S tab le R ém iss ion P artielle G uérison apparente R eprise D écédé
Figure N° 16 : L'évolution des 10 malades traités sans streptomycine.
La Tuberculose Ganglionnaire
96
Parmi ces malades, un seul (M.M) est décédé. Ce malade avait une tuberculose pulmonaire
associée à une tuberculose ganglionnaire cervicale gauche. Mis sous un régime HREZ, ce patient a
présenté au 3ème jour du traitement une détresse respiratoire qui a nécessité son transfert au service
de réanimation où il décède.
La durée du traitement de ces malades était de 13 mois en moyenne et elle était supérieure à 9
mois pour 5 malades soit 55 % des cas. Voir tableau suivant :
La durée du traitement Nombre de malade 8 mois ( minimale ) 2 9 mois 2 12 mois 2 > à 12 mois 3
Tableau N° 33: Durée du traitement antituberculeux sans streptomycine.
Au 6ème mois, 6 malades, parmi les 9, étaient en guérison apparente et 2 malades avaient une
rémission partielle. Seulement un malade (R.G) a présenté une reprise après une guérison apparente.
Au 10ème mois, nous avons 5 guérisons apparentes, 2 rémissions partielles et 2 reprises.
Les reprises ont été signalées dans 2 observations. En étudiant ces derniers, nous avons
constaté qu'un malade (R.G) - qui est un ancien tuberculeux traité au jeune âge - a présenté une
reprise après 4 mois de guérison apparente et que l'autre malade (S.B) - qui a une leucémie aiguë
lymphoblastique de type 2 - a manifesté une reprise au 6ème mois après une guérison apparente de 2
mois.
Nous avons étudié le dèlai entre l'apparition d'une guérison clinique et l'arrêt des
antituberculeux chez ces 9 malades. Nous avons constaté que 3 malades ont présenté une
persistance, réapparition ou une fistulisation après le 6ème mois de traitement ce qui a allongé la
durée du traitement. Un autre malade, présentant une guérison apparente au premier mois, a été
traité durant 12 mois selon le protocole. En excluant ces 4 malades, les 5 restants ont eux, en
La Tuberculose Ganglionnaire
97
moyenne, 3 mois de traitement antituberculeux après leur guérison clinique apparente et 7 mois
après la régression partielle des adénopathies.
La guérison a été l'évolution terminale des 9 malades traités par des régimes sans
streptomycine.
La comparaison de l'évolution des malades de ce groupe avec celle des patients ayant reçu la
streptomycine figure dans le tableau ci-dessus N° 31. Malheureusement, l'étude statistique n'a pas
pu être réalisé vu le nombre des malades restreint. 5.7 ) Les incidents thérapeutiques
5.7.1 ) Les contre - indications et les précautions:
- Les déficits auditifs ont été notés chez trois de nos malades. De ce fait la Streptomycine n'a
pas été prescrite dans leurs régimes antituberculeux. De même, la Streptomycine a été évitée chez
les enfants et certains sujets âgés.
- La Rifampicine n'a pas été prescrite chez un patient qui s'est présenté avec une cholestase
hépatique grave ce qui contre indique l'association Isoniazide-Rifampicine.
5.7.2 ) Les effets indésirables :
- L'Isoniazide a été arrêtée chez 2 malades, l'un (T.H) après l'apparition d'un érythème
polymorphe ( Syndrome Stevens-Johnson ) au 10éme jour du traitement et l'autre (A.H) après le
développement d'une anémie mégaloblastique au 4éme mois du traitement.
- Le Pyrazinamide a été arrêté chez deux malades qui ont présenté des vomissements l'un au
10éme jour et l'autre au 2éme mois. Ce médicament a été aussi arrêté chez une femme au 6éme mois
du traitement lors du début de sa grossesse. 5.8 ) Le traitement chirurgical
Du fait de la présence des adénopathies abdominales sans adénopathies périphériques, deux
malades ont subi une laparotomie exploratrice ayant permis de poser le diagnostic histologique de
tuberculose ganglionnaire intra-abdominale. Un troisième malade a subi un nettoyage chirurgical
d'un phlegmon axillaire et une biopsie cutanée.
La Tuberculose Ganglionnaire
98
6 ) EVOLUTION 6.1 ) Durée d'hospitalisation
Durée d'hospitalisation
D < 10 j
10 < D < 20
20 < D < 30
30 < D < 40
40 < D < 50
50 < D < 60
60 < D
Nombre de malade
6 9 13 2 4 1 7
% 14,3 % 21,4 % 30,9 % 4,8 % 9,5 % 2,4 % 16,7 %
28 7
7
66,6 % 16,7 % 16,7 %
D : durée en jour.
Tableau N° 34 : La durée d'hospitalisation.
Les particularités des 7 malades hospitalisés pendant une période > à 2 mois sont résumés dans
le tableau N°35.
Malade Particularités
S.B A.H S.G F.C R.G A.G R.H
Durée d'hospitalisation
177 j 113 j 98 j 78 j 76 j 73 j 70 j
Tuberculose pulmonaire
0 (+) Miliaire et pleurésie
0 0 0 +
Affection associée
LAL2 LMC 0 Infection urinaire
0 0 Hodgkin
Signes d'aggravation
Tuberculose
cutanée
Hyperleucocytose
- Anémie - Leucopénie
- Anémie - Rechute au
6émemois
VS=70 mm
Anémie
Délai de consultation
4 mois 12 mois Non précisé Non précisé 24 mois 24 mois 7 mois
Durée du traitement
11 mois 8 mois Perdu de vue après 2 mois
26 mois 23 mois 20 mois 11 mois
Evolution Guérison Guérison Perdu de vue Guérison Guérison Guérison Guérison
Tableau N° 35: Particularités des malades hospitalisés plus que 2 mois.
La Tuberculose Ganglionnaire
99
6.2 ) Les perdus de vue
15 cas ont été perdus de vue soit 36 % de nos malades. Parmi ces cas, 4 ont été perdus de vue
avant la confirmation diagnostique sans traitement antituberculeux. Pour les 11 cas restants, nous
notons que 4 cas ont été adressés aux dispensaires antituberculeux locaux et que 7 malades ont été
perdus de vue dont 6 malades après 2 mois de traitement et un malade au 8ème mois
d'antituberculeux. 6.3 ) La rémission partielle
Parmi les 27 malades à évolution connue et bien suivie, la guérison apparente a été obtenue
chez 23 malades. Les 4 autres malades sont décédés au cours du traitement. La régression des
adénopathies et/ou des autres signes cliniques sous antituberculeux chez les 23 malades à évolution
bonne a été notée entre le 2ème et le 10ème mois avec une moyenne de 4 mois. 6.4 ) La guérison Apparente
IL faut exclure de l'étude du taux de guérison apparente les 2 malades décédés non par la
tuberculose mais par la maladie causale : LAM0 (A.W) et SIDA (T.H). Ainsi le taux de guérison
apparente serait de 23/25 soit 92 % des cas.
La guérison apparente a été obtenue après 7,5 mois de traitement en moyenne avec des
extrêmes entre 2 mois et 12 mois. La disparition des adénopathies tuberculeuses a été constatée du
2ème au 8ème mois de traitement chez 17 malades, parmi les 23 cas, soit chez 74 % des malades. 6.5 ) Les rechutes
Seulement 3 patients ont eu une rechute des adénopathies tuberculeuses. Toutes ces rechutes
sont de siège axillaire. Ces malades sont guéris après la reprise du même régime antituberculeux.
La Tuberculose Ganglionnaire
100
Nombre Guérison Décés lié àla
tuberculose
Décés nonlié à la
tuberculose
0
4
8
12
16
20
24
28
64%
36%
92%
4% 4%
Evolution connue
Perdu de vue
Figure N° 17 : Evolution des malades.
La Tuberculose Ganglionnaire
101
6.6 ) Les décès
Nous résumons les particularités des 4 décédés dans le tableau ci-dessous
Malades Particularités
A.W
T.H S.C M.M
Affection associée
LAM0
SIDA Pneumocystis carini Mycose digestive
HTA Diabète Ulcère bulbaire
0
Age 25 19 61 21 Autre localisation tuberculeuse
0
Pulmonaire Hématopoïétique
Hépatique Splénique
Pulmonaire
Signes de gravités
Hyperleucocytose -
Choléstase et insuffisance hépatique
Dyspnée Hb = 6,1
Régime antituberculeux
HRSZ HRSZ Þ 10ème jour puis TrRSZ ( Syndrome Stevens-Johnson ). Rémission au 3éme mois
HSZ HREZ
Durée du traitement 3 mois 4 mois 7 jours 3 jours Cause de décès
Aplasie médullaire chimio-induite
Evolution du SIDA
Hémorragie digestive.
Détresse respiratoire : miliaire tuberculeuse et convulsion
Tableau N° 36 : Particularités des 4 malades décédés.
La Tuberculose Ganglionnaire
102
DISCUSSION
La Tuberculose Ganglionnaire
103
1 ) LES CARACTÉRISTIQUES ÉPIDÉMIOLOGIQUES :
La tuberculose ganglionnaire, la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires (30 % de ces
localisations), représente environ 10% des tuberculoses déclarées (78, 119, 98 ). 1.1 ) L' ÂGE :
La tuberculose ganglionnaire se voit à tout âge avec un maximum de fréquence chez
l'adolescent et l'adulte jeune. En effet dans la littérature Tunisienne, la moyenne d'âge est comprise
entre 30 et 35 ans et que la tranche d'âge de 15 à 30 ans comporte environ la moitié des malades
(Tableau ci-dessous). De même, Dandapat(49) et Subrahmanyam (169) ont trouvé que la tranche
d'âge 11 - 30 ans constitue respectivement 57% et 74% des cas.
Auteur ( référence )
Âge moyen (ans)
Tranche d'âge ( 15 à 30 ans )
Chérif (39) 35 - Hamza (98) 34 48,5 % Ayoub (11) - 48,2 % Triki (179) 30 - Notre série 32 45 % Tableau N° 37 : L'âge dans certaines publications Tunisiennes.
Ce pic de fréquence concerne plutôt l'enfant pour d'autres auteurs (10, 127) ; En effet, Auregan
(10), dans un travail concernant 153 cas de tuberculose ganglionnaire à Djibouti, trouve que 36,6 %
sont âgés de moins de 15 ans. Mbakop (127), dans une étude de 333 cas de tuberculose
ganglionnaire au Cameroun, trouve une moyenne d'âge de 17 ans et que 46% des malades ont moins
de 10 ans. Ainsi, la tuberculose ganglionnaire reste une maladie de l'enfant dans certain pays à
niveau socio-économique bas et son incidence selon l'âge tend plutôt vers l'âge adulte jeune dans les
pays développés. Cette évolution est certainement le reflet de la décroissance de la tuberculose de
l'enfant dans les pays à niveau socio-économique élevé (117).
La Tuberculose Ganglionnaire
104
1.2 ) Le SEXE :
La prédominance de la tuberculose ganglionnaire chez la femme est retrouvée à la fois dans
notre série, dans toutes les séries Tunisiennes (11,78,119,98,179) et aussi dans la plupart des séries
mondiales (6,96,169,49,8,100). Cependant, la tuberculose ganglionnaire est plutôt plus fréquente
chez l'homme dans certains pays notamment ceux de l'Afrique Equatoriale à savoir le Cameroun, le
Djibouti et le Gabon ( Tableau ci-dessous ).
Auteurs
N
% F/T
Pays
N
% moyenne F/T
Hamza (98) 35 74 Lawsonlate (119) 54 72 Notre série 42 64 Tunisie 519 66 % Ellouze (78) 38 63 Ayoub (11) 147 62 Triki (179) 203 59 Amrane (6) 117 58 Algérie Subhash (96) 272 56 Kuwait Subrahmanyam (169) 105 56 India 667 56 % Dandapat (49) 80 55 India Donalde (100) 85 54 USA Mbakop (127) 333 48 Cameroun Auregan (10) 153 39 Djibouti 501 38 % Quartier (149) 15 27 Gabon N : nombre des cas étudiés. % F/T : pourcentage des femmes par rapport au nombre des cas étudiés.
Tableau N° 38 : La tuberculose ganglionnaire et le sexe dans la littérature.
Sachant que la tuberculose, toute forme confondue, est plus fréquente chez l'homme dans la
littérature (21, 5, 174, 123, 114, 133, 156, 186), la prédominance féminine de la tuberculose
ganglionnaire reste encore mal expliquée. Certaines hypothèses ont été avancées telque celle de
Mandapat (49) et Triki (179) signalant que les femmes consultent précocement suite à l'apparition
des ganglions tuberculeux siégeant en général au niveau cervical donnant un aspect inesthétique.
La Tuberculose Ganglionnaire
105
Cette hypothèse ne nous paraît pas fondée, en effet dans notre étude, les femmes consultent plus
tardivement que les hommes puisque la moyenne des délais d'observation a été de 10 mois chez les
femmes et de 5 mois chez les hommes. Les facteurs socio-économiques ont un rôle important dans
la genèse de la tuberculose mais ne paraissent pas expliquer cette prédominance féminine.
Enfin, y a t - il des facteurs immunologiques qui protègent relativement les femmes de
l'Afrique Équatoriale de la tuberculose ganglionnaire?
2 ) LES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES :
2.1 ) Les Antécédents de tuberculose
Retrouvés dans 9 % de nos malades, les antécédents personnels de tuberculose sont signalés
avec des chiffres semblables par Ayoub (11), Hamza (98) et Beytout (21) avec une fréquence
respective de 7%, 17% et 11%.
Ayoub (11) a constaté que 9% des malades avaient des antécédents de tuberculose dans la
famille concordant avec le taux de 9% chez nos malades.
La notion de contage a été signalée chez 30% de nos malades. Recherchée systématiquement
par Tchokoteu (174) et Moyen (133), elle a été retrouvée respectivement chez 67,5% et 44,9% des
enfants tuberculeux. Ces deux auteurs ont signalé que la mère et les grands-parents sont les
contaminateurs de l'enfant. Dans la série de Triki (179), le contage a été signalé uniquement chez
12,9%.
La notion de vaccination par le BCG n'a été signalée que dans 16 de nos observations. Ceci est
dû probablement à ce que la plupart des malades nous ont été adressées pour suspicion d'hémopathie
maligne et de ce fait, l'interrogatoire initial n'était pas alors orienté vers la tuberculose. En sachant
que la vaccination par le BCG est rendue obligatoire en Tunisie depuis 1959 et que le taux de
couverture par le BCG est supérieur à 80%, nous estimons que la majorité de nos patients jeunes ont
été vaccinés.
La Tuberculose Ganglionnaire
106
2.2 ) Le délai d'observation
Ayoub (11) a constaté que le délai d'observation a été de 1 à 12 mois pour 56% des cas et
inférieur à 1 mois pour seulement 10% des malades. Ceci concorde avec nos taux respectifs de 79%
et 6% (Tableau N° 39). Les adénopathies peuvent évoluer depuis plusieurs années. En effet, Ayoub
a noté que 15% des malades avaient des adénopathies qui évoluaient depuis 3 à 4 ans. Ce délai
prolongé est plus court chez nos patients puisque seulement 2 malades ont consulté après 2 ans soit
6% des cas ( Figure N° 10 ).
Auteurs Délai < 1 mois
Nombre %
1<Délai< 6 mois
Nombre %
6 mois<Délai<1an
Nombre %
Délai > 1 an
Nombre %
Ayoub (11)* 13 10% 34 26% 40 30% 44 34% Triki (179) 111 81%
26 19%
Notre série 2 6% 20 59% 7 20% 5 15% * Nous avons recalculé les pourcentages de cette série en excluant les cas imprécis. Tableau N° 39 : Le délai d'observation.
2.3 ) Le motif de consultation
L'adénopathie constitue le principal motif de consultation de nos malades (81%). Ayoub (11),
Hamza (98), Subrahmanyam (169) ainsi que Quartier (149) ont trouvé des taux comparables
respectivement de 83%, 68%, 68% et 100%.
2.4 ) Les signes d'imprégnation tuberculeuse
Comme le cas de la tuberculose pulmonaire, les signes d'imprégnation tuberculeuse, à savoir
asthénie, amaigrissement et sueurs nocturnes sont fréquents en cas de tuberculose ganglionnaire
(119, 98, 21). L'asthénie, rarement précisé dans les différentes publications, est le signe
d'imprégnation tuberculeuse le plus fréquent pour nos malades constaté chez 82% et pour Hamza
(98), signalé dans 78% des cas.
La Tuberculose Ganglionnaire
107
L'amaigrissement est aussi fréquement notée ( Tableau N° 40).
Signes
Auteurs
Asthéni
e
Amaigrissement Sueurs
nocturnes
Tous les
signes
Au moins
un signe
Dandapat (49) - 85% 37% - -
Subrahmanyam(169) - 78% 35% - -
Lawsonlate (119) - 100% - - -
Hamza (98) 78% 69% 26% - -
Beytout (21) - - 37% - 63%
Triki (179) - - - - 14%
Notre série 82% 77% 68% 24% 92%
Tableau N° 40 : Les signes d'imprégnation tuberculeuse.
Par contre, la fréquence des signes d'imprégnation tuberculeuse est moins importante pour
Triki qui n'en note que dans 14 % des cas. Ce taux relativement bas est expliqué par le fait que les
patients de cette étude sont recrutés d'une consultation externe d'hématologie. Ce dernier auteur a
conclu que "si les signes généraux existent, une forme compliquée de tuberculose devrait être
suspectée". Les malades avec ces signes sont plutôt hospitalisés.
2.5 ) La toux
D'après Mbakop (127), la présence de la toux a été notée dans 56 % des observations.
Contrairement, dans notre série la toux a été signalée uniquement chez 5 patients (12 % des cas)
dont 3 avaient une localisation pulmonaire de tuberculose.
2.6 ) La fièvre
La fièvre n'est pas rare à l'entrée des tuberculeux dans le service hospitalier. Une température
supérieure ou égale à 38 degrés Celsius a été notée chez 36 % de nos cas. Dandapat (49) retrouve
une fréquence simulaire de 40% des cas.
La Tuberculose Ganglionnaire
108
2.7 ) La fistulisation
Bernadou (20) a mentionné que " l'évolution de l'adénite tuberculeuse vers la fistulisation, très
fréquente au siècle dernier, ne doit plus se voir de nos jours ". En effet la fréquence de la
fistulisation régresse progressivement aux fil des années en Tunisie. La fréquence de la fistulisation
est notée dans 8% de nos observations et signalé à des chiffres proches selon la littérature ( 49, 179,
100 ) (Tableau ci-dessous N° 41).
Auteurs
Pays d'étude Fistulisation ( % )
Années d'étude
Ayoub (11) Tunisie (Sfax) 39,4% 1965 Þ 1981
Triki (179) Tunisie (Tunis) 13,3% 1972 Þ 1981
Dandapat (49) India 13% 1987 Þ 1988
Hawkins (100) USA 5% 1971 Þ 1990
Notre série Tunisie (Sfax) 8% 1982 Þ1995
Tableau N° 41 : La fistulisation.
2.8 ) Le siège
La localisation cervicale est de loin la plus fréquente aussi bien dans notre étude (71%) que
dans les différentes séries de littérature avec une fréquence de 67% à 95% des cas ( 96, 127, 45, 20,
119, 39, 98, 49, 78, 146 ). Cette fréquence ne paraît pas expliquée, si bien que selon Chérif (39), la
localisation de Mycobactérium bovis dans le ganglion cervical ne peut être expliquée par une
affinité particulière du germe mais est le résultat d'une transmission par ingestion. Ainsi,
l'adénopathie cervicale représente le ganglion satellite d'un chancre d'inoculation.
Les autres localisations sont moins fréquentes dans les différentes publications de la littérature
comme le cas de notre étude.
La localisation unique a été notée chez 43% de nos malades et chez 40 % pour ceux de Ayoub
(11). Cependant la localisation tuberculeuse est bilatérale dans plus de la moitié de nos cas soit 56
%, légèrement moins fréquente dans la série de Ayoub (11) signalée uniquement dans 40 % des
La Tuberculose Ganglionnaire
109
observations. Cette bilatéralité a été expliquée par Gaillard (86) par le fait de l'extension loco-
régionale des adénopathies cervicales ou par une porte d'entrée bucco-pharyngée médiane ou
paramédiane.
La localisation ganglionnaire intra-abdominale, trouvé à des taux de l'ordre de 30%, sont sous
estimées et l'échographie abdominale doit être systématique lors de la tuberculose ganglionnaire
périphérique (149).
2.9 ) Le nombre
L'adénopathie tuberculeuse est unique dans près de la moitié des cas, en effet cette unicité est
constatée dans 43 % de nos observations et dans 42 % dans la série de Ayoub (11). Par contre,
Auregan (10) note que les atteintes polyganglionnaires représentent 13 % des cas. Cette discordance
pourrait être expliquée par le fait que la série de Auregan comportait uniquement des patients
consultant pour adénopathie et par conséquent les tuberculeux graves, ayant des adénopathies
multiples, ont été exclus de cette série.
En étudiant le nombre d'adénopathie par aire ganglionnaire atteint, on a constaté que 44% des
aires avaient une seule adénite tuberculeuse.
2.10 ) La taille
Nous avons noté que seulement 61 % des localisations tuberculeuses de nos malades ont été
mesurés. Ceci est dû en grande partie à la difficulté d'apprècier la taille des adénopathies
chevauchées et de diamètres différents.
La taille du ganglion tuberculeux a été supérieure à 2 cm dans 47 % des aires ganglionnaires
mesurées. Ayoub (11) a trouvé que 23 % des adénopathies étaient d'une taille supérieure à 3 cm.
Hamza (98) a rapporté des résultats similaires puisque les adénopathies tuberculeuses sont souvent
de petite taille.
La Tuberculose Ganglionnaire
110
2.11 ) Les associations cliniques
Les adénopathies tuberculeuses peuvent être associées à diverses pathologies.
2.11.1 ) Autres localisations tuberculeuses
Auregan (10) constate que 32,6% de ses malades ont d'autres localisations tuberculeuses
uniques et parfois multiples. Ceci est comparable à notre taux de 33 % avec une nette fréquence de
la localisation pulmonaire.
2.11.2 ) Autres pathologies associées
* SIDA ou VIH (+) :
Reichman (150) conclut qu'avec un accroisement à l'échelle mondiale des cas bien authentifiés
d'infection par le VIH et une augmentation inévitable des cas de SIDA, une augmentation de la
tuberculose transmissible aux groupes à risque d'infection VIH que dans les autres groupes s'est
produite et se produira. Dans notre série de 42 malades, un seul patient (T.H) est sidéen. Certes
l'incidence du SIDA dans notre pays est encore faible (figure N° 4) mais devant une incidence
relativement élevée de la tuberculose, il faut s'acharner au diagnostic de la tuberculose chez un
sidéen ou un sujet VIH (+). Jemni (58), dans une étude pratiquée au CHU de Sousse, constate que 4
patients VIH (+), parmi 9, ont développé une tuberculose. Ainsi, près de la moitié des patients
atteints du SIDA font une forme extrapulmonaire, avec prédominance de l'adénite tuberculeuse, le
plus souvent cervicale antérieure (177).
* Affections malignes :
Toute affection qui déprime le système immunitaire constitue un facteur de risque pour la
réactivation des BK et l'apparition d'une tuberculose maladie.
3 ) LES CARACTÉRISTIQUES BIOLOGIQUES : 3.1 ) La Vitesse de Sédimentation ( VS ) :
Accélérée chez 73% de nos patients, la VS est habituellement accélérée dans la tuberculose
ganglionnaire mais peu spécifique (177, 16, 179, 156, 78, 38). Chérif(39), Hamza(98), Ellouze(78),
Lawsonlate(119) et Triki(179) l'ont trouvé accélérée respectivement chez 88% ; 85,7% ; 70,5% ;
78% et 73% des cas. Une VS très accélérée a été associée selon Triki à la présence de signes
La Tuberculose Ganglionnaire
111
généraux, des atteintes de toutes les chaînes ganglionnaires et / ou des adénopathies fistulisées. Ceci
est concordant aux particularités de nos malades ayant une VS très accélérée. En effet 90 % de ceux
ci ont des signes généraux et des adénopathies multiples et bilatérales ( tableau N° 13). Ceci
témoigne de l'évolutivité de la tuberculose en cas de VS très accélérée mais malheureusement cette
anomalie n'est pas spécifique et une VS normale n'élimine pas une tuberculose ganglionnaire.
Par ailleurs, la VS a été accélérée chez tous les malades de sexe masculin de notre série et
uniquement chez 58 % des malades de sexe féminin. Cette particularité n'a pas été évoquée dans les
différentes publications de la littérature et reste inexpliquée.
Au total, l'accélération de la VS constitue un signe d'orientation pour le diagnostic de la
tuberculose ganglionnaire. Elle permet aussi de suivre l'évolution sous traitement.
3.2 ) L'intradermoréaction ( IDR ) :
Dans notre série, nous trouvons que 77 % des malades ont une IDR positive, dans la moitié
des cas de ceux-ci. La positivité de l'IDR est souvent retrouvée dans la littérature (20, 116).
Hawkins (100) a trouvé une IDR positive chez 95% des patients et que les 5% des patients à IDR
négative avaient une tuberculose ganglionnaire à mycobactérium atypique à la culture.
Nous résumons les résultats d'autres auteurs dans le tableau ci-dessous N° 42 :
Auteurs IDR positive IDR phlycténulaire Ellouze (78) 96,6 % - Triki (179) 93 % 23 % Hamza (98) 91,4 % 42,8 % Lawsonlate (119) 87,5 % - Quartier (149) 80 % 50 % Dandapat (49) 74 % - Notre série 77 % 40 %
Tableau N° 42 : Les résultats de l'intradermoréaction dans la tuberculose ganglionnaire.
Nous constatons que l'IDR a été phlycténulaire chez environ la moitié des patients à IDR
positive dans notre étude et celle de Hamza. Par contre, Triki n'a trouvé que 23 % des cas à IDR
phlycténulaire. Ceci s'explique par le fait que les patients de cet auteur ont été recrutés dans une
consultation externe d'hématologie. Aussi nous avons constaté que les patients à IDR phlycténulaire
La Tuberculose Ganglionnaire
112
sont tous de sexe féminin et que plus de 71% de ces derniers ont des signes généraux, des
adénopathies multiples et bilatérales et une VS accélérée. Ainsi L'IDR phlycténulaire oriente plus
vers une tuberculose ganglionnaire evoluée.
En pratique, pour nos malades - considérés en majorité comme vaccinés - l'IDR a été considéré
comme positive lorsque le diamètre transversal de l'induration a été supérieur ou égal à 10 mm.
Schwoebel (160) rapporte qu'il faut une augmentation d'au moins 10 mm entre deux IDR pour
confirmer l'infection tuberculeuse récente chez les sujets vaccinés. Thomas (177) considère une IDR
positive si le diamètre > 10 mm chez les patients à risque élevé de tuberculose et si le diamètre est >
15 mm chez les patients à faible risque dans la population générale, notamment dans les zones
géographiques connues pour leur prévalence élevée des réactions tuberculiniques non spécifiques.
Au total, l'intradermo-réaction à la tuberculine constitue un examen intéressant, en particulier
en cas de réaction phlycténulaire, dans l'orientation diagnostique tout en tenant compte du contexte
vaccinal et immunitaire du sujet.
3.3 ) L' Hémogramme :
3.3.1 ) Hémoglobine :
L'anémie notée chez plus de la moitié de nos malades (soit 58 %), s'est associée souvent à une
VS accélérée. Le caractère généralement microcytaire est en faveur de l'origine inflammatoire de
l'anémie en cas de tuberculose ganglionnaire. Quartier (149) confirme l'origine inflammatoire de
l'anémie lors de la tuberculose ganglionnaire tout en notant que les deux tiers de ses malades avaient
des polyadénopathies bilatérales. D'après Bernadou (20), Il s'agit d'une anémie de type
inflammatoire liée au shunt du fer dans les macrophages du granulome tissulaire. Cette anémie
modérée ne nécessite pas de traitement martial. Selon cet auteur, il n'y a généralement pas d'anémie
en cas de localisation unique de la tuberculose ganglionnaire périphérique.
3.3.2 ) Leucocytes :
Le plus souvent, le taux des leucocytes est normal, parfois il peut exister une leucopénie
modérée avec neutropénie (38, 39, 98,179,32,56). Ainsi, chez nos malades, nous avons trouvé une
leucopénie dans 12 % des cas avec une neutropénie chez 8 % des malades. Ces malades
La Tuberculose Ganglionnaire
113
leucopéniques ont souvent une tuberculose ganglionnaire à localisation multiple (tableau N°17 et
N°19). L'hyperleucocytose est classiquement rare (179, 56, 121). Dans notre série,
l'hyperleucocytose assez fréquente, notée dans 20 % des cas, est plutôt en rapport avec des
pathologies associées (leucémie aiguë, leucémie myéloïde chronique, SIDA, maladie de Hodgkin )
(tableau N°18). Ce qui n'est pas le cas des malades recrutés d'une consultation externe dans la série
de Triki. Auteurs
Triki (179)
% Notre série
% Leucopénie 8 12 Hyperleucocytose 10 20 Polynucléose 9 23 Hyperéosinophilie 6 16 Hyperlymphocytose 1 8
Tableau N° 43 : Taux des globules blanc et formule sanguine.
3.3.3 ) Plaquettes :
Le chiffre de plaquettes, généralement normal lors de la tuberculose ganglionnaire, a été
normal dans 66 % des cas de notre série. La thrombopénie - non trouvée par Hamza (98) et
retrouvée chez 23 % de nos malades - est liée en partie à l'affection associée.
Au total d'après ces données, nous concluons que certes les modifications de l'hémogramme ne
sont pas caractéristiques de la tuberculose ganglionnaire mais elles peuvent être utiles pour orienter
la discussion diagnostique lors de l'absence d'une preuve formelle de tuberculose en particulier en
cas des adénopathies multiples.
3.4 ) Bilan hépatique :
Un bilan hépatique initial est systématique devant toute tuberculose pour déceler soit une
atteinte hépatique tuberculeuse, soit une atteinte hépatique non tuberculeuse contre-indiquant
l'administration des antituberculeux hépatotoxiques. Ce bilan servira aussi pour détecter une toxicité
hépatique lors de la surveillance du malade sous antituberculeux. Le bilan hépatique initial a été
La Tuberculose Ganglionnaire
114
perturbé chez uniquement 2 de nos malades dont 1 ( S.C ) avait une atteinte hépatique tuberculeuse
(tableau N°22).
3.4.1 ) Transaminases : ( cytolyse )
Deux de nos malades soit 5 % avaient des transaminases augmentées avant la mise sous
antituberculeux. Ces 2 malades avaient reçu de l'isoniazide dont un en association avec la
rifampicine. Ces 2 patients sont décédés, l'un suite à l'aplasie médullaire chimio-induite pour sa
LAM0 et l'autre suite à une hémorragie digestive importante secondaire à des ulcères bulbo-
gastriques avec cholestase hépatique considérée tuberculeuse et une thrombopénie importante
(tableau N° 22).
D'après la littérature, les transaminases augmentent chez 10 % des patients recevant de
l'isoniazide dans les deux premiers mois de traitement en particulier chez les acétyleurs rapides ( 48,
in104 ). Triki (179) note que uniquement 11,5 % de ses malades ont eux une augmentation modérée
des transaminases qui n'a pas nécessité l'arrêt du traitement. Aussi dans notre étude, nous n' avons
pas noté une augmentation significative des transaminases lors de la surveillance sous
antituberculeux, quoique cette surveillance hépatique n'a pas été stricte.
3.4.2 ) Bilirubine et Phosphatases alcalines : ( cholestase )
Seulement, le patient S.C a une augmentation significative de la bilirubinémie totale et
conjuguée. Chamli (38) affirme que l'hyperbilirubinémie est constatée chez 50 % des tuberculoses
hépatiques autonomes et que ce taux est retrouvé entre 40 et 70 % des cas selon la littérature.
Dans notre série, 2 malades avaient des phosphatases alcalines élevées : Le malade S.C qui a
une tuberculose hématopoïétique avec atteinte hépatique et l'autre malade A.W qui a une LAM0
avec une infiltration blastique du foie (tableau N°22). Cette augmentation des phosphatases
alcalines est retrouvée chez 83 % des malades de Chamli (38).
Au cours du traitement la surveillance des taux de bilirubine, des phosphatases alcalines et des
gGT, quoique inconstante, s'est révélée normale dans notre étude.
La Tuberculose Ganglionnaire
115
Au total, seulement les malades avec une localisation tuberculeuse hépatique ont des
perturbations significatives de la fonction hépatique et que cette fonction n'est que peu perturbée
lors de la surveillance biologique du traitement antituberculeux, ceci après un respect des contre-
indications (48, 12, 141).
4 ) LES CARACTÉRISTIQUES RADIOLOGIQUES :
4.1 ) La radiographie thoracique :
La radiographie thoracique est utile à la recherche d'une éventuelle localisation médiastino-
pulmonaire. Dans notre série, cette radiographie a été évocatrice de tuberculose chez 29 % des
malades (tableau N°23). Ayoub (11) a constaté que des anomalies radiographiques pulmonaires ont
été notées chez 41 malades soit 28 % des cas de tuberculose ganglionnaire cervicale dont 3 cas de
miliaire, 12 cas d'excavation et 26 cas d'infiltrats. Triki (179) a noté des images de tuberculose
pulmonaire séquellaire dans 16 % des cas.
Summers (171) affirme que la radiographie du thorax est habituellement normale, moins de 10
% des cas s'associent à des lésions parenchymateuses ou ganglionnaires intrathoraciques. Auregan
(10) a noté, dans une étude de 153 cas de tuberculose ganglionnaire à Djibouti, que seulement 5 %
de ses malades avaient des images radiologiques thoraciques franchement anormales dont la moitié
de ceux ci, soit 2,5 %, avaient des calcifications.
Notre taux et celui de Ayoub de 28 % sont relativement plus élevés que ceux décrit dans la
littérature. Ayoub a expliqué cette différence par le fait que l'endémie tuberculeuse est encore élevée
dans notre pays. Le taux intermédiaire de Triki peut être expliqué par le fait que ses malades ont été
recrutés dans une consultation externe d'hématologie.
Il faut noter le cas particulier de tuberculose miliaire chez un sidéen (T.H) découverte
uniquement à la radiographie thoracique. Ceci rejoint les constatation de Carette (30) affirmant que
la radiographie est exceptionnellement normale au cours d'une tuberculose chez le sidéen.
La Tuberculose Ganglionnaire
116
4.2 ) L'échographie abdominale :
L'échographie abdominale permet de déceler l'existence d'adénopathies abdominales sans être
spécifique de tuberculose et peut parfois montrer au sein des images hypoéchogènes, la présence
d'échos fins correspondant à des calcifications (15, 31, 108).
La recherche échographique d'adénopathies abdominales n'est réalisée qu'en présence de
signes d'orientations subjectifs (douleurs, troubles du transit) ou objectifs (palpation d'une masse
abdominale). Quartier (149) formula que la place des localisations profondes dans la tuberculose
ganglionnaire demeure sans doute mal connue et l'échographie devrait être systématique chez les
porteurs d'adénopathies tuberculeuses superficielles.
Réalisée chez 36% des malades de la série de Hamza (98), l'échographie abdominale a été
contributive dans 80 % des cas. De façon comparable, l'échographie abdominale, réalisée chez 36 %
des patients de notre série, s'est révélé anormale dans 73 % des cas de ces derniers (tableau N°23).
4.3 ) La tomodensitométrie abdominale : TDM
La TDM peut montrer la présence de masses hypodenses de densité comprise entre 20 et 35
unités Hounsfield correspondant aux adénopathies. L'angiotomodensitométrie fait apparaître une
coque prenant le produit de contraste et cernant les masses ganglionnaires sans rehaussement
central. Parfois, l'association des adénopathies abdominales, qui se rehaussent après contraste à des
valeurs comprises entre 50 et 80 unités Hounsfield, donne un aspect en couronne homogène (15,
31). D'autre part, Carpentier (31) rapporte que l'association des adénopathies abdominales à une
ascite de haute densité est très caractéristique de la tuberculose abdominale.
Dans notre série, la TDM abdominale a été utile pour bien préciser le siège, le nombre et la
taille des adénopathies intra-abdominales, chez 5 malades parmi 7 ayant bénéficié de cet examen
(tableau N°23).
Au total, la radiographie thoracique, étant contributive dans 5 à 28%, doit toujours être
systématique en cas de suspicion de tuberculose notamment dans nos régions. L'échographie et la
tomodensitométrie abdominales permettent de faire le diagnostic d'adénopathies abdominales, de
La Tuberculose Ganglionnaire
117
guider une ponction dirigée en évitant une laparotomie exploratrice et de surveiller de façon répétée
l'efficacité du traitement par l'échographie. La TDM servira alors à confirmer l'aspect
échographique normal en cas de guérison (15, 31).
5 ) LES CARACTÉRISTIQUES BACTERIOLOGIQUES :
Les examens bactériologiques sont souvent négatifs lors de la tuberculose ganglionnaire (29,
179, 91). Ainsi dans notre série, la bactériologie a été négative pour les 93 % des examens pratiqués
et chez 89 % de nos malades (tableau N°24). Par contre, Subhash (96) et Hawkins (100) notent que
la bactériologie est positive respectivement dans 57 % des cas de tuberculose ganglionnaire au
Kuwait et 62 % des cas aux Etats Unis d'Amérique.
5.1 ) L'examen microscopique direct
L'examen microscopique à la recherche du BK, quand il est positif ( ce qui est rare ),
représente la méthode la plus rapide et la moins coûteuse d'établir le diagnostic de présomption de la
tuberculose. Cet examen est malheureusement peu spécifique et peu sensible en particulier lors de la
tuberculose extra-respiratoire (29, 127, 129). Grosset (91) rapporte que l'examen microscopique est
positif dans 10 % des cas de culture positive des produits pathologiques d'origine extra-respiratoire.
5.1.1 ) RBK dans les crachats, les urines et le liquide gastrique
La RBK dans ces prélèvements, par l'examen direct, n'a été contributive que chez 2 malades (6
%) (tableau N°24).
5.1.2 ) RBK dans le pus ganglionnaire
Triki (179) et Subhash (96) notent que l'examen direct du pus ganglionnaire à la recherche du
BK est positif respectivement dans 19,5 % et 29 % des cas. Aussi, Chérif (39) affirme que cet
examen direct est généralement positif si la ponction ramène du caséum et plus souvent moins si la
ponction n'a ramené qu'un suc banal.
La Tuberculose Ganglionnaire
118
5.1.3 ) RBK dans le broyat ganglionnaire
Mbakop (127) rapporte que la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants sur coupes
histologiques des ganglions après coloration de Ziehl-Neelsen est positive dans 33% des cas.
5.2 ) La culture
Obtenir en culture le germe responsable est certainement le moyen le plus rigoureux de faire le
diagnostic de certitude de la tuberculose. C'est aussi un moyen très sensible, puisque a priori tout
bacille viable va donner naissance à une colonie. Malheureusement cet examen est d'exécution
relativement laborieuse, en plus les résultats ne sont disponibles qu'après un délai de 3-4 semaines,
voire plus (29, 91).
5.2.1 ) La culture des crachats, des urines et du liquide gastrique
Dans notre série, ces examens ont été contributifs entre 4 % et 8 %. Ces taux, comparables à
ceux de Auregan (10), pourraient être augmentés par l'assurance d'une meilleure qualité de
prélèvement notamment pour les recherches du BK dans les crachats en s'assurant que le liquide de
prélèvement est bien d'origine bronchique. Ceci ne pourra être réalisé qu'après une bonne
information de la technique de prélèvement auprès du malade et l'adhésion de ce dernier.
5.2.2 ) La culture du pus ganglionnaire
La culture du pus ganglionnaire est souvent positive jusqu'à 71% selon Auregan (10) (Tableau
N° 44). Contrairement à ceci, Ayoub (11) révèle que la bactériologie du liquide de ponction
ganglionnaire se révèle très souvent négative.
Pus ganglionnaire
Auteurs
Examen direct Culture
Auregan (10) 6 % 71 %
Hawkins (100) 31 % 53 %
Triki (179) 19,5% 38%
Tableau N° 44 : La RBK dans le pus ganglionnaire.
La Tuberculose Ganglionnaire
119
Dans notre série, le BK a été recherché mais non trouvé dans le liquide de la ponction
ganglionnaire dans 3 cas et dans un prélèvement de pus de la fistule. Ce dernier a été négatif à
l'examen direct et positif à la culture. Nous espérons que la pratique de ces examens serait de
pratique courante devant toute suspicion de tuberculose ganglionnaire.
5.2.3 ) La culture du broyat ganglionnaire
Auregan (10) affirme que la mise en culture d'un broyât ganglionnaire donne un rendement
presque aussi bon que l'histologie et permet aussi une étude de la souche de mycobactérie par une
identification et un antibiogramme. Aussi, Thompson (178) conclue que les adénopathies cervicales
biopsiées doivent être envoyées de la même fréquence aux laboratoires de bactériologie et
d'anatomopathologie. De même, Dandapat (49) insiste sur la culture du ganglion biopsié tout en
sachant qu'une culture négative n'élimine pas le diagnostic de tuberculose puisqu'une adénopathie
tuberculeuse peut ne pas contenir des bacilles vivants. La positivité de la culture du broyât
ganglionnaire a été retrouvée dans 56% à 81% selon certains auteurs ( Tableau N° 45).
Broyât ganglionnaire
Auteurs
Examen direct
positif
Culture
positive
Auregan (10) - 81 %
Hawkins (100) 20 % 56 %
Thompson (178) 11 % 67 %
Dandapat (49) - 65 % Tableau N° 45 : La RBK dans le broyât du ganglion.
Dans la série de Triki et notre série, la culture du fragment biopsié n' a jamais été pratiquée.
Nous insistons, comme l'a proposé Triki en 1983, de recourir plus fréquemment aux examens
bactériologiques du pus et/ou du broyât ganglionnaire puisque ces examens permettent, en plus du
diagnostic de certitude de la tuberculose, l'identification du germe et par conséquent l'étude de la
sensibilité aux antituberculeux.
La Tuberculose Ganglionnaire
120
5.2.4 ) L'identification des Mycobactériums
Hawkins (100) rapporte que 29 % des Mycobactéries sont des Mycobactérium tuberculosis, 8
% sont des Mycobactérium bovis, 59 % sont des Mycobactérium atypiques dont les 3/4 sont de type
Avium-intracellulaire et que 4 % sont des Mycobactéries non identifiables. Dandapat (49), par une
étude faite en Inde, constate que la culture positive sur milieu de Löwenstein-Jensen trouve le
Mycobactérium tuberculosis dans 65 % des cas, contrairement à la première étude (100) réalisée en
Californie au USA.
Chérif (39) conclu que le Mycobactérium bovis est difficile à cultiver sur milieu de
Löwenstein-Jensen ( la seule méthode de culture utilisée dans notre série ) et qu'il faut
systématiquement, au moins pour les tuberculoses ganglionnaires, pratiquer une inoculation sur
milieu de Coletsos avec osseïne et sans glycérol avec osseïne. Cette précaution permettra d'identifier
bactériologiquement de façon formelle un certain nombre de tuberculoses ganglionnaires qui,
autrement, ne pousseraient pas sur milieu de Löwenstein-Jensen(39).
Les milieux de culture solides permettent d'obtenir rapidement les antibiogrammes sans passer
par une primo-culture. Actuellement, le système BACTEC ou respirométrie radiométrique est une
méthode de détection rapide dont le délai moyen varie de 8 à 14 jours (91, 101).
D'autre part, nous mettons l'accent sur la rareté de l'identification de la souche de BK ( 1 sur 5
cultures positives ) et la rareté des antibiogrammes ( 2 sur 5 cultures positives ) dans notre série
comme dans la majorité des publications Tunisiennes ( 98, 179, 116 )
Au total, la bactériologie contribue, au moins en partie, au diagnostic de tuberculose
ganglionnaire particulièrement en cas de prélèvement de ganglion. Elle permet de tester la
sensibilité du germe aux antituberculeux ce qui est actuellement d'une grande nécessite vue la
recrudescence de la tuberculose surtout à Mycobactéries atypiques et la fréquence des souches
résistantes et multi-résistantes aux antituberculeux habituels.
Nous souhaitons, par conséquent, que les recherches bactériologiques des Mycobactériums
dans nos régions puissent améliorer leurs efficacités concernant l'identification de ces germes et la
La Tuberculose Ganglionnaire
121
détermination de leurs sensibilités aux antituberculeux par les nouvelles méthodes telque celles
citées plus hauts.
6 ) LA CYTOLOGIE :
La ponction ganglionnaire constitue un argument solide de tuberculose quand l'aspect
cytologique est très évocateur par la présence de nécrose caséeuse avec lymphocytes altérés,
cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes (9, 179, 52). La ponction ganglionnaire a en plus l'interêt
de la recherche bactériologique sur le liquide prélevé.
La cytologie, lors de la tuberculose ganglionnaire, est positive dans environ le tier des cas
comme le montre le tableau N° 46.
Auteurs Cytologie positive
Triki (179) 35%
Subhash (96) 32%
Dandapat (49) 83%
Notre série 33%
Tableau N°46: Rendement de la cytologie du liquide de ponction ganglionnaire.
D'après ce tableau, nous remarquons que dans l'étude de Dandapat, le taux de positivité de la
cytologie est plus élevé que celui des autres auteurs. Ceci est dû au fait que 80 % des patients de sa
série ont du caséum dans les ganglions biopsiés.
Au total, même si, la cytologie ganglionnaire a été contributive en faveur de la tuberculose,
elle reste insuffisante pour détecter la présence de maladies sous jacentes notamment les syndromes
lymphoprolifératifs. La biopsie serait ainsi nécessaire devant le moindre doute clinique ou
biologique (86).
7 ) L'ANATOMO-PATHOLOGIE :
L'examen anatomo-pathologique est un bon moyen de diagnostic indirect de la tuberculose. Le
granulome tuberculoïde et giganto-cellulaire n'est pas spécifique de la tuberculose sauf en cas
d'association à une réaction épithélio-gigantocellulaire et à une nécrose caséeuse ( cf. supra page 23
La Tuberculose Ganglionnaire
122
) (91, 179). Dans la majorité des publications (8, 149, 78, 10), la biopsie ganglionnaire est souvent
pratiquée à des taux variants de 58 % à 93 %.
Si dans la série de Triki, la biopsie ganglionnaire, réalisée dans 7 % des cas, n'a été pratiquée
qu'en cas de doute sérieux avec une hémopathie maligne, Chérif (39) propose obligatoirement une
biopsie ganglionnaire dans les cas, encore fréquents, où les recherches bactériologiques sont restées
négatives. Cette dernière attitude a été adoptée pour nos malades.
Le taux de positivité anatomo-pathologique de la biopsie ganglionnaire est élevé, compris
entre 80 % et 100 %. Nous résumons les taux rapportés par des auteurs dans le tableau N° 47.
Auteurs
% des biopsies
pratiqués
La biopsie ganglionnaire
positive
Lacut (116) - 80%
Auregan (10) 58 % 86%
Triki (179) 7 % 93%
Andrew (8) 63 % 100%
Dandapat (49) 100 % 100%
Quartier (149) 93 % 100%
Notre série 76 % 94%
Tableau N° 47 : Les taux de positivité de la biopsie ganglionnaire.
Au total, certes la biopsie ganglionnaire constitue le prélévement le plus rentable pour le
diagnostic de la tuberculose ganglionnaire, mais elle est invasive, indirecte et ne permet pas
l'identification de la souche du BK ni l'antibiogramme sauf si on pratique la culture du broyât du
ganglion ce qui est fort souhaitable.
Les autres biopsies
réalisées dans 24 % des cas, se sont revélées contributives dans le tier de ceux-ci, ont en fait un
double intêret. Le premier étant un prélèvement facile notamment en présence d'adénopathie
abdominale isolée, le second contribura à la recherche des localisations associées à la tuberculose
ganglionnaire.
La Tuberculose Ganglionnaire
123
8 ) LES NOUVELLES METHODES DE DIAGNOSTIC :
8.1 ) autres milieux de culture
Les milieux de culture MGIT et BACTEC ont un délai de détection variant de 9,5 à 20 jours.
Ce délai est encore long pour avoir un diagnostic rapide de la tuberculose (cf.supra page 32).
8.2 ) La PCR ( 91, 124, 181, 122, 93, 25)
Actuellement, l'amplification génétique par polymérisation en chaîne (P.C.R) peut être
appliquée au diagnostic de la tuberculose en routine de laboratoire en utilisant les trousses
AmplicorÒ Roche dont la sensibilité est de 87,5%, la spécificité de 99,5% et les résultats sont
obtenus dans le même jour que le prélévement. Cette nouvelle technique onéreuse pourrait, nous
être très bénifique dans les cas litigieux où un diagnostic rapide est nécessaire en particulier en cas
de suspicion d'hémopathie maligne associée, une fois elle serait de pratique courante dans nos
laboratoires.
8.3 ) L'antibiogramme par radiometrie (101)
Cette méthode consiste à mesurer la production de 14CO2 par les mycobactéries qui sont mises
en culture dans des flacons contenant des concentrations critiques des antibiotiques. Les résultats de
cette méthode sont disponibles après 4 à 5 jours d'incubation à 37°C et qu'ils sont corrélés avec ceux
de la méthode classique dans 90 à 98 % des cas.
9 ) LE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
Les objectifs de ce traitement visent à diminuer la source de contamination, à diminuer les
signes cliniques dont souffre le patient, à stériliser les lésions pour éviter le risque de récidive et à
éviter l'émergence de nouveaux mutants résistants (52). Le traitement de la tuberculose
ganglionnaire repose toujours sur les antituberculeux et sur recours judicieux à la chirurgie d'exérèse
de certains ganglions.
9.1 ) Le traitement médical
Lors de la tuberculose ganglionnaire, les antituberculeux sont utilisés avec les mêmes
modalités que pour les autres localisations de la tuberculose ( 179, 129, 117, 53, 21 ). Ainsi, dans la
La Tuberculose Ganglionnaire
124
plupart des publications, Les différents régimes utilisés dans le traitement de la tuberculose
pulmonaire sont prescrits lors de tuberculose ganglionnaire, ceci sans tenir compte des particularités
de la localisation ganglionnaire du BK. Le ganglion est un organe encapsulé et pauci-vascularisé, ce
qui entrave la diffusion médicamenteuse en particulier de la streptomycine.
9.1.1 ) Le délai de mise sous anti-tuberculeux après l'hospitalisation
Dautzenberg (53) rapporte qu'en France en 1994 les mises au traitement trés retardées après
l'hospitalisation ( plus de 60 jours ) correspondent principalement à des tuberculoses extra-
pulmonaires. Dans notre étude, 58 % de nos malades sont mis sous antituberculeux pendant le
premier mois qui a suivi l'hospitalisation. Nous signalons par ailleurs, que certains tuberculeux n'ont
pas été inclus dans notre étude du fait que le diagnostic et le suivi ont été faits à la consultation
externe, sans hospitalisation.
9.1.2 ) Les Anti-tuberculeux
9.1.2.1 ) Les Anti-tuberculeux essentiels
Ces antituberculeux sont, actuellement, les plus utilisés pour le traitement de la tuberculose en
particulier la tuberculose ganglionnaire. Ayant été détaillés dans la partie généralité de notre étude,
ces antituberculeux ne nécessitent pas de commentaire sauf en ce qui concerne la streptomycine.
Classée parmi les antituberculeux essentiels par l'O.M.S, la streptomycine est inactive sur les
germes intra-cellulaires et très active sur les bacilles extra-cellulaires. Ce médicament ne fait plus
partie du traitement de première ligne dans la plupart des pays car il nécessite la voie injectable ( le
problème de sécurité des injections et HIV + ) en plus de sa toxicité rénale et auditive. La
streptomycine est moins active dans un environnement anaérobie, ce qui explique sa moindre
efficacité dans les lésions caséeuses solides ou dans les ganglions tuberculeux, que dans les
cavernes pulmonaires (118). Aussi, la streptomycine présente le taux de résistance aux BK le plus
élevé chiffré à 3,4 % au canada, ceci lors de la tuberculose ganglionnaire (80, 120).
Ce médicament reste intéressant en particulier en cas de tuberculose résistante à la rifampicine
ou en cas d'atteinte de la fonction hépatique, gênant l'utilisation des autres antituberculeux
La Tuberculose Ganglionnaire
125
potentiellement hépatotoxiques (52, 177). Dans l'étude de Millard (128), la streptomycine n'a été
prescrite qu'en cas d'atteinte pulmonaire, de récidive ou de complication post-opératoire.
9.1.2.1 ) Les autres Anti-tuberculeux (52, 112, 19, 95, 106, 135,113)
Plusieurs antibiotiques nouveaux et anciens, notamment des anciens antituberculeux sont
actuellement du domaine de la recherche. Certains de ces médicaments sont, actuellement, utilisés
en cas de résistance ou multi-résistance et en cas d'infection à Mycobactérium atypique. Nous
mettons l'accent sur les quinolones en particulier la sparfloxacine qui, d'après l'étude de Benzarti
(19), auraient une utilité certaine dans le traitement de la tuberculose en particulier la tuberculose
multi-résistante.
9.1.3 ) Les associations Anti-tuberculeuses
Dans la littérature, différents régimes ont été utilisés pour le traitement de la tuberculose
ganglionnaire.
La Tuberculose Ganglionnaire
126
9.1.3.1 ) Les associations thérapeutiques utilisés - Les régimes antituberculeux utilisés dans les pays en développement
: (40,134) Tableau ci-dessous N° 48 :
Régimes
Durée en mois
Nouveaux cas à frottis positifs
Longue durée 2 SH / 10 TH 12 2 SH / 10 EH 12
2 SH / 10 S²H² 12 Courte durée
2 SHRZ / 6 TH 8 2 SHRZ / 4 HR ou 2 EHRZ / 4 HR 6
2 HRZ / 4 HR 6 2 HRZ / 4 H³R³ 6
Nouveaux cas à frottis négatifs 2 STH / 10 TH 12 2 SHRZ / 6 TH 8
Retraitement 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H³R³E³ 8
2 SHRZE / 1 HRZE / 5 TH 8 S : streptomycine ; H : isoniazide ; R : rifampiccine ; Z : pyrazinamide ; E : ethambutol ;T : thiacétazone . Les exposants se rapportent à des traitements intermittents au cours desquels les drogues sont données un nombre limité de fois chaque semaine.
- Les schémas recommandés par l'O.M.S. en 1994
Les schémas thérapeutiques actuellement recommandés pour la tuberculose sont indiqués aux
tableaux I à V des annexes. Les patients sont classés en plusieurs catégories, selon l'urgence du
traitement ( par ordre décroissant ) (137).
Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie
grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de tuberculose.
Catégorie II : rechutes et échecs du traitement ( frottis positif ).
Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses
peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la
catégorie I ).
Catégorie IV : tuberculose chronique.
La Tuberculose Ganglionnaire
127
Actuellement, l'O.M.S (137) recommande, pour le traitement de toute tuberculose extra-
pulmonaire non-grave, la prescription d'un régime triple HRZ pendant la phase initiale de 2 mois
suivie d'une phase d'entretien par HR pendant 2 mois ou par HT (isoniazide-thiocétazone) pendant 6
mois et que l'éthambutol doit remplacer la T quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou
prouvée : tableau III des annexes. D'autre part, l'O.M.S recommande le régime HREZ pour le
traitement des formes graves de tuberculose pendant les 2 premiers mois suivi de HR ou HT
pendant 4 à 6 mois ( tableau N° I des annexes ).
9.1.3.2 ) Autres propositions
Beytout (21) rapporte, en 1988, que l'utilisation du régime HRE est classique dans le
traitement de la tuberculose ganglionnaire et que le régime HREZ est parfois recommandé.
D'après la littérature récente, le régime HREZ est le plus indiqué en première intention.
Certains auteurs (52) préconisent, même pour le traitement de la tuberculose ganglionnaire, le
régime de combinaison fixe :
- RifaterÒ (1 cp / 12 kg ) pendant la phase initiale
- RifinahÒ ( 1cp/ 30 kg ) pendant la phase d'entretien
Ce régime de combinaison fixe correspond à une association HRZ pendant 2 mois puis HR
durant la phase d'entretient. Cette combinaison fixe est contre-indiqué lors de la grossesse et chez
l'enfant de moins de 30 kg.
Les traitements intermittents n'ont aucune supériorité anti-bactériologique sur les traitement
quotidien. Ils utilisent des posologies unitaires plus élevées de médicament. En plus, le risque de
toxicité de la rifampicine lié à la formation d'anticorps est accru (52).
Dans notre série, le régime HRZ a été utilisé uniquement chez 2 malades et le régime HREZ
n'a été prescrit que pour 4 malades. Par contre le régime HRSZ, qui est le protocole national depuis
1985 pour le traitement de la tuberculose (17), a été prescrit pour 53 % de nos malades. Les états
évolutifs entre le groupe des malades traités avec streptomycine et le groupe des malades traités
sans streptomycine sont comparables, sinon, sont en faveur d'une légère supériorité du premier
La Tuberculose Ganglionnaire
128
groupe. Il faut signaler d'une part que l'étude statistique est non réalisable pour cette comparaison (
faible nombre des malades ) et d'autre part, tous les malades du premier groupe ont reçu un régime
quadruple alors que la majorité du 2ème groupe ont reçu un régime triple ( tableaux N° 27 et 32 ).
9.1.3.3 ) Commentaires
L'isoniazide (H) et la rifampicine (R) sont souvent utilisés dans la majorité des schémas
antituberculeux d'autant plus qu'ils sont considérés comme les plus puissants antituberculeux.
La streptomycine, le plus ancien antituberculeux, est actuellement peu prescrite en première
intention dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire ( Voie injectable, toxicité auditive et
rénale, inactif sur le BK intra-cellulaire et en milieu anaérobie le cas du ganglion ).
L'éthambutol (E), antituberculeux essentiel, a pour intérêt théorique de protéger la rifampicine
en cas de résistance primaire méconnue à l'isoniazide ( le pyrazinamide est également capable de
protéger la rifampicine dans cette situation ) (52).
Le pyrazinamide (Z) doit être, actuellement, utilisé en première intention sauf en cas de
suspicion d'une tuberculose à Mycobactérium bovis sur qui le pyrazinamide est inactif ou en cas de
contre-indication ( Grossesse, Insuffisance hépatique sévère ou une hyperuricémie non contrôlée ).
Les nouveaux antituberculeux, en majorité au cours d'expérimentation, restent actuellement
réservés à certaines indications particulières ( multi-résistance, Mycobactéries atypiques...).
En conclusion, d'après les différentes données et associations des antituberculeux essentiels
recommandés par l'O.M.S et/ou par certains auteurs et l'étude des intérêts et les inconvénients de ces
antituberculeux, nous proposons l'association HREZ dans le traitement de la tuberculose
ganglionnaire pendant les deux premiers mois. Ce régime étant préconisé par l'O.M.S pour les
formes graves ( tableau N° I des annexes ), serait aussi adapté dans le traitement de la tuberculose
ganglionnaire associée à d'autres localisations.
La Tuberculose Ganglionnaire
129
9.1.4 ) La durée du traitement
Miltgen (129) conclue que l'association du pyrazinamide au régime HRE a permis d'améliorer
considérablement l'efficacité du traitement et que la durée de celui-ci a pu être réduite. Amrane (6)
affirme que la chimiothérapie antituberculeuse de courte durée peut être utilisée avec succès dans la
localisation ganglionnaire périphérique de la tuberculose.
Étant de 12,5 mois, la durée moyenne du traitement parait se raccourcir pour nos malades, en
effet il est de 15 mois pour ceux traités avant 1990 et de 11 mois pour ceux traités depuis 1990. Par
ailleurs, nous constatons que tous nos malades bien suivis ont été traités pendant au moins 8 mois et
que la guérison apparente est obtenue en moyenne après 7,5 mois de traitement. Le traitement
antituberculeux a été arrêté en moyenne 3 mois après l'obtention de la guérison apparente pour nos
malades. Certains auteurs (in179) préconisent l'arrêt des antituberculeux après 6 mois de la guérison
apparente ( régression et disparition des adénopathies ). La durée minimale du traitement de 4 mois
recommandé par l'OMS nous parait insuffisante en particulier sous nos climats.
Ainsi, nous concluons, d'après notre étude, que le traitement de la tuberculose ganglionnaire
nécessite une durée minimale de 8 mois qu'il faut prolonger de 3 mois après une guérison apparente,
ce choix nous parait judicieux. Pour certains auteurs, ce traitement ne doit être arrêté que 6 mois
après l'obtention d'une guérison apparente.
Au total, nous proposons l'association HREZ pendant 2 mois suivi de 6 mois de HR prolongé
selon l'évolution clinique et /ou para-clinique (Tableau N° 49).
La Tuberculose Ganglionnaire
130
Conduite à tenir lors de la tuberculose ganglionnaire
première phase 2 mois
Deuxième phase 6 mois ou plus
Adulte
H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j E : actuellement 15 à 20 mg/kg/j (32) Z : 30 mg/kg/j
H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j
Enfant
H : actuellement 5 mg/kg/j si âge >2ans 8 mg/kg/j si âge < 2ans (32) R : 15 mg/kg/j E : 15 mg/kg/j (contre-indiqué âge < 6 ans) Z : 25 mg/kg/j Quinolones contre-indiqués âge <12 ans
H : 5 mg/kg/j R : 15 mg/kg/j
Sujet âgé Même protocole H.R Femme enceinte H.R.E pendant 3 mois
(débuté au 4èmemois de grossesse) Z : contre-indiqué Quinolones : contre-indiqués
H.R
Insuffisance hépatique H : taux sériques 3 mg/kg R : 7 mg/kg/j Z : contre-indiqué si insuffisance hépatique sévère
H.R
Insuffisance rénale H : 5 mg/kg/j R : 10 mg/kg/j E : selon la clairance de la créatinine Z : selon la clairance de la créatinine
H.R
SIDA ou VIH (+) Résistances ++ / Intolérances ++ Interactions médicamenteuses ++
Plus prolongé
Résistance à l'isoniazide R.E.Z >12 mois Résistance au rifampicine H.E.Z >12 mois Multi-résistance (H.R) E.Z.Quinolone(ofloxacine 800mg/j) (109)
Parfois la chirurgie >18 mois à vie chez sidéen
Mycobactérium bovis H.R.E H.R Mycobactérium atypique Actuellement pas de protocole codifié sauf
pour la M.Kansasii : HRE(8 mois) puis HR(4mois)
H.R
Abd = Abdominale Tableau N° 49 : Prescription des antituberculeux dans la tuberculose ganglionnaire
(52, 118, 162, 41, 144, 50, 52).
La Tuberculose Ganglionnaire
131
9.1.5 ) Les indications particulières ( 52, 118, 162, 41 ) (tableau N°49)
* Grossesse : la streptomycine et le pyrazinamide sont contre-indiqués chez la femme
enceinte. L'association de choix en cas de grossesse serait alors HRE pendant 3 mois puis HR
pendant 6 mois. Toute fois un traitement antituberculeux ne sera entrepris qu'à partir du 4ème mois
de grossesse en absence d'une confirmation tuberculeuse (118).
* Les enfants : la surveillance difficile de la névrite optique et de l'ototoxicité impose
l'extrême prudence ou l'éviction de l'éthambutol ( avant 6 ans ) et la streptomycine chez l'enfant ( les
enfants de notre série n'ont pas reçu de la streptomycine ) (120, 118). De même les quinolones sont
contre-indiqués avant l'âge de 12 ans (41, 52).
Notre protocole antituberculeux chez l'enfant rejoint celui de l'adulte sauf chez le petit enfant (
âge < 6 ans qui est une éventualité rare dans notre service ) où notre proposition comporte
l'association HRZ.
* Les Personnes âgées bénéficieront du même protocole mais nécessiteront une surveillance
clinique et biologique ( hépatique et rénale ) plus stricte.
* Résistance ou Multirésistance ( résistance simultanée H et R ) : il faudra adapter le
traitement en utilisant les antibiotiques auxquels les bacilles du malade restent sensibles (162, 140).
Dautzenberg (52) propose, dans le tableau ci-dessous, la conduite du traitement antituberculeux en
fonction des différentes résistances médicamenteuses.
Résistance R H Z E S Quinolones Ethionamide Kanamycine
Cyclosérine
Streptomycine S Ethambutol E Pyrazinamide Z Isoniazide H Rifampicine R H + S R + E H + R + S H + R + E + S Tableau N° 50 : La conduite thérapeutique en cas de résistance d'après Dautzenberg (52).
La Tuberculose Ganglionnaire
132
* Insuffisance hépatique : l'utilisation du pyrazinamide, associée à l'isoniazide et la
rifampicine devra conduire à une grande vigilance du fait du risque d'hépatite aiguë grave.
Ainsi, le pyrazinamide est contre-indiqué en cas d'atteinte hépatique sévère et la posologie de
l'isoniazide devra être adaptée en fonction des taux sériques souvent voisin de 3 mg/kg (130, 52).
* insuffisance rénale : les doses de pyrazinamide, éthambutol et de la streptomycine doivent
tenir compte de la clairance de la créatinine (52).
* VIH+ ou SIDA : la tuberculose chez les sidéens qui ont un nombre de lymphocytes CD4 >
400/mm3 ( non immunodéprimé) se traite selon les mêmes schémas antituberculeux que chez un
tuberculeux non infecté par le VIH. Les malades atteints simultanément de SIDA et de tuberculose
sont difficiles à traiter en raison des résistances. D'autre part, les intolérances sont plus fréquentes et
les interactions médicamenteuses sont particulièrement nombreuses du fait du nombre élevé des
drogues associées (124, 47, 110, 140, 52).
9.1.6 ) Les incidents thérapeutiques
Hamza (98) trouve que 13 % de ses malades ont presenté des effets indésirables. dans notre
série, ce taux est de 10 %.
Les effets toxiques majeurs sont rares mais ils imposent l'arrêt immédiat du traitement et
l'hospitalisation. L'isoniazide - utilisé initialement chez tous nos malades - a été arrêté
secondairement chez 2 malades soit 5 % suite à l'apparition des effets indésirables. Ces effets ont été
signalés respectivement chez 6,5 et 6,6 % des cas dans les séries de Dutt (74) et Hamza (98).
9.1.7 ) La surveillance des malades sous antituberculeux
Cette surveillance doit être rigoureuse jusqu'à 2 ans après le diagnostic, s'assurant d'une part de
l'observance du traitement (tableau N° 51 ), et précisant l'évolution clinique et paraclinique tout en
guettant le moindre effet secondaire (tableau N° 52).
La Tuberculose Ganglionnaire
133
Antituberculeux Element de surveillance Pyrazinamide Hyper-uricémie constante (52) Rifampicine colore les urines en rouge-orangé Isoniazide dosage sérique Ethambutol dosage sérique
Tableau N° 51 : La surveillance de la prise des antituberculeux (52).
Date de consultation Examens pratiqués
0
mois
1er
mois
2ème mois
3ème mois
6ème mois
12ème mois
24ème mois
Examen clinique * * * * * * * Recherche BK * *jusqu'à
négativation *
Transaminases * 10, 20 et 30ème jours
* (si signes cliniques)
Uricémie Créatinine Examen ophtalmologique
* *
*si E
*(si anomalie initiale ou signes
cliniques)
Radio thorax * * * * * * Echographie abdominale
* *(si localisation abdominale)
Tableau N° 52 : Surveillance du traitement antituberculeux [(52) modifié].
9.1.8 ) Les associations fixes
L'utilisation des associations en proportions fixes ( Rifater® puis Rifinah® ), correspondant à
un régime HRZ, est aussi efficace et mieux toléré qu'un régime utilisant des médicaments séparés
dans le traitement court de la tuberculose pulmonaire (2). Ces associations fixes réduisent les erreurs
de prescription et la fréquence des effets secondaires : de ce fait, elles facilitent la gestion des
médicaments pour le personnel de santé, et l'observance du traitement par les malades (2). Ces
associations ont pour inconvénient de ne pas permettre d'adapter individuellement la posologie (52).
Nous estimons que l'utilisation de ces associations fixes avec ou sans éthambutol soit aussi
efficace dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire que celui de la tuberculose pulmonaire.
La Tuberculose Ganglionnaire
134
Une étude comparative du régime HREZ séparés et du régime Rifater® + éthambutol dans le
traitement de la tuberculose ganglionnaire s'avère nécessaire.
9.2 ) Le traitement chirurgical ( 128, 118, 117, 52, 20 )
La chirurgie s'envisage devant des adénopathies de volume important qui entraînent une gêne
ou des fistules qui ne se tarissent pas sous anti-tuberculeux. L'exérèse de ganglions, sans chercher à
être éradicatrice, permet d'apporter la preuve histologique de la tuberculose et de continuer, en toute
sérénité, l'antibiothérapie qui pourrait être modifiée en cas d'éventuelle résistance confirmée par
l'antibiogramme suite à ce geste thérapeutique (20, 117).
Millard (128) rapporte que l'indication opératoire est formelle en cas de récidive de la
tuberculose ganglionnaire après 4 ou 6 semaines d'antituberculeux.
Dans la série de Hamza (98), un seul patient, parmi 32, a été confié à la chirurgie pour un
curage ganglionnaire. Dans celle de Triki (179), 7 patients en ont bénéficié parmi 203 cas. Dans
notre étude, un seul malade a subi un nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire dans un but
thérapeutique. En conclusion, la chirurgie garde sa place dans les tuberculoses ganglionnaires(52,
128).
La tuberculose est actuellement une maladie curable dans près de 100 % des cas. La
tuberculose ganglionnaire n'échappe pas à cette règle. Ainsi, nous avons obtenu 92 % de guérison
apparente, ce taux est semblable à ceux de la littérature variant de 80 % à 100 % (tableau N° 54 ).
Un diagnostic plus précoce permettrait l'obtention de 100 % de guérison apparente.
10 ) L'EVOLUTION
10.1 ) Les perdus de vue
Le nombre de malades perdus de vue dans notre région est inquiétant surtout que la majorité
de ces patients sont perdus aux premiers mois du traitement (179, 34, 77). De même, parmi nos 15
malades perdus de vue, 10 n'ont pas été traité plus que 3 mois.
La Tuberculose Ganglionnaire
135
Auteurs
Années d'étude et nombre ou % des perdus de vue
Triki (179) 1972 Þ 1981 47 % Hamza (98) 1976 Þ 1993 55 % Notre étude 1982 Þ 1989 1990 Þ 1995 13 2
Tableau N° 53 : La fréquence des perdus de vue dans la littérature Tunisienne.
10.2 ) La guérison Apparente
Il est difficile de parler d'une guérison complète de la tuberculose. Ceci est dûe au fait que le
BK peut rester à l'état quiéscent dans l'organisme. La tuberculose est actuellement une maladie
curable dans près de 100 % des cas. La tuberculose ganglionnaire n'échappe pas à cette régle. Ainsi,
nous avons obtenue 92 % de guérison apparente. Ce taux est semblable à ceux de la littérature qui
varient entre 80% et 100% (voir tableau N° 54).
Auteurs
Années d'étude
Régimes et durée du traitement en mois
Nb des cas analysables
Résultats Observations
Amran (6) 1982
2HRSZ+ 4 HR ou 2HRSZ+ 7 HR
60 57
Pas de difference guérison 92,3%
Alger
Asim (75)*
1976 à 1984
9 HR ou 2 HRSZ + 7 HR
386 16
Guérison 95%
- SZ associés si suspiscion de résistance H
Kumboneki(115) 1961 à 1967 18 HSPas 190 guérison 100% Zaire Millard (128) 1963 à 1978 Variés 43 guérison 79% France Hawkins(100) 1971 à 1990 HRZ ± E ± chirurgie 85 guérison 93% E si suspiscion
de resistance H Summers (171) 1972 à 1976 Variés 239 guérison 100% London Triki (179) 1972 à 1981 HR
ou HETr 42
134 Efficacité 90% Efficacité 80%
Tunisie
Campbell(28) 1973 à 1975 18 HRS ou 18 HRE
55 53
Pas de difference guérison 98%
Engletaire
Dutt (74)* 1976 à 1981 9HR ou HSE de 14 à 24 mois
140 103
Pas de difference guérison 97%
USA
BTSRC (27) 1979 à 1981 2 HRE + 7 HR ou 2 HRE + 16 HR
56 57
Pas de difference guérison 89%
Engletaire
Dandapat (49) 1987 à 1988 2HRE + 7 HR 80 91% au 9ème mois India
La Tuberculose Ganglionnaire
136
Subrahmanyan (169)
1988 à 1989 18 HE + chirurgie ou 18 HR sans chirurgie
35 70
Pas de difference guérison 94%
India
Notre série+
1982 à 1995
2 HRSZ + 10 HR ou 2 HRE + 10 HR ou 2 HREZ + 10 HR ou Varié
20 8 4
10
Guérison 23/25
( 92 % )
Tunisie
* : étude sur les tuberculoses extra-pulmonaires. + : la durée du traitement en moyenne.
Tableau N° 54 : Taux de guérison selon les régimes antituberculeux utilisés dans la littèrature.
Triki (179) constate que 82,7 % de ses malades ont eux une guérison apparente dont 70% lors
d'un traitement inférieur ou égale à 10 mois.
Dans notre étude, la disparition des adénopathies tuberculeuses a été constatée du 2ème au
8ème mois de traitement chez 17 malades, parmi les 23 cas, soit chez 74 % des cas.
10.3 ) Rechute et résistance
Millard (128) rapporte que les rechutes lors de la tuberculose ganglionnaire est fréquente de
l'ordre de 21% en absence d'un traitement chirurgical et que ces rechutes ont eu lieu dans le même
territoire ganglionnaire initial.
Dans notre étude, les 3 patients qui ont eu une rechute des adénopathies tuberculeuses
axillaires sont guéris après un retraitement antituberculeux. Ceci est du propablement à un
traitement mal conduit.
La résistance du BK à un antituberculeux est d'environ 10% dans la littèrature (182,144, 94).
D'après Carbonnelle (29), la fréquence de la multirésistance est de 0,5% des souches isolées en
France en 1995.
Le problème de la résistance limitée à un antituberculeux peut être résolu par la quadrithérapie
bien suivie ; si la durée du traitement de la multirésistance semble précisée (18 mois) dans la
littérature, les régimes thérapeutiques ne sont pas encore établies (162).
Dans notre étude, les 2 antibiogrammes pratiqués n'ont pas détécté des souches résistantes.
Au total, il faut s'acharner à isoler la mycobactéruim, l'identifier et tester sa sensibilité aux
antituberculeux.
La Tuberculose Ganglionnaire
137
10.4 ) Décès par tuberculose
L'évolution de la tuberculose ganglionnaire isolée convenablement traitée est toujours
favorable (86,171, 115, 149 ). Dutt (74) rapporte que les décès par tuberculose sont de l'ordre de
2,5% dans la tuberculose ganglionnaire. Notre taux de 4%, représentant le décès de 2 malades à la
première semaine de traitement, est proche de la littérature. Ces 2 malades avaient d'autres
localisations tuberculeuses graves ( M.M : pulmonaire ; S.C : hépato-splènique ) au stade avancé.
Certes la tuberculose ganglionnaire isolée n'entrave pas le pronostic vital, mais un retard de
diagnostic favorise la dissémination du BK aux autres organes en particulier les organes filtres et
vitaux.
La Tuberculose Ganglionnaire
138
CONCLUSION
La Tuberculose Ganglionnaire
139
La tuberculose est historiquement une des principales maladies infectieuses et contagieuses,
due à des bactéries appartenant au genre Mycobactérium. Elle a sévi de deux manières : sous forme
endémique et sous forme d'épidémies meurtrières.
La régression de la tuberculose est assez régulière depuis 1950 suite aux gros efforts de
recherche entre 1945 et 1970. Le succès de l'antibiothérapie a conduit par la suite à l'abandon quasi
total de ces recherches. Actuellement, on se trouve placé malheureusement, devant un fardeau
énorme consécutif à des années de négligence, à l'existence d'une interaction entre infection VIH et
tuberculose et à l'émergence de souches de bacilles tuberculeux multi-résistants. Tout ceci se
combine pour faire de la tuberculose l'une des toutes premières priorités d'action et de recherche en
matière de santé internationale.
La tuberculose ganglionnaire, forme la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires,
reste d'actualité et nécessite de nouvelles recherches pour actualiser nos connaissances sur certains
problèmes en particulier diagnostiques et thérapeutiques.
Ainsi, nous avons pensé utile d'étudier les particularités de la localisation ganglionnaire de la
tuberculose dans un service d'Onco-Hématologie.
Notre étude, rétrospective, a concerné 42 malades, hospitalisés dans le service d'Onco-
Hématologie du CHU Hédi Chaker de Sfax, pour tuberculose ganglionnaire durant une période de
14 ans s'étalant de janvier 1982 à décembre 1995. Ces patients, provenant des Gouvernorats du Sud
Tunisien et de certains Gouvernorats du Centre, nous ont été adressés par leurs médecins traitants
pour consultation spécialisée suite à la suspicion d'adénopathies tuberculeuses ou malignes, en
particulier un lymphome Hodgkinien ou non-Hodgkinien.
De ce travail et de la revue de la littérature, se dégagent les particularités suivantes :
Sur le plan épidémiologique : La tuberculose ganglionnaire reste malheureusement non rare,
elle représente 1 % des hospitalisations dans un service d'Onco-Hématologie.
La tuberculose ganglionnaire touche les adolescents et les adultes jeunes, 75 % de nos patients
sont âgés de 15 à 46 ans.
La Tuberculose Ganglionnaire
140
La localisation ganglionnaire de la tuberculose est plus fréquente chez la femme (représentant
64% de nos cas) contrairement à la localisation pulmonaire. Cette prédominance féminine, trouvée
dans toutes les études Tunisiennes et dans la plupart des publications mondiales, est controversée
par des études faites dans certains pays d'Afrique Equatoriale à savoir le Cameroun, le Djibouti et le
Gabon. Cette divergence reste, encore, sans explication.
Sur le plan clinique : La majorité des malades consultent pour adénopathie cervicale apparue
depuis un mois.
La notion de vaccination par le BCG est trouvée chaque fois qu'elle a été recherchée.
Les signes d'imprégnation tuberculeuse à savoir l'asthénie, l'amaigrissement et/ou les sueurs
nocturnes, retrouvés chez 92% des cas, sont constants lors de la tuberculose ganglionnaire
compliquée. La fièvre est notée chez 36% des malades.
La fistulisation des adénopathies tuberculeuses historiquement fréquente, signe d'un retard de
diagnostic, est actuellement rare atteignant 5 à 13 % des malades.
Le siège de prédilection de ces adénopathies est classiquement connu cervical avec une
fréquence variant de 67% à 95% dans la littérature et de 71% pour nos malades. Pour les autres
localisations, nous insistons sur la nécessité de rechercher systématiquement une atteinte
ganglionnaire intra-abdominale. D'autre part, il faut signaler que ces adénopathies sont uniques chez
43 % des patients et bilatérales dans 56 % des cas. Quant à la taille des adénopathies, elle est
souvent petite : inférieure à 2 cm de grand axe dans 63 % des cas.
Sur le plan biologique : certains examens peuvent orienter vers le diagnostic de présomption
et d'autres prouvent, à des proportions variées, l'étiologie tuberculeuse des adénopathies.
La vitesse de sédimentation est accélérée dans environs les 2/3 des cas et chez tous nos
malades de sexe masculin. Cette dernière constatation, non citée dans la littérature, n'a pu être
expliquée.
La Tuberculose Ganglionnaire
141
L'intradermoréaction à la tuberculine, bien qu'elle soit souvent positive, n'a pas de valeur
diagnostique, étant donné la vaccination préalable par le BCG. Cependant une réaction
phlycténulaire peut constituer un facteur de présomption d'une infection tuberculeuse.
L'anémie, trouvée chez environ la moitié des tuberculoses ganglionnaires, est souvent modérée
et d'origine inflammatoire.
Le bilan hépatique est souvent normal lors de la tuberculose ganglionnaire mais il doit être
systématique dans le cadre d'un bilan initial en particulier pour détecter une éventuelle perturbation
hépatique d'étiologie tuberculeuse ou non. Cette perturbation hépatique est notée dans 2
observations de notre série soit 5% des cas : un malade atteint d'une tuberculose hématopoïetique et
un autre présentant une infiltration leucémique du foie. Ce bilan servira aussi pour la surveillance du
déroulement thérapeutique antituberculeux.
Sur le plan radiologique : La radiographie thoracique, utile pour détecter une éventuelle
localisation médiastino-pulmonaire, est contributive chez 12 de nos malades soit 29% des cas.
L'échographie abdominale, pratiquée chez 15 patients soit 36% et évocatrice à un taux de 73%,
devra être systématique. La tomodensitométrie abdominale doit être de recours facile en cas de
suspicion échographique de la présence d'adénopathie intra-abdominale. Cette tomodensitométrie,
pratiquée chez 7 de nos malades, est contributive à un taux de 71% des cas.
Sur le plan diagnostique : seule la mise en évidence du BK dans les produits pathologiques
est garante d'un diagnostic de certitude.
La recherche des Mycobactériums à l'examen microscopique direct est malheureusement peu
spécifique et peu sensible en particulier lors de la tuberculose extrapulmonaire. Cette recherche,
concernant 86% de nos cas, est pratiquée sur 72 prélèvements faits de crachat, d'urine, de liquide
gastrique ou d'éventuel pus de fistule ganglionnaire. La positivité de cet examen direct, retrouvée
uniquement chez 7% de nos malades correspondant à 2 prélèvements parmi 72, dépend de la nature
du prélèvement. D'après la littérature, cette positivité atteint un taux de l'ordre de 30% en cas de
recherche à l'examen direct dans le pus ou dans le broyat ganglionnaire.
La Tuberculose Ganglionnaire
142
La culture, réalisée chez 86% de nos patients, est positive dans 4 observations soit 11% des
cas. Ce faible taux de positivité, comparé à la littérature avec des taux supérieurs à 50% lors de la
tuberculose ganglionnaire, est dû au faible nombre de cultures du liquide de ponction ganglionnaire
dans notre série, à la non-réalisation de la culture du broyat ganglionnaire et aussi à l'incertitude sur
l'origine bronchique des crachats. D'autre part, toutes nos cultures sont effectuées uniquement sur
milieu de Löwenstein-Jenson alors que le Mycobactérium bovis, représentant 7% des
Mycobactéries isolées à l'institut Pasteur de Tunis, ne pousse que sur milieu de Coletsos sans
glycérol. Le temps d'apparition des colonies, fonction de la richesse du prélèvement et du milieu de
culture, est long. Actuellement le système BACTEC ou respirométrie radiométrique a un délai
moyen de détection variant de 8 à 14 jours. De ces faits, nous insistons sur la nécessité de
rechercher les Mycobactériums dans le liquide de ponction ganglionnaire et surtout dans le broyat
ganglionnaire sur le milieu de Coletsos de base avec osseïne et sans glycérol.
L'identification du BK, pratiquée sur une seule culture parmi les cinq de notre série, est très
utile pour la conduite thérapeutique. En effet les Mycobactériums atypiques nécessitent une durée
de traitement plus prolongée de l'ordre de 12 mois, de plus le pyrazinamide est inactif sur le
Mycobactérium bovis.
L'antibiogramme est un important outil pour apprécier la sensibilité des Mycobactéries aux
antituberculeux et par conséquent pour détecter une éventuelle résistance ou une multi-résistance
qui sont actuellement en recrudescence. Ces antibiogrammes peuvent être réalisés de façon plus
rapide sur milieux de culture solide, de façon concomitante à la culture classique.
La cytologie du liquide de ponction ganglionnaire est très évocatrice en présence de nécrose
avec lymphocytes altérés, cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes. Cette cytologie, réalisée chez
12 de nos malades soit 31% des cas, est contributive au diagnostic de présomption dans 33% de ces
derniers, taux comparable à celui de la littérature. Elle reste cependant insuffisante pour détecter la
présence de maladies sous-jacentes notamment les syndromes lymphoprolifératifs.
La Tuberculose Ganglionnaire
143
La biopsie ganglionnaire, contributive dans 94% de nos cas (30 malades parmi 32), constitue
le prélèvement le plus rentable pour le diagnostic de la tuberculose ganglionnaire avec un taux de
positivité variant de 80 à 100% dans la littérature. Malheureusement, cette biopsie est invasive,
indirecte et ne permet pas l'identification de la souche du BK ni l'antibiogramme sauf si la culture
du broyat du ganglion, fort souhaitable, est pratiquée.
Les biopsies autres que ganglionnaire, réalisées chez 10 malades soit 24 % de nos cas, se sont
révélées contributives dans le tiers de ceux-ci. Ces biopsies ont l'intérêt à la fois d'être facile et de
confirmer une éventuelle localisation tuberculeuse associée à la tuberculose ganglionnaire.
La confirmation diagnostique, basée sur des preuves cyto-histologiques et/ou bactériologiques,
est retrouvée dans 88% de nos malades. Cinq malades sont traités en se basant sur un faisceau
d'arguments de présomption.
Enfin, nous mettons l'accent sur les nouvelles méthodes de diagnostic qui permettent la mise
en évidence, l'identification et l'étude de la sensibilité du BK tout en étant plus rapides et moins
invasives que les méthodes classiques. Parmi ces méthodes nous citons la PCR-tuberculose qui ne
nécessite que 24 heures pour fournir le diagnostic de certitude.
Certes la tuberculose ganglionnaire est la forme la plus fréquente de la tuberculose extra-
pulmonaire mais elle peut être associée à d'autres localisations tuberculeuses qui sont notées dans 14
observations soit 33% de nos cas, avec une nette fréquence de la localisation pulmonaire. La
tuberculose est connue plus fréquente chez les personnes à système immunitaire déficitaire
notamment les patients infectés par le VIH au stade du SIDA le cas d'un de nos patients et certaines
maladies malignes intéressant 4 de nos cas.
Sur le plan thérapeutique : Le régime triple d'antituberculeux est prescrit pour les malades
dont le diagnostic est fait avant 1985. Ce régime comportait l'association HRE : isoniazide,
rifampicine et éthambutol pour 8 malades parmi 13. Les patients dont le diagnostic est fait après
1985 ont reçu un régime quadruple qui est le HRSZ : isoniazide, rifampicine, streptomycine et
pyrazinamide ( le régime national à cette époque ) pour 20 malades sur l'ensemble des 25 malades
La Tuberculose Ganglionnaire
144
concernés. Quatre parmi ces derniers ont reçu le protocole HREZ en raison d'une hypoacousie pour
2 et l'éviction de la streptomycine chez 2 enfants.
L'O.M.S., depuis 1994, recommande selon la localisation et la gravité de la tuberculose
plusieurs schémas thérapeutiques à adapter selon l'état épidémiologique de chaque pays.
Le régime quadruple et de courte durée est communément admis dans la littérature. Bien que
le régime HRSZ nous ait permis d'obtenir 100% de guérison apparente ( terme préféré à celui de
guérison ) nous proposons de modifier notre protocole antituberculeux en faveur de l'association
quadruple HREZ du fait que la streptomycine est moins active dans un environnement anaérobie
comme celui du ganglion en plus de sa faible diffusion, de sa toxicité rénale et auditive. Ainsi la
streptomycine, le seul antituberculeux injectable, est actuellement exclue de la liste des
antituberculeux de première intention dans le traitement de la tuberculose ganglionnaire.
Cette quadruple association durera 2 mois suivi de l'association constante HR dont la durée
reste encore un sujet de divergence. La régression des adénopathies est constatée après 4 mois de
traitement en moyenne pour nos malades. La guérison apparente obtenue dans 92% de nos cas est
notée, en moyenne, après 7 mois et demi de traitement. Ainsi, il nous parait raisonnable de
prolonger l'antibiothérapie de 3 mois après l'obtention d'une guérison apparente. Une durée
minimale de 8 mois est nécessaire même en présence d'autres localisations tuberculeuses associées ;
si bien que L'O.M.S. propose une durée de 4 à 8 mois pour le traitement des tuberculoses extra-
pulmonaires.
Les trois malades ayant eu une rechute sont guéris après un retraitement utilisant les mêmes
antituberculeux. Ces rechutes sont probablement dues à un traitement initial mal conduit et non à
une multi-résistance.
Les antituberculeux sont généralement bien tolérés quoique les effets secondaires, notés chez 4
de nos malades, aient conduit à la modification du régime chez 2 parmi eux.
La Tuberculose Ganglionnaire
145
La localisation ganglionnaire de la tuberculose reste encore candidate à la chirurgie d'exécrèse
en particulier en cas de complication loco-régionale, le cas d'un malade de notre série qui a subi un
nettoyage chirurgical d'un phlegmon axillaire.
Quatre de nos malades, soit 8% des cas, sont décédés. Deux malades sont décédés par leurs
maladies associées immunodépressives à savoir l'infection VIH au stade de SIDA pour le premier et
une leucémie aiguë myéloblastique de type M0 pour le deuxième. Deux autres décès, soit dans 4%
des cas, sont décédés suite à des complications de leurs localisations tuberculeuses graves au stade
avancé ( hépato-splénique avec thrombopénie sévère et miliaire pulmonaire tuberculeuse ).
Enfin, la confirmation diagnostique de la tuberculose ganglionnaire pourrait être plus rapide et
plus simplifiée à la fois par les recherches bactériologiques dans le liquide de ponction
ganglionnaire, dans les broyats histologiques et aussi par les nouvelles méthodes de diagnostic. Son
traitement pourrait être plus court et plus efficace en cas d'éventuelle introduction de nouvelles
molécules et/ou par l'utilisation des drogues délaissées, mais selon de nouveaux protocoles.
La Tuberculose Ganglionnaire
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La Tuberculose Ganglionnaire
164
LES ANNEXES
La Tuberculose Ganglionnaire
165
Tableau I : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie I - adultes Poids avant traitement
Phase initiale : 2 mois
Phase d'entretien : 4 mois ou 6 mois
4 mois 6 mois HR Z E O
U S HR• H HT‚
Comprimés 100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg
Comprimés 500 mg
Comprimés 400 mg
Poudre pour usage parentéral 1 g de base flacon
Comprimés 100 mg + 150 mg
Comprimés 300 mg
Comprimés 100 mg + 50 mg 300 mg + 150 mg
< 33 kg 2 comprimés 100 mg + 150 mg par jour
2 comprimés par jour
2 comprimés par jour
500 mg par jour
2 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
2 comprimés (100 mg + 50 mg ) par jour
33 - 50 kg
3 comprimés 100 mg + 150 mg par jour
2 comprimés par jour
2 comprimés par jour
750 mg par jour
3 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour
> 50 kg 2 comprimés 150 mg + 300 mg par jour
4 comprimés par jour
3 comprimés par jour
1 g par jourƒ
4 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour
• En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. ‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée. ƒ La dose de streptomycine est de 750 mg pour les patients âgés de plus de 50 ans. E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de tuberculose. O.M.S. 1994 (137)
La Tuberculose Ganglionnaire
166
Tableau II : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie I - enfants Poids avant traitement
Phase initiale : 2 mois
Phase d'entretien : 4 mois ou 6 mois
4 mois 6 mois HR Z S HR• H HT‚ Comprimés
100 mg + 150 mg
Comprimés 500 mg
Poudre pour usage parentéral 1 g de base flacon
Comprimés 100 mg + 150 mg
Comprimés 300 mg
Comprimés 100 mg + 50 mg
5-10 kgƒ
½ comprimé par jour
½ comprimé par jour
250 mg par jour ½ comprimé 3 fois par jour
1 comprimé 3 fois par semaine
½ comprimé par jour
11-20 kg 1 comprimé par jour
1 comprimé par jour
500 mg par jour 1 comprimé 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
1 comprimé par jour
21-30 kg 2 comprimés par jour
2 comprimés par jour
500 mg par jour 2 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
2 comprimés par jour
• En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. ‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée. ƒ Pour les enfants d'un poids inférieur à 5 kg, la posologie doit être calculée en conséquence ( voir annexe 1 ). E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie I : nouveaux cas de tuberculose pulmonaire frottis positif et autres cas de maladie grave nouvellement diagnostiqués chez des patients atteints de formes graves de tuberculose. O.M.S. 1994 (137)
La Tuberculose Ganglionnaire
167
Tableau III : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie II - adultes Poids avant traitement
Phase initiale : 3 mois
Phase d'entretien : 5 mois
HR Z E OU S• HR‚ H E‚ Comprimés
100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg
Comprimés 500 mg
Comprimés 400 mg
Poudre pour usage parentéral 1 g de base flacon
Comprimés 100 mg + 150 mg
Comprimés 300 mg
Comprimés 400 mg
< 33 kg 2 comprimés 100 mg + 150 mg par jour
2 comprimés par jour
2 comprimés par jour
500 mg par jour
2 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
2 comprimés 3 fois par semaine
33 - 50 kg
3 comprimés 100 mg + 150 mg par jour
3 comprimés par jour
2 comprimés par jour
750 mg par jour
3 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
3 comprimés 3 fois par semaine
> 50 kg 2 comprimés 150 mg + 300 mg par jour
4 comprimés par jour
3 comprimés par jour
750 mg par jour
4 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
4 comprimés 3 fois par semaine
• La streptomycine n'est administrée que pendant les 2 premiers mois de la phase initiale du traitement ‚ En cas d'administration quotidienne de HR + E pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone
Catégorie II : rechutes et échecs du traitement ( frottis positif ) O.M.S. 1994 (137)
La Tuberculose Ganglionnaire
168
Tableau IV : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie III - adultes Poids avant traitement
Phase initiale : 2 mois
Phase d'entretien : 2 mois ou 6 mois
2 mois 6 mois HR• Z• HR‚ H HTƒ Comprimés
100 mg + 150 mg 150 mg + 300 mg
Comprimés 500 mg
Comprimés 100 mg + 150 mg
Comprimés 300 mg
Comprimés 100 mg + 50 mg 300 mg + 150 mg
< 33 kg 2 comprimés 100 mg + 150 mg par jour
2 comprimés par jour
2 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
2 comprimés (100 mg + 50 mg ) par jour
33 - 50 kg
3 comprimés 100 mg + 150 mg par jour
3 comprimés par jour
3 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour
> 50 kg 2 comprimés 150 mg + 300 mg par jour
4 comprimés par jour
4 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
1 comprimé ( 300 mg + 150 mg ) par jour
• HR et Z peuvent aussi être administrés 3 fois par semaine pendant la phase initiale. ‚ En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. ƒ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée. Si les ressources sont très limitées et si le patient est frottis négatif au cinquième mois de traitement, l'isoniazide peut être administré seul pendant les 4 derniers mois. E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la catégorie I ). O.M.S. 1994 (137)
La Tuberculose Ganglionnaire
169
Tableau V : Schéma thérapeutique recommandé pour les patients de la catégorie III - enfants Poids avant traitement
Phase initiale : 2 mois
Phase d'entretien : 2 mois ou 6 mois
2 mois 6 mois HR Z HR• H HT‚ Comprimés
100 mg + 150 mg Comprimés 500 mg
Comprimés 100 mg + 150 mg
Comprimés 300 mg
Comprimés 100 mg + 50 mg
5-10 kgƒ
½ comprimé par jour
½ comprimé par jour
½ comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
½ comprimé par jour
11-20 kg 1 comprimé par jour
1 comprimé par jour
1 comprimé 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
1 comprimé par jour
21-30 kg 2 comprimés par jour
2 comprimés par jour
2 comprimés 3 fois par semaine
1 comprimé 3 fois par semaine
2 comprimé par jour
• En cas d'administration quotidienne de HR pendant la phase d'entretien, la posologie est la même que pendant la phase initiale. ‚ L'éthambitol doit remplacer la Thiacétazone quand la séropositivité pour le VIH est présumée ou prouvée. Si les ressources sont très limitées et si le patient est frottis négatif au cinquième mois de traitement, l'isoniazide peut être administré seul pendant les 4 derniers mois. ƒ Pour les enfants d'un poids inférieur à 5 kg, la posologie doit être calculée en conséquence ( voir annexe 1 ). E = éthambutol ; H = isoniazide; R = rifampicine; S = streptomycine; T = thioacétazone ; Z = pyrazinamide ; HR = isoniazide + rifampicine; HT = isoniazide + thioacétazone Catégorie III : Cas de tuberculose pulmonaire frottis négatif avec lésions parenchymateuses peu étendues et de tuberculose extra-pulmonaire ( autres que les formes cliniques visées à la catégorie I ). O.M.S. 1994 (137)
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