TROUVAILLES FORTUITES EN
IMAGERIE DIGESTIVE:
QUOI FAIRE?
QUAND S’INQUIÉTER?
3 mai 2019
Chantal Boisclair mdDépartement d’imagerie médicale CISSS Bas St-Laurent, Notre-Dame du Lac
Mon seul conflit d’intérêt…
Objectifs:
Connaitre les anomalies fréquemment
trouvées de façon fortuite au niveau du
système digestif.
Connaître la conduite à tenir appropriée
envers ces anomalies en terme
d’investigation et de suivi.
Plan:
Introduction
Lésions hépatiques
Bénignes
Malignes
Lésions pancréatiques:
Kystiques
Solides
Autres:
Vésicule et voies biliaires
Mésentère
Tractus digestif
Introduction:
87,5
152,9
24,3
50,5
2003 2017
Examens par 1000 personnes au Canada
TDM IRM
Introduction:
Introduction:
L’augmentation du nombre d’examens et
de la performance des appareils résulte en
une augmentation du nombre de lésions
découvertes de façon fortuite, non reliées
à la raison de l’examen:
INCIDENTALOMES
Introduction:
Il est impératif de gérer adéquatement ces
trouvailles:
• Identifier rapidement les lésions
potentiellement malignes ou sérieuses
• Éviter stress et coûts inutiles
• Souvent pas de standards ou consensus
clairs
Introduction:
Introduction:
Lésions hépatiques:
Cas #1:F 45a doul. abd. hautes, lithiases?
Hémangiome
Lésions hépatiques: hémangiome
Lésion bénigne composée de canaux
vasculaires et d’un stroma fibreux.
5-20% de la population
Multiples jusqu’à 50%
Asymptomatique sauf si très gros
Taille: qques mm à >10cm (géants)
Écho: hyperéchogènes, homogènes, bien
délimités
CT/IRM: examen multi phases
Lésions hépatiques: hémangiome
CT/IRM:
Petit:
Rehaussement intense, complet, précoce
Typique:
Rehaussement nodulaire, périphérique précoce
Remplissage progressif qui persiste à la phase
tardive (isodense aux vaisseaux)
Lésions hépatiques: hémangiome
C- Phase artériellePhase portale
CT/IRM: examen multi phases
Lésions hépatiques: hémangiome
IRM
Très gros
Lésions hépatiques:
Hémangiome typique en écho ou CT/IRM:
STOP
Aucun suivi ou autre investigation
Hémangiome atypique vs autre chose?:
Confirmer avec CT ou IRM multi phases
Hémangiome atypique en écho
Lésions hépatiques:
Cas #2: F 29a N° et V° épisodiques.
Lésion solide jeune femme
Lésions hépatiques:
Lésions solides hypervasculaires:
Ddx:
Hyperplasie nodulaire focale
Adénome
Hépatocarcinome
Meta hypervasculaires
Rein, TNE, mélanome
Lésions hépatiques: HNF
Hyperplasie nodulaire focale: 2e lésion bénigne du foie en fréquence
50-90% asx
Réaction due à anomalie vasculaire locale
Contient des hépatocytes, canaux biliaires, cellules de Kupffer (hamartome)
Lésions hépatiques: HNF
T1 C- T2
Phase artérielle Phase porte Phase tardive 20 min
Cicatrice centrale
Lésions hépatiques: Adénome
Rare tumeur bénigne du foie (hépatocytes)
Jeune femme (98%) asx (20%)
Associé à la prise de contraceptif oraux,
stéroïdes anabolisants, grossesse, diabète,
stéatose, maladie du glycogène
Masse ronde, bien circonscrite (5-30cm!),
hypervasculaire, nécrose
Hémorragie spontanée (40%): dlr HCD
Traitement souvent chirurgical, embolisation,
cesser co.
Risque HCC
Adénomes multiples, hypervasculaires
hématome
Phase tardive 20 min, hypo
Lésions hépatiques: HCC
Hépatocarcinome fibrolamellaire: Rare variété d’hépatocarcinome distinct
Jeunes adultes, foie non cirrhotique, Ddx:HNF
Grosse masse(5-20cm) hétérogène hypervasculaire, cicatrice centrale
Ca++, nécrose (>50%)
Méta ganglionnaires (>50%), nodules satellites
Pas de marqueur biologique (α-féto -)
Meilleur pronostique que HCC usuel (50-75% de survie à 5 ans)
Tx: résection +/- chimio selon stade
Cas #3: H 25a, douleur HCD
Phase artérielle Phase porte Phase tardive 20min
T 2
Lésions hépatiques:
Cas # 4: F 70a néo sein récidive cicatrice
Lésions hépatiques:
multiples petites lésions indéterminées
(15% des patients au CT)
lésion à risque de mauvais pronostic?
différentiation bénin-malin avec confiance?
si bénin, complications potentielle?
Lésions hépatiques:
Cas # 4: F 70a néo sein récidive cicatrice
Lésions hépatiques: risque individuel
Faible40 ans
Ø néo
Ø facteur de risque
Ø sx
Lésions hépatiques:
Pancréas:
Lésions kystiques
Lésions solides
Pancréas: Lésions kystiques:
Fréquentes+++
Bénignes dysplasiques malignes
Caractères distinctifs en imagerie
Tumeur intra-canalaire mucineuse et papillaire
Adénome séreux microkystique
Néoplasie mucineuse kystique
Tumeur solide pseudo papillaire Autres: TNE kystique, lymphangiome ,métastase kystique
Pancréas: tumeur intra-canalaire mucineuse et papillaire (IPMN)
Origine de l’épithélium canalaire
Wirsung ou branche seulement
La plus fréquente
H > 65 ans
Agressivité variable (adénome, CIS, invasif)
Dx: IRM-MRCP
Communication avec canal pancréatique
Identification de caractères suspects:
Canal>1cm
Nodules, papilles, rehaussement interne
Grand-père
Pancréas: tumeur intra-canalaire mucineuse et papillaire (IPMN)
Pancréas: adénome séreux microkystique
Bénin, F >60ans, asx
Peut être volumineux,
Tête>queue
Amas (>6) de petits kystes (>2cm)
Fines septations internes
Dx: IRM
Grand-mère
Pancréas: adénome séreux microkystique
Pancréas: néoplasie mucineuse kystique
F ~60 ans
Masse complexe avec composante kystique dominante
Grosse 6-11cm, corps>queue Adénome bénin 72%
Borderline 10%
CIS 5%
Cystadénocarcinome 12%
Biopsie non fiable (échantillon restreint)
Risque de transformation élevé
Traitement chirurgical
mère
Pancréas: néoplasie mucineuse kystique
Pancréas: tumeur solide pseudo papillaire
Rare
Jeunes femmes
Asx (sauf si grosse tumeur)
Bénin à néoplasie bas grade 15% carcinome
Survie 5 ans 96%
Grosse masse complexe avec dégénérescence kystique,
hémorragie, calcifications, capsule
Dx: CT/IRM
Tx chirurgical
Fille
Pancréas: tumeur solide pseudo papillaire
fille
Pancréas: Lésions kystiques
Imagerie pour caractériser/identifier caractères suspects
IRM plus sensible et spécifique
Écho endoscopie prn pour FNA
Traitement chirurgical: Néopl.mucineuse
Tumeur solide pseudo papillaire
IPMN du canal principal >1cm (63%malignité à 5 ans)
IPMN >0,6 à 1,0cm avec caract. suspects
Pancréas: Lésions kystiques
IPMN plus petits, difficiles à
caractériser ou sans caractère suspect
2cm: écho endo/ IRM à 3-6 mois
Cystadénome séreux:
Suivi annuel X3, stop si stable
Si sx ou >4cm: chx???
Pancréas:
Lésions kystiques
Lésions solides
Pancréas: lésions solides
Rarement découverte fortuite
Dx précoce néo peut changer le pronostic
Différencier de lésions bénignes semblables
Adénocarcinome 85%
Tumeurs endocrines 1-5%
Lymphome 0,5%
Métastases 2-5%
Pancréatite focale, chronique, auto-immune
Lipomatose non uniforme
Pancréas: lésions solides
Exemples adénok pancréas précoces
Pancréas: lésions solides
Exemple TNE
Petite lésion non fonctionnelle Peuvent être grosses au dx, car asx
Voies biliaires: dilatation
Dilatation asx
(pas d’ictère, pas de douleur, labo N)
Vraie dilatation?
N:1 à 15mm!
Varie avec âge(+1mm/décade), sexe,
cholécystectomie, respiration
6mm (50ans)
Voies biliaires:
Cholédoque normal
Cholédoque dilaté à 11mm
Voies biliaires: dilatation
Dilatation obstructive ou non?
Kyste du cholédoque
Post cholécystectomie:
phénomène de réservoir:
+1mm à 6 mois
+2mm à 12mois
Max 10mm
Consommation chronique
d’opiacésCoronal MRCP with MIP reconstruction
demonstrates diffuse, fusiform dilation of the
extrahepatic common duct (white solid arrow), a
type I choledochal cyst in the Todani classification.
Voies biliaires: dilatation
Dilatation obstructive?
Petits calculs
Lésion ampullaire
(adénome/carcinome)
Diverticule duodénal
Pancréatite chronique
Cholangiocarcinome
Investigation positive plus souvent si labos aN
MRCP, CT, écho endo
Voies biliaires: dilatation
Ampulome
Cholangiocarcinome
Néoplasie du pancréas(«double duct sign»)
Vésicule biliaire:
Cas#5 F 60a, intolérance aux graisses
Vésicule biliaire:
Polypes:
5%population
Cholestérol (50%), hyperplasique,
inflammatoire
Adénome
Néo primaire
rare, mauvais pronostic, 5% survie à 5 ans
Masse, polype, épaississement pariétal
Méta (mélanome, sein, rein, HCC)
Vésicule biliaire:
Polypes:
Vésicule biliaire:
Adénomyomatose
Dilatation des sinus de Rokitansky-Aschoff
Artéfact en queue de comète
3 formes
Vésicule biliaire:
Adénomyomatose
Typique: pas de suivi
Focale:
Tenter de confirmer en écho
Chx si atypique ou > 10mm (ddx:néo)
Vésicule biliaire:
Calcifications (vésicule porcelaine):
Curvilinear diffuse, thin calcifications are shown in the RUQ of the same
patient, in the expected location and shape of the gallbladder. (Courtesy
American Institute for Radiologic Pathology archives, Case ID #2133052.)
Vésicule biliaire:
Calcifications (vésicule porcelaine):
Inflammation chronique par obstruction
Cholécystite chronique
Néoplasie
Association controversée de nos jours (6% vs 61%)
Vérifier la cause
Pas de suivi
Mésentère:
Ex paniculite mésentérique
Cas#6 H 57a, diverticulite
Mésentère: mésentérite sclérosante
Inflammation de la graisse du mésentère
Cause inconnue, bénin,«self-limited»
Prévalence 0,6 à 2,5%
H>F, 50-70a, 92% asx
doul. abdo., T°, perte de poids, ballonnement, n°et v°, diarrhées.
2 formes: Paniculite mésentérique
Mésentérite rétractile
Mésentère: mésentérite sclérosante
Paniculite mésentérique
aspect feutré de la graisse
Pseudo-capsule
Nodules(gg)
Mésentère: mésentérite sclérosante
Mésentérite rétractile
Masse solide irrégulière
Ca++, nécrose
Réaction desmoplasique
Ischémie mésentérique
Obstruction intestinale
Souvent indistincte de néo
Requiert biopsie.
Mésentère: ddx
lymphome
Mésentère: ddx
Carcinoïde
Lésion primaire sur le
grêle svt invisible
Asx, si non sécrétante
Mésentère: ddx
Carcinomatose
Infection:
TB
MAC
Tractus digestif:
H 72 ans, hématurie, PyéloCT
Masse bourgeonnante du caecum= néo
Tractus digestif:
H 68a, adénopathies axillaires
Lésion sténosante du grêle: adénok,TNE, mii?
Tractus digestif:
Mucocèle appendice
Dilatation chronique de
l’appendice par mucus
Lésion obstructive(néo)
sous jacente possible
3 formes
Hyperplasie
Cystadénome
Cystadéocarcinome
Risque perforation
Pseudomyxome peritonéii
Consult en chx
F 62a, colono virtuelle, hist fam.+
Tractus digestif:
2014 2017 Pseudomyxome peritonéii
MERCI !
Top Related