Tropo « ma non troppo »

Staff scientifique Mardi 24/02/2015SAU – CH Le Mans

Un peu de chiffres…

• Cardiopathie ischémique -> forte prévalence dans les pays industrialisés

• Augmentation pays émergents• France -> 120000 infarctus myocarde par an• N-STEMI plus fréquent que STEMI• Mortalité hospitalière (3-5 vs 7 %)• Mortalité à 6 mois similaire (12 vs 13%) • Mortalité a long terme > N-STEMI (patients plus

agés…)-European heart Journal 2011.-Données Inserm.fr

Et la douleur thoracique globalement?

• 5 % de motifs d’admission en service d’urgence en France.

• Peu d’études épidémiologiques menées concernant la douleur thoracique au SAU

• Motif de consultation et d’appel au 15 fréquent.

• « Epidoultho » Etude nationale -> 7% NSTEMI

-Ann. Fr. Med. Urg  (2013)-Epidoultho -SFMU

Quels problèmes se posent?Le quotidien du SAU

• Ne pas méconnaitre N-STEMI• Troponine à qui? Quand? • Et le cycle?• Et sa valeur? -> les autres diagnostiques• La consultation en externe systématique?

Réaliser une stratification du risque +++++

Nos outils• Examen clinique:– Interrogatoire anamnèse et ATCDS + FDR– Douleur angineuse typique– Douleur atypique (méfiance chez la personne âgée)– Examen et interrogatoire calculés en risque relatif

• Irradiation deux bras OR 7,1• Sueurs profuses OR 2• Cardiopathie ischémique connue OR 3

Eliminer les autres étiologiesSFMU 2011. Régulation médicale des situations à risque

L’ECG

• Rythme• Segment ST– Sous décalage – Sus décalage– Anomalies onde T (amples-inversées-plates)– Dérivation droites et postérieures

• Répéter l’enregistrement– Modifications ECG

Troponine

• Biomarqueur indétectable chez le sujet sain• Complexe protéique spécifique muscle lisse

• Elevation 4ème heure – Plusieurs jours.

• Discussion récente troponine uS • CHM troponine non utrasensible

(seuil 0,05ng)

Scores

TIMIHEAR-T = HEART

GRACE

Outils de stratification

Than M et al  Lancet 2011

JAMA 2004: international registry

La valeur de ses données?

Comparison of HEART TIMI and GRACE score

Focus sur la troponine du CHM

• Appareil Abott architect i2000.

www.ilexmedical.com

Ce que tout cela m’apporte…?

• Permet une stratification du risque

• Augmentation de la sensibilité spécificité en réalisant le cycle -> identifier le patient à faible risque HEAR<3

• Diminuer le risque de laisser rentrer à domicile un coronarien…

En pratique….?

• Mr B 54 ans: tabac 20PA HTA sous coversyl– Admission au SAU: H2 d’une douleur précordiale irradiant

au bras gauche à type de constriction– Durée de 20 minutes– ECG par IAO non déterminant– Troponine négative

– Cycle? – Hospit?– Cs externe?

• Mr C 38 ans tabac 5 PA non sevré pas de traitements ou autres ATCDs– Admission SAU pour « picotements » précordiaux

sans irradiations. De repos. Durée 5 min.– ECG IAO non déterminant (pas de douleur)

– Tropo?– Cycle?

• Mr L. 22 ans vu en MAO («filière rapide »)– Douleur thoracique précordiale à type de brûlures

mal définies..– Sans pyrosis– De repos– Permanente depuis la veille (H18)– FDRCV néant

CAT?

• Mme D 87 ans• ATCDS: cardiopathie ischémique stentée

rythmique et valvulaire, HTA, dyslipidémique– TTT: Duoplavin iec béta- bloq etc

• Douleur thoracique rétrosternale en coup de poignard migratrice à la machoire.

• Examen Normal• PA labile• ECG Hémibloc gauche HVG ACFA

Conclusion• Examen clinique ++++

– Interrogatoire– bilan des FDRCV– Typer la douleur - biais d’ancrage, étiologie

• ECG– Répéter les enregistrements– Analyse fine

• Biomarqueurs• STRATIFIER le RISQUE ++++

– Scores +++++– Cycle– Avis du cardiologue – cs précoce

Merci de votre attention

Retrouvez ce topo ainsi que toutes mes publications internationalessur mon blog :

PrCaliméro@CHM.fr

Bibliographie• ECG guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-

segment elevation. European heart Journal (2011) 32 2999-3012.• Données douleur thoracique Site Web www.Inserm.fr• Epidemiology of acute chest pain in the ED of Nice University Hospital. Ann. Fr. Med Urgences

(2013) 3:347-348.• Bacckus, et al. Chest pain in a emergency room: a multicenter validation of the HEART score.

Netherland heart Journal (2008). • SFMU. Epidoultho: Evaluation de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des douleurs

thoraciques par le système d’urgence Français.• John.A reviewing Than et al Highly sensitive ED protocols for identifying low risk patients with

chest pain. Lancet March 2011• Penverne Y. Régulation des situations a risque SFMU. Urgences 2011 Chap 89• Eagle et al. A validated prediction for all form of ACS. Estimated for 6 month postdischarge

death in an international registry. JAMA 2004;291(22):2730• Backus BE. Comparison of the HEART, TIMI and GRACE scores for chest pain patients at an

emergency room.• www.Ilexmedical/PDF/Troponin_ARC.com