Thérapeutique du diabète de type 2 au bureau, un survol
Geneviève LanoieEndocrinologue
Hôpital de Hull
Objectifs
• Faire le diagnostic chez le patient atteint de diabète
• Approfondir ses connaissances sur la médication orale et l’insulinothérapie chez le diabétique de type 2
• Faire le suivi et l’ajustement du traitement
Introduction au diabète de type 2
• Prévalence:
• Aux Etats-Unis: 11,7% hommes et 10,2% femmes > 20 ans, prévalence du diabète gestationnel a doublé en 10 ans
• Au Moyen-Orient: 13 à 19%
• En Chine: 9,7% (92,4 millions)
Introduction
• Les causes:
– Gènes
– Environnement: alimentation, sédentarité, sommeil, antibiotiques, produits chimiques (prouvé pour l’agent orange)
Cas clinique: Monsieur Y
• 46 ans
• Db type 2 depuis 10 ans
• Pas de rétinopathie ni néphropathie
• Neuropathie sensitivo-motrice
• HTA, dyslipidémie
• Epreuve d’effort négative
• IMC 42, apnée du sommeil
(suite) cas clinique: Monsieur Y
• Médication:
• Glyburide 5mg 2 co bid
• Metformine 500mg 2 co bid
• Pioglitazone 45 mg die
• Ramipril 10 mg die
• ASA 80 mg die
• Atorvastatine 20 mg die
(suite) cas clinique: Monsieur Y
• Questionnaire :
• Exercice 20 min die
• Diète améliorée depuis 4 ans
• Poids stable
• Glycémies capillaires
Am ac:9 2h pc:11
Midi ac:8 2h pc:10
Pm ac:8 Hs: 9
(suite) cas clinique: Monsieur Y
• Examen :
• TA 120/80 mmHg
• Pouls régulier 76 bpm
• Poids 140 Kg
• Taille 1,82 m
• Tour de taille 126 cm
(suibte) cas clinique: Monsieur Y
• Laboratoire :
• A1C: • Mars 7,9%
• Juin 8,3%
• Septembre 8,5%
• Décembre 8.3%
(suite) cas clinique: Monsieur Y
• Réponse :
• 1) traitement combiné :
• cesser pioglitazone
• garder glyburide et metformine
• débuter insuline intermédiaire (0,1 u/kg): 14 u Hs
(suite) cas clinique: Monsieur Y
• Réponse:
• 2) insulinothérapie intensive
• Cesser glyburide et pioglitazone
• Garder metformine
• Débuter insuline (0,3 à 0,5 u/Kg)• Ultra-rapide (20-20-20%): 8 u tid (0,3 u/Kg)
• Intermédiaire ou longue action (40%): 16 u Hs (0,3 u/Kg)
Recommandations pour l’exercice
• Considérer EE si sédentaire, risque cardiovasculaire élevé si désire faire exercice plus vigoureux que marche rapide
• Au moins 150 min par semaine d’exercice aérobique modéré sur 3 jours non consécutifs ou mieux +4h/sem
• Exercice de résistance 3 fois/sem
Prise en charge de l’obésité
• Approche multidisciplinaire visant diminution de l’apport calorique et exercice régulier
• Viser perte pondérale de 5 à 10% du poids initial sur 6 mois (déficit énergétique de 500 Kcal/die : 1 à 2 Kg/mois)
(suite) prise en charge de l’obésité
• Médication
• Chirurgie bariatrique
– Dérivation gastrique-Roux-en-Y préférée
– Indication: obésité classe 3 (IMC=ou+ 40 Kg/m2) ou classe 2 (IMC 35 à 39,9Kg/m2)avec comorbidité chez patients qui ne réussissent pas à perdre du poids par modification du style de vie
Cas clinique: Madame X
• 65 ans
• Diabète type 2 depuis 20 ans
• Rétinopathie de fond
• Néphropathie
• Neuropathie sensitivo-motrice
• HTA, dyslipidémie
• MCAS: IM 2004
• IMC 32
(suite) cas clinique: Madame X
• Médication :
• Glyburide 5 mg 2 co bid
• Metformine 500 mg 2 co bid
• Irbesartan 300 mg die
• Indapamide 2,5 mg die
• Amlodipine 10 mg die
• ASA 80 mg die
• Simvastatine 40 mg die
(suite) cas clinique: Madame X
• Questionnaire :
• Marche 1 h die
• Diète modifiée et adéquate
• Perte pondérale de 4 Kg en 6 mois
• Glycémies capillaires:• Am ac 12 à 15
• Midi ac 12 à 14
• Pm ac 10 à 14
• HS 12 à 15
(suite) cas clinique: Madame X
• Examen :
• TA 125/75
• Pouls 84 bpm
• Poids 80 Kg
• Taille 1,58 m
• Tour de taille 92 cm
(suite) cas clinique: Madame X
• Laboratoire :
• Créatinine 240 mcmol/L
(clear. 25 ml/min)
• A1C • Mars 9,5%
• Juin 10%
• Sept 10,2%
• Déc 10,5%
(suite) cas clinique: Madame X
• Réponse :
• Cesser glyburide et metformine
• Insulinothérapie intensive (0,3 à 0,5 u/Kg)• Ultrarapide (20-20-20%) 6 u tid (0,4 u/Kg)
• Intermédiaire (40%) 12 u Hs (0,4 u/Kg)
Ajustement de l’insulinothérapieConseils
• Correction se fait sur la dose précédente (responsable du résultat)
• On corrige les hypoglycémies en premier
• On corrige la première glycémie de la journée en priorité
Ajustement de l’insulinothérapieConseils (suite)
• En général, modifier la dose de 2 à 4 unités (ou 10%). Si dysglycémie plus sévère, modification de 20% (ou plus)
• Si calcul des glucides, en général modifier le ratio d’ultrarapide de 0,2 u par 10 g de glucides
• Si hyperglycémie matinale éliminer effet Somogyi en effectuant glycémie au milieu de la nuit
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