Download - SPECTRE BIPOLAIRE & PERSONNALITE BORDERLINEINTRODUCTION •La question de la comorbidité du trouble bipolaire (TBP) et la personnalité borderline (TBL) a été soulevée par plusieurs

SPECTRE BIPOLAIRE & PERSONNALITE BORDERLINE

Docteur Anis DAMMAK – EPSM Marne

21 janvier 2016

PLAN

• PERSONNALITE BORDERLINE- Historique- Clinique

• TROUBLE BIPOLAIRE- Historique- Clinique- TBP du DSM IV-TR au DSM-5- Spectre bipolaire

• TROUBLE BIPOLAIRE et PERSONNALITE BORDERLINE

INTRODUCTION

• La question de la comorbidité du trouble bipolaire (TBP) et lapersonnalité borderline (TBL) a été soulevée par plusieurs auteurs.

• Des questions se posent également d’un point de vue nosographiqueet thérapeutique.

• Ce débat est remis à jour par les évolutions nosographiques du DSM-5 et le concept du spectre bipolaire.

PERSONNALITE BORDERLINE : HISTORIQUE• Terme « d’état limite » peut soit désigner un type d’organisation de

personnalité décrit par les psychanalystes en fonction des particularitésobservées au cours du transfert, soit désigner une entité pathologiqueentre « névrose et psychose ».

• A. STERN, en 1938, a introduit le terme « borderline » patients avec unsentiment d’insécurité diffus, hyperesthésie affective et une faible estimede soi.

• H. DEUTSCH, en 1942, développe le concept de personnalité « as if » avecune relation à autrui marqué par l’inauthenticité pouvant donnerl’impression de normalité, concept repris par D.WINNICOTT sous le termede « faux self ».

PERSONNALITE BORDERLINE : HISTORIQUE• Les travaux de O.KERNBERG constituent la contribution la plus

importante à l’élaboration actuelle du concept avec commecaractéristiques psychopathologiques la faiblesse du moi, une épreuveà la réalité préservée et un recours à des mécanismes de défensesarchaïques de type psychotique.

• J.G.GUNDERSON dans les années 80 souligne la triple instabilité de cespatients dans le domaine de l’identité, de l’affectivité et descognitions. Le système de critères diagnostiques qu’il a élaboré a jouéun rôle important dans la constitution de l’entité nosographique ausein du DSM.

PERSONNALITE BORDERLINE : CLINIQUE• Polymorphisme et labilité des symptômes qui s’associent de façon

variable pour donner des tableaux cliniques très divers.

PERTURBATIONS COGNITIVES

- Inconsistance du sentiment d’identité. Image de soi imprécise, diffuse.Il ignore quel valeur choisir, quel sens donner à sa vie, quel direction àses choix amicaux d’où l’instabilité des relations interpersonnelles etde ses emplois.

- Des symptômes dissociatifs voire des épisodes psychotiques peuventsurvenir transitoirement.

PERSONNALITE BORDERLINE : CLINIQUEPERTURBATIONS DES AFFECTS

- Instabilité affective et réactivité importante de l’humeur avec des épisodesdysphoriques, voire dépressifs, une irritabilité, une angoisse déclenchéessouvent par dés événements minimes témoignant de la vulnérabilité auxfacteurs de stress interpersonnels.

- Une anxiété remarquable par son caractère diffus, flottant, par la rapiditéavec laquelle elle envahit le patient et par sa labilité souvent décrite commeun sentiment de vide, de manque. Différente de l’angoisse névrotique ouangoisse psychotique.

- Difficultés à maitriser leur colère avec parfois des accès de « rage intense »,souvent dans un contexte d’abandon réel ou imaginaire et suivi d’unsentiment de honte

PERSONNALITE BORDERLINE : CLINIQUEPERTURBATIONS DES RELATIONS A AUTRUI

- Dépendance, de type anaclitique, avec attente de satisfactions vis-à-vis d’un partenaire très idéalisé. Le sujet peut tenter de combler uneavidité affective qui ne peut jamais l’être, pouvant aller a des réactionsauto ou hétéro-agressives pour éviter la séparation.

- Une succession d’idéalisation-dévalorisation, fusion-fuite donnentparfois un aspect chaotique à la vie relationnelle des patients.

PERSONNALITE BORDERLINE : CLINIQUEIMPULSIVITÉ

- Dans plusieurs domaines , épisodes boulimiques, consommationd’alcool, de drogues, conduites à risque (sexuelle, conduiteautomobile dangereuse..), vols impulsifs, passage à l’acte suicidaire,automutilations répétées….

SYMPTÔMES D’ALLURE NÉVROTIQUE

- Labiles et fluctuants ne permettant pas de limiter ou lier l’angoisse.L’agoraphobie à une tonalité persécutive, la phobie sociale vécu avec unsentiment d’hostilité de l’ambiance, les symptômes obsessionnels sontfortement rationalisés….

HIPPOCRATE (460-377 AVANT JC)

- Description de la mélancolie

- Possibilité de transformation de la mélancolie en folie

D’ARÉTÉE DE CAPPADOCE (150) À GRIESENGER (1845)

- Fréquence des alternances manie-mélancolie

- Probable perturbation commune à ces deux états

FALRET ET BAILLARGER (1854)

- « Folie circulaire » (Falret) ou « folie à double forme » (Baillarger)

- Regroupement des ces syndromes au sein d’une même maladie caractérisée par unemodalité évolutive essentielle, la récurrence des accès maniques et dépressifs

TROUBLE BIPOLAIRE : HISTORIQUE

EMIL KRAEPELIN (1899)

- Il inscrit la « folie maniaco-dépressive » dans une classification générale des maladies mentales endélimitant ses contours et en la séparant des autres psychoses (schizophrénique, notamment)

- Caractéristiques principales : caractère endogène et récurrence des accès

- Identification des états mixtes

DENY ET CAMUS (1907)

- Introduction du terme « psychose maniaco-dépressive » (PMD)


KLEIST, LEONHARD, ANGST, PERRIS, WINOKUR (1937-1967) :

L’OPPOSITION ENTRE FORMES UNIPOLAIRES ET BIPOLAIRES

Leonhard (1957) : nosologie des « psychoses endogènes » fondée sur la primauté

du critère de polarité (critère secondaire pour Kraepelin) deux formes de

psychoses affectives :

- formes monopolaires (unipolaires) : épisodes dépressifs psychotiques récurrentsou, plus exceptionnellement, manies récurrentes (formes monopolairesmaniaques)

- formes bipolaires (PMD vraies)


DSM-III (1980) : DE LA DISPARITION DE LA PMD UNIPOLAIRE

À L’IDENTIFICATION DE LA MMD AU TROUBLE BIPOLAIRE

Au fil des années, inclusion dans la PMD unipolaire des accès dépressifs nonpsychotiques en raison :

- de l’abandon de la distinction entre dépressions « névrotiques » /

« psychotique », « endogène » et « exogène/psychogène », « réactionnelle »

et « autonome »

- de la mise en évidence de dépressions non psychotiques chez les

bipolaires


Puis, dissolution du concept de PMD unipolaire en raison :

- de la difficulté de fixer un seuil de récurrence dépressive pour le diagnostic (3

accès ? 5 accès ?)

- du caractère potentiellement provisoire de ce diagnostic, lié à la possibilité de

bipolarisation secondaire (10 à 15% des cas)

- de l’inclusion des manies unipolaires dans la PMD bipolaire

Notion de « Trouble dépressif majeur récurrent » (DSM III et DSM-IV) ou de« Trouble dépressif récurrent » (CIM-10), à partir de la survenue de 2 épisodesdépressifs (majeurs)


LE SYNDROME MANIAQUE

1. Forme typique : l’épisode maniaque - Critères diagnostiques du DSM-IV-TR (DSM-5):

A. Période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire)

A . Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon anormale et persistante, avec une augmentation anormale et persistante de l’activité orientée vers un but ou de l’énergie, persistant la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire)

TROUBLE BIPOLAIRE : CLINIQUE

B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité suffisante

1. Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur

2. Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil)

3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment

4. Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent

5. Distractibilité (p. ex. l’attention est trop facilement attirée par des stimulus extérieurs sans importance ou insignifiants)

6. Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice

7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (p. ex. la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables)


C. Cette perturbation ne répond pas aux critères d’un Episode mixte

D. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnementprofessionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques

E. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie)


2. Formes cliniques : L’hypomanie :

Forme atténuée de manie. Pour le DSM-IV-TR (idem DSM-5) :

A. Humeur élevée (euphorique/irritable) pendant 4 jours (manie : 1 sem.)

B. Présence de 3 des 7 symptômes maniaques ou 4 si irritabilité ( manie)

C. Modification du fonctionnement

D. A. et B. manifestes pour les autres

E. Pas d’altération du fonctionnement professionnel ou social, pas de

nécessité d’hospitalisation, pas de caractéristiques psychotiques

F. Pas dus aux effets d’une substance ou d’une affection médicale générale


TROUBLE BIPOLAIRE : CLINIQUECritères diagnostiques de l’EDM – DSM IV-TR (DSM-5)

Symptômes de premier rang

-Humeur dépressive

-Perte d’intérêt ou de plaisir

Symptômes de deuxième rang

-Poids,

-Sommeil,

-Psychomotricité,

-Energie,

-Dévalorisation

-Pensée, concentration, décision

-Pensées de mort, de suicide

EDM : au moins cinq symptômes dont un de premier rang

(2 semaines)

L’ETAT MIXTE

Clinique des états mixtes

• Critères diagnostiques du DSM-IV-TR (DSM-5)

A. Les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et pour unEpisode dépressif majeur (à l'exception du critère de durée), et celapresque tous les jours durant au moins une semaine

B. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.

C. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une affection médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie)


• Critères diagnostiques du DSM-V

Manie ou hypomanie avec caractéristiques mixtes

+ 3 symptômes

• Dysphorie importante ou humeur dépressive

• Diminution de l’intérêt ou du plaisir

• Ralentissement psychomoteur

• Fatigue ou perte d’énergie

• Dévalorisation ou culpabilité excessive

• Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires


• Critères diagnostiques du DSM-V

Dépression majeure avec caractéristiques mixtes

+ 3 symptômes

• Humeur élevée, expansive

• Augmentation de l’estime de soi, idées de grandeur

• Plus grande communicabilité

• Fuite des idées

• Augmentation de l’énergie ou de l’activité

• Engagement excessif dans activités à potentiel élevé de conséquences dommageables

• Réduction du besoin de sommeil


Le diagnostic de TB de type I nécessite (DSM-IV TR)

- 1 épisode maniaque ou 1 épisode mixte + 1 épisode hypomaniaque ou dépressif majeur

Dans le DSM V

- seul l’épisode maniaque est désormais exigé

- Les manies unipolaires sont rares ( 5% des TBP, et peut être moins compte-tenu de la fréquente omission d’antécédents dépressifs mineurs)

Le diagnostic de TB de type II nécessite (DSM-IV TR ou DSM V)

- 1 épisode dépressif majeur + 1 épisode hypomaniaque


TROUBLE BIPOLAIRE DU DSM-IV AU DSM-5

Dans le DSM-IV TR

Section Troubles de l’humeur (troubles dont la caractéristique principale est la perturbation de l’humeur)

- Les épisodes thymiques : EDM, épisode maniaque, épisode mixte et épisode hypomaniaque.

- Troubles de l’humeur : troubles dépressif, troubles bipolaire et deux troubles fondés sur une étiologie (affection médicale générale ou induit par une substance).

- Spécifications décrivant l’épisode thymique le plus récent ou l’évolution.

TROUBLE BIPOLAIRE DU DSM-IV AU DSM-5Dans le DSM-5

• Les troubles bipolaires et apparentés sont séparés des troubles dépressifsdans le DSM-5 et placés entre les chapitres « Spectre de la schizophrénie etautres troubles psychotiques » et « Troubles dépressifs » du fait de leursliens avec ces deux classes diagnostiques en termes de symptomatologie,d’antécédents familiaux et de vulnérabilité génétique.

• Les diagnostics inclus dans ce chapitre sont le trouble bipolaire I, le troublebipolaire II, le trouble cyclothymique, le trouble bipolaire ou apparentéinduit par une substance/un médicament, le trouble bipolaire ouapparenté dû à une autre affection médicale, l’autre trouble bipolaire ouapparenté spécifié, et le trouble bipolaire ou apparenté non spécifié.).

TROUBLE BIPOLAIRE DU DSM-IV AU DSM-5Dans le DSM-5 = Différences avec le DSM-IV

• Le diagnostic d'un épisode de manie requière maintenant, comme critèred'entrée (critère A) non seulement une humeur anormalement élevée,mais aussi un niveau anormalement élevé d'activité orientée vers un but etd'énergie.

• Les épisodes de manie et d'hypomanie qui apparaissent lors d'untraitement antidépresseur et persistent au-delà des effets de ce traitementsont maintenant considérés pour le diagnostic du trouble bipolaire.

• La notion d'épisode mixte, lorsque les critères d'un épisode de manie etd'un épisode de dépression sont rencontrés en même temps, a étésupprimée et remplacée par un spécificateur « avec des caractéristiquesmixtes » qui peut être appliqué pour les deux types d'épisodes.

SPECTRE DU TROUBLE BIPOLAIRE

• Une évolution des idées.

• PMD d’antan

• Trouble bipolaire de Type I et II des DSM III, DSM IV et DSM 5

• Concept du spectre du trouble bipolaire.

SPECTRE DU TROUBLE BIPOLAIREcartographie du trouble bipolaire

Manie Hypomanie Hypomaniebrève

Absence d’Hypomanie

Dépression mélancolique

Dépression non mélancolique

Dépression mixte

SPECTRE DU TROUBLE BIPOLAIREPsychose Maniaco-Dépressive





Dépression mixte

SPECTRE DU TROUBLE BIPOLAIREDSM - IV





Dépression mixte

SPECTRE DU TROUBLE BIPOLAIREDSM - 5





Dépression mixte

SPECTRE DU TROUBLE BIPOLAIREspectre du trouble bipolaire





Dépression mixte

ETAT MIXTE ?

=

ETAT MIXTE ?

=

Manie Mixte

ETAT MIXTE ?

=

Dépression Mixte

Dans le DSM - IV

DEPRESSION

MANIE

Dans le DSM - 5

DEPRESSION

MANIE

DEPRESSIONMIXTE

MANIE MIXTE

TROUBLE BIPOLAIRE & PERSONNALITE BORDERLINE : QUEL ASSOCIATION ?

TBP TBL

TBP TBL TBP TBL

TROUBLE BIPOLAIRE & PERSONNALITE BORDERLINE : QUEL ASSOCIATION ?

SPECTRE BP

TBL

SPECTRE BP

TBL

Psychiatrisation?Le tout pharmacothérapie????

TROUBLE BIPOLAIRE & PERSONNALITE BORDERLINE

• L’association entre trouble de l’humeur (trouble bipolaire de type 1,trouble bipolaire de type 2 et épisode dépressif majeur) et trouble de lapersonnalité limite se révèle complexe et fréquente.

• La distinction entre le trouble bipolaire de type II et le trouble de lapersonnalité limite prête davantage à confusion et à débat, étant donné lepartage de certaines caractéristiques, comme l’impulsivité, les variationsde l’humeur et la dysphorie

• La prévalence du TBL est de 12% dans le TBP type II (BENAZZI 2000).

• Dans le trouble bipolaire de type II, le nombre de jours avecsymptômes de dépression est 37 fois plus élevé que le nombre dejours avec symptômes d’hypomanie, ce qui ajoute à la difficulté dedifférencier le trouble bipolaire de type 2 du trouble de lapersonnalité limite.

TROUBLE BIPOLAIRE ET PERSONNALITE BORDERLINE : DEFI CLINIQUE

• la prévalence du TBP (types I et II confondus) chez les patients quiprésentent un TBL entre 5 et 15%.

• De même, la prévalence du TBL chez les patients souffrant de TBP se situe,elle, entre 10 et 15%.

• Lorsque l'on tient compte de la prévalence du trouble affectif bipolaire (1-1,5%) et de celle du trouble de personnalité borderline (1,6-4%) dans lapopulation générale, on peut en déduire que chacune des deux affectionsaugmente de cinq à dix fois le risque d'avoir l'autre affection.


• Le diagnostic différentiel entre trouble borderline et troubleaffectif bipolaire peut être parfois difficile à effectuerpuisque, non seulement, ces deux groupes partagent dessymptômes communs, mais aussi ces mêmes symptômessont présents chez des patients qui relatent fréquemmentune biographie et/ou un mode relationnel similaires.


• Le premier défi du clinicien est de distinguer ces troubles, dont letableau clinique initial peut parfois prêter à confusion. Il s’agit de seconcentrer sur les différences entre les troubles de l’humeur et letrouble de la personnalité limite.

• Le second défi s’avère celui de la comorbidité entre trouble del’humeur et trouble de la personnalité limite.

• La comorbidité entre ces deux troubles appelle, quant à elle, unrenforcement du cadre et un traitement adapté.


Comparaison au niveau des présentations cliniques - Etudes contradictoires d’AKISKAL pour qui la personnalité borderline fait partie du spectre bipolaire aux travaux

qui concluent plus à des entités distinctes.- Question sur la validité même des classifications où les similarités cliniques conduisent à l’établissement de

groupe de maladie.- Critères diagnostiques qui se chevauchent confusions entres troubles!!!

Comparaison au niveau des présentations cliniques

- Ce critère parait être le plus stable dans le temps (PARIS 2007) et en rapport avec les conflits interpersonnels.

- La labilité affective dans la personnalité borderline varie de l’euthymie vers la colère.

- La variation thymique dans le TBP est moins liée aux facteurs de stress extérieur par rapport à celle observée dans les personnalités borderline.

Comparaison au niveau des présentations cliniques

- Difficulté dans l’évaluation du critère temps (>4 jours, exclut critère 6), dans l’hypomanie faite généralement rétrospectivement avec le patient (fiabilité du diagnostic de l’épisode d’hypomanie sans sources extérieur??).

- L’impulsivité est un élément retrouvé dans les deux pathologies, néanmoins elle est plus épisodique et moins permanente dans le TBP.

- Même si certains auteurs comme BASSETT (2012) ont soulevé l’hypothèse debiomarqueurs communs les données actuelles de la littérature ne permettent pasde confirmer cette hypothèse.

- La charge héréditaire est importante dans le TBP alors que TBL parait plus répondreà un modèle biopsychosocial ou interviennent une prédisposition génétique, desfacteurs environnementaux et de stress.

- La réponse aux thérapeutiques médicamenteuse est différente entre ces deuxentités, les antidépresseurs ne sont pas toujours efficace, la non-réponse au lithiumest importante et l’efficacité des régulateurs de l’humeur est douteuse (surtoutaprès exclusion des études avec des méthodologies critiquables) chez les TBL.

- Le cours évolutif des troubles diffère, les études suggèrent que l’instabilité affectiveet l’impulsivité sont présente dès la fin de l’enfance, même si le diagnostic estsouvent posé à l’adolescence ou au début de l’âge adulte dans le TBL.

- Plusieurs études prospectives ont montré que les symptômes de la personnalitéborderline, contrairement à ceux du trouble bipolaire, tendent à diminuer avecl’âge.

4 hypothèses explorées :

1. La personnalité borderline est une forme atypique du trouble bipolaire

2. Le trouble bipolaire est une variante de la personnalité borderline

3. Les deux entités sont distinctes

4. Trouble bipolaires et personnalité borderline partagent des étiologiescommunes.

• Analyse de 147 articles.

• Analyse des données concernant l’association TBP-TBL

- Un haut degré de cooccurrence TBP-TBL et dans les deux sens, ce qui seraiten faveur des hypothèses 1,2 ou 4, néanmoins cette association n’est passpécifique avec le TBL et valable également avec les autres trouble de lapersonnalité.

- Une confirmation de ces résultats est nécessaire par des étudesépidémiologiques avec une excellente méthodologie.

- Même si le niveau de cooccurrence est élevée les cas distincts notammentpour le TBP type I sont élevés ce qui est en faveur de l’hypothèse 3.

• Analyse des données concernant la présentation clinique

- Même s’il existe des chevauchements dans les présentations entre TBL etTBP les distinctions sont claires: les périodes d’humeur élevée est plusretrouvé dans le TBP alors que la réactivité aux facteurs de stressinterpersonnel caractérise le TBL.

- Cette distinction, qui en faveur de l’hypothèse 3 parait évidente pour leTBP type I.

- Le TBP type II peut être compatible avec toutes les autres hypothèses.

• Analyse des données concernant les antécédents familiaux

- Les données analysées suggèrent l’absence de relations entre le TBP type I et TBL

(hypothèse 3), néanmoins les limites méthodologiques sont importantes et aucune

étude sur TBP type II et TBL au niveau des antécédents familiaux.

• Analyse des données concernant la réponse au traitement

- Les données concernant la réponse au traitement médicamenteux sont en faveur de

l’hypothèse 3, même s’il existe quelques chevauchements dans les réponses

thérapeutiques entre TBP type II et TBL qui pourraient être en faveur des hypothèses 1,2

ou 4.

• Analyse des données concernant l’évolution

- Les cours évolutifs du TBL et TBP paraissent différents et sont enfaveur de l’hypothèse 3.

• Analyse des données concernant les étiologies

- Le peu de connaissances par rapport à l’étiologie du TBP et TBL nepermettent pas de soutenir une des hypothèses soulevées.

CONCLUSION

• Peut-on confondre bipolaire et borderline ? Et bien en théorie, non ! - Les cycles dans le trouble bipolaire sont théoriquement d'assez longue

durée, parfois quelques mois ce qui n'est pas le cas dans le troubleborderline.

- Le "bipolaire" a de longues périodes de rémission durant lesquelles il vabien, on ne peut pas en dire autant du TBL.

- Le bipolaire va subir ses cycles, en gros quoi qu'il fasse, etindépendamment de facteurs externes, alors que chez le borderline ilsseront le fruit de ses émotions et de ses impulsions, bref de son vécu dumoment ce qui explique la rapidité de changements et le sentimenttrompeur qu'il a plusieurs personnalités.

• Distinction plus facile pour le TBP de type I, analyse plus rigoureuse sur le plan clinique pour le TBP de type II.

• Implications thérapeutiques : TBL traité à tord comme TBP, en plus de l’inefficacité, perte de chance de non accès aux thérapeutiques plus spécifiques de ce trouble (psychothérapie).

• Les variations ou l’instabilité thymiques sont elle en faveur d’un spectre bipolaire comme le suggèrent certains auteurs (ANGST) ?????

CONCLUSION