Sophie FAVE
Jeudi 12 Mars 2009
Journée Mondiale du Rein
Pourquoi un suivi néphrologique?
Mieux connaître sa maladie rénale
Mieux comprendre les traitements
Mieux prévenir les complications
Anticiper sur l’avenir
Comment se passe cette prise en charge? (1)
Par vous-même, avec l’aide de la coordination
Au moyen d’un dossier Ville-Hôpital partagé
Avec un planning de rendez-vous et d’analyses biologiques
Une évaluation de l’évolution de la fonction rénale et relances (téléphone ou courrier)
Des réunions d’information ciblées
Solitude du médecin
Solitude du patient
Comment se passe cette prise en charge? (2)
Exemple de planning stade 3
M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12
Date
Type de consult. MG N MG
Type de bilan BS BC BS
Consult. diététique CD CD
Consult. infirmière CI CI
MG : consultation médecin généraliste Réseau BS : bilan de suivi CD : consultation diététique
N : consultation néphrologue Réseau BC : bilan complet CI : consultation infirmière
Des questionnaires, des analyses…des résultats (1)
24
258
443
614
802
983
0
200
400
600
800
1000
1200
2003 2004 2005 2006 2007 2008
983 dossiers crées depuis 2003
849 patients en prise en charge précoce
Des questionnaires, des analyses…des résultats (2)
Questionnaires envoyés par stade
824
Questionnaires reçus pas stade
279
Taux de réponse des patients:
34%
Questionnaires de satisfaction envoyés en Novembre 2008
Des questionnaires, des analyses…des résultats (3)
125 patients déclarent avoir participé à une ou plusieurs réunions d’information.
95% sont satisfaits du contenu des réunions.
207 patients définissent leur relation avec la coordination comme bonne ou excellente.
23 patients la définissent comme mauvaise ou inexistante.
Des questionnaires, des analyses…des résultats (4)
Points forts Points faibles
OrganisationCirculation del’information
69 Relations avec lesprofessionnels et leréseau
31
Relation avec lesprofessionnels et leréseau
55 OrganisationAccès dossierCirculation del’information
22
Accompagnementmotivationnel
14 Manque demotivation decertainsprofessionnels
10
Des questionnaires, des analyses…des résultats (5)
Evolution de la tension artérielle (n=213)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
inclusion 12 mois 24 mois
Période d'évaluation
Ten
sio
n a
rtéri
ell
e e
n m
mH
g
PAS (IRCD ou IRCM)
PAS (IRCS ou IRCT)
PAD (IRCD ou IRCM)
PAD (IRCS ou IRCT)
Proportions de patients à la cible (<130/80mmHg)
inclusion
12 mois
24 mois
PAS (IRCD ou IRCM) 34,9% 44,3% 41,4%
PAS (IRCS ou IRCT) 22,7% 36,4% 31,8%
PAD (IRCD ou IRCM) 42% 50,3% 54,4%
PAD (IRCS ou IRCT) 31,8% 52,3% 56,8%
Des questionnaires, des analyses…des résultats (6)
Variation de la consommation en sel après consultation diététique
0
2
4
6
8
10
12
Sodium urinaire 1 Sodium urinaire 2
Bilan diététique
Cons
omm
atio
n en
sel e
n g/
j
Population totale (n=77)
Patients <6g/j (n=50)
Patients >6g/j (n=27)
-12%*-23%**
+27%
* p=0,017; **p<0,001
Réseau TIRCEL : quelles finalités ?
RéseauTIRCELTIRCEL
Optimiser le suivi des
patients par une coordination des
différents acteurs
Diminuer le nombre de
patients pris en charge trop tardivement Ralentir la
progression de l'insuffisance
rénale chronique
Orienter les patients vers la meilleure option thérapeutique
possible (hémodialyse,
dialyse péritonéale,
transplantation)
Préparer l'avenir du patient,
l'éduquer et préserver son
autonomie
Prévenir et traiter les
complications propres à
l'insuffisance rénale
chronique
Traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique dans l’Espace Lyonnais
Équipe de coordination TIRCEL
Promoteur du réseau: Pr. Maurice LAVILLE Coordinatrice: Sophie FAVE Assistante de coordination: Magalie MERCIER Attachée de recherche clinique: Christelle
MAURICE Secrétaire administrative: Vanessa FRANCOISE
TEL: 04 72 68 46 92 FAX: 04 72 68 46 93
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