Sémiologie des comorbidités psychiatriques du TSA

Pascale Grégoire, MD, FRCP(C)

17 janvier 2019

Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Nord-de-l’Île-de-Montréal

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Aucun sur le plan commercial

Travail quotidien en clinique TSA

Conflits d’intérêts ?

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48 revues de littérature (2014-2018)

Incluant 7 revues systématiques et 6 méta-analyses

Enfants – adolescents – adultes

Continuum langagier / Continuum intellectuel

Interface Littérature et Clinique

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Concepts de base en comorbidités

Diagnostics différentiels vs comorbidités

Diagnostics différentiels : l’un ou l’autre

Comorbidités : l’un et l’autre

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Comorbidités

Chaque diagnostic a son traitement

Chaque diagnostic a son intensité

Le dysfonctionnement est expliqué par queldiagnostic ?

Dans le but de déployer la bonne intervention

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Comorbidités et TSAPrincipes généraux

Rappels

• Potentiel développemental ou cognitif = repère pour plusieurs diagnostics neurodéveloppementaux

• Fonctionnement attendu pour l’âge développemental (ex : TDAH)

• Ne pas perdre ses repères face aux peu verbaux

• Anamnèse et examen objectif

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Précision des signes cliniques

• Signe intrinsèque du TSA ou signe surajouté ?

• Connaissance nécessaires des caractéristiques du TSA

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Les comorbidités en TSA

On y décrit davantage de symptômes et troubles psychiatriques que dans la population générale

(70% ont un autre diagnostic)

Données scientifiques préliminaires mais en amélioration

Rosen & al, 2018 / King & al, 2016

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Les comorbidités en TSA

Contradictions dans les études antérieures

Prévalences plus grandes dans les études parquestionnaires que par entrevues cliniques

Confusion sur les termes : symptôme vs diagnostic spécifique complet

Incidence sur les choix de traitement et donc surleur efficacité

Rosen & al, 2018 / King & al, 2016

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Les comorbidités en TSA

Diagnostics associés les plus fréquents :

- TDAH (21 – 78 %)

- Troubles anxieux (7 – 40 %)

- Trouble oppositionnel (28 %)

- Dépression (1 – 77 %)

- Troubles du sommeil

Rosen & al, 2018 / Postorino & al, 2017 / King & al, 2016

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Démarche en TSA : analyse d’un symptôme TSA

1. Est-il explicable par le niveau développemental ?

2. Cause-t-il un dysfonctionnement ?

3. Excède-t-il la réponse typique de l’autisme sous stress ?

(Kernset al. 2016)

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Situations cliniques

Comorbidités physiques

• Épilepsie

• Reflux gastro-oesophagien

• Douleur

• Constipation

• Il est possible d’atteindre un degré de certitude suffisant avec une bonne anamnèse et des grilles de mesures

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Inattention / Hyperactivité

• Symptômes fréquents en autisme

Sont-ils spécifiques de TDAH ?

• TDAH en fonction de l’âge mental

• Importance de l’observation directe pour trancher

(Lord, Rutter, Le Couteur 1994)

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Inattention / Hyperactivité

• Inattention • ou concentration sur intérêts ?

• ou incompréhension du contexte ?

• Agitation• ou autostimulation due au manque d’activités structurées ?

• ou autorégulation par incompréhension du contexte ?

Rosen & al, 2018

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Anxiété

• Émotion normale, contextuelle

• Incompréhension

• Imprévisibilité

• Hypothèse de l’étiologie partagée non retenue

• Réactivité ?

• Intolérance à la frustration

• Stress (réactions physiologiques)

• Trouble anxieux formel associé (Postorino & al,

2017)

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Exemples diagnostiques d’anxiété

• Anxiété de séparation vs de changement de routine

• Anxiété sociale vs de socialisation

• Questions répétitives• pour s’informer sur ses sujets d’intérêts (TSA)• pour recherche de rassurance (TAG)• non répétitives lorsque la réponse est obtenue (incompréhension)

Rosen & al, 2018

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Mouvements stéréotypés

TSA TOC Tics TDAH

Symétriques Souvent asymétriques Asymétriques

Rythmiques et centrés Non rythmiques Non rythmiques et excentrés

Actions plutôt volontaireset complexes

Mouvements plutôtinvolontaires et rapides

Détresse si empêchés Détresse préalable ou siempêchés

Changements de thèmesavec le temps

Intensification sur le même thème

Progressif (haut en bas, simple à complexe)

Recherche de plaisir, de ses intérêts

Recherche de soulagementdes obsessions intrusives

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Compulsivité vs impulsivité

• Sujet contemporain de recherche

• Approche dimensionnelle

• TDAH, SGT, TOC, TSA, TLU-substances

• Sérotonine et dopamine

Voon & al, 2016

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Psychose et autisme

• D’abord confondus, distincts depuis 1971 (Rutter et Kolvin)

• Co-occurrence d’abord dite faible, puis forte … maintenant considéréeau niveau de la population générale (methodologies antérieures non optimales)

• Partage des traits communs

• Importance du bon diagnostic : traitements différentsKing & al, 2016 /

Chisholm & al, 2015

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Psychose

• La fausse psychose (pire sous stress)• Délire vs intérêts particuliers

• vs cognitions idiosyncratiques (modelisation du monde extérieur)

• Hallucinations vs atypies sensorielles ou soliloquie

• Pensée désorganisée vs langage non pragmatique

• La vraie psychose qui remplace l’autisme• Prodrome ou symptômes négatifs vus TSA

• La comorbidité• Histoire longitudinale minutieuse

• Changement du schema des intérêts

Rosen & al, 2018 / King & al, 2016

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Dépression

• Plus haute prévalence que dans la population générale

• Symptômes TSA (retrait social) vs changement

• Indices suicidaires prévalentes mais données variables

• Versus régression par manque d’activation

Rosen & al, 2018 / De-la-Iglesia & al, 2015

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Maladie affective bipolaire

• Prévalence semble la même qu’en population générale

• Symptômes TSA (intrusions sociales) vs manie

• Cycles, épisodes, symptômes thymiques

Rosen & al, 2018 / De-la-Iglesia & al, 2015 / Skokauskas & al, 2015

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Opposition

ou incompréhension ?

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Effets secondaires de la médication

• Problèmes neurologiques / Acathisie*

• Effets paradoxaux*

• Syndrome métabolique

• Altération supplémentaire des fonctions cognitives

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Rosen & al, 2018, Co-occurring psychiatric conditions in ASD

Postorino & al, 2017, Anxiety disorders and OCD in ASD

Kincaid & al, 2017, G-3 What is the prevalence of ASD in psychosis

King & al, 2016, 2015 Psychiatric comorbidities in neurodeveloppemental disorders

Vasa & al, 2016, Assessment and treatment of anxiety in youth ASD

Voon & al, 2016, Translatable …impulsivity and compulsivity

Chisholm & al, 2015, Association between ASD and SZP spectrum

De-la-Iglesia & al, 2015, Risk factors for depression … in high functioning ASD

Skokauskas & al, 2015, overlap between ASD and BD

APA, 2013, DSM-5

Principales références