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SÉMIOLOGIE TELEPHONIQUE

DES URGENCES

Le texte comporte des objectifs de rang A (en caractère de taille 20) qui

sont indispensables à connaître, et des objectifs de rang B (en

caractère de taille 18) qui sont utiles à connaître pour les médecins

recevant des appels urgents.

PREAMBULE

La régulation médicale est un processus d'évaluation téléphonique

d'une demande de soins médicaux. Elle a pour but d'apporter une

réponse adaptée au niveau de soins exigé par l'état clinique du patient

et au degré d'urgence.

Les protocoles de régulation médicale élaborés ne sont que des outils

d'aide à la décision.

Ils permettent un dialogue et une compréhension entre les acteurs de

soins médicaux.

Ils ne constituent pas une règle intangible : le médecin est responsable

de ses décisions

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DEFINITION

URGENCE :

Toute situation où le patient ou son entourage ressentent le besoin

de consulter rapidement un médecin ou de recevoir des soins médicaux

urgents.

REGULATION MEDICALE :

Analyse téléphonique de la demande de soins urgents (analyse des signes

fonctionnels et physiques) afin de choisir le moyen médical adapté à la

demande et de prodiguer des conseils sur les gestes à faire ou à ne pas faire

en attendant le moyen déclenché.

La recherche des signes fonctionnels repose sur l’interrogatoire de

l'entourage auquel on doit préférer celui du patient lui-même. On recueille de

même les antécédents et l'anamnèse.

La recherche des signes physiques repose sur la collaboration de l'entourage

qui devient les mains et les yeux du médecin régulateur.

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Ce dialogue nécessite l'emploi de termes usuels accessibles à des personnes n'ayant aucune formation médicale. Il est nécessaire également de décoder les mots employés par le requérant : ceux-ci peuvent avoir un autre sens que celui donné par le médecin (Ex : "choqué" pour "ému", "il ne peut plus parler" pour "dyspnée majeure").

La régulation médicale n'est pas le recueil passif des demandes formulées mais la recherche des signes téléphoniques des pathologies urgentes. Leur association peuvent définir des critères décisionnels, voire permettre de proposer des orientations diagnostiques, de donner des conseils. L'entretien téléphonique est libre ou lé' plus souvent dirigé. Il utilise plutôt des questions fermées qu'ouvertes. (Ex : "Est-il bleu" ? et non par "quelle est la couleur de ses lèvres ? »).

Dans les cas où tout dialogue est impossible (angoisse extrême, sensation de mort imminente ou d'impuissance, absence de témoin direct, étranger ne possédant pas le français) il est nécessaire d'envoyer un moyen permettant de caractériser rapidement la situation.

Le "contre appel" - rappel par le médecin d'une personne qui a appelé un autre service d'urgence (pompier ou police)- est une technique qui permet souvent de dépasser ce stade de "panique" ou d'ignorance.

Le rappel quelques minutes plus tard permet également d'amender une première décision ou encore de vérifier l'exécution des conseils prodigués (appuyer sur une plaie, mettre sur le côté...).

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RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

DE REGULATION MEDICALE

1. Se présenter, décliner sa fonction

2. Toujours rechercher à parler à la victime elle même (GSM, téléphone

sans fil) ou à quelqu'un qui a vu la victime

3. Toujours rechercher face à l'agression : le calme

4. C'est un échange

5. Écouter... et entendre

6. Se fonder sur le recueil téléphonique des signes cliniques et non sur

des hypothèses ou des diagnostics supposés

7. Avoir une démarche active : aller chercher les informations, utiliser les

sens des témoins, la vue, le toucher

8. Annoncer la décision, le délai et l'identité du moyen choisi

9. Toujours proposer de rappeler si l'état du patient se modifie avant

l'arrivée du moyen décidé ou si retard de celui-ci

10. Donner des conseils d'attente

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CRITERES D'ORIENTATION DES APPELS

Adresse complète,

téléphone,

repérage géographique

Situations à risque de détresse vitale réelle

Il étouffe, mon enfant étouffe

Il a du mal à respirer, il ne respire plus

Il a mal dans la poitrine

Il s'est effondré

Il est incarcéré

Pendaison, noyade,

Panique de l'appelant

OUI

SAMU / Centre 15

NON

Médecine libérale

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1. SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE DES DETRESSES RESPIRATOIRES

SIGNES FONCTIONNELS

Les verbes « respirer » et « ventiler » sont assez performants en terme de prédiction de la détresse vitale.

Dyspnée : « il étouffe », « il ne peut plus parler », « il cherche de l'air », « il manque d'air »

Tachypnée : « il respire vite », « il halète », « il respire comme un petit chien ».

Bradypnée : « il ne respire quasiment plus ».

Ventilation bruyante :

La ventilation normale est silencieuse, toute ventilation bruyante est anormale mais ne signifie pas obligatoirement l'existence d'une détresse respiratoire (ex : hystérie).

Les bruits audibles au téléphone (intérêt du téléphone sans fils ou GSM) ou décrits par l'entourage peuvent être variés :

. sibilants : « ça siffle »

. gargouillements : « il a des glaires dans la gorge » « on dirait des gargarismes ».

SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE

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. stridor, cornage : bruit rauque (cornage) ou plus aigu (stridor)

inspiratoire témoin d’une obstruction laryngée, difficile à décrire par le témoin mais bien identifiable si l’on peut écouter le patient respirer devant le téléphone.

La douleur :

. douleur thoracique latéralisée

. augmentée par la toux ou l'inspiration profonde (« je ne peux plus respirer », « il a la respiration bloquée »), traduit le plus souvent une pathologie pleurale (pneumothorax).

L'hémoptysie : « je crache du sang », difficile à différencier de « je vomis du sang », de l'épistaxis déglutie, voire de la gingivorragie.

L'anamnèse, les antécédents et les signes de retentissement sur les autres fonctions vitales permettent d'orienter la décision

La toux, l’expectoration : « je crache blanc, jaune » ne sons pas des signes de détresse respiratoire.

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TROUBLES NEUROLOGIQUES

Ils n'existent qu'en cas d'hypoxémie et/ou d'hypercapnie très

importantes.

Désorientation dans le temps et l'espace : « il ne sait plus où

il est », « il ne sait plus ce qu'il fait »

Agitation : « il ne tient plus en place ».

Agressivité : « il ne veut rien entendre », « il ne veut pas

m'écouter », « il est insupportable »

Inconscience : « il ne parle plus, il ne me répond plus ».

Ces signes sont trompeurs, ils sont le motif premier d'appel,

car ils peuvent faire croire à une pathologie psychiatrique, ou

neurologique alors qu'il s'agit d'une urgence réanimatoire. Il

faut toujours rechercher des signes associés de détresse

respiratoire ou circulatoire en cas de troubles du

comportement avant d'en affirmer l'origine psychiatrique.

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SIGNES PHYSIQUES

Sueurs, moiteur : « il est moite », « il est en sueurs », « il a des sueurs

froides »

Cyanose : « il est bleu, il est violet »

La position, par ordre de gravité

. « il ne tient plus en place »

. debout à la fenêtre

. assis dans le lit jambes pendantes

. assis penché en avant

. couché (soit la détresse respiratoire n'existe pas, soit elle est très grave).

ANAMNESE - ANTECEDENTS

Insuffisance respiratoire chronique connue

Asthme

Détresse respiratoire lors d'un repas (corps étranger)

Traumatisme thoracique

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2. SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE DES DÉTRESSES CIRCULATOIRES

SIGNES FONCTIONNELS

• Dyspnée (cf. détresses respiratoires)

• dyspnée d'effort : « je suis très essoufflé »

« j'ai du mal à parler »

de décubitus : « je ne peux plus m'allonger »

paroxystique : « il étouffe de plus en plus »

« il ne peut plus parler »

• Toux

• Expectoration mousseuse, rosée :

« il a de la mousse aux lèvres »

« il a de l'écume aux lèvres »

• Ventilation bruyante

grésillement laryngé parfaitement audible au téléphone

SIGNES PHYSIQUES

• Position : assis, le plus souvent dans le lit, jambes pendantes

• Sueurs froides : « il est moite », en « sueurs »

ANTECEDENTS

• Traitement pour insuffisance cardiaque (digitaliques, diurétiques)

• Déjà hospitalisé en cardiologie.

INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE

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SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur thoracique

violente, intense, angoissante : « ça lui a pris d'un coup »

rétrostemale : « il a mal dans la poitrine »

en barre : désignée avec la paume de la main et non avec le doigt

constrictive : « je suis serré comme dans un étau », « ça me serre »

« j'ai un poids sur la poitrine » = détresse respiratoire

irradiante : « j'ai mal à la mâchoire », « j'ai mal au bras », « au

poignet »

circonstances de survenue

à l'effort, à la récupération d'un effort, au repos, lors d'une contrariété,

résistante à la trinitrine

sensation de mort imminente: « je me sens partir ».

INSUFFISANCE CORONAIRE AIGUE

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SIGNES PHYSIQUES

• Signes vagaux : pas toujours présents

sueurs profuses : « il est moite », « il est en sueurs », « il a

mouillé tout son linge »

nausées : « il a envie de rendre », « il est barbouillé », « il

a mal au cœur »

vomissements : « il a rendu »

pâleur intense : «il est tout pâle »

ANTECEDENTS

• Hospitalisation pour angine de poitrine, infarctus du

myocarde

traitement antiangineux : vasodilatateurs coronariens .B

bloquants, Aspirine

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ETATS DE CHOC

SIGNES COMMUNS A TOUS LES CHOCS

Aucun des signes prédictifs ci-dessous n'offre une performance

diagnostique prédictive satisfaisante.

Cependant, ils sont une information utile à la décision.

Les mots utilisés pour décrire une anomalie du pouls ne sont fiables que

s'ils sont utilisés par le personnel paramédical.

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles de conscience : inconstants, de l'agitation jusqu'au coma.

SIGNES PHYSIQUES

• nez et mains froides

• sueurs froides : « il est moite »

• tachypnée superficielle : « il respire vite »

• marbrures : « il a les coudes et les genoux violets »

• position: allongé: « il ne peut plus tenir debout »

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SIGNES SPECIFIQUES DES CHOCS HYPOVOLEMIOUES VRAIS

ANAMNESE :

traumatisme abdominal ou thoracique violent,

hémorragie extériorisée (« il vomit du sang », « il perd du sang par l'anus »

ou « par le fondement »),

hémorragie externe, « il perd beaucoup de sang »,

brûlures étendues,

diarrhée profuse du nourrisson « je suis toujours en train de le changer »,

« il ne fait que de l'eau »,

SIGNES FONCTIONNELS

soif: « il réclame à boire »

SIGNES PHYSIQUES

pâleur intense

pertes sanguines : « il y a du sang partout »

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SIGNES SPECIFIQUES DES CHOCS AVEC HYPOVOLEMIE RELATIVE

(dus à une vasodilatation intense)

ANAMNESE: dans la demi-heure précédente :

• piqûre d'insecte

• prise médicamenteuse (pénicilline, AiNS, aspirine... ) ou alimentaire

SIGNES PHYSIQUES

• éruption cutanée : « il est tout rouge »

• oedème : « il enfle », « il gonfle » (localisé ou généralisé)

SIGNES FONCTIONNELS

• prurit : « iI se gratte partout », « ça me démange »

• signes de détresse respiratoire (« il étouffe » ... )

SIGNES SPECIFIQUES DES CHOCS CARDIOGENIQUES

SIGNES FONCTIONNELS

- douleur thoracique : (cf. insuffisance coronarienne) en coup de poignard (embolie pulmonaire) insupportable dans

le dos (rupture d'anévrysme)

- expectoration mousseuse : « il a de la mousse aux lèvres »

- dyspnée majeure (cf. détresses respiratoires)

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ANAMNESE

• antécédents d'insuffisance cardiaque, de maladie coronarienne

SIGNES SPECIFIQUES DES CHOCS SEPTIQUES

ANAMINESE

• signes d'infection ou soigné pour infection (urinaire, respiratoire, biliaire,

intestinale)

• opéré récent

SIGNES PHYSIQUES

• frissons : « il tremble »

• fièvre < 36 5 ou > 38 5

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ARRET CIRCULATOIRE ou MORT SUBITE Souvent annoncés comme un malaise

SIGNES FONCTIONNELS

• chute brutale, inopinée : « il est tombé »

• gisant, inanimé : « il ne bouge plus », « il ne parle plus »

SIGNES PHYSIQUES

• absence de ventilation spontanée: « sa poitrine ne se soulève

plus » prédît bien la détresse vitale (VPP 93%, VPN 68%)

• cyanose intense : « il est violet »

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3. SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE DES DETRESSES NEUROLOGIQUES

SIGNES FONCTIONNELS

Chute : « il est tombé », « il a crié »

Inconscience : « il ne parle plus »

Stertor : « il ronfle », « il avale sa langue », « il étouffe »

SIGNES PHYSIQUES

- Clonies : « il est en crise », « il se débat », « il a des secousses des

bras, des jambes »,

- Hypertonies : « il est tout raide », « il se mord la langue »

- Hypersalivation : « il bave »

- Morsure de la langue : « il se mord la langue », « il crache du sang »

- Cyanose : « il est tout bleu »

- Perte d'urine : « il a mouillé son pantalon »

ANAMNESE

Comitialité connue : « il a déjà fait des crises, des convulsions »

CRISE D’EPILEPSIE DE L’ADULTE

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LES COMAS

SIGNES FONCTIONNELS

- ne parle plus

- ne répond pas aux questions

SIGNES PHYSIQUES

1) répond ou non à la stimulation douloureuse

2) allongé sur un lit, un canapé, sur le sol ou assis dans un fauteuil (très

rarement assis sur une chaise)

3) ventilation éventuellement bruyante

ANAMNESE ANTECEDENTS

1) Intoxication médicamenteuse volontaire

- lettre explicative

- boîtes de médicaments trouvées à côté du patient

- soigné pour « dépression »

- antécédent de TS

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2) Accident vasculaire cérébral

- paralysie : « bouche de travers », « ne bouge plus d'un côté »

- aphasie : « ne parle plus mais peut répondre à un ordre simple (serrer la

main) »

3) Coma traumatique

- chute de hauteur, dans les escaliers,

- accident

4) Coma hypoglvcémique (cf. plus haut)

- antécédents de diabète : « a des piqûres d'insuline », « prend un médicament

pour le sucre »

3) Crise convulsive (cf. plus haut)

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TRAUMATISMES MEDULLAIRES

SIGNES FONCTIONNELS

• Paraplégie : « ne bouge plus les jambes », « ne sent plus ses jambes »

• Tétraplégie : « ne bouge plus les bras et les jambes », « ne sent plus ses bras et ses jambes »

• Paraparésie : « il a des fourmis dans les mains et les pieds »

• Douleurs : du cou, du dos, des reins ( des lombes)

ANAMNESE

• Chute de hauteur :

Plongeon, défenestration, accidents de circulation (2 roues, éjecté) sport à risque (rugby, gymnastique)

SYNDROMES HYSTERIFORMES

pas de réponse à la parole, à la douleur

clignement des paupières spontané ou à la menace

résistance à l'ouverture des paupières

évitement du nez par la main qui tombe

notion de conflit avec l'entourage, milieu professionnel...

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SYNDROME D'HYPERVENTILATION "tétanie, "spasmophilie"

SIGNES FONCTIONNELS

• Paresthésies : fourmillement de la bouche, des mains

SIGNES PHYSIQUES

• Hypertonie : « elle est crispée », « elle est toute raide », « tendue », « elle est en crise », « elle ne peut plus respirer »

• Main d'accoucheur : « elle a les doigts tout raides »

• Mutisme : « elle ne parle plus », « elle est dans le coma »

ANAMNESE

• Le plus souvent : jeune femme

• Hyperventilation avant l'apparition des signes

• Situation anxiogène (examen, conflit…)

ANTECEDENTS

• Épisodes identiques

• « soignée pour les nerfs »

• Fait de la « tétanie », de la « spasmophilie »

• Prend du MAG 2

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SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE DE L’HYPOGLYCEMIE

SIGNES FONCTIONNELS

• Asthénie brutale : « il est très fatigué »

• Paresthésies : « il a des fourmis dans les doigts »

• Faim impérieuse, crampes épigastriques : « j'ai très faim », « j'ai mal à l'estomac. »

• Agressivité : « il est en colère »

SIGNES PHYSIQUES

• Sueurs froides : « il est moite »

• Pâleur intense : « il est tout blanc »

• Démarche ébrieuse : « il titube », « il est comme ivre »

• Propose incohérents : « il dit n’importe quoi », « je ne comprend plus ce qu’il dit »

• Crises convulsives généralisées (cf. QS)

• Coma : (cf. QS) + sueurs et pâleur intense, hypertonie (« il est tout raide)

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4. SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE DE

L'ACCOUCHEMENT INOPINE A DOMICILE

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleurs abdominales : basses rythmées, intenses, rapprochées

• Durée des contractions :

"courte" : < 1 minute

"longue" : = 1 minute

"insupportable" : > 1 minute

Intervalle entre les contractions :

je ne sais pas : > 5 minutes

fréquents : = 3 à 5 minutes

l'une sur l'autre: < 3 minutes

Envie de pousser : accouchement imminent

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SIGNES PHYSIQUES

• Pertes des eaux

• Procidence du cordon : « je vois le cordon »

• Enfant à la vulve : « je sens ses cheveux », « je vois ses cheveux »

ANAMNESE

• Grossesse connue ou non

• Terme connue ou non

• Parité

• Pathologie pendant la grossesse

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5• SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE DES URGENCES PEDIATRIQUES

CONVULSIONS HYPERTHERMIQUES

SIGNES FONCTIONNELS

• Ventilation bruyante : « il fait du bruit en respirant », « il étouffe »

SIGNES PHYSIQUES

Pertes de conscience Cyanose : « il est bleu », « il a les lèvres violettes »

Clonies : « il a des secousses des jambes, des bras », « il a les yeux révulsés, en arrière »

Hypertonie : « il est tout raide »

Hypotonie « il est tout mou »

Fièvre : « il est chaud »

ANTECEDENTS

• Fièvre depuis quelques jours

• Antécédents identiques

SPASME SU SANGLOT

Au cours de pleurs, d’une colère

Perte de connaissance brève : « il est partit », « il ne parle plus »

Cyanose : « il a des lèvres violettes », « il étouffe »

Ou Pâleur : « il est tout blanc »

Apnée : « il étouffe, il bloque sa respiration »

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EPIGLOTTITE

• Dyspnée plus cyanose (cf. détresse respiratoire)

• Enfant penché en avant

• Hypersalivation (« il bave »)

• Fièvre associée

LARYNGITE AIGUE

• Dyspnée (cf. détresse respiratoire)

• Voix rauque +/- cornage

• Toux aboyante : « il est gêné pour respirer » = « il est enrhumé et non dyspnée aiguë (« il étouffe »)

6. SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE DE LA MORT

• Personne retrouvée raide, froide, bleue ou blanche, ne parle pas, la poitrine ne se soulève pas.

• Personne annoncée décédée : « je crois qu'elle est morte », « je crois qu'il n'y a plus rien à faire »

• L’ utilisation des termes « il est mort; il n'a plus de pouls ; sa poitrine ne se soulève pas ; il ne respire plus » orientent préférentiellement vers un ACR plutôt que vers un décès.

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• Ne jamais déclarer une personne morte par téléphone sauf si l'entourage le

déclare lui-même en employant explicitement le mot : « mort » ou « décédé ».

7. SEMIOLOGIE TELEPUONIQUE DES URGENCES TRAUMATIQUES

FRACTURE

- « Il s'est cassé le bras » - Faire préciser au-dessus ou au-dessous du coude

- « Il a le bras déformé » - Faire préciser: un peu, beaucoup ; fracture avec

déplacement

- « Il s'est cassé la jambe » - Faire préciser au-dessus ou au-dessous du genou

- « On voit l'os », « l'os pointe » : fracture ouverte

LUXATION

« Il s'est démis », « il s'est déboîté » : l'épaule, le coude, le genou..

PLAIE

« Il s'est ouvert » : faire préciser s'il existe un saignement persistant (cf.

détresses circulatoires)

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ARRACHEMENT, SECTION DE MEMBRE

Souvent non dit par le témoin.

Toujours faire préciser si notion de traumatisme par geste de force, chute

de moto.

Si une lésion est visible : l'horreur empêche la parole.

8. SEMIOLOGIE TELEPHONIQUE DE LA DOULEUR

« Il n'en peut plus »

« C'est insupportable »

« Il souffre horriblement », « Il n'arrête pas de crier ».

Faire préciser sur une échelle de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur

insupportable) la douleur.