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APPAREIL LOCOMOTEUR – SEMIOLOGIE GENERALE RADIOLOGIQUE : Sémiologie radiologique ostéo-articulaire : Particularités de l'enfant

02/11/2015NAVARRE Noémie L3CR : MAROZAVA EugénieAppareil LocomoteurPh. PETIT14 pages

SEMIOLOGIE GENERALE RADIOLOGIQUE : Sémiologie radiologique ostéo-articulaire : Particularités de l'enfant

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Guide du bon usage des examens d'imagerie medicale : www.sfrnet.org → http://www.sfrnet.org/sfr/professionnels/5-referentiels-bonnes-pratiques/guides/guide-bon-usageexamens- imagerie-medicale/index.phtml

A. Les outils d'imagerie

I. La radiographie

L 'examen de référence en imagerie osteo-articulaire est la radiographie : elle utilise des rayonsX qui permettent l'analyse des densités (avec comme références celles de l'os, l'eau la graisse et l'air). On travaille sur des variations de densités et l'analyse de celles-ci. Cela nous donne une analyse generale de l'architecture de l'os (et de l'articulation si on veut aussi voir une articulation).

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Plan

A. Les outils d'imagerie I. La radiographie II. Le scanner III. L'IRM IV. L'échographie Doppler V. La scintigraphie osseuse Tc-99m VI.la Tomodensitométrie par Émission de Positons – Scanner

B. Spécificités du squelette de l'enfant I. Le cartilage de croissance II. La maturation osseuse

C. Spécificités de la radio-pédiatrie I. détermination de l'âge osseux II. Physe et traumatisme III. Épiphysiodèse et infection IV. Physe et tumeurs osseuses V. Fractures diaphysaires incomplètes spécifiques de l'enfant VI.Sutures VII. Le périoste VIII. La moelle osseuse

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On regarde alors:

• L'os : morphologie, mineralisation, sa maturation (à partir d'un noyau cartilagineux, progressivement, l'os va se développer dans ce noyau et va maturer de façon normale ou anormale)

• L'articulation : est ce qu'il se passe quelque chose dans l'articulation ? Y a-t-il un épanchement ? Un corps étranger ? et des interlignes articulaires (normaux ou pincés)

• Chaque exploration va bénéficier d'incidences déviées. Pour le rachis et les os longs, ces incidences doivent systématiquement être orthogonales.

Idéalement, il faut réaliser une face et un profil mais dans un contexte particulier où par exemple votre patient n'arrive pas à se mettre en position anatomique il faut avoir l'information avec ces deux incidences orthogonales donc on va tourner le tube radiographique d'un côté ou de l'autre.

Il y a des choses que l'imagerie radiographique, au sein de l'os et de l'articulation, voit mieux que d'autres, en particulier:

Ce que la radiologie permet de voir Comment elle le voit

Corticale ++

Médullaire osseuse ++

Matrice tumorale (le contenu, l'ossification ou la déminéralisation au cours de cette lésion)

+

Cartilage de croissance (Physe ou cartilage de conjugaison)

+

Réaction périostée +

Parties molles +

Structures articulaires -

II. Le scanner

C'est un examen plus fin que la radiologie mais se basant sur les mêmes propriétés physiques. Le scanner va voir « mieux » car sa résolution est supérieure (en particulier sa résolution spatiale:coupes inframillimétriques).

Ce que le scanner permet de voir Comment il le voit

Corticale +++

Médullaire +

Matrice tumorale (calcifications) +++

Cartilage de croissance (radio-clair car densité hydrique)

+

Réaction périostée +++

Parties molles +

Structures articulaires visibles s'il y a quelque chose à l'interieur (ex :corps étranger calcifié). Les ligaments croises et menisques ne se voient pas.

+++

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Radiographie et Tomodensitometrie en pratique pediatrique

La radio protection : On fait beaucoup de radio et cela part de la demande importante des médecins qui engagent leurs patients vers une source d'irradiation qui potentiellement peut être pathologique ou entraîner des conséquences fâcheuses.

Il faut avoir des repères : l'irradiation naturelle (soleil, avion, ...) est de 2,4 mGy/an ce qui représente un risque radique.

Voici ce que représente un cliché en terme d'irradiation (Les informations suivantes sont données à titre indicatif):

– cliché de thorax 0.02 à 0.1 mGy 3 à 15 j

– ASP 1mGy 6 mois

– Rachis lombaire 1.3 mGy 7 mois

– scanner cérébral 35-50 mGy 20ans

– scanner thoracique 3-5 mGy 1.5 ans

– scanner pelvien 4-7 mGy 3 ans

Il faut penser: quel est le risque d'irradier de façon pathogène mon patient par rapport au bénéfice de l'acte ? Tout en sachant qu'il y a des organes plus sensibles les uns que les autres (par exemple le cristallin est très sensible aux irradiations)

La justification de l'acte est donc très importante: si j'apporte un diagnostic qui a une puissance diagnostique faible : autant ne pas le faire. Je cherche toujours, à deux examens de valeur diagnostique égale, celui qui est moins irradiant. Et à partir du moment où un médecin demande une radio pour son patient, il est légalement responsable de l'irradiation délivrée au patient. Le radiologue est alors co-responsable et il en va de sa responsabilité d'intercepter la demande et de la modifier si besoin est.

III. L'IRM

C'est une imagerie qui est basee sur l'analyse protonique. C'est un examen de seconde intention après les radio standards. Elle a une vertu particulièrement forte dans l'analyse des structures de signal hydrique et de signal graisseux.

L'IRM est utilisée en association avec le scanner. On commence toujours par l'IRM (non irradiante). Par exemple pour une tumeur osseuse maligne: pourquoi faire un scanner (c'est beau mais irradiant)? Mieux vaut faire une IRM et donc privilégier un examen utile et non irradiant.

En fonction de ce que le médecin recherche, le radiologue ne fera pas le même examen clinique.

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Ce que l'IRM permet de voir Comment elle le voit

Corticale (aprotonique: toujours noire, différent du scanner où elle est blanche)

+

Médullaire (tres riche en graisse , jaune chez adulte, rouge hematopoietique chez enfant apparait donc de maniere differente )

+++

Matrice tumorale (calcifications) +

Cartilage de croissance (signal hydrique) le meilleur examen pour le voir

+++

Réaction périostée (moins bien que le scanner) ++

Parties molles (l'IRM est l'examen de référence) +++

Structures articulaires (l'IRM est l'examen de référence)

+++

Particularites des explorations en imagerie pediatrique (0-18ans)

Les enfants peuvent être agités lors d'une radio. Il faut donc les maintenir dans une situation atraumatique pour qu'ils puissent être immobiles (pour éviter de refaire la radio) et que la radio se fasse rapidement (CR : On diminue le nombre de clichés). Il faut penser à couvrir les enfants en bas âge (risque d'hypothermie) . Certains examens durent longtemps (scanner et l'IRM), on propose une sédation :

• Plus courte en scanner TDM qu'en IRM (un scanner du genou prend moins de 3 minutes alors que pour l'IRM cela prend au moins 25 minutes)

• Moins de sédation en TDM, examen qui peut être très rapide

• pour les enfants entre 4 mois et 5 ans en IRM

IV. L'echographie Doppler

Elle ne doit jamais être utilisée sans association à la radiographie sauf pour un bilan de dysplasie de la hanche.

C'est une imagerie ultrasonore.

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Ce que l'échographie Doppler permet de voir Comment elle le voit

Corticale +/-

Médullaire – –

Cartilage de croissance – –

Réaction périostée (moins bien qu'au scanner) ++

Parties molles (les entorses chez les moins de 7 an n'existent pas ). C'est le meilleur examen pour l'analyse de la structure des nerfs et des ligaments.

+++

Épanchement intra-articulaire (mais ça analyse mal ce qui se passe dans l'épanchement articulaire et dans l'articulation)CR : les ménisques et les ligaments croisés ne sont pas visibles

++

Synoviale (enveloppe qui tapisse l'articulation) ++

V. La scintigraphie osseuse Tc-99m

C'est une imagerie isotopique (irradiante) qui :

• reflète l'activité métabolique osseuse

• a une forte sensibilité mais une faible spécificité

• a une mauvaise résolution spatiale

• son intérêt est l'exploration du corps entier

• elle ne nécessite pas de sédation.

VI. La tomographie par Emission de Positions – Scanner : PET TDM

C'est une imagerie isotopique et morphologique qui:

• utilise le fluorodesoxyglucose marque au fluor (FDG) qui va se fixer sur des zones réactionnelles

• reflete l'activite metabolique cellulaire par des informations chiffrees

• a une forte sensibilité mais une faible spécificité

• a une bonne résolution spatiale parce que c'est couplé au scanner

• c'est plus long donc ça peut nécessiter une sédation

• c'est un examen irradiant

• son intérêt est l'exploration du corps entier.

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Scanner-IRM-Scintigraphie-TEP Scanner

Ils nécessitent une pose d'une voie veineuse qui se fera si possible dans le service où l'enfant est hospitalisé. Mais l'injection va provoquer une majoration de l'agitation ++: plus l'enfant est petit plus la difficulté de la pose d'une voie veineuse est importante (taille des veines/âge).

B. Specificites du squelette de l'enfant

I. Le cartilage de croissance

Aussi appele « physe » et « cartilage de conjugaison », son role est d'assurer la croissance en longueur de l'os. C'est une ossification enchondrale (ce n'est pas la seule structure à faire ce type d'ossification, il y a les apophyses qui sont des zones de croissances extra-articulaires, les sésamoïdes, les os carpiens et tarsiens).

Il comprend différentes zones:

Zone de croissance :

– Couche basale sur le versant epiphysaire

– Couche proliferative

Zone de maturation:

– Couche hypertrophique

Zone d'ossification (à la jonction entre le cartilage de croissance et la métaphyse):

– Couche degenerative : les cellules cartilagineuses meurent

– Jonction avec la metaphyse → Spongieuse primaire (les cellules cartilagineuse vont se transformer, sous l'effet d'un signal endocrinien, en ostéoblastes donc en cellules osseuses actives qui contiennent du calcium = minéralisation)

Le cartilage de croissance est radio transparent.

La chondro-epiphyse est une notion importante. Elle correspond au cartilage de croissance en continuité avec le cartilage articulaire à la naissance. Au centre, entre les deux, va se développer une ossification centrale et devenir un noyau d'ossification (celui-ci n'est pas présent à la naissance), il va se développer, séparer les deux types de cartilage, jusqu'à ce que le cartilage articulaire, à la fin de la puberté, remplace le cartilage de croissance.

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Chez l'enfant, si on a une lésion du cartilage articulaire, il a une possibilité de le réparer car il est en continuité avec le cartilage de croissance. Quand la croissance est finie, le cartilage articulaire n'est plus réparable. (« c'est un point fondamental » dixit le prof)

Grâce à l'ossification progressive de l'épiphyse, suivant le positionnement des structures les unes par rapport aux autres, on peut savoir si le patient est dans le « normal » ou s'il existe une pathologie relativement fréquente en période néonatale qui est la dysplasie de hanche ou luxation de hanche.

3 mois 1 an 5 ans

Hanche normale

Dysplasie de hanche

II. La maturation osseuse

Développement du coude

Ces noyaux d'ossifications épiphysaires sont multiples. Il y en a au niveau de toutes les zones articulaires : une zone particulièrement riche en noyaux d'ossifications est le coude. Cela présente plusieurs avantages: on va pouvoir dater à partir de quand un noyau est censé apparaître (et donc se renseigner sur la maturation de l'os et du sujet en général).

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– Point condylien externe (1-3 ans) au centre

– Point radial superieur (4-6 ans) le plus en bas

– Point epicondylien medial (4-6 ans)

– Point trochleen (7-9 ans)

– Point epicondylien lateral (10 à 12 ans) le plus à gauche

On a un atlas (donnant des datations) qui va dire si le patient a plutôt tel âge selon ses noyaux d'ossifications (+/– 1 an).

Il y a des points de reperes specifiques qui nous donnent des orientations d'age:

– Le pisiforme : present à 9 ans chez la fille (donc s 'il n'est pas présent : elle a moins de neuf ans), 11 ans chez le garcon

– Le sesamoide du pouce : present à 11 ans chez la fille (donc s'il est present elle a au moins 11 ans), 13 ans chez le garcon.

C. Specificites de la radio-pediatrie

I. Determination de l'age osseux

Pour completer la radiographie de la main on utilise des atlas et differentes methodes :

Methode de Greulich et Pyle :

• Analyse de la main et du poignet séparément des garçons et des filles

• Enfants de plus de 3 mois à la fin croissance

Methode de Sauvegrain et Nahum :

• Analyse du coude gauche de face et de profil

• Enfants entre 8 et 13 ans

Test de Risser :

• côté de 0 à 5

• sur le noyau d'ossification de l'aile iliaque (ça ne sert plus, savoir que ça s'applique au bassin)

La determination de l'age osseux a plusieurs interets :

– La discordance entre l'age civil et le developpement staturo-ponderal

– La determination du potentiel de croissance residuel : strategie chirurgicale

– La surveillance de maladies endocriniennes, metaboliques, generales

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– Les problemes medico-legaux (determiner l'age osseux pour les delinquants)

La croissance n'est pas un phenomene regulier, on a des pics de croissance :

• Premiere annee : 20 cm

• Deuxieme annee : 10 cm

• Ensuite : 5 cm/an

• Puberte : 10 cm/an

• La croissance s'arrete definitivement 3-4 ans apres la puberte

=> La croissance des differents segments n'est pas parallele.

Par ailleurs, il faut savoir que les décompensations de scoliose se font au moment de la puberté car c'est là où les poussées de croissance sont les plus importantes.

II. Physe et traumatisme

6 à 30% des fractures de l'enfant sont epiphyso-metaphysaires. On peut les classer suivant la classification de Salter et Harris :

Il faut connaître cette classification qui a une valeur en partie pronostique (c'est pas absolu) c'est-à-dire que si on part d'un Salter et Harris type 1 jusqu'à celui de type 4: c'est de plus en plus grave car il y a un risque sur l'articulation et sur la croissance elle-même.

– Salter 1 (8,5%) : la fracture ne touche que le cartilage de croissance qui est invisible donc le diagnostic est impossible sauf si la fracture est deplacee,

– Salter 2 (73%) : cartilage de croissance puis metaphyse, c'est le plus frequent,

– Salter 3 (6,5%) : cartilage de croissance et epiphyse,

– Salter 4 (12%) : cartilage de croissance, metaphyse et epiphyse.

=> Le point de départ est TOUJOURS le cartilage de croissance (CR : dans le cadre des fractures épiphyso-metaphysaires)

Un même mécanisme traumatique peut entraîner des fractures de stades différents en fonction de la maturation de l'os.

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Salter I (asymétrie d'épaisseur de cartilage de croissance) puis II (cartilage de croissance fusionné car l'enfant a grandi ce qui favorise une descente vers la métaphyse moins solide ) puis IV (pas 3 comme noté)

=> même mécanisme, âge différent, maturation différente, traumatisme différent.

Le traumatisme peut léser la physe avec le risque de formation de épiphysiodèse, ce qui correspond à l’arrêt de croissance et création d'un pont à travers le cartilage de croissance entre épiphyse et métaphyse.

• épiphysiodèse central: il gène la croissance en longueur de l'os → raccourcissement de membre

• epiphysiodese lateral: une partie de l'os va grandir mais pas l'autre → angulation.

III.Fractures diaphysaires incompletes specifiques de l'enfant :

Bois vert Motte de beure Fracture en cheveu

incurvation traumatique

• Le bois vert : c'est une fracture unicorticale (uniquement sur un cote de la corticale)

• L'incurvation traumatique

• La motte de beurre : fracture par impaction

• La fracture en cheveu ou « spiroide »: microfracture qui peut être médullaire et/ou corticale et spiroïde dans l'os. Classique chez l'enfant qui commence à marcher, l'os se retrouve en surcharge mecanique.

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IV. Sutures

Suture normale Craniosténose

L'ossification de membrane intéresse les sutures. Les sutures s'analysent de temps en temps car on assiste à des déformations de crâne.

S'il y a une fusion (anormale) précoce de ces sutures, c'est une craniostenose.

V. Le périoste

Épiphyse

Physe

Métaphyse

Périoste

C'est une structure ( enveloppe ) fibro-conjonctive qui entoure les diaphyses et les metaphyses des os longs. Cette structure, qui est une ossification de membrane, est responsable de la croissance en epaisseur de l'os. C'est valable chez l'adulte et beaucoup plus chez l'enfant.

Le périoste existe chez l'adulte. Il a son rôle à jouer au sein d'un traumatisme mais il ne s'occupe plus de la croissance en épaisseur de l'os (qui se fait avant la puberté).

Le périoste est très riche, très vascularisé, très lâche et répond de façon beaucoup plus active à la période pédiatrique qu'à la période adulte.

Il n'est pas visible physiologiquement et radiologiquement sauf chez nouveau né de 0 à 6 mois (on voit une fine lame dense, linéaire et parallèle à la corticale).

Il fonctionne en opposition par rapport au cartilage de croissance.

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Les insertions ligamentaires sont très intéressantes car chez l'enfant l'entorse n'existe pas (plus l'enfant est jeune moins ça existe. Plus il se rapproche de la puberté plus c'est possible).Ainsi le traumatisme induit par la traction sur le ligament provoque non pas une rupture du ligament mais un arrachement ostéo-chondral car le ligament est plus « costaux » que l'attache sur lequel il est fixé. S'il est fixé sur quelque chose de souple comme le cartilage ou le périoste, le mécanisme de traction arrache ce fragment.

Des ruptures du ligament croisé antérieur n'ont rien à voir avec les fractures des joueurs de foot, c'est la plaque cartilagineuse sur laquelle est fixée le ligament qui se rompt.

La reaction periostee post-traumatique participe à la consolidation et à la correction du modelage au sein du cal osseux. La nature fait le boulot toute seule et au fur et à mesure le fémur redevient normal.

CR : Il n'est pas nécessaire de redresser les fractures avec le déplacement chez l'enfant. Une telle fracture se répare sans intervention grâce à l'action de périoste.

Il y a quelques sites d'arranchements ostéo-chondraux qui sont spécifiques à l'enfant : des zones d'insertion qui sont plus fragiles en fonction du type de sport parfois pratiqué de façon intense chez certains enfants ce qui entraîne des complications traumatiques spécifiques.

VI. Moelle osseuse

L'activite erythropoietique est tres intense . En intra-uterin, elle est localisee sur le foie, la rate, la moelle osseuse et elle va diminuer dans le foie et dans la rate pour surtout se centraliser dans la moelle osseuse et être localisé de façon très particulière.

On va différencier la moelle rouge qui est productive, de ce qu'elle va devenir au fur et à mesure en se transformant en moelle jaune, graisseuse.

L'IRM nous permet de savoir quel est le contenu de la moelle et ça nous sert de repère pour savoir si cette moelle osseuse a un signal normal en fonction de l'âge et en fonction des pathologies que l'on recherche.

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Cette transformation débute à la naissance dans les phalanges distales et dans les noyaux épiphysaires où il n'y a plus de moelle rouge mais seulement de la moelle jaune. La transformation se poursuit du squelette périphérique vers le squelette axial:

• la transformation du squelette axial se fait du coccyx vers C1,

• la transformation du squelette périphérique se fait de la diaphyse vers les métaphyses, des deux côtés. Donc les dernières régions transformées en moelle jaune sont les métaphyses.

Vers 25 ans la distribution médullaire de type adulte est acquise. On assiste à une persistance de moelle rouge (physiologiquement) dans le squelette axial, le sternum, les côtes, l'humérus et les fémurs proximaux.

En cas de nécessité, en particulier s'il y a une anémie (besoin de globules rouges), la moelle jaune peut redevenir érythroformatrice.

Aspect normal Leucémie

On a un remplacement médullaire complet, ici il s'agit d'une pathologie hématologique : la Leucémie.

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Et voilà maintenant place à la dédicace : un énorme big up à tout le Carpache qui a vraiment vendu du rêve pendant toute cette semaine d'inté ! Avec des orgas en or il faut le dire, je vous aime ! Merci à ma Marie de m'avoir accompagné en cours, encore une preuve que tu es vraiment une fille formidable, belle, drôle, sympa, intelligente, enthousiaste... (quand est-ce qu'on repaaaaart??). À ma Clarisse toujours au taquet et skieuse hors pair, à ma Yaya pour tout enflammer après quelques verres d'alcool ! Dédicace à la maison du bonheur du 5V, à tous mes acolytes péruviens (tu casa es mi casa!), à Formi qui a bien chauffé le dancefloor hier soir (comme d'hab'), à mon Victor et nos nombreux fous rires, à mon Tommy qui dort lâchement sur mon lit en ce moment et à sa super triloc' du 14CG.

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