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UE4 – Appareil respiratoire

Gary-Rustom

Date : 06 /11/2017 Plage horaire : 8h30-10h30 Promo : 2017/2018 Enseignant : Gary-Rustom Ronéistes : BILLON Nicolas

PEDRE Lucie

Sémiologie des troubles du sommeil I. Introduction

II. Physiologie des troubles du sommeil

1. Les motifs de la consultation

2. Le ronflement

A. Définition

B. Interrogatoire

3. Somnolence diurne excessive

4. Mode de vie / Hygiène

5. Examen physique

III. Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS-SAS)

1. Définition

A. Les étapes diagnostiques du SAOS

B. Définition clinique

C. Définition du SAOS

2. Définitions des évènements respiratoires

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3. Physiopathologie du SAOS

4. Sévérité du SAOS

5. Conséquences des apnées

6.Méthodes diagnostiques

A.Polysomnographie

B. Polygraphie ventilatoire

7. La prise en charge

IV. Troubles du sommeil et grossesse

V. Etude de cas cliniques

1. Cas clinique 1

2. Cas clinique 2

Annales

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On va parler de la sémiologie et de tous les symptômes qu’il faut rechercher et analyser dans le syndrome d’apnée du sommeil. Les gens ne viennent pas forcément consulter pour un problème respiratoire mais de sommeil ce qui emmène à élargir la discussion au sommeil.

I. Introduction

Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) est une pathologie respiratoire fréquente qui influe sur la qualité du sommeil et donc de la qualité de la vigilance dans la journée. Le problème du SAS vient des voies aériennes supérieures (fosses nasales, pharynx, larynx), situées au dessus des cordes vocales. Notre problème se situera précisément au niveau du pharynx.

Rappel anatomique :

Le pharynx est la voie croisée entre le système digestif qui se prolonge par l’œsophage et le système respiratoire qui se prolonge par le larynx, la trachée puis les bronches. Mais les voies aériennes inférieures ne nous concernent pas aujourd’hui.

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Le pharynx est impliqué dans les mécanismes de cette maladie. Le pharynx est une partie souple des voies aériennes supérieures (VAS), situé entre deux parties rigides, le larynx et l'œsophage.

Le pharynx est un conduit souple musculo-membraneux vertical étendu de la base du crâne jusqu’au niveau de la sixième vertèbre cervicale (figure droite). C’est un carrefour aéro-digestif. Il est divisé en rhinopharynx, oropharynx et hypopharynx (figure gauche).

- Le rhinopharynx : situé en haut, en arrière des fosses nasales. Il est limité en bas par le palais (on a le palais dur puis le palais mou).

- L’oropharynx : le véritable carrefour aéro-digestif situé en arrière de la base de la langue, limitée en bas par l’os hyoïde. C’est ici précisément que se trouve le problème du SAS, au niveau d’un conduit qui est mou.

- L’hypopharynx : communique en avant avec l’orifice supérieur du le larynx pour la voie aérienne et en arrière avec l’œsophage cervical pour la voie digestive (figure gauche).

II. Physiologie des troubles du sommeil

1. Les motifs de la consultation

Les patients qui viennent consulter peuvent venir avec plusieurs symptômes ou avec un symptôme qui paraît banal et la on va devoir creuser pour voir s’il s’agit d’un problème médical ou non. En fait les motifs de consultations pour les problèmes de sommeil peuvent être variables cela peut aller du ronflement que le patient pourra banaliser à des problèmes important pour dormir évoquer par le patient. Tout cela pour dire que ça peut être à nous parfois de creuser pour rechercher des symptômes.

Les patients venant consulter pour des troubles du sommeil peuvent venir pour différents problèmes :

• Ronflements : cela peut être une gêne dans leur vie sociale, que l’on va voir en détail comment l’analyser • Somnolence excessive (dont l’opposé est la vigilance) : état intermédiaire entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement (coup de barre, yeux qui se ferment) si la personne n’est pas stimulée, pas active, que ce soit dans une salle de cours, une salle d'attente, dans le bus… Dépend des moments, des situations (après le repas, devant la télé, dans la voiture, en train de lire…). Mais différents niveaux de gravité (ex : s’endormir après le repas c’est moins grave que s’endormir devant quelqu’un), il va donc falloir orienter l’interrogatoire (pourquoi, à quel moment ?)

Cela peut être une fatigue psychique comme physique. Attention à ne pas confondre somnolence et asthénie ! • ≠ fatigue = asthénie (terme médical) : baisse des performances qu’elles soient physique ou psychique, réversible par le repos, induites par l’effort physique ou moral. • Insomnie : dite chronique quand elle se répète plus de 3 fois par semaine depuis plus d'un mois, ayant une répercussion sur les performances durant la journée. Il y a 3 formes d'insomnie :

– Insomnie d’endormissement : difficulté à s'endormir (plus de 30min) – Insomnie par trouble du maintien du sommeil : pas de difficulté à s'endormir mais on observe

plusieurs réveils dans la nuit (une ou plusieurs fois) avec du mal à se rendormir en milieu de

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nuit – Insomnie matinale : réveil avant la sonnerie du réveil (stress…)

Ce que les gens comprennent comme étant de l’insomnie c’est l’insomnie d’endormissement, mais en général dans le SAS on aura des insomnies par troubles de l’endormissement.

2. Le ronflement

A. Définition

On va définir le ronflement et voir les symptômes qu’il va falloir rechercher associés au ronflement pour savoir si c’est un ronflement simple qui peut être invalidant (il y a toujours des solutions à trouver), ou c’est éventuellement associé à une pathologie médicale et il va falloir creuser un peu.

Définition : bruit classiquement inspiratoire (parfois il peut être présent à l’expiration dû aux vibrations des tissus pharyngés (le pharynx étant un conduit souple) survenant uniquement pendant le sommeil (mais l’air passe, juste production d’un son au niveau de l’oropharynx). Non perçu par le patient lui-même, car il dort.

Il n'existe pas de définition précise du ronflement puisque c'est une appréciation subjective, pour savoir qu'on ronfle, il faut que quelqu'un s'en plaigne. Les études réalisées sont :

- De manière objective : on enregistre avec un micro pour apprécier le bruit du ronflement - On demande au conjoint ou au patient (mais parfois problème de concordance entre les

personnes interrogées : patient et conjoint)

Dans toutes les études réalisées, définir la prévalence du ronflement était assez difficile ; en général on dit qu'il concerne 30 % des hommes et 15 % des femmes à l’âge adulte. Cette prévalence est très variable (date du questionnaire, si on se base que sur les enregistrements,…)selon les études, les chiffres vont de 9 à 48% de ronflement habituel (plus de 3 à 4 fois par semaine) chez l’homme et 3 à 17% chez la femme. La prévalence est plus importante chez les hommes. Le ronflement augmente avec l'âge, l'incidence est plus élevée entre 40 et 65 ans, et puis également avec le poids donc l’IMC (à partir de 32 kg/m^2 le ronflement est plus présent, ceci tous sexe confondu.

La grossesse présente également une influence. Ce qu’on peut retenir de ces études c’est qu’on a une prévalence plus élevée chez un homme obèse (IMC supérieur à 32) et appartenant à une classe d’âge entre 40 et 65 ans.

Question d’élève : Est-ce-que l’augmentation de la prévalence chez les personnes obèses ne serait pas lié à une obstruction des canaux respirateurs par le tissus adipeux ? Réponse : Oui c’est ça justement on va revenir dessus pour le détail…

Mais en réalité, cela dépend de la personne interrogée (le patient ou son conjoint), et de si on parle d'un ronflement occasionnel (après une soirée arrosée, on ronfle un peu plus), ou d'un ronflement

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quotidien important…

B. Interrogatoire

Le ronflement peut être isolé, c'est à dire bénin sans conséquences sur la santé, ou associé à d’autres troubles respiratoires du sommeil (syndrome d’apnées du sommeil : SAS) ; d'où la nécessité de chercher des signes, s'orienter vers un ronflement bénin ou un ronflement pouvant être associé à une maladie qu'il va falloir rechercher.

A l'interrogatoire : – Caractériser le ronflement – Rechercher des symptômes associés – Evaluer le terrain

Le ronflement est une plainte, un problème social (éventuellement un handicap pouvant être très invalidant) mais le ronflement n'est pas une maladie. Par contre, c'est le motif de la consultation, le point d'appel pour pouvoir détecter des signes qui pourront nous alerter vers une maladie qui est le Syndrome d'Apnée du Sommeil. SAS = maladie L’interrogation permet de déterminer si c’est seulement un problème social ou un véritable problème de santé.

Le ronflement est un bruit, et se caractérise donc comme tel. On peut le définir selon les caractéristiques suivantes : • Continuité : d’amplitude égale ou cyclique avec des périodes silencieuses (pauses respiratoires). Les personnes sont en général capables de le signaler à l'interrogatoire («mon conjoint dit que je ronfle fort et en plus il y a des moments où je m'arrête de respirer.») • Ancienneté : depuis des années ? Ou au contraire y a-t-il eu une majoration récente? • Fréquence : nombre de nuits/semaine ; si c'est une nuit par semaine après une soirée arrosée ou au contraire toutes les nuits, de manière très sonore. • Intensité : faible à très fort, entendu d’une autre pièce ? Chambre à part ? Retentissement social ? • Caractère permanent ou positionnel : il ronfle sur le dos ou dans toutes les positions ? • Facteurs favorisants : âge, OH (alcool), obésité ou prise de poids récente, obstruction nasale (grippe ou rhinite peut augmenter la tendance à ronfler, sensation anosmie, rhynorhée à répétition ou chronique on essaye d’identifier si elle est antérieur ou postérieur qu’on appelle à jetage postérieur (quelque chose qui coule entre la gorge), si elle est d’origine allergique ou infectieuse à répétition), tabac, traitements qui favorise la diminution de la force musculaire respiratoire (on parle de dépresseur respiratoire) ce sont certains psychotropes (benzodiazépines), les traitements antalgiques fort de pallier III (morphiniques éventuellement)

C’est important à caractériser même pour un ronflement simple.

Les signes fonctionnels associés à rechercher à l'interrogatoire pour distinguer un ronflement bénin

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d'un ronflement associé à une maladie : – Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, une impression de blocage pendant un réveil brusque (perçu ou non par le patient) – Sommeil non réparateur, le patient n'a pas de problème à s'endormir mais à l’impression au réveil d'avoir eu un sommeil léger toute la nuit, de ne pas avoir dormi et d'être aussi fatigué que la veille. Non évoqué spontanément par le patient mais il saura le décrire si on lui pose la question. – Fatigue diurne (fatigue au réveil) : dès le matin – Somnolence diurne (décrire l’horaire, la situation) : c’est différent, ils sont réveillés et dans la journée quand ils ne sont pas stimulés ils ont tendance à s’endormir. (dans les formes sévères ils peuvent s’assoupir dans la salle d’attente alors qu’ils sont entourés de personnes, apparition en pré-prandial, comme contre-mesure les patients peuvent rester actifs tout le temps pour ne pas s’assoupir)

– Difficultés de concentration / troubles de mémoire dans la journée (important de repérer ces signes, survient souvent chez les personnes âgées)

– Nycturie (plus d’une miction / nuit chez l’homme et plus de 2 chez la femme) : surtout si ce n’était pas le cas avant et hors traitement favorisant.

– Pauses respiratoires constatées par l’entourage – Céphalées matinales au réveil : Impression d’avoir la tête un peu lourde, dans tout le crâne (et non pas hémicrânien), non pulsatile qui va disparaître plus ou moins rapidement dans la matinée.

Cela peut être des troubles psychiatriques : – Troubles de l’humeur / irritabilité /syndrome dépressif – Baisse de la libido : non évoqué spontanément mais à rechercher à l’interrogatoire. → Tous ces éléments seront associés à certaines maladies qui peuvent survenir dans le ronflement simple, d'où la nécessité de rechercher tous ces éléments en détail.

3. Somnolence diurne excessive

La somnolence diurne excessive est difficile à quantifier, donc pour parler le même langage en terme médical on a crée un score très utilisé pour les personnes qui vont consulter pour le sommeil. Il y a plusieurs score qui existe mais celui-là est le plus utilisé et à connaître.

Le score d'Epworth un auto-questionnaire: le patient peut le remplir dans la salle d'attente seul ou devant nous, cependant il ne doit pas être influencé cela veut dire que l’on ne peut pas interférer (sauf s’il ne comprend pas une question bien sûr). On peut le refaire à intervalle réguliers pour l’évolution après mise en route d’un éventuel traitement.

Elle est côtée en fonction de situations banales dans lesquelles on peut se reconnaître (le score minimal n’est pas de 0). Le patient attribue des notes de 0 à 3 selon le risque qu’il aurait de s'endormir ou simplement d'avoir un coup de barre dans chaque situation listée, chacune étant une situation où le patient est inactif ou peu actif. Nous on note le score final. Les notes que le patient va attribuer à chaque item oriente déjà notre consultation, si la situation est urgente ou non (un endormissement au volant pendant les embouteillages est plus inquiétant qu’un endormissement en post-prandial quand les circonstances le permettent).

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Le score maximum est 24, et on détermine plusieurs profils : - Score normal est inférieur à 8 : on peut avoir une somnolence normal par exemple en post-prandial - Score supérieur ou égale à 10 ou 11 : somnolence importante ( pathologique)

Les personnes qui ont un SAS auront un score pas très élevé (entre 8 et 12 par exemple), il peut y avoir des pathologies où le score est beaucoup plus élevé car ce score est utilisé dans n’importe quelle problématique à partir du moment où il y a somnolence, ce qui facilitera la communication entre médecin.

Identifier le terrain à l'interrogatoire : les maladies que l'on recherche ne sont pas forcément les mêmes selon les facteurs de risque éventuels du patient.

- Grossesse - Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires (tabac actuel ou passé, HTA,

hypercholestérolémie, obésité, sédentarité, ATCD personnels et familiaux de maladie cardio-vasculaires…)

- Professionnels de la route (pour les chauffeurs de poids lourds, l'impact de la recherche de pathologie sera différent) ou conduit une automobile. C’est donc un problème de santé public aussi.

!Somnolence invalidante → La gravité est plus importante si l’endormissement est systématique, selon la situation (devant quelqu’un, en conduisant…)

4. Mode de vie / Hygiène

A l'interrogatoire d'un patient qui vient pour un problème de ronflement, il faut définir la façon dont il vit, c'est-à- dire son mode de vie et son hygiène de sommeil, ses habitudes de vie. On doit en fait connaître sa journée type (heure de réveil, heure du coucher, à quel heure il va se mettre au lit, en combien de temps il pense s’endormir (supérieur ou non à 30min, est ce que ça dépend des jours

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si oui combien de fois par semaine, est ce qu’il se réveil la nuit et pourquoi (douleur, sensibilité au bruit, confort, nycturie), est ce qu’il fait des siestes dans la journée, quel est son activité, combien de café boit-il, comment il mange, sport, activités, travail,…)

Tout ça va permettre de savoir s’il y a une nette problématique du sommeil qui est très importante en terme de santé public et qui est très fréquente chez la plupart des patients, c’est donc un problème d’hygiène de vie et de mode de vie.

Le plus fréquent en termes de somnolence sera l’insuffisance comportementale de sommeil ou la dette chronique comportementale de sommeil qui est un problème sociétal mondial.

Donc cela peut simplement être un problème d’équilibre du sommeil qui facilite l’interrogatoire, donc important à identifier.

• Insuffisance comportementale de sommeil = le plus fréquent dans les troubles du sommeil donc important à rechercher dans l'interrogatoire de quelqu'un qui se plaint d'une fatigue diurne : - Société : On dort de moins en moins car on veut faire de plus en plus de choses on dit qu’on

le récupérera le week-end mais cela ne compense pas. - On doit évaluer les heures de sommeil : en semaine, le week-end, en activité, en

vacances. Dès un décalage d’1h on parle déjà d’une dette de sommeil. • Insomnie chronique : (définition DSM IV) que l’on reverra en sémiologie psychiatrique. – > 3 nuits/semaine depuis plus d'un mois : soit des difficultés d’endormissement, soit des réveils avec troubles précoces (réveille avant le réveil), réveil nocturne avec des difficultés de réendormissement.

– Avec répercussions sur le fonctionnement diurne (irritabilité, incapacité d’assumer ses activités,…) Pour un patient qui consulte pour somnolence dans la journée, ce n'est pas pareil s'il dort toute la nuit ou s'il est insomniaque. Décrire la journée type pour rechercher la gravité de la somnolence.

A rechercher pendant l'interrogatoire:

• Horaires de sommeil : Semaine, WE, vacances, avant l’apparition de la plainte → Heure du coucher ? Heure d'endormissement ? Réveils nocturnes ? Durée ? Ce que la personne fait pour se rendormir ?

• Chronotype : – couche-tard / couche tôt – long ou court dormeur

On connaît assez bien nos chronotypes en général.

• Quantité de sommeil (plus difficile à savoir, à évaluer en période de repos quand on a récupéré d’un rythme plus intense)

→ Contrairement à ce que les gens pensent, tout le monde n'a pas besoin de 7-8h de sommeil en moyenne, certains dorment 5h/nuit depuis toujours (court dormeurs = 5/10 % de la population générale), à l'inverse, d'autres ont besoin de 9 ou 10h depuis toujours (long dormeurs).

• Rythmes de travail et de vie: Les patients qui ont des horaires postés, décalés, horaires de nuit consultent fréquemment pour des problèmes de somnolence.

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• Habitudes de vie/hygiène de sommeil: Importance pour l'insomnie : souvent les patients regardent la télévision, portable en pleine nuit pour se rendormir en pensant que c'est soporifique, ce qui est faux car celle-ci envoie une image lumineuse et donc une information contraire au cerveau (horloge biologique interne calée sur le cycle jour/nuit), cela entraîne par forcément des insomnies d’endormissement mais aussi une insomnie pendant la nuit. Cela fait partie des choses simples à identifier afin de donner des conseils qui peuvent paraître tout bête mais résolvent le problème sans besoin de médicament. • Latence d’endormissement

• Réveils nocturnes

Pour permettre de se rendre compte de son rythme de vie non adapté on peut tenir un agenda du sommeil :

L'agenda de sommeil rempli par le patient tous les matins (c’est une idée globale), il va remplir ligne par ligne de façon consécutive sur une quinzaine de jours à quel heure se met au lit avec une flèche, met en blanc tant qu’il ne s’endort pas et commence à griser les cases à partir du moment où il pense s’être endormi Il décrit la façon dont il a dormi au cours de la nuit (heure du coucher, heure d'endormissement, s'il y a eu des réveils nocturnes, heure du réveil, heure du lever…). Dans le cas de l'insuffisance comportementale de sommeil, l'agenda aura un effet éducatif pour le patient qui ne dort pas assez, par exemple en semaine, pour lui montrer la différence entre le temps dont il aurait besoin pour dormir et le temps qu'il prend en réalité. Personnes anxieuses : insomnie d'endormissement Personne fatiguée, démotivée, tendance à rester au lit, insomnie systématique en 2ème partie de nuit : possibilité d'une humeur dépressive.

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Ce qui va rythmer notre sommeil : - c’est l’horloge biologique interne qui fait en sorte que nos rythmes biologiques soient calés sur nos

24h avec un des stimuli qui est la lumière (on est rythmé sur l’alternance jour/nuit) qui passe par les voies non visuelles au niveau de la rétine pour amener l’information au cerveau. Donc en fait dormir quand il fait nuit c’est plutôt adapté. Notre horloge biologique interne va par exemple réguler la sécrétion de cortisol qui ne sont pas à sécrétion égale dans la journée mais qui ont un rythme sur 24h et elle va nous donner envie de dormir quand il fait noir la nuit.

- La pression de sommeil qui augmente dans la journée et facilite l’endormissement le soir. On peut donc déjà conseiller de dormir et se lever à des heures régulières et ne pas dormir dans la journée. Ce qui explique qu’une sieste longue et tardive entraînera des problèmes de sommeil dans la nuit (idéal c’est 25-30- min en début d’après-midi pour garder une pression de sommeil).

Dans notre société, il est difficile d’avoir le noir complet la nuit (écrans TV, portable,…) qui dérégule cette horloge basé sur l’alternance jour/nuit.

Le sommeil normal : • Latence d’endormissement : réussir à s’endormir en moins de 30 min On a plusieurs cycles de sommeil d’environ une heure qui se répètent plusieurs fois dans la nuit : • Sommeil lent léger (transition entre la veille et le

sommeil) Occupe 50% de notre temps de sommeil (TTS)

– Stade N1 : 5% du temps de sommeil, juste le temps de s'endormir – Stade N2 : 50% du temps total de sommeil (TTS)

Si on est réveillé pendant ce stade on a l’impression de ne pas avoir dormi. • Sommeil lent profond = stade N3 : sommeil réparateur, récupérateur, repos du corps, processus de mémorisation, réparation cérébrale – 20-25 % du TTS ou 100-110min/nuit – Est plus longue en 1ère partie de nuit Ces 2 phases comportent des rêves un peu plus logique.

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• Sommeil paradoxal : sommeil des rêves (bizzarerie dans les rêves) ; parodoxal car mouvement de yeux mais atonie musculaire complète ; c’est la récupération cérébrale. – 20-25% du TTS – Survenant toutes les 90 min environ (cycle de sommeil) – Ce n’est pas égal entre le début et la fin de la nuit – Prédominant en fin de nuit

Question d’élève : Comment peut-on présenter des insomnies, si dans la journée on est fatigué ? Réponse : Ces personnes tombent de sommeil le soir, et ils se réveillent la nuit (court ou long réveil), cela peut être du à la sensation d’étouffement présent dans le SAS. L’insomnie est très fréquente dans la population, qu’elle soit liée ou non à un SAS.

L’hypnogramme : Ce que l’on obtient après enregistrement, il permet de décrire les cycles de sommeil. Le cycle de sommeil dure 1h30. On est d’abord en veille, le patient s’endort en stade N1, N2 c’est le stade de sommeil léger, ensuite il va faire du sommeil lent profond c’est le stade N3 et il va faire un stade de sommeil paradoxal.

- 1e partie de nuit : stade 3 cycle de sommeil lent profond et peu de sommeil paradoxal - 2e fin de nuit : cycles de sommeil paradoxal et moins de sommeil profond

- On analyse également le temps total de sommeil (TTS).

On va pourvoir déterminer s’il y’ a une vraie problématique du sommeil qui justifie un SAS.

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5. Examen physique

On recherche chez le patient venu consulter pour ronflements des éléments le favorisant et pouvant nous orienter vers une pathologie sous-jacente, notamment le Syndrome d'Apnée du Sommeil (SAS): • L’âge • Prise de poids récente (depuis un an = très évocateur) • Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille²)) • Périmètre cervical : car la problématique est au niveau de l’oropharynx, il va permettre d’identifier une prédisposition au SAS

Il y a également des prédispositions quand on est mince (on a tendance à associer le SAS à l’obésité) • Antécédents chirurgicaux ORL ou orthodontiques : amygdalectomie, ttt d’une obstruction nasale, ttt orthodontique • Examen ORL:

- Morphologie maxillo-faciale : rétrognathie (photo) (on regarde profil : petite mandibule et menton en arrière, boite osseuse plus petite), rétromaxillie = problèmes de contenant

- Langue : macroglossie = grosse langue qui est crênelé sur les côté (empreinte dentaire) - Voile du palais (longueur, trophicité) = problème de contenu - Hypertrophie des amygdales (surtout chez les enfants) - La luette - Nez : cornets, déviation cloison nasale (obstruction/résistance nasale à l'écoulement de l’air) - Score de Mallampatti : développé par les anesthésistes pour prédire les intubations difficiles; bien

corrélé à l'apparition d'un SAS.

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C’est un score modifié pour le SAS pour analyser à la fois la grosseur des amygdales (de A à D le volume des amygdales augmente), et on va voir si l’arrière de la langue recouvre l’oropharynx ou non en le faisant tirer la langue (de A à D l’oropharynx est de moins en moins visible jusqu’à disparaître en D).

Donc plus on se rapproche de l’image D, plus on a des chances de faire l’apnée du sommeil.

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! Si même score mais sans tirer la langue = score de Friman

Rappel sur l’examen de la bouche (ouvre la bouche sans tirer la langue) :

On regarde à l'examen physique si le patient a des grosses amygdales, un palais dur classique ou ogival, la forme et la longueur du palais mou, la taille de la langue…

On regarde si le patient à une respiration nasale ou buccale (naturellement c’est le nez), il y a des patients qui respire souvent par la bouche (ce sont des signes en faveur d’une obstruction nasale) : on regarde s’il a que une respiration buccale, s’il a des symptômes témoignant d’une respiration buccale la nuit. On pourra avoir comme signes les lèvres non jointe au repos (occlusion nasale au repos), inflammation des gencives ou les lèvres gercées, une hypersialorrhée (baver) la nuit. On cherche aussi les causes de l’obstruction nasale (allergique, infectieuse, traumatique, ATCD chirurgical) Les personnes qui vont faire un SAS sans avoir de problème d’obésité, cela va être liée au tissus et l’ossa- ture sous-jacente Il y aura des signes à rechercher à l’examen physique et à l’interrogatoire d’autres pathologies qui peuvent entraîner une somnolence excessive. Toutes les causes d'asthénie et de somnolence ne sont pas uniquement dues à un SAS, il faut rechercher

d'autres pathologies probables d'avoir les mêmes effets.

Principales étiologies de la somnolence diurne excessive : – Insuffisance comportementale de sommeil – Iatrogène (prise de médicaments) – Troubles respiratoires du sommeil – Troubles intrinsèques du sommeil : narcolepsie = maladie de la vigilance endormissement spontané sans pouvoir lutter – Maladie neurologique (tumeurs, AVC, encéphalopathie entraînent des problèmes de somnolence par la suite) – Maladies psychiatriques (cause somnolence diurne excessive, dépression majeur) – Causes infectieuses (mononucléose…) – Maladies endocriniennes et métaboliques (hypothyroïdie = une des plus fréquentes, IR, diabète…)

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III. Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS-SAS)

1. Définition

C'est un des troubles respiratoires au cours du sommeil. Il y a trois formes de SAS : – Syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS – SAS) que l'on va détailler parce que c'est le plus fréquent ; quand on parle de SAS sans détailler, il s'agit implicitement du SAOS – Syndrome d’apnées centrales du sommeil (SACS) : problème cardiaque (pas détaillé) – Syndrome obésité-hypoventilation : baisse des volumes mobilisables au niveau pulmonaire ! hypoxie (pas détaillé)

A. Les étapes diagnostiques du SAOS

• Suspicion clinique : rechercher les symptômes cliniques évocateurs (quelque soit le motif de consultation du patient : ronflement , somnolence, son conjoint a remarqué qu'il faisait des apnées, son patron l'engueule parce qu'il dort au bureau) on va, à l'interrogatoire et à l'examen physique, s'orienter soit vers une probabilité de SAOS soit vers une autre cause de somnolence. Chez un patient qu'on a identifié comme ayant potentiellement un SAS, qui vient simplement pour des ronflements ou parce que son conjoint prétend qu'il fait des pauses respiratoires la nuit ou que c’est le cardiologue qui demande un bilan, quelque soit le motif, on peut s'orienter déjà à l'interrogatoire. Cette orientation est importante car les examens (enregistrements) qu’on va faire pour confirmer la suspicion sont longs et on ne peut pas les faire à tout le monde.

• Enregistrements pendant le sommeil : polygraphie ventilatoire (PV, étude la respiration pendant le sommeil) ou polysomnographie (PSG, analyse de la respiration + électrodes électroencéphalographies qui permettront de déterminer la façon de dormir, les stades de sommeil et l'hypnogramme) ; permet de poser le diagnostic.

La PV et la PSG seront détaillées plus tard.

• Examen clinique : recherche de facteurs favorisants, terrain cardiovasculaire (HTA, obésité, tabac, ATCD familiaux et personnels) / respiratoire / contexte social (conducteurs professionnels)

B. Définition clinique

Critères A ou B + C • A : Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs OU • B : Au moins 2 des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs: – Ronflements sévères quotidiens (personnes atteintes du SAS : ronflements sonores, toutes les nuits, éventuellement majorés depuis peu) – Sensation d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil – Sommeil non réparateur – Fatigue diurne surtout matinale avec éventuellement des céphalées – Difficultés de concentration – Nycturie (plus d’1 miction /nuit) • C : Critères d'enregistrement (PSG ou PV) : apnées + hypopnées ≥ 5/h de sommeil. On détermine un score, l'Indice d'Apnées (arrêt respiratoire) / Hypopnées (diminution du flux respiratoire) : il s'agit

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d'un SAS si IAH ≥ 5/ h (détaillé dans la partie 2) ( Chez l'enfant : Norme = 0 , aldulte < 5 /h )

Autres signes qui différencient symptômes diurnes et nocturnes : – Pauses respiratoires constatées par l’entourage – Céphalées matinales – Troubles de l’humeur, comportement, (cognitif chez sujet agé ) – Perte de la libido – Sensation sommeil agité – Mouvement de jambes nocturne – Nycturie (chez l'enfant c'est plus les énurésies) – Problème de chute la nuit chez sujet agé – Problème concentration.

Recherche d'éléments favorisants : – Obésité ou prise de poids récente – Facteurs favorisants anatomiques :

• Cou court : périmètre cervical • Facteurs ORL : amygdales, hypertrophie luette, langue volumineuse • Facteurs anatomiques : rétrognathie, rétromaxillie…

C. Définition du SAOS

• Symptômes cliniques : plainte du patient et • Evènements respiratoires anormaux pendant le sommeil (apnées / hypopnées) :

2. Définitions des évènements respiratoires

Apnée : arrêt complet du flux aérien, nasal et buccal, pendant plus de 10 secondes. La respiration n’est pas forcément régulière même physiologiquement au cours du sommeil, c’est pour cela qu’on choisi le critère des 10 secondes, pour bien différencier apnée et respiration irrégulière normale.

Hypopnée : diminution du flux aérien de plus 50% pendant plus de 10 secondes, ou une diminution de moins de 50% mais associée à une baisse de la saturation en oxygène (perte de plus de 3%, la normale étant à 97%) ou à un micro-éveil.

L’apnée et l’hypopnée ont les mêmes conséquences, l’une n’est pas moins grave que l’autre.

Une apnée dite obstructive, c’est donc cette interruption (complète ou partielle) du flux aérien avec la persistence de mouvements respiratoires thoraco-abdominale car on a une lutte contre l’obstacle au niveau du pharynx, on observe une respiration paradoxale (balance thoraco-abdominale). Elle est dûe à une obstruction complète des voies aériennes supérieures (VAS) notamment au niveau de l’oropharynx, de telle sorte que la contraction des muscles respiratoires (principalement le diaphragme) est incapable de faire entrer l'air dans les poumons, il y a un collapsus du pharynx et donc fermeture du pharynx. Une respiration paradoxale se met en place : on observe une respiration en décalage de phases, le ventre ne se gonfle pas en même temps que le thorax ; on va observer ceci grâce aux sangles et ça va pouvoir nous orienter vers la présence d'un obstacle. En cas d’hypopnée, l’obstruction est partielle.

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≠ de l'apnée centrale

3. Physiopathologie du SAOS

Que ce soit dans le cas d'une apnée ou d'une hypopnée, on aura les mêmes retentissements sur le cœur, ce n'est pas moins grave d'avoir une hypopnée (réduction du flux) qu'une apnée mais c'est aussi grave au niveau des conséquences possibles au niveau cardiaque et cardiovasculaire.

On considère qu’on a un SAS si l’Index Apnée Hypopnée (IAH) par heure est supérieur à 5. Il existe différentes formes.

Evénement obstructif : • Réduction du flux aérien complet (apnée) ou incomplet (hypopnée) • Augmentation de l’effort respiratoire, pour lutter contre l'obstacle se met en place • ! Réaction d’éveil = Micro-signal : réveil du patient avec une sensation d’étouffement ou signal du cerveau (ne réveille pas systématiquement) ! tonifier les muscles du pharynx / réouverture des VAS / reprise de la ventilation (très bruyant, peut réveiller le conjoint) • Désaturation dûe à l’apnée

Au niveau cardiaque : légère bradycardie (baisse de la fréquence respiratoire) • Resaturation au moment de la reprise respiratoire

Au niveau cardiaque : tachycardie (baisse de la fréquence respiratoire)

Pas de conséquence au niveau cardiovasculaire si ça n'arrive que 2 fois dans la nuit ; mais chez un patient atteint de SAS sévère, c’est-à-dire plus de 30 arrêts respiratoires par heure : à chaque fois, il y a désaturation puis reprise du taux d'oxygène normal( hypoxémie intermittente ), accompagné à chaque fois d'une bradycardie au moment de l'apnée et d'une tachycardie au moment de la reprise ventilatoire. Cette répétition va avoir des conséquences au niveau cardiovasculaire.

→ C'est surtout cette hypoxémie intermittente qui va avoir des conséquences. A force d'avoir des poussées hypertensives à chaque apnée, quand il s'agit d'apnée sévère, au bout d'un certain temps apparaît une HTA nocturne : si on analyse le patient dans la journée, il aura éventuellement une HTA ayant un lien ou non avec l'apnée (le fait d'avoir des apnées rend l’HTA plus sévère ou plus difficile à contrôler), mais surtout il persiste une HTA nocturne. En effet, un patient normal voit sa tension baissé la nuit, ce n'est pas le cas ici la tension reste la même de jour comme de nuit.

Conséquences CV du SAOS : hausse du risque d’IDM, d’AVC, d’ACFA.

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Pour faire un peu de physiopathologie sur le mécanisme : • Anatomie VAS : tout se passe au niveau du

pharynx, segment musculo-membraneux situé entre deux parties rigides, les fosses nasales et le larynx

• Relâchement physiologique des muscles lors du sommeil

• Segment collabable / pas de rigidité propre • Activité musculaire pour maintenir le pharynx

ouvert à l’inspiration : muscles dilatateurs du pharynx sus- hyoïdiens permettant de rigidifier le pharynx collabable. Tonus permanent et cyclique (inspiration et expiration) (activité musculaire dépend de la forme des VAS mais aussi de la Pression qu'il y a dans cette lumière et la paroi )

• Défaut d’activité de ces muscles ! SAS • Relâchement des muscles ! rétrécissement des

VAS (pharynx)

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Coupes de pharynx (normal à gauche). Les flèches symbolisent l'action des muscles dilatateurs du pharynx situés de part et d'autre. Dans le cas normal, ils permettent en se contractant juste avant l'inspiration de maintenir ouvert le pharynx.

Forme des VAS modifiée: *Anomalies des parties molles (ORL) ou obésité : graisse péri pharyngée : réduction du calibre du pharynx et forme (pb contenu) *Anomalies des parties osseuses (pb contenant)

Muscles dilatateurs pharynx : sont antérieurs dans SAOS : les muscles ont tendance à aplatir le pharynx : effet inverse que celui recherché et réponse inadaptée de ces muscles à la pression négative générée par la contraction inspiratoire du diaphragme.

*Obésité : augmentation de la graisse péri- pharyngée (tissus adipeux mous autour du pharynx) : réduction du calibre du pharynx (perte de tonus des muscles) et modification de sa forme (problème contenu).

*Anomalies des parties osseuses (problème contenant), rétrognathie (petit menton)

→ modification de la forme du pharynx donc tendance à faire plus facilement des SAS

Il y a un certain nombre de facteurs qui vont déterminer une collapsibilité (déformation) plus ou moins importante : certains médicaments comme les benzodiazépines (somnifères) qui diminuent le tonus musculaire qui aggravent le problème. Or en France, la prescription de somnifères est très importante.

Il y a une activité tonique et une activité phasique, c'est-à-dire que le muscle va se contracter en phase, juste avant la contraction du diaphragme au moment de l'inspiration, afin de créer une dépression respiratoire pour faire rentrer l'air dans le thorax à l'inspiration. Ces muscles se contractent donc juste avant pour rigidifier le pharynx et éviter qu'il ne se collabe.

Il y a un certain nombre de facteurs qui vont déterminer une collapsibilité plus ou moins importante : s'il y a une inflammation du pharynx, notamment par la cigarette, certains médicaments diminuant le tonus musculaire en général, mais aussi la prise d'alcool qui a tendance à diminuer le tonus musculaire y

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compris de ces muscles-là.

Un certain nombre de facteurs anatomiques vont changer la forme des VAS et donc mettre ces muscles dilatateurs du pharynx dans une position moins conformationnelle, ils auront plus de difficulté à remplir leur rôle (rigidifier), même en se contractant. • Réponse inadaptée de ces muscles à la pression négative générée par la contraction inspiratoire du

diaphragme. Réponse inadaptée en terme de tonus mais il y a aussi un décalage de phases : il suffit que les muscles soient trop en décalage ou ne se contractent plus au moment où l'inspiration se crée pour créer un collapsus temporaire du pharynx. Muscles dilatateurs pharynx sont antérieurs : dans SAOS : muscles ont tendance à aplatir le pharynx en se contractant = effet inverse que celui recherché.

4. Sévérité du SAOS

La Sévérité du SAOS est définie par la composante la plus sévère entre ces 2 critères : IAH (Index Apnée Hypopnée) ou somnolence

• IAH : - SAOS léger : IAH de 5 à 15 /h - SAOS modéré : IAH de 15 à 30/h - SAOS sévère : IAH > 30 / h (conséquences cardio-vasculaire)

• Somnolence diurne : sévérité légère à sévère selon la répercussion sur la vie sociale, profession- nelle et les activités de vie quotidienne.

5. Conséquences des apnées

Conséquences immédiates : la survenue de ces apnées conduit à : • une alternance de désaturations , concomitantes de chaque apnée ou hypopnée, et de ré- oxygénations lors de la reprise ventilatoire, • une fragmentation du sommeil car chaque apnée est suivie d'un micro réveil pour retendre les muscles et permettre la reprise de la ventilation (sommeil de mauvaise qualité) • des oscillations permanentes de la fréquence cardiaque, du débit cardiaque, et de la pression artérielle lors du sommeil • bradycardie suivie d’une tachycardie qui sera maximale à la reprise ventilatoire • la pression artérielle augmente pour atteindre son maximum à la reprise ventilatoire alors que la saturation en oxygène est minimale • des variations du flux sanguin cérébral. En effet, la vitesse du flux sanguin cérébral augmente au cours de l'apnée puis diminue à des niveaux inférieurs aux valeurs de base après la reprise ventilatoire. • risque augmenté d'AVC, d'infarctus, arythmie cardiaque. • piques hypertensif trop fréquent : participation à l'HTA diurne (forme de tension résistante au traitement), et pas de baisse de la tension la nuit. • des modifications endocriniennes insulino-résistante (risque de diabète augmenté) et des modification hormonale comme une polyurie nocturne due à l'augmentation du facteur atrial natriurétique (attention : chez les personnes âgées atteintes de nycturie, on a tout de suite tendance à penser à un problème de prostate, ce qui n’est pas forcément le cas. Il faut chercher des signes associés au SAS pour éventuellement nous orienter vers ce diagnostic).

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Conséquences à moyen et long terme : facteur de risque cardo-vasculaire indépendant

SAOS = facteur de risque de développement • d'HTA : en général le SAS seul n'est pas entièrement responsable d'une HTA mais peut l'aggraver, le fait de traiter le SAS ne permet pas au patient d'arrêter ses traitements anti-hypertenseurs. En moyenne, le SAS augmente d'1 ou 2mmHg la tension d'un patient déjà hypertendu ce qui provoque des difficultés à équilibrer la tension malgré plusieurs anti-hypertenseurs. Si le SAS n'est pas traité, on n'arrivera pas à l'équilibrer correctement. • d’une pathologie ischémique coronarienne ou cérébrale (infarctus ou accident vasculaire cérébral) en cas de répétition d'apnées toutes les nuits pendant plusieurs semaines voire plusieurs années (pas de risque au court terme) • de troubles du rythme cardiaque • d’un diabète : plus difficile a équilibrer si SAS .

L’hypersomnolence peut avoir des conséquences socio-professionnelles et être responsable d’endormissements lors de la conduite automobile ou d’accidents du travail. Apnée centrale : • interruption du flux aérien naso-buccal sans efforts respiratoires au cour de l'apnée • majoritaires sans évènements obstructifs : • SAS central • mécanisme distinct du SAOS • symptomatologie identique au SAOS mais moins « bruyant » le plus souvent • le SACS peut être liée à : • cause neurologique : dysfonctionnement des centres respiratoires du sommeil, primitif ou secondaire à des

lésions bulbo-protubérentielles (tronc cérébrale) (AVC , Tumeurs … ) • instabilité du contrôle ventilatoire au cour de l'insuffisance cardiaque (1ère cause de SACS) : respiration

périodique ou de Cheyne Stockes ➔ modification du volume courant de type crescendo – decrescendo séparée de périodes d’hypopnées puis d’apnées centrales et çà de façon périodique ➔ dysfonctionnement entre les différents stimuli que peuvent être l'hypoxie et l'hypocapnie au niveau centrale et un "retard" de l'information due à l'insuffisance cardiaque

6. Méthodes diagnostiques

Demande au patient de dormir une nuit avec soit un PSG ou une PV, on choisi en fonction de l'interrogatoire. Polygraphie ventilatoire ou polysomnographie (à comprendre mais pas besoin de savoir la lire)

Quantification des apnées et les hypopnées avec enregistrement de la respiration au cours du sommeil + / - architecture du sommeil. Le diagnostic repose de toute façon sur un enregistrement car même en ayant tous les critères à l'interrogatoire on ne peut pas savoir s’il s'agit d'un SAS léger ou modéré, et ça nous permettra aussi de choisir le traitement adapté. ➔ Recherche et quantification des d'apnées et hypopnées ➔ Nombres / durée des micros-éveils en liens ou non avec les apnées (hypnogramme) et architecture du sommeil (cycles de sommeil normaux ?) (polysomnographie uniquement) ➔ Nature des apnées : obstructives ou non (recherche essentiellement des apnées obstructives) ➔ Analyse la fréquence cardiaque et saturation en oxygène

Polysomnographie = analyse de la respiration + façon de dormir + architecture du sommeil

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• examen de référence réalisée si le patient a des apnées, a pris du poids, est fatigué le matin, il ronfle plus qu'avant, fait des pauses respiratoires et se plaint d'insomnies. • il est fréquent d'avoir un SAS et des insomnies, il faut savoir différencier les deux pour trouver des

solutions.

Polygraphie ventilatoire = analyse de la respiration • réalisée si à l'interrogatoire on soupçonne fortement un SAS.

A. Polysomnographie

La polysomnographie est l'examen de référence, le plus long, peut pas le faire à tout le monde, durant lequel on va enregistrer au moins 7 signaux :

• ElectroEncéphaloGramme (EEG) : détermination de l'activité du cerveau pendant le sommeil et cotation des différents stades du sommeil (lent , léger, profond , paradoxale ou éveil ) ➔ pose de 3 voies au minimal (frontal, central et occipital) ➔ on pose plusieurs électrodes au niveau du cerveau pour savoir si le patient est en veille ou pas

• électro-oculogramme (EOG) : permet de voir le fonctionnement du tonus au niveau des yeux et de déterminer la phase de sommeil (on place des capteurs au niveau des yeux) ➔ phase de sommeil lent / léger on peut avoir des mouvements lents des yeux ➔ phase de sommeil paradoxal (ou sommeil des rêves) : mouvements rapides des yeux avec l'ensemble du corps relâché (plus de tonus musculaire / activité musculaire)

• électromyogramme (EMG) (mentonnier) : ➔ placé au niveau du mentons pour mesurer le tonus musculaire globale , ces capteurs nous permettent de coder les différents stades de sommeil et de définir l'architecture du sommeil. ➔ diminution du tonus musculaire pendant le sommeil léger / lent ➔ abolition du tonus musculaire en sommeil paradoxal (sauf muscles respiratoires, ex : diaphragme)

Tous les autres capteurs vont être les mêmes et il ne faut pas qu'ils gênent le patient qui s'endort (on ne met pas une énorme masque sur le visage).

• respiration naso-buccale : ➔ un petit capteur au niveau du nez qui ressemble à une lunette à oxygène : mesure de la respiration nasal ➔ un capteur au niveau de la base du cou qui va servir de micro pour analyser l'intensité des ronflements et voir s’il y a du bruit (même si le patient respire dans une lunette). Ce même capteur va mesurer la pression

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sus- sternale et voir s'il y a une lutte contre un obstacle ou non au moment de l'apnée.

• Mouvement thoraco-abdominaux : utilisation de 2 sangles placées à mi-thorax et au point culminant de l'abdomen pour analyser les mouvements de la respiration ( est ce qu'ils sont en phase ? ou en décalage de phase ? Régularité ? Normaux ? Symétrique ? Harmonieux ? Ou alors effort de lutte ? )

• ECG : fréquence cardiaque et régularité du rythme (en générale 1 seul voie) ➔ modifications de la fréquence cardiaque pendant la nuit : bradycardie ou tachycardie au moment de l'apnée ou une arythmie * EMG: ➔ on peut être amené à poser des EMG au niveau des jambes donc 2 électrodes sur chaque jambe pour les gens qui se plaignent de mouvements de jambes la nuit (syndrome des gens sans repos). Il s'agit de personnes qui ont besoin de bouger les jambes, de se lever de bouger et de marcher, en général, le soir alors qu'ils sont au repos. Ce n'est pas vraiment intense, c'est plutôt une gêne très invalidante chez ces gens.

• oxymétrie : capteur de saturation en oxygène en bout de doigt ou de l'oreille

• capteur de position : savoir dans quelle position dort le patient (sur le dos, le côté ou le ventre) ➔ placée sur la poitrine des patients (au niveau de l'épaule) ➔ problème positionnel pour certaines apnées de formes légères (ronflement et / ou apnée uniquement présente lorsque le patient dors sur le dos)

• capteur d'actimétrie ➔ surtout utilisé pour les polygraphies, quand n’a pas d'analyse d'EEG pour savoir si le patient dort ou pas. ➔ au niveau du poignet et donne un petit signal on/off quand le patient bouge ( si beaucoup d'activité soit il a un sommeil agité soit il ne dort pas ) ➔ le capteur donne un signal, le patient doit être réveillé et on ne va pas analyser cette partie là de la nuit, ça nous donne des arguments quand il s'agit d'une analyse seulement de sa respiration.

Le patient a qui on fait cette analyse est donc contraint de porter des lunettes au niveau nasal (pour voir sa respiration nasale) en plus des sangles (qui permettent de mesurer ses mouvements thoraciques et abdominaux) et du petit micro (pour mesurer la pression sus sternale), relié à un petit boîtier qu'il garde en général à la ceinture. Il va dormir avec ça pendant toute une nuit.

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B. Polygraphie ventilatoire

! Cet examen prend énormément de temps pour la pose des capteurs et la lecture. Les patients présentant suite à l’interrogatoire de grand risque d’apnée du sommeil sans problème associé (ex : insomnie) ne sont équipés que des capteurs respiratoires (polygraphie).

Examen simplifiée sans analyse de l’architecture du sommeil (que la respiration et actimétrie) • Capteur du son au niveau trachéal • Capteur du débit naso buccal • Capteur de position • Mouvement thoraco-abdominaux (apnées SAOS ou SACS) • Capteur de ronflement au niveau du creux sus-sternal (possibilité de détection des SAOS : modification

de pression à ce niveau dû à la lutte contre un obstacle) • Oxymétrie • Position patient • Actimétrie

Exemple : patient avec une respiration stable.

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• Vous avez en haut les différents marqueurs de sons émis par le patient (intensité du ronflement). Au cours de la nuit, le son se répète et se présente sur l'enregistrement sous la forme de répétitions successives de 2 petits triangles. Cette répétition caractérise le bruit de sa respiration car on a un bruit à l'inspiration et un bruit à l'expiration. Là, c'est une respiration stable et on peut voir que le patient ne ronfle pas.

• L'enregistrement va nous permettre aussi de mesurer les décibels et de savoir quand le patient respire un peu plus fort.

• Le capteur de pression sus-sternale est un capteur placé à la base du cou qui sert aussi de micro. Quand on respire, la pression va se modifier au niveau du sternum et donc être enregistrée et quand il y aura une apnée, on verra grâce à ce capteur si elle résulte d'une lutte contre un obstacle ou non.

• La sangle thoracique (en rouge) et la sangle abdominale (en vert) donnent deux courbes qui sont strictement superposées car on a en temps normal un gonflement du ventre et de la poitrine de façon coordonnée pendant la respiration (une petite proportion de la population a une respiration paradoxale normale : il soulève le ventre et le thorax en décaler) .

• Grâce au capteur de flux nasal, on voit quand le patient inspire puis expire... (la respiration peut être ou non régulière)

• On voit par le capteur de saturation, qu'il était à 95% toute la nuit.

• Le capteur de pouls nous indique 64/65 de pouls toute la nuit.

Exemple : patient présentant une apnée obstructive.

Voilà ce qui se passe chez un patient qui a des problèmes d'apnée : analyse globale d’une nuit d'enregistrement d’un patient (polygraphie ventilatoire).

On analyse que la respiration du patient et on n'a pas de capteur pour être sûr qu'il dort ou pas, on dispose simplement d’éléments annexes (actimétrie au niveau du poignet pour savoir s’il bouge ou pas et

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éventuellement la respiration car s’il bouge, cela va provoquer des artéfacts). • Sur ce document, vous avez les horaires de nuit, l'enregistrement a débuté à 21h et s'est arrêté 8h après. • Vous avez la position du patient, quand c'est en rouge, c'est qu'il a dormi sur le dos, et en vert c'est sur le

côté.

• La courbe représentant le bruit n'a pas le même aspect que tout à l'heure. On a l'impression que le bruit est plus important car les triangles sont plus importants. Et il y a des segments d’enregistrement sans aucun bruit respiratoire (apnées).

• On voit par la ligne de la respiration par le nez que, le patient a pris une grande inspiration puis rien du tout puis il y a une reprise de la respiration, il fait 3 cycles respiratoires et de nouveau il fait un arrêt assez prolongé dans sa respiration. Là, on peut déterminer qu'il n'y a pas de passage au niveau du nez, il n'y a pas de bruit, et a priori pas de passage au niveau de la bouche, donc il fait une apnée complète, On voit qu'il prends une respiration bruyante et là on perçoit une reprise de la respiration qu'on va remesurer .

• Quand on regarde les muscles de la respiration, lorsque le patient respire les deux courbes sont superposées et la respiration est bien en phase et lorsque se produit l'apnée, elles sont en décalage de phase, c ’est-à-dire que le mouvement thoracique vient strictement à l'opposé du mouvement abdominal. Il respire comme ça parce qu'il lutte contre l'obstacle qui se trouve au niveau du pharynx donc c'est bien une SAOS. Si vous avez une apnée d'origine central il n'y aurait pas de mouvement du tout .

• De façon concomitante il y a une désaturation qui suit juste après l'apnée et même si là, ça ne se voit pas très bien, en général le patient tachycardise légèrement au moment de la reprise ventilatoire.

• L'actimétrie présente des petites barres partout représentant les moments où le patient a bougé. Là on peut dire qu'il a visiblement eu une partie de la nuit un peu agitée En général, l'actimètre est placé au niveau du poignet.

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Exemple : patient présentant une apnée centrale.

• Lors de apnée au niveau centrale il n’y a plus de son au niveau de la respiration, et plus de flux d’aire au niveau du capteur nasale. • La seule différence est l’absence de réaction musculaire en relation avec l’apnée. • Les conséquences sont identiques (le patient désature tout autant).

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Exemple : patient présentant des hypopnées avec micro éveils.

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Lorsque l’on note les plages de sommeil d’une polysomnographie on les notes par plage de 30 sec, donc on va analysé 8h de sommeil en regardant par plage de 30 sec si c’est du sommeil lent, lent léger, lent profond … C’est pour ça que l’on ne fait pas à tout le monde des polysomnographies, mais ça peut-être intéressant chez les gens qui se plaignent de problèmes de sommeil : c’est vraiment les apnées qui engendrent un problème ou est ce qu’il y a quelques apnées mais elles ne perturbent pas le sommeil.

Ici le patient et en stade de sommeil N3 (lent et profond). Chaque carré bleu correspond à un micro-éveil et suit une période hypopnée (diminution de plus de 50 % de la respiration avec désaturation). On voit que le patient a encore des mouvement abdominaux lors de ces hypopnées (lutte contre un obstacle).

Le patient a eu 12 micro-éveil en 5 min au cour d’une phase de sommeil profond ce qui explique son sommeil de mauvaise qualité.

Exemple : autre patient.

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• On voit en haut de l’image la position du patient : il a dormis pratiquement toute la nuit sur le dos (rouge) puis il a beaucoup bougé en fin de nuit (rouge et vert) puisqu’il dormait surement plus.

• Ce patient s’est endormis avec une SpO2 de 100 % qui très vite au cours de son sommeil est descendue jusqu’à 60%. Les gros pâtés correspondent à l'hypoxémie intermittente, donc à chaque fois qu'il fait une apnée il désature de façon plus ou moins importante (parfois de façon très importante) puis il revient à une saturation normale en quelques secondes puis de nouveau il désature. C'est l'action de désaturation ventilatoire qui va apparaître comme ça sur le tracé. (il a des apnée sévère )

• Le capteur d'actimétrie nous indique que ce patient a un sommeil agité (il bouge beaucoup).

• Les ronflement se font au 2 temps de la respiration (inspiration et expiration). A chaque fois qu'il y a une barre bleue, ça veut dire qu'un ronflement a été détecté. Selon l’intensité, il va être noté plus ou moins haut, plus ou moins fort, là c'est un ronflement qui est sonore. Il ne ronfle pas au tout début, probablement qu'il n'est pas endormi et puis ensuite il se met à ronfler toute la nuit, en fin de nuit à partir de 6h du matin il ne ronfle plus, donc sûrement qu'il est réveillé à ce moment-là aussi.

• Lorsqu’on regarde le relevé de son apnée, à chaque fois qu'il y a un bâton plus ou moins rouge foncé et plus ou moins haut ça va correspondre à la durée de l'apnée, et si c'est une apnée complète ou une hypopnée ( Rouge = Obstructif et Gris = Central ). Lors de l’analyse de ce tracé, on déduit que le patient fait des apnées vraiment toute la nuit et à partir de 6h du matin, on n'en voit plus, surement que le patient ne dort plus. A partir de 6h, c’est le seul moment de la nuit où ça a l'air normal. Donc là c'est une forme d'apnée du sommeil sévère avec un index d'apnée/hypopnée supérieur à 30/h.

• A chaque apnée, il fait une tachycardie / bradycardie : facteur de risque cardiaque très important.

• On peut comprendre d’un patient qui fait autant d’apnée qu’il soit fatigué.

8. La prise en charge

Pour la prise en charge de ce type de patient, on part sur les facteurs favorisant et on cherche ce qui peut entrainer une modification de la tonicité et de la collapsibilité du pharynx.

• Contrôler la prise de poids (surtout au niveau du cou) : généralement on distingue l'obésité androïde (classiquement les hommes qui concerne plutôt la partie supérieure du corps) et l'obésité gynoïde (classiquement chez les femmes et qui concerne la partie inférieure du corps). C'est pour ça que le syndrome d’apnée du sommeil se retrouve plus chez les hommes, mais il a tendance à augmenter chez les femmes également. Le fait de prendre du poids et d’être obèse va augmenter la graisse péri-pharyngée et favoriser la propension du pharynx à se collaber. Donc si on arrive à reperdre du poids, c'est en général le principal traitement définitif. Il est possible de perdre du poids en étant suivi ou en utilisant par la chirurgie bariatrique (ou chirurgie de perte du poids).

• Contrôler l'ensemble des éléments qui vont régir la tonicité des muscles dilatateurs du pharynx : Ces muscles ne travaillent pas de la même façon dans la journée et dans le sommeil mais aussi en fonction du stade de sommeil dans lequel on est. Notamment pendant le sommeil paradoxal (ou sommeil des rêves), où il n'y a pas de tonus au niveau des muscles extra-respiratoires, les patients qui font des apnées vont avoir tendance à faire des apnées prolongées et plus sévères durant cette phase de sommeil paradoxal.

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• Contrôler la prise d'alcool le soir : 1 ou 2 verres peuvent suffire chez quelqu'un qui a une propension physiologique à faire un peu plus d’apnées la nuit en diminuant le tonus musculaire.

• Eviter la prescription de certains psychotropes : La prise de psychotropes (traitements antalgiques, morphine, dopalgique, somnifères et benzodiazépines) peut aggraver les apnées car elle va diminuer le tonus musculaire. Le risque en particulier est dû au mésusage des psychotropes (trop grosse prise, prescription non adaptée ...). Lorsqu’un patient consulte car il n’arrive pas à dormir et qu’il se plaint de sommeils non réparateurs, il faut bien mener son interrogatoire et pas se précipiter en prescrivant des benzodiazépines car s’il s’agit d’une simple apnée du sommeil, cela risque d’aggraver l’état du patient. Cependant tous les psychotropes ne sont pas forcément néfastes dans le cas de l’apnée du sommeil.

• Vérifier la quantité de sommeil du patient : Être en dette de sommeil peut être un facteur aggravant du syndrome d'apnée du sommeil car on ne dort pas de la même manière après une nuit sans dormir (après une soirée ou après un pot) ou si on est en dette chroniques de sommeil. Si on a une dette de sommeil due à plusieurs jours d'une intense activité professionnelle où l’on n’a pas dormi, lorsqu'on va enfin rattraper nos heures de sommeil on va d'abord rattraper en sommeil lent profond puis les nuits qui suivent en sommeil paradoxal. Si on est en dette de sommeil, ça risque donc de favoriser l'apnée du sommeil surtout si elle est prévalente dans l'une ou l'autre des phases de sommeil.

• Le traitement positionnel : traitement qu'on peut proposer aux patients qui n'ont un problème d'apnée du sommeil que léger et qui ne font que quelques apnées que sur le dos. On va trouver des solutions pour éviter qu'ils ne s'endorment plus sur le dos, comme par exemple des trucs qui se vendent sur internet ou simplement des petits trucs de grand-mère. Les patients vont dormir avec un petit sac à dos rempli de journal ou avec des balles de tennis dans le dos. Donc ils s'endorment sur le côté et si par hasard ils se remettent sur le dos pendant qu'ils dorment, ils vont être dérangés (par les balles de tennis) et ils vont se remettre sur le côté. Ça peut servir chez les patients qui ont un syndrome d'apnée du sommeil modéré parce qu'ils ont grossi, ainsi ce traitement pourra servir le temps qu'il perde du poids.

Lorsqu'un patient a un syndrome d'apnée du sommeil sévère (IAH > 30 / h), il faut le prendre en charge le plus rapidement possible et ne pas attendre qu'il perde du poids ou qu'il stoppe progressivement son traitement.

On peut aussi prendre en charge les patients SAS modéré s’ils ont déjà des facteurs de risque cardiaque, s’il existe des facteurs de risque (ex : chauffeur poids lourd) ou s’il y a un enjeux (ex : grossesse).

On va utiliser un traitement mécanique pour stabiliser les voies aériennes supérieures qui ont tendance à se collaber (a fortiori au moment où on inspire).

• L'attelle pneumatique : aussi appelée pression positive continue (PPC) va nous permettre de garder une certaine pression à l'intérieur du pharynx (en inspiration et en expiration pour çà qu'on parle de continue ). Cette pression est déterminée par les épisodes de dépression au moment de l'inspiration, les résistances au niveau nasal, par l'action des pressions de la graisse péri-pharyngée autour du pharynx qui vont peser dessus et par l'action plus ou moins efficace des

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muscles dilatateurs du pharynx qui vont avoir l'effet inverse. La PPC est une machine avec laquelle le patient va dormir, posée sur la table de nuit et qui va être reliée par un tuyau à un masque que le patient va poser sur son nez (il se peut que le masque soit tous petit pour les gens qui respire par le nez ou un grand masque pour les gens qui respirent bouche ouverte). Cette machine va apporter une certaine pression à l’intérieur du pharynx qui va être la même (quelque soit à l'inspiration ou à l'expiration du sujet) et simplement faire coussin d'air « comme l'attelle pneumatique ». Elle va ainsi lutter de manière mécanique contre la fermeture des voies aériennes supérieurs.

Ces machines là (au moment où elles ont été développées) elles étaient développées sur un seul mode, on réglait une pression pendant toute la nuit qui était la même en inspiration ou en expiration. Cela permettait juste au patient de garder la gorge ouverte et il dort avec ça. Maintenant les machines qui ont été développées ont toujours la même pression à l'inspiration et l'expiration mais elles ont des moyens de détecter si le patient fait de l'apnée ou pas (grâce à des capteurs qui vont analyser l'air qu'il envoie dans sa machine) et si c'est lié à un obstacle ou pas (la machine va varier en pression au cours de la nuit fonction de ce qu'il se passe). On ne ronfle pas de la même façon si on est sur le côté ou le dos. C'est valable aussi pour les apnées, on n’a pas le même tonus ou la même diminution des voies aériennes si on est sur le dos ou sur le côté. Si on est fatigué ou on a bu de l'alcool avant de dormir, ça influence aussi les apnées. Selon la variation de poids au cours de l'année, on a maintenant des machines qui vont s'adapter, c'est à dire que la pression va se modifier au cours de la nuit, contrôler les apnées des patients sans lui souffler de l'air au visage (ce qui l’empêcherait de dormir) et garder toujours la pression minimale efficace.

Question d’élève : Est-il possible de remusclé les voie aérienne supérieur ? Réponse : Oui des études sont en cours, d’une part pour les SAS modérés avec des traitements orthophoniques pour remuscler, mais c’est encore à l’échelle d’étude et ça ne marche pas très bien. Et d’autre part, l’équivalent d’un pacemaker pour stimuler un nerf au niveau de la base de langue (hypoglosse).

Pour aider à maintenir une certaine pression à l'intérieur du pharynx, l’aider à se stabiliser et éviter les apnées on va lutter contre la fermeture des voies aériennes supérieur, mais cette action n'est que mécanique et ça n'a pas du tout d'effet de ré-éducation sur le pharynx, donc si le patient ne remet pas sa machine ou l'éteint en pleine nuit, il va recommencer à faire autant d'apnée qu’il en faisait juste avant.

• L’orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) : c’est une alternative si le patient n'arrive vraiment pas à s'habituer à dormir avec cette machine, qui est un appareil qui ressemble aux appareils d’orthodontie. Ils sont faits par les dentistes qui vont mouler et faire des empreintes sur mesure sur les patients. C'est une orthèse souple en plastique qu'on va mettre sur les dents du haut et les dents du bas et on a des petites galettes entre la partie qu'on met en haut et la partie qu'on met en bas. Cet appareil va obliger l'avancée de la mâchoire inférieure et des dents du bas. On va déterminer l'avancée avec laquelle va dormir le patient pendant la nuit et provoquer une avancée légère de la mandibule pour dégager le pharynx situé derrière la base de la langue. Cette alternative peut aider si on n’arrive pas à supporter a PPC qui est le traitement de référence, celui qui marche le mieux.

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L'orthèse mandibulaire peut être proposée sous réserve de dents de bonne qualité, surtout celles du fond car c'est sur elles que va reposer l'appareil pour dégager les voies de la respiration. C'est posé par un dentiste et le patient va le consulter régulièrement pour vérifier qu'il n'y a pas une mobilité des dents et que l'appareil ne blesse pas les gencives. Puis on vérifie aussi qu'avec l'orthèse, le patient ne fait plus d'apnée. L'orthèse est d'autant plus efficace quand c'est des syndromes d'apnée du sommeil assez modérés et chez des patients qui ne sont pas en surpoids, quand ils ont une morphologie propice comme une rétrognathie.

• La chirurgie aussi est une alternative. Autrefois, on enlevait systématiquement les amygdales à l’âge adulte et on enlevait la luette. On faisait une grosse chirurgie assez délabrante au niveau du palais qui n'avait pas d'effet à long terme. Maintenant, il reste une chirurgie importante pour les dysmorphies faciales avec des rétrognathies assez importantes, on fait des chirurgies assez lourdes en avançant les maxillaires. On coupe l'ensemble de la mâchoire pour avancer le tout et donc dégager les voies aériennes supérieures. En général, on opère les gens qui se plaignent aussi de l'aspect esthétique et qui sont prêts à subir une modification du visage et on fait ça dans de rares cas de gens jeunes qui ont vraiment un problème de dysmorphie faciale. On ne fait plus d'autres chirurgies dans les syndromes d'apnée du sommeil.

Enfin, tout ce qui est syndrome du sommeil léger, à chaque fois qu'il y a des résistances augmentées au niveau des fosses nasales, ça va modifier la pression dans la lumière du pharynx. Quelqu’un qui a un syndrome léger d'apnée du sommeil, qui a une rhinite chronique et tout le temps le nez bouché sur un facteur ORL évident (que ce soit une déviation de la cloison nasale ou des cornées hypertrophiées), on va traiter médicalement cette rhinite car ça peut aider à améliorer ce syndrome d'apnée du sommeil.

IV. Troubles du sommeil et grossesse

Troubles du sommeil fréquents pendant la grossesse :

• allongement de la durée totale de sommeil : + 0,7 heure au 1er

trimestre et baisse du sommeil lent

profond (1 et 3éme

trimestre ) / modifications hormonales • 98% des femmes enceintes ont des réveils nocturnes • insomnie : douleurs; RGO (reflux gastro-oesophagien) ; anxiété, … • syndrome des jambes sans repos (sensation d'impatience souvent décrit au niveaux des molets,

description négative : chiant , pénible , génant . Ca apparait quand on se pose en fin de journée : besoin de marcher pour calmer et c'est aggravé par la chaleur et le repos) : carence fer ? Folates ? (pas spécifique de la femme enceinte mais plus de risque chez elles )

o 2 à 3 x plus de risque de SJSR : 23% femmes enceintes • SAS : 0,6 à 15 % des femmes en âge de procréer et prévalence de 11 à 20 % chez les femmes

enceintes (aux USA )

SAS pendant la grossesse : • majoration de la somnolence pendant grossesse (score Epworth moyen entre 10 et 12) • symptômes de SAS : facteur de risque x 13 chez femmes enceintes obèses (questionnaire Berlin :

regroupe 3 grand items ( Lesquels ? La prof n'est pas clair à propos de çà , elle parle extrêmement vite ) : essaye de définir le ronflement (occasionnel ou tout les jours , gène ou pas , blocage

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respiratoire percu ?) et toute une partie sur Fatigue et Somnolence ) ) • ronflements pendant la grossesse : 49 % (75 % des femmes ne ronflaient pas avant la grossesse) • pauses respiratoires, céphalées matinales, sommeil non récupérateur, nycturie / énurésie, fatigue au

réveil, symptômes dépressifs, irritabilité, trouble de concentration • complications / risque majoré de :

o RCIU (retard croissance intra-utérin) o pré-éclampsie / HTA gravidique (RR 1,43) o diabète gestationnel (risque majoré possible) o admission en néonatologie (RR 1,26 ) o prématurité (RR 1,5) o APGAR (score qui permet de voire tonicité de l'enfant à la naissance et 5 min après ) à 5 min < 7 (RR

1,60)

Penser dépister SAS pendant grossesse : -IMC> 35 -Symptômes -ATCD pré éclampsie / HTA Gravidique

V. Etude de cas cliniques

1. Cas clinique 1

Présentation du patient :

• Notre premier patient est Mr Y qui a 40ans.

• Il a une IMC de 28, soit un léger surpoids mais pas d'antécédents particuliers (à part une amygdalectomie dans l'enfance, ce qui est assez fréquent)

• Il est non-fumeur et ne présente pas de facteur de risque cardiovasculaire particulier.

• Il vient consulter pour des ronflements très sonores qui se sont encore empirés et depuis un an.

• Concernant sa somnolence diurne, il présente un score d'Epworth à 12 et une sensation de sommeil non réparateur.

• Il dort bien la nuit et s'endort même en moins de 10 min mais le matin il est fatigué et a parfois des maux de tête. Il a l'impression d'être toujours dans un demi-sommeil et la sensation de toujours dormir dans un sommeil léger.

• Concernant son mode de vie, il a des horaires de sommeil régulier. Il se couche entre 23h et minuit et se lève entre 7 et 8h. Le week-end il se couche un peu plus tard et dort un peu plus.

• Il n’a pas de périodes d'insomnies même si ça peut arriver en période de stress qu'il ait un peu plus de mal à s'endormir car il pense un peu trop au boulot mais c'est tout.

• A l'examen physique on s'aperçoit physique, qu'il a une légère rétrognathie et un score de Mallampati

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à 1 mais ce n'est pas vraiment un risque d'apnée du sommeil à ce score là

Dans le syndrome d'apnée du sommeil, le score d'Epworth est un risque pathologique s’il est supérieur à 10. En général, ceux qui viennent consulter pour des apnées ont un score entre 8 et 12, Si quelqu’un vient consulter avec un score de 20/24 au niveau du score d'Epworth et une somnolence importante, il est rare que ce soit lié à des apnées et ça correspond davantage à des problèmes de dépressions, voire d'autre problème du sommeil. L'apnée du sommeil, ce serait un score entre 8 et 15 à peu près.

Ce que l'on constate à l'enregistrement :

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• Il change fréquemment de position pendant la nuit, il est sur le dos puis sur un côté ou l'autre.

• Il s'est endormi vers 23h 30

• Il a ronflé de façon assez sonore pendant toute la nuit. Quand on analyse au niveau du micro on enregistre 80dBel (ce n'est pas ce qu'entend le conjoint car il n'est pas à la place du micro, mais à titre d'exemple, ailleurs dans la pièce, c'est l'équivalent d'un camion qui passe dans la rue).

• Ça arrive pendant la nuit qu'il fasse des apnées très longues avec des désaturations importantes et des bradycardie tachycardie.

• IH de 45/h Le traitement qui lui a été proposé :

La PPC qui est un masque que l'on met sur le visage. Il sera adapté à la forme du visage pour que ce soit le plus confortable possible et qu'il puisse s'endormir avec. Il retrouve tout de suite une qualité du sommeil car si on corrige le problème des apnées, il va bien récupérer au niveau du sommeil (une fois passée la phase d'habituation). Il va retrouver une qualité de sommeil avec de nouveau un sommeil lent profond qui va se faire en quantité importante et il n'y aura plus les micros éveils après chaque apnée.

La plupart du temps, les patients qui ont un syndrome d'apnée du sommeil aussi sévère font beaucoup moins de sommeil lent profond et ils font des nuits quasiment qu’en sommeil lent léger qui n'est pas un sommeil réparateur. Ils font aussi moins de sommeil paradoxal parce que les apnées ont tendance à être plus sévères en sommeil paradoxal. Donc finalement le corps connaît une sorte de mécanisme qui se fait il ne dort qu'en sommeil lent léger (qui n'est pas le sommeil réparateur et qui est un sommeil

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fréquemment fragmenté par les apnées).

On l'a revu 3 mois après et ça allait mieux avec un score d'Epworth à 5 au lieu de 12. Rappel : le score normal d'Epworth n'est pas à 0 car il est normal d'avoir une somnolence en pause post prandiale, c'est physiologique.

2. Cas clinique 2

Présentation du patient :

• Mr S, un homme plutôt jeune qui a décidé de consulter à causes de ses ronflements et des pauses respiratoires constatées par son épouse.

• Concernant son poids, il a un IMC à 26 mais il a pris 6kg en trois ans depuis son mariage.

• Au début du mariage, il faisait plein de sport avec sa femme et courait tous les jours avec elle puis il s'est « un peu empâté » jusqu’à devenir sédentaire. Il espère cependant se remettre au sport.

• Il s'agit aussi d'un patient qui fume à raison d'un paquet tous les 3 jours.

• Il a une rhinite chronique allergique pour laquelle il ne prend pas de traitements et de ce fait, il a le nez constamment bouché, surtout en période de pollen.

• Ce patient travaille dans un bar, par conséquent il a des horaires un peu décalés par rapport à la moyenne. Il travaille tard le soir et puis une fois que le bar est fermé, à la sortie du boulot, il boit 1 à 3 verres alcoolisés avec ses collègues. Il se couche alors vers 1ou 2h du matin à cause du boulot (en réalité quand on lui a fait l'agenda de sommeil c'est un peu plus tard que ça) puis se réveille à 7h pour sa vie de famille ce qui engendre déjà une dette chronique de sommeil en semaine. Il dort 2h de plus le week-end pour essayer de compenser.

Pour l'analyse du tracé :

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• Concernant sa position, on voit qu'il a dormi sur le dos et sur le côté.

• Il fait quelques apnées « par bouffées », et à chaque apnée il a en même temps des épisodes de désaturations avec un petit phénomène d'hypoxémie intermittente.

• Il ronfle parfois même quand il ne fait pas d'apnée, ce qui signifie qu'il y a déjà un petit collapsus au niveau du pharynx. L'air trouve tout de même le moyen de passer et il n'y a pas de conséquences, au niveau cardiovasculaire et la saturation reste normale. C'est un ronflement bénin.

• Par moments, le calibre pharyngé va se réduire, ce qui peut provoquer une hypopnée ou une apnée.

• Le plus gênant, c'est les périodes avec les petites désaturations plus ou moins profondes (même si elles sont nettement moins profondes que d'autres patients).

• Lorsqu'on regarde la ligne de pouls, on constate qu’il y a des phénomènes de tachycardie et de bradycardie au moment des apnées.

• Le moment où il fait des apnées correspond au moment où il est sur le dos, car si vous regardez les moments où il est sur le côté il ne fait quasiment pas d'apnée (il peut y en avoir par moment mais c'est beaucoup plus tard). C'est pour ça que vous avez l'impression que c'est « par bouquet ». Ceci peut se voir dans le syndrome d'apnée du sommeil positionnel.

• On peut avoir un syndrome d'apnée du sommeil qui paraît cyclique et qui n'a pas de lien avec la position mais lié avec le stade de sommeil car en sommeil paradoxal on a tendance à faire plus d'apnées du sommeil, des apnées plus sévères. Il y a des gens qui ne font des apnées qu'en sommeil paradoxal, par exemple les personnes obèses atteintes de maladies neuro-musculaires (si elle atteint les muscles de la respiration, a fortiori les muscles pharyngés, elles ne se manifesteront qu'en sommeil paradoxal car le tonus musculaire est aboli).

Ce patient a donc un syndrome d'apnée du sommeil assez modérée avec malgré tout un index d'hypopnée à 18/heure. Mais il faut quand même le prendre en considération parce qu'il y a des répercussions sur sa vie au quotidien.

Quels traitements lui sont proposés :

Ce n'est pas un syndrome d'apnée du sommeil sévère donc on ne va pas lui mettre une machine qu'il gardera jusqu’à la fin de ses jours alors qu'il n'a que 35 ans. On va chercher des solutions pour améliorer de façon progressive (comme c'est modéré, on a du temps) tous ses symptômes et éliminer tout ce qui va conduire à la stabilité de ces voies aériennes supérieures. Voici les traitements qu'on peut lui proposer :

• Mettre un sac sur le dos avec balles de tennis dedans (pour éviter qu'il ne se retourne pendant la nuit)

• Lui faire progressivement perdre du poids

• Lui faire arrêter de fumer

• Traiter sa rhinite allergique car si on améliore sa respiration nasale, cela va modifier la pression dans le pharynx

• Qu'il arrête l'alcool le soir

• Allonger son temps de sommeil en semaine

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• Pour le motiver, on va le suivre régulièrement et voir où il en est, si après correction, les symptômes ont disparu

Résultats: Après l'avoir revu plusieurs fois, on constate qu'il s'est progressivement remis au sport, ne prend plus

qu'un verre de temps en temps avec les collègues et il dort de façon plus régulière. Son enregistrement a alors montré qu'il y a une amélioration. Même si ça ne se normalise pas

complètement, à partir du moment où il ne reste qu'une forme légère, on considère qu'il y a peu de risque qu'il y ait des conséquences au niveau cardio-vasculaire.

Annales : 2017:

2016 :

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2015 :

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2013:

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