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Syndromes infectieux chez lepetit enfant

Quelle conduite à tenir ?

Dr Nicolas Billaud pédiatre au CHR de Metz11 octobre 2011

Enfants fiévreuxParents fébriles

Fièvre motif le plus fréquent de consultation chezl’enfant. Pics d’incidence 6 et 12 mois.Majorité des épisodes fébriles sont spontanémentrésolutif.

Enjeu : distinguer les rares étiologiesau pronostic plus sévère

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Définition

Elévation de la température centrale >38°C− En l'absence d'activité physique intense− Chez un enfant normalement couvert− Dans une température ambiante modérée

T° normale : 36.1° - 38° C (R)

Fièvre : > 38.0° C> 37.8° C (n.b.: ≥ 5 ans)> 37.2° C (50% faux négatifs)

Ce n'est qu'à partir de 38,5°C qu'il est éventuellementutile de traiter

Hypothermie:< 36° C (R)

Régulation de la températurecorporelle

Centre thermorégulateur central au niveau del'hypothalamusRythme circadien− Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4)− Température plus élevée en fin de journée

Équilibre entre:− Production de chaleur: activité métabolique au niveau

digestif, hépatique, musculaire etc;− Dissipation de chaleur par la peau et le système

respiratoire

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Régulation température

Au-delà de 42 °C, l’homéostasie n’est plus possible

MAIS la fièvre est un mécanisme hautement régulé : Le thermostat central fonctionne La thermogénèse est saturable à 42°C (neurones thermosensibles) Il existe des antipyrétiques endogènes (AVP, glucocorticoïdes…) Certaines cytokines inhibent la production de pyrogènes

endogènes Certaines cytokines sont sécrétées avec leurs récepteurs solubles

qui exercent une inhibition double (blocage du récepteur cellulaire,liaison à cytokine)

Dans l ’évolution naturelle des maladies infectieuses lespatients ne dépassent jamais 42 °C

Méthodes de mesure

Référence:Thermomètre électronique par voie rectaleAutres:− Thermomètre électronique par voie buccale

ou axillaire sous-estimation fréquente− Termomètre à infrarouge par voie auriculaire

(rapide) ‏

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MESURE DE LA TEMPERATURE

Fiabilité de l’appareil de mesure Thermomètres au mercure / thermomètres électroniques Thermomètres auriculaires Thermomètres frontaux

Fiabilité du site de la mesure (proche de t° centrale) T° buccale, rectale, tympanique bien corrélées T° cutanée, axillaire moins fiables

Prendre la température au bon endroit avec le bon appareil !

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Efficacité prise température àdomicile

Étude prospective sur plus de cinq mois

Réalisée dans la patientèle de 3 médecinsgénéralistes

Tous les accompagnateursd’enfants de moins de 7 ansvus pour un syndrome infectieuxont été interrogés

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Fièvre : cause de consultationfréquent

20-80% des enfants consultant enurgence

30% des enfants de ≤ 2 ans en cabinet

50% des consultation téléphoniques

Fièvre : conséquences

Effets néfastes− Dommage cérébral ? Possible si T° > 41.7°C− Convulsion fébrile− Déshydratation possible− Inconfort variable, délire occasionnel

Effets bénéfiques− Inhibe croissance bactérienne et production de

toxines− Active la réponse inflammatoire− Accroissement du métabolisme basal

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Fièvre chez le nourrisson

Problème principal :− Critère de gravité chez un enfant fébrile

Quand craindre une infection graveQuand traiter (à domicile, à l’hôpital )

Quels enfants à risque (âge, terrain…)

Utilisation de scores ?Intérêts de la biologie ?

EPIDEMIOLOGIE CHEZ < 3 MOIS

2/3 à 3/4 d’infections virales(entérovirus, VRS, grippe, rhinovirus, HHV 6)

6 à 25 % d’infections bactériennes sévères (PNA+++)

5-10 % de bactériémies (risque de complications)

chez < 1 mois, risque d’infection bactérienne plusélevé

Arch Pédiatr 1995 et JPP 1995Emerg Med Clin North Am 1999

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Fièvre nourrissoncritères gravité

ComplicationCCHHyperthermiemaligne

MaladieChoc septiquePurpuraFoyerinfectieuxBactériémie

TerrainAgeVoyageDrépanocytaireImmunodépriméSynd. néphrotiqueMucoviscidoseInsf. SurrénaleCardiopathiePorteur prothèse

Fièvre chez nourrisson

Fièvre avec point d’appel

− Fréquence importante des infections ORL etdigestives

− Évoquer pathologie bactérienneMéningite bactériennePneumopathie (toux, geignement…)Infection ostéoarticulaire (limitation mobilisation,douleur localisée, attitude antalgique…)

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Incidence de la méningitebactérienne aigue

GROUPE D'AGE INCIDENCENéonatal (< 1 mois) 20 à 30 par 100.000

naissances1 à 6 mois 140 par 100.0006 à 12 mois 152 par 100.000

12 à 24 mois 25 par 100.000

> 24 mois 10 par 100.000

Etiologiede la méningite bactérienne aigue

ORGANISME % CAUSE INCIDENCE /100 000

S. pneumoniae 30 - 50 0.6 - 1.2

N. meningitidis 15 - 40 0.5 - 1.0

H. influenzae 2 - 7 < 1.0

L.monocytogenes 1 - 3 0.1 - 0.2

Autres bactéries < 5 ND

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Étiologie : 0 à 3 mois

1. Streptococcus agalactiae(streptocoque ß–hémolytique du

groupe B )2. Escherichia coli3. Klebsiella, Enterobacter,Pseudomonas, Serratia4. Listeria monocytogenes5. Autres

− Staphylococcus aureus− Entérocoques− Citrobacter diversus− Salmonella, etc.

Étiologie : plus de 3 mois1. Streptococcus

pneumoniae2. Neisseria

meningitidis3. Haemophilus

influenzae4. Autres

a) Staphylococcusaureus

b) Entérocoquesc) Salmonella, etc.

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Présentation clinique

SYMPTOMES SIGNES CLINIQUES

FièvreCéphaléesIrritabilité

Léthargie ou obnubilationAlternance de somnolence et

d'irritabilitéRaideur de nuque

VomissementsConstipation

FièvreRaideur de nuqueSigne de Kernig

Signe de BrudzinskiComa

ConvulsionsSignes d'hypertension intra-

crânienneBombement de la fontanelle

Purpura

Signe de Kernig

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Signe du cou de Brudzinski

Antibiothérapie empirique :Selon l'âge du patient

GROUPED'AGE

BACTERIES ANTIBIOTIQUES

0 - 12 semaines S. Agalactiae (SGB)E. ColiL. monocytogenes

Ampicilline 300 mg/kg/j ÷ q6hETCéfotaxime 300 mg/kg/j ÷ q8h

> 12 semaines S. PneumoniaeN. MeningitidisH. influenzae groupe b

Céfotaxime 300 mg/kg/j ÷ q6hOUCeftriaxone 100 mg/kg ÷ q12h x 3 puis100 mg/kg/j ÷ q12-24hETVancomycine 60 mg/kg/j ÷ q6h

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Fièvre nourrisson

Problème: fièvre isolée

− Infection virale débutante ? (exanthème subit)− Infections bactérienne sans point d’appel ?

(PNA)− Bactériémie ? (avec risque de complication)− Autre pathologie ? (kawasaki)

Terrain : âge < 1 mois

Fièvre chez le <1 mois:Pas de discussion

− Anamnèse:grossesse,accouchement,naissance PV

− Spectre des infections materno-foetales(Streptocoque B, E.Coli,...)

− Pas de critère clinique infectieux discriminant

− Paramètres biologiques souvent trop tardifs

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Age < 1 mois

Hospitalisation systématique

Bilan:NFS, CRP, ECBU, PL, hémoculture, copro, RxP

Antibiotique IV– CG3 + aminoside +/- amoxicilline

Surveillance > 48h

Terrain : âge de 1 à 3 mois

Dépend− du terrain− De la clinique− Du bilan biologique éventuel

− Au moindre douteHospitalisationAntibiothérapie probabiliste

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Fièvre nourrisson

But : éliminer facteurs risques infectionbactérienne sévère

− Utilisation de score clinique possible− Si besoin prescription d’examens

complémentairesBiologieRPECBU

Probabilité de bactériémieet degré de fièvre

La corrélation entre le degré de fièvre et lerisque de bactériémie occulte oud'infection sévère n'est pas très élevéeCe qui compte, c'est l'état général del'enfantUn enfant fébrile est en état toxiquelorsque ses signes vitaux sont anormauxou encore qu’il présente des signes d’unemauvaise perfusion périphérique.

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Critères de Rochester (< 3 mois)

Un enfant fiévreux de moins de 90 jours a peu dechances d’avoir un infection bactérienne sévère si:1. Son état général est bon2. Il a des antécédents de « bonne santé » :

− Naissance à terme− N’a pas reçu d’antibiotiques en période périnatale− N’a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère− N’a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée− Ne reçoit pas actuellement d’antibiotiques− N’a pas été hospitalisé antérieurement− N’a pas de maladie chronique

Critères de Rochester

3. Il n’a aucune évidence d’infection cutanée, destissus mous, de os et articulations ou des oreilles4. Il a les valeurs de laboratoire suivantes :

− Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3− Stabs à moins de 1,500 par mm3− Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ− Leucocytose fécale à moins de 5 par champ ( si

diarrhée )

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Enfants fébriles 28-90 jours

S'ils ne rencontrent pas les critères de faiblerisque: investigation pour sepsis, hospitaliser, etadministrer des antibiotiques IV, jusqu'à ce quesoient disponibles les résultats des cultures

Critères de faible risque:− Observation après avoir obtenu une culture d'urines− Si les parents sont fiables: observation à domicile

possible. Aviser les parents de surveiller latempérature, l'état général et la coloration de l'enfant

Échelle observationnelle de Yale (> 3 mois)

POINTAGE 1 3 5

Qualité des pleurs Ton normal ouenjoué

Pleurs plaintifs Pleurs faibles

Réaction auxparents

Enjoué oufacilementconsolable

Pleurs intermittents Pleurs continus oupeu réactif auxparents

État d'éveil Éveillé oufacilementéveillable

Difficilementéveillable

Ne s'éveille pasavec stimulation

Coloration Rose Extrémités pâles oucyanosées

Pâle, cyanosé ougris

Hydratation Peau, muqueuseset yeux normaux

Bouche sèche,peau & yeuxnormaux

Muqueuses sèches,yeux creux, ò turgor

Réaction àl'environnement

Sourit ou alerte Peu souriant ou peualerte

Anxieux, nonexpressif ou nonalerte

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Échelle observationnelle de Yale

Pour l'enfant de plus de trois mois (3-36mois)

Pointage :− ≤ 10 : Risque faible de maladie sévère (2,7%)− ≥ 16 : Risque élevé de maladie sévère (92%)

Enfant fébrile Evaluation tolérance

Conscience vigilance, tonus, criColoration pâleur, cyanoseHémodynamique Fc, TRC, chaleur des extrémités,marbrures, pouls périphériques, PA, diurèseRespiration Fr, régularité du rythme, signes de lutte

> 20> 30> 40Fr /min

> 120> 130> 160Fc /min< 10 A< 2 A< 1 MAge

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Bactériémie occulte:Définition & Épidémiologie

Présence de bactéries qui sont détectées dansle sang circulant, chez un enfant présentant dela fièvre sans autre symptome localisateurLa bactériémie est habituellement éphémère etsans manifestations cliniques graves.Cependant, elle peut évoluer en septicémie,quand elle est causée par une bactérie trèspathogène.Diagnostiquée chez 0,7% (autrefois: 4 à 17 %)des nourrissons fébriles entre 1 et 24 mois

< 1mois 1-2 mois 3-36 mois

S. pneumoniae 3% 10% 92%S. Agalactiae(gpe B) 73% 31%E. coli 8% 20%Salmonella spp – 16% 7% (<1 an)

S. aureus 3% 4%Enterococcus spp 3%Autresentérobactéries

3% 4%

H. Influenzae type b 6% 0%N. meningitidis 1-3%Autres 7% (Listeria) 9% ≈7%

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Impact de la vaccination:Haemophilus influenzae groupe B – Canada

Impact de la vaccination:Haemophilus influenzae groupe B – Québec

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Impact de la vaccination:Streptococcus pneumoniae – Québec

Impact de la vaccination:Neisseria meningitidis – Québec

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Bactériémie occulte:Risques

Infection bactérienne localisée− Méningite: 2 à 6%

Pneumocoque: 2%Méningocoque: 50%Pneumonie: 3%

− Arthrite septique et ostéomyélite− Cellulite

Septicémie: 3 à 5%DécèsLa plupart: résolution spontanée

Signification de la fièvre isolée

Risque de bactériémie occulte ≈ <1%

Risque de maladie sévère (septicémie,méningite)− < 3 mois: Streptocoque du groupe B, E. coli− 3 - 36 mois: N. meningitidis

S. pneumoniae

H. influenzae type b

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Fièvre isolée

En résumé− Fièvre isolée fréquente chez le nourrisson− En début de l’épisode fébrile, évaluation

clinique la plus pertinente− Si persistance fièvre supérieure à 3 jours et

absence de point d’appelBilan biologiqueBU et ECBU

− Bilan biologiqueUtilisation plus fréquente de la PCT (> 0,5 mg/l)

Fièvre : Traitement

Objectifs du traitement− Rassurer les parents ?− Rassurer le médecin ?− Prévenir les dommages cérébraux ?− Prévenir les convulsions fébriles− Diminuer l'inconfort de l'enfant

Modalités− Recommandations AFSAPPS 2004

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Fièvre traitement

Méthodes physiques− Proposer à boire fréquemment− Ne pas trop couvrir l’enfant− Aérer la pièce− Pas de bain frais

Moyens médicamenteux− Ne privilégier qu’un seul médicament− Association uniquement si fièvre mal tolérée− Choisir en fonction des CI

Fièvre traitement

Paracétamol− Hypersensibilité au paracétamol− Insuffisance hépato-cellulaire

AINS− Hypersensibilité à l’AINS concerné− Antécédent d’éruption cutanée,

d’asthme ou de choc

− anaphylactique, déclenché par laprise d’AINS ou de substance

d'activité proche (aspirine)

− Insuffisance rénale sévère− Ulcère gastro-duodénal en

évolution

− Insuffisance hépatique sévère− Insuffisance cardiaque sévère non

contrôlée

− Lupus érythémateux disséminé(pour l’ibuprofène)

A éviter en cas de varicelleUne insuffisance rénalefonctionnelle peut survenir chez lessujets présentant des facteurs derisque tels qu’une situationd’hypovolémie (notamment pardiarrhée, vomissements) ou unemaladie rénale préexistante

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Fièvre traitement

Aspirine− Hypersensibilité à l’aspirine− Antécédent d’éruption cutanée,

d’asthme ou de choc

− anaphylactique déclenché, par laprise d’aspirine ou de substance

d'activité proche (AINS)

− Insuffisance rénale sévère− Ulcère gastro-duodénal en

évolution

− Insuffisance hépatique sévère− Insuffisance cardiaque sévère non

contrôlée

− Toute maladie ou risquehémorragique constitutionnel ou

acquis

− Méthotrexate

A éviter en cas de viroses, enparticulier, varicelle et épisodesd’allure grippaleUne insuffisance rénalefonctionnelle peut survenir chezles sujets présentant des facteursde risque tels qu’une situationd’hypovolémie (notamment pardiarrhée, vomissements) ou unemaladie rénale préexistante

Fièvre traitement

prescrire le médicament antipyrétique à doseefficace, en respectant les schémasposologiques suivants :

pour le paracétamol : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6prises, sans dépasser 80 mg/kg/jour

pour l’ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/jour en 3 ou 4prises, sans dépasser 30 mg/kg/jour

pour l’aspirine : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises.