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Séance 2 ED hématologie UE6
2018-19
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Madame C. A 38 ans, est originaire de Bretagne. Elle est mariée, a 4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans. Elle n’a pas d’activité professionnelle. Depuis sa dernière grossesse, elle a un stérilet.
Elle se plaint depuis quelques mois d’une fatigue qui va se majorer et s’accompagner d’un essoufflement, surtout net en montant les escaliers. Elle signale également avoir des ongles particulièrement fragiles. Ses cheveux sont récemment secs et cassants.
Les résultats de l’hémogramme, effectué lors d’un bilan biologique systématique, sont les suivants : globules rouges 4,5 T/l
Hémoglobine 8 g/dl
Hématocrite 30 %
VGM 66 fl
CCMH 26 g/dl
Lors de la consultation, le médecin traitant note que l’examen clinique est sans particularité hormis une pâleur cutanéo-muqueuse. La tension est à 10/5. Lorsqu’il l’interroge, Mme C. signale que ses règles sont très abondantes depuis la pose du stérilet. Par contre, il n’y a aucun autre symptôme anormal.
Le reste du bilan est le suivant
Globules blancs 7,8 G/l
Formule normale
Plaquettes 500 G/l.
Réticulocytes 1 %, soit 45 G/l
Ferritinémie 5 µg/l (N=30-120)
CRP 7 mg/l (N
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Madame C. A 38 ans, est originaire de Bretagne. Elle est mariée, a 4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans. Elle n’a pas d’activité professionnelle. Depuis sa dernière grossesse, elle a un stérilet.
Elle se plaint depuis quelques mois d’une fatigue qui va se majorer et s’accompagner d’un essoufflement, surtout net en montant les escaliers. Elle signale également avoir des ongles particulièrement fragiles. Ses cheveux sont récemment secs et cassants.
Les résultats de l’hémogramme, effectué lors d’un bilan biologique systématique, sont les suivants : Globules rouges 4,5 tera/l
Hémoglobine 8 g/dl
Hématocrite 30 %
VGM 66 fl
CCMH 26 g/dl
Lors de la consultation, le médecin traitant note que l’examen clinique est sans particularité hormis une pâleur cutanéo-muqueuse. La tension est à 10/5. Lorsqu’il l’interroge, Mme C. signale que ses règles sont très abondantes depuis la pose du stérilet. Par contre, il n’y a aucun autre symptôme anormal.
Le reste du bilan est le suivant
Globules blancs 7,8 G/l
Formule normale
Plaquettes 500 G/l.
Réticulocytes 1 %, soit 45 G/l
Ferritinémie 5 µg/l (N=30-120)
CRP 7 mg/l (N
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Démarche diagnostique
Anémie Ferriprive
Anémie : S biologiques = HémogrammeComment identifier une anémieQuelles sont ses caractéristiquesQuels sont les éléments étiologiques
Carence martiale : S BiologiquesComment identifier une carence martiale
Anémie : S cliniquesQuels sont les signes directsQuels sont les signes témoins d’une adaptationQuels sont les signes de gravitéQuels sont les éléments étiologiques
Carence martiale : S cliniquesQuels sont les signes directsQuels sont les éléments étiologiques
Par quel(s)Lien (s)?
lien(s)?
Quelles en sont les étapes?
Par quel(s)Lien (s)?
en quelques moisF, 38 ans
Définition du problème
Sur quels arguments ?
S2C126
5
Décrire un hémogramme
Citer les paramètres qui constituent l’hémogramme.
Quelles sont chez un adulte, les valeurs normales de l’hématocrite, de l’hémoglobine et des plaquettes ? Hématocrite ♀ 34-45 % ♂ 39-49 %
Hémoglobine ♀ 11,5-15,1 g/dl ♂13,4-16,7 g/dl
Plaquettes 150 – 450 G/L
Quelle est la définition d’une anémie ? Une anémie est définie par la baisse du taux d’hémoglobine
Connaître la définition du VGM, de la CCMH, de la TCMH et savoir calculer ces constantes, connaitre les valeurs normales (unités) VGM= Hte/GR; CCMH=Hb/Hte; TCMH=Hb/GR
Vers quelle anomalie oriente une diminution du VGM ? Microcytose : anomalie de synthèse des constituants de l’Hb
De quoi doit on tenir compte pour apprécier une numération de réticulocytes ? L’interprétation du taux de réticulocytes dépend du taux d'hémoglobine.
S2C126
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Décrire puis interpréter l’hémogramme
Globules rouges 4,5 T/L 4- 5,2 T/L
Hémoglobine 8 g/dL 11,5-15,1 g/dL
Hématocrite 30 % 34 - 45 %
VGM 66 fl 78 – 97 fL
CCMH 26 g/dl 32 – 36 g/dL
TCMH = Hb/Nb GR 17.8 pg/c 24 – 33 pg/c
Globules blancs 7,8 G/l 3,8-11,4 G/L
Plaquettes 500 G/l. 150 – 450 G/L
Réticulocytes 1 %, soit 45 G/l 20 à 150 G/L
Interpréter l’hémogramme
Anémie microcytaire avec un VGM à 66 fl hypochrome avec une CCMH à 26 g/dL, arégénérative avec 45 G/L réticulocytes
Associée à une thrombocytose à 500 G/L plaquettes
S2C126
Le taux des réticulocytes était-il prévisible, pourquoi ?. Oui car une microcytose traduit une anomalie de synthèse de l’hémoglobine
responsable d’une anémie de cause centrale.
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Relier les signes cliniques aux données biologiques
4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans
Stérilet
Depuis qq mois
Fatigue
Essoufflement
ongles fragiles
cheveux secs et cassants
pâleur cutanéo-muqueuse
règles abondantes
Anémie
Microcytaire
Hypochrome
Arégénérative
Thrombocytose
Ferritinémie
Quels signes cliniques témoignent d’une anémie ?
Existe-t-il des signes de gravité ?
non
S2C126
8
Symptômes cliniques d’une anémie et éléments qui en modifient la tolérance Pâleur
généralisée, cutanée et muqueuse
coloration des conjonctives.
Manifestations fonctionnelles De quoi dépendent-elles ?
l’importance de l’anémie, les antécédents, les comorbidités, l’âge
Asthénie +/- marquée
Polypnée d’effort (compensation)
Tachycardie d’effort (compensation), Souffle cardiaque anorganique
Céphalées, vertiges
Signes de gravité De quoi dépendent-ils ?
de l'intensité de l'anémie, de la rapidité d'installation
Signes fonctionnels : dyspnée au moindre effort, vertiges, tachycardie
Retentissement sur les organes : cardiovasculaire, pulmonaire cérébral, rénal
Décompensation ou aggravation d'une pathologie cardiovasculaire préexistante
Quel est l'impact du mode d’installation de l’anémie sur la tolérance
S2C126
9
mécanismes d’adaptation à l’anémie: Intra-érythrocytaires
Augmentation de la glycolyse
Augmentation de la production de 2,3 DPG
Diminution de l’affinité de hb pour l’oxygène ce qui permet une meilleure oxygénation des tissus
Extra-érythrocytaires Vasoconstriction des organes non nobles
Augmentation du débit cardiaque par augmentation du rythme cardiaque
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Relier les signes cliniques aux données biologiques
4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans
Stérilet
Depuis qq mois
Fatigue
Essoufflement
ongles fragiles
cheveux secs et cassants
pâleur cutanéo-muqueuse
règles abondantes
Anémie
Microcytaire
Hypochrome
Arégénérative
Thrombocytose
Ferritinémie
Quels signes témoignent d’une anémie ?
Existe-t-il des signes de gravité ?
Quel examen biologique atteste la carence martiale ?
Quelles sont les causes de cette carence ?
Quelles sont les étapes du métabolisme du fer ?
S2C126
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L'hepcidine inhibe l'absorption digestive du fer et sa libération par les macrophages
est stimulée par la surcharge en fer et par divers agents inflammatoires (IL6,…)
Fe2+
Dcytb
Fe3+
Héphaestine
Fe2+
Fe3+
Fe3+-Tf
Ferritine
Entérocytes : Villosités duodénales
Fe2+
Cu2+
(Céruloplasmine)
Métabolisme du fer : absorption
Hepcidine
Lumière intestinalePôle apical Circulation intestinale
Fe3+: fer héminique Dcytb: Duodenal cytochrome b reductase DMT1: Divalent Metal Transporter 1
Transferrine (Tf)
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Circuits du fer dans l’organisme
Revue Hématologie 2002
duodénum
Métabolisme du fer
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14
Métabolisme du fer : Cycle du fer
Fer alimentaire : 10-25 mg/jViande, jaune d’œuf, vin rouge, légumes verts, fruits secs
Transferrine(Tf) associé au fer (11-34 µmol/l)régulation par la saturation
Fe3+tf : 10-30mg
Sang
10-20 % fer absorbé : 1-2 mgrégul (-) par Hepcidine
hépatique, : inflammation, fe+++, : anémie, hémochromatose héréd.
T digestif Duodénum
80-90% fer éliminé : selles, urines, règles
20% AutresFoieOrg endocrinesCœur Muscles
80% ErythropoïèseErythroblastes
Syst réticulo-endothélialMacrophages
GR circulantsFer hémoglobinique
1.5-3g
Réserves : 0.6-1.2 gferritine (rapide)
hémosidérine (lent)MO: Nl, foie, rate
10-30mg
apports
Défaut d’absorption Saignements
digestifs
GrossesseAllaitement
Saignt
génitaux
La ferritine du plasma : reflet des réserves•Homme 50 à 350 µg /L•Femme 30 à 120 µg /LChaque molécule de ferritine contient 4 à 5000 atomes de Fe3+
S2C126
Où a lieu l'absorption du fer ?Quelle est la principale molécule régulatrice ?
Comment circule le fer dans le sang ?
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Métabolisme du fer : Causes de carence martialeapports
Défaut d’absorption Saignements
digestifs
GrossesseAllaitement
Saignt
génitaux
Insuffisance d’apport Nourrisson : allaitement maternel, prématuré, gémellité
Anorexie
Malabsorption Gastrectomie
thé
anomalie du grêle proximal (maladie coeliaque)
Augmentation des pertes (+ fréquentes): saignements génitaux (règles normales = 12 à 15 mg de
Fer/mois)
saignements digestifs
dons de sang répétés (400 ml = 200 mg de Fer)
Augmentation des besoins grossesse (700 mg) / lactation (1 mg)/ adolescence
S2C126
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Relier les signes cliniques aux données biologiques
4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans
Stérilet
Depuis qq mois
Fatigue
Essoufflement
ongles fragiles
cheveux secs et cassants
pâleur cutanéo-muqueuse
règles abondantes
Anémie
Microcytaire
Hypochrome
Arégénérative
Thrombocytose
Ferritinémie
Quels signes témoignent d’une anémie ?
Existe-t-il des signes de gravité ?
Quel examen biologique atteste la carence martiale ? Quelles sont les causes de cette carence ?
Quelles sont les conséquences de la carence martiale ? Sur la lignée érythroïde : décrire les étapes
S2C126
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1 Diminution des réserves ferritine sérique
2Augmentation Transferrine- Augmenter l’absorption
- Augmenter le relargage
transferrine
CTF capacité totale de fixation de la transferrine
CS coefficient de saturation
3Augmentation de l’avidité pour le fer
Récepteur à la transferrine
4 Epuisement des réserves fer sérique
5 Diminution de l’érythropoïèse
Hypochromie, TCMH < 24 pg, GR pauvres en Hb
Microcytose, VGM < 78 fl, du fer de synthèse Hb déséquilibre entre synthèse ADN et hb des mitoses
Hémoglobine : anémie
nombre de GR
6 Compensation de l’Hématopoïèse Sécrétion d’EPO érythropoïétine
± Hyperplaquettose d’entrainement
l’anémie est d’origine centrale, par insuffisance médullaire qualitative
De la carence en Fer à l’anémie
S2C126
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Relier les signes cliniques aux données biologiques
4 enfants de 10, 7, 5 et 3 ans
Stérilet
Depuis qq mois
Fatigue
Essoufflement
ongles fragiles
cheveux secs et cassants
pâleur cutanéo-muqueuse
règles abondantes
Anémie
Microcytaire
Hypochrome
Arégénérative
Thrombocytose
Ferritinémie
Quels signes témoignent d’une anémie ?
Existe-t-il des signes de gravité ?
Quel examen biologique atteste la carence martiale ?
Quelles sont les causes de cette carence ?
Quelles sont les conséquences de la carence martiale ? Sur la lignée érythroïde : décrire les étapes
Sur d’autres cellules
S2C126
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Signes cliniques non hématologiques d’une carence martiale
Le fer est présent dans les hémoprotéines myoglobine, cytochromes des mitochondries, cofacteur de nombreuses
enzymes
la carence retentit sur: les muscles,
les phanères ongles fragiles, mous, minces et cassants, striés en cupules (koïlonychies)
cheveux secs et cassants
l'activité physique, intellectuelle et le comportement.
Le tube digestif perlèche, glossite avec atrophie des papilles linguales, dysphagie oesophagienne
avec atrophie muqueuse
S2C126
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Examens complémentaires
Férritinémie 5 µg/l (N=30-120)
CRP 7 mg/l (N
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Hyposidérémie : Carence martiale ou syndrome inflammatoire
Fer CTF CST Ferritine RST
Carence martiale
S2C126
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Hyposidérémie : Carence martiale ou syndrome inflammatoire
Fer CTF CST Ferritine RST
Carence martiale ↓ ↑ ↓ ↓ ↑
Syndromeinflammatoire
S2C126
CTF= capacité totale de fixationCST= coefficient de saturation de la transferrineRST= recepteur soluble de la transferrine
23
Hyposidérémie : Carence martiale ou syndrome inflammatoire
Fer CTF CST Ferritine RST
Carence martiale ↓ ↑ ↓ ↓ ↑
Syndromeinflammatoire
↓ ↓ = ↑ =
Syndromeinflammatoire+Carence martiale
S2C126
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Hyposidérémie : Carence martiale ou syndrome inflammatoire
Fer CTF CST Ferritine RST
Carence martiale ↓ ↑ ↓ ↓ ↑
Syndromeinflammatoire
↓ ↓ = ↑ =
Syndromeinflammatoire+Carence martiale
↓ = ou ↑ = ou ↓ = ou ↑ ↑
S2C126
CTF= capacité totale de fixation CST= coefficient de saturation de la transferrineRST= recepteur soluble de la transferrine
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Epilogue
Le médecin traitant estime que le stérilet est la cause de cette anémie. Il est donc enlevé, remplacé par une pilule contraceptive. Un traitement martial est donné pendant 4 mois : Tardyferon 80mg, 2 cp/jour.
Les examens de contrôle effectués à l’arrêt du traitement sont les suivants : Globules blancs : 6,4 G/l formule normale
Globules rouges 4,6 T/l
Hémoglobine 12,6 g/dl
Hématocrite 39,8 %
Globules blancs 6,4 g/l
Plaquettes 250 G/l
Ferritinémie 100 µg/l (N=30-120)
S2C126
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Reconnaître et traiter une carence martiale
Examens complémentaires Fer sérique : sidérémie
transferrine
Capacité totale de la fixation de la transferrine
Coefficient de saturation de la transferrine
Ferritinémie
Récepteur de la transferrine
Traitement 1er ttt de la cause
2eme refaire les réserves
Contrôle ferritine Nle (4 mois)
S2C126
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ANEMIE définition
•Hb 8 g/dL (5)
Hb 12.6 g/dl
Hte 30%
•Rétic 45 G/l : arégénérative(20-150)
•VGM 66 fl (4) : microcytaire(78-97) nombre mitoses: petits GR
•CCMH 26 g/dl (3): hypochrome(32-36) pas assez de fer
TCMH 17 pg : hypochromie(24-33)
•Plq 500 G/l : thrombocytose Plq 250 G/l
Anémie d’apparition progressive ferriprivechez une femme multipare
porteuse d’un stérilet
Qq mois
S Cl de carence martiale
•phanères : ongles fragiles
cheveux secs, cassants
•fissures des commissures labiales
•dysphagie œsophagienne
•glossite
• capacités intellectuelles (enft)
Etiologies des carences martiales
•Hemorragies chroniques
perte de sang: globine + hème (fer)
stérilet, règles abdtes
•Carence d'apport +/- relative
consomm. des réserves
femme multipare 4 enfts < 10 ans
allaitement
•Défaut d'absorption
S biologiques de carence martiale
•Fer sérique (2)•Ferritine 11µg/l (1) : réserves en fer
Ferritine 100µg/l
•Transferrine (TRF) •Cap. tot de fixation de la TRF •Coef. de saturation de la TRF •Recepteur soluble de la TRF
VS, CRP Nl inflammation
Mécanisme central Cycle du fer pilule
ANEMIEMécanismes d’adaptation(effort repos)•age•état physiologique•rapidité d ’installationSignes cliniques•Fatigue : asthénie•Essoufflement : dyspnée•Pâleur•Tachycardie, céphalées,•vertiges
S2C126
28
Diagnostic d'ANÉMIEVGM - TCMH
Hypochrome microcytaireNormochrome normocytaireNormochrome macrocytaire
Fer - ferritine
FerritineBasseFe CS CTF
Carenceen fer
Réticulocytes(En fonction de l'Hb)
élevés
HémorragieHémolyse
S2C455
29
Anémie
Causeglobulaire
Causeextraglobulaire
Origine périphérique Réticulocytes
Origine centrale Réticulocytes
Hémorragie HyperhémolyseInsuffisancequalitative
Insuffisancequantitative
•Anomalie
Membranaire
•Anomalie de
l’hémoglobine
•Déficit
enzymatique
•Immunologique
•Mécanique
•Infectieuse
•Toxique
•Anomalie de
synthèse de l’ADN
•Anom. de
synthèse de l’Hb
•Anom. des
cellules souches
•Aplasie
•Erythro-
-blastopénie
•Envahissement
•Anom. de
régulation
30
Madame G., 50 ans consulte pour des douleurs des genoux, des chevilles et de l'épaule gauche ; elle se sent fatiguée. Elle a déjà eu ce type de douleurs il y a plusieurs années qui avaient cédé sous anti-inflammatoires.
Elle a des articulations métacarpo-phalangiennes qui sont légèrement déformées. Elle a récemment pris, pendant une semaine, des anti-inflammatoires qui l'ont bien améliorée.
Examens biologiques Hématies 3,8 T/L
Hémoglobine 8,7 g/dL
Hématocrite 29,6%
VGM 77,5 fl
TCMH 23pg/c
CRP 35 mg/L (N
31
Madame G., 50 ans consulte pour des douleurs des genoux, des chevilles et de l'épaule gauche ; elle se sent fatiguée. Elle a déjà eu ce type de douleurs il y a plusieurs années qui avaient cédé sous anti-inflammatoires.
Elle a des articulations métacarpo-phalangiennes qui sont légèrementdéformées. Elle a récemment pris, pendant une semaine, des anti-inflammatoires qui l'ont bien améliorée.
Examens biologiques Hématies 3,8 T/L
Hémoglobine 8,7 g/dL
Hématocrite 28,5%
VGM 75 fl
TCMH 22,9 pg/c
CRP 35 mg/L (N
32
Décrire puis interpréter l’hémogramme et calculer la CCMH
Hématies 3,8 T/L
Hémoglobine 8,7 g/dL
VGM 75 fl
TCMH 22,9 pg/c
CCMH (Hb/hte) =30,5 g/dL
Leucocytes 9 G/L P neutrophiles 55% Lymphocytes 40% Monocytes 5% Plaquettes 470 G/L
Anémie modérée à 8,7 g/dL, microcytaire avec un VGM à 75 flhypochrome avec une CCMH à 30,5 g/dL
Associée à une thrombocytose à 470 G/L plaquettes
S2C231
33
Décrire puis interpréter les autres examens biologiques
Fer sérique 8 µmol/L
Ferritine 340 mg/L CRP 35 mg/L
Comment sont les réticulocytes, pourquoi ? Réticulocytes diminués car l’anémie est centrale
Comment sont les autres paramètres du bilan martial ?
Hyposidérémie à 8 µmol/L et élévation de la ferritine à 340 mg/L et de la CRP à 35 mg/L, protéines de l’inflammation
Fer CTF CST Ferritine RST
Syndromeinflammatoire
↓ ↓ = ↑ =
S2C231
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Diagnostic d'ANÉMIEVGM - TCMH
Hypochrome microcytaireNormochrome normocytaireNormochrome macrocytaire
Fer - ferritine
FerritineBasseFe CS CTF
FerritineN/aug
ÉlectrophorèseHb
BilanInflammation
VS CRP FibrinogèneaNl Nl
Carenceen fer
Anémieinflammatoire
Hémoglobinopathie
Anémiesidéroblastique
Réticulocytes(En fonction de l'Hb)
élevés
HémorragieHémolyse
S2C455
35
Madame B., 78 ans, consulte son médecin traitant pour fatigue.
Elle a comme seul antécédent une hypertension artérielle traitée depuis longtemps.
Depuis quelques mois, elle se plaint d’asthénie et de difficulté à sortir de chez elle en raison de troubles de l’équilibre. Récemment sont apparues des brûlures de l’estomac indépendantes de l’alimentation.
A l’examen, il existe une pâleur importante et un sub-ictère. La tension artérielle est à 11/9. La seule anomalie est l’existence d’une langue dépapillée. Elle n’a pas de prothèse dentaire.
L’hémogramme montre : globules rouges : 1, 450 T/l
hémoglobine : 6,8 g/dl
hématocrite : 19,5 %
VGM : 133 fl
CCMH : 34,9 %
plaquettes : 90 G/l
Globules blancs 3,6 G/l
p neutrophiles 74%
P éosinophiles 1%
P basophiles 0%
Lymphocytes 23%
Monocytes 2%
S2C3
36
Madame B., 78 ans, consulte son médecin traitant pour une fatigue.
Elle a comme seul antécédent une hypertension artérielle traitée depuis longtemps.
Depuis quelques mois, elle se plaint d’une fatigue et de difficulté à sortir de chez elle en raison de troubles de l’équilibre. Récemment sont apparues des brûlures de l’estomac indépendantes de l’alimentation.
A l’examen, il existe une pâleur importante et un sub-ictère. La tension artérielle est à 11/8. La seule anomalie est l’existence d’une langue dépapillée. Elle n’a pas de prothèse dentaire.
L’hémogramme montre : globules rouges : 1, 450 T/l
hémoglobine : 6,8 g/dl
hématocrite : 19,5 %
VGM : 133 fl
CCMH : 34,9 %
plaquettes : 90 G/l
Décrire et interpréter l'hémogramme
Globules blancs 3,6 G/l
p neutrophiles 74%
P éosinophiles 1%
P basophiles 0%
Lymphocytes 23%
Monocytes 2%
Anémie importante à 6,8g/dL macrocytaire (VGM à 133fl) associée à unethrombopénie à 90 G/L et une leucopénie à 3,6 G/l
S2C355
37
Elle est adressée en Hématologie pour compléter le bilan. Les résultats des examens sont les suivants Réticulocytes 1 %, soit 14,5 G/l
Folates sériques10 µg/L N 3 à 17 µg/L
Vitamine B12 10 ng/L N 270 à 1000 ng/L
Le myélogramme montre une moelle très riche, hyperérythroblastiqueavec mégaloblastose.
Enfin, les biopsies de la muqueuse gastrique effectuées lors de la fibroscopie montrent une atrophie diffuse avec une dé-différenciationtotale de la muqueuse gastrique.
S2C355
38
Elle est adressée en Hématologie pour compléter le bilan. Les résultats des examens sont les suivants Réticulocytes 1 %, soit 14,5 G/l
Folates sériques10 µg/L N 3 à 17 µg/L
Vitamine B12 10 ng/L N 270 à 1000 ng/L
Le myélogramme montre une moelle très riche, hyperérythroblastiqueavec mégaloblastose.
Enfin, une atrophie diffuse de la paroi gastrique est observée lors de la fibroscopie gastrique, les biopsies de la muqueuse effectuées montrent une dé-différenciation totale.
Décrire l'hémogramme
Anémie importante à 6,8g/dL macrocytaire (VGM à 133fl) normochromearégénérative (réticulocytes à 14 G/L) associée à une thrombopénie à 90 G/L et une leucopénie à 3,6 G/l
S2C3
39
Démarche diagnostique
AnémieCarence en vitamine B12
Anémie : S biologiques = HémogrammeComment identifier une anémieQuelles sont ses caractéristiquesQuels sont les éléments étiologiques
Carence en vitamine B12 : S BiologiquesComment identifier une carence en vitamine B12
Anémie : S cliniquesQuels sont les signes directsQuels sont les signes témoins d’une adaptationQuels sont les signes de gravitéQuels sont les éléments étiologiques
Carence en vitamine B12 : S cliniquesQuels sont les signes directsQuels sont les éléments étiologiques
Par quel(s)lien (s)?
Mécanisme(s)?
Quelles en sont les étapes?
Par quel(s)lien(s)?
en quelques moisF, 78 ans
Définition du problème
Sur quels arguments ?
Signes neurologiquesSignes digestifs
S2C3
40
Anémie
Macrocytaire
Arégénérative
Thrombopénie
Leuconeutropénie
Vitamine B12
moelle très riche, érythroblastiquemégaloblastique
atrophie diffuse de la muqueusegastrique (dé-différenciation)
Relier les signes cliniques aux données biologiques
Asthénie
Depuis qq mois
troubles de l’équilibre
brûlures d’estomac
pâleur
sub-ictère
langue dépapillée
Quels signes témoignent d’une anémie ? Existe-t-il des signes de gravité ?
S2C3
41
Relier les signes cliniques aux données biologiques
Asthénie
Depuis qq mois
troubles de l’équilibre
brûlures d’estomac
pâleur
sub-ictère
langue dépapillée
Quels signes témoignent d’une anémie ? Existe-t-il des signes de gravité ?
Quel examen biologique atteste la carence en vitamine B12 ? Les anémies par carence, centrales, sont d'apparition progressives, en qq mois
Le prélèvement pour dosage doit être réalisé avant toute transfusion sanguine
Anémie
Macrocytaire
Arégénérative
Thrombopénie
Leucopénie
Vitamine B12
moelle très riche, érythroblastiquemégaloblastique
atrophie diffuse de la muqueusegastrique (dé-différenciation)
S2C3
42
Relier les signes cliniques aux données biologiques
Asthénie
Depuis qq mois
troubles de l’équilibre
brûlures d’estomac
pâleur
sub-ictère
langue dépapillée
Quels signes témoignent d’une anémie ? Existe-t-il des signes de gravité ?
Quel examen biologique atteste la carence en vitamine B12 ?
Quelles est la cause de cette carence et comment se manifeste-t-elle ?
Malabsorption de la vitamine B12 par déficit en facteur intrinsèque (Anticorps anti-facteur intrinsèque) : Maladie de Biermer
Anémie
Macrocytaire
Arégénérative
Thrombopénie
Leucopénie
Vitamine B12
Moelle très riche, érythroblastiquemégaloblastique
Atrophie diffuse de la muqueusegastrique (dé-différenciation)
S2C3
43
Folates Vitamine B12
FI
Iléon Tal
50-200 (600: grossesse) µg/j Folates - Vitamine B12 2-4 µg/jApport alimentaires
sang 5-15 mg/L200-400 pg/l
Estomac
jéjunum
FoieRéserves4A vit B12
Utilisation cellules
Réservests les tissus
2S-4Mfolates
TranscobalaminesI réserve
et II utilisation
Reinexcrétionurinaire
apportsvégétariens
absorption
absorption
apportss âgés
absorption
utilisationGrossessehémolysecancers
Carence en vit B12•malabsorption gastrique ; Maladie Biermer,gastrectomie, Sd non dissociation•malabsorption intestinale : résection iléon,Sd anse borgne (colonisation bactérienne chr)•Végétarien
Carence en folates•malnutrition : s âgé, grossesse•malabsorption : maladie coeliaque, lymphomes,maladie de Crohn•cirrhose : carence d’apport + tr d’utilisation•Médicaments
5-30 μg Tissus animaux +++(foie)
• Végétaux• Flore intestinale
Apports /s f de polyglutamates légumes verts, fruits frais ou secs, abats, laitages, jaune d'œuf
Facteur Intrinsèque Glycoprotéine secrétée par la muqueuse gastrique liaison dans l’estomac à la vit B12 protection de la dégradation
S2C3
44
Relier les signes cliniques aux données biologiques
Asthénie
Depuis qq mois
troubles de l’équilibre
brûlures d’estomac
pâleur
sub-ictère
langue dépapillée
Quels signes témoignent d’une anémie ? Existe-t-il des signes de gravité ?
Quel examen biologique atteste la carence en vitamine B12 ?
Quelles sont les causes de cette carence ?
Quelles sont les conséquences de la carence en vitamine B12 ? Sur les lignées myéloïdes : érythroïde (étapes), granuleuse, mégacaryocytaire
Anémie
Macrocytaire
Arégénérative
Thrombopénie
Leucopénie
Vitamine B12
moelle très riche, érythroblastiquemégaloblastique
atrophie diffuse de la muqueusegastrique (dé-différenciation)
S2C3
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Érythropoïèse / hématopoïèse inefficace
Érythropoïèse normale : 2 phénomènes synchronisés
synthèse d’ADN précédant chaque mitose
synthèse d’hémoglobine dans le cytoplasme
Carence en folates ou vitamine B12 : Défaut de réplication de l’ADN : allongement du cycle cellulaire (phase S) noyau d’apparence "immature"
cytoplasme : différenciation à un rythme normal, et contenu riche en hémoglobine, mature : géant
Asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique Mégaloblastes : érythroblastes géants au noyau "immature" et cytoplasme
abondant mature donnant des GR matures macrocytaires
asynchronisme de maturation des autres lignées
Erythropoïèse inefficace les cellules sont fragiles, un faible nombre arrive à maturité et de nombreuses
meurent par avortement intramédullaire ou apoptose : hémolyse intramédullaire
Hyperplasie érythroblastique, compensant ± le défaut de production de GR
Principale cause d'anémie macrocytaire mégaloblastique : déficit en folatesou en vitamine B12.
Myélogramme à discuter en fonction des taux de folates et de vitamine B12
S2C3
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Relier les signes cliniques aux données biologiques
Asthénie
Depuis qq mois
troubles de l’équilibre
brûlures d’estomac
pâleur
sub-ictère
langue dépapillée
Quels signes témoignent d’une anémie ? Existe-t-il des signes de gravité ?
Quel examen biologique atteste la carence en vitamine B12 ?
Quelles sont les causes de cette carence ?
Quelles sont les conséquences de la carence en vitamine B12 ? Sur les lignées myéloïdes : érythroïde (étapes), granuleuse, mégacaryocytaire
Sur d’autres cellules
Anémie
Macrocytaire
Arégénérative
Thrombopénie
Leucopénie
Vitamine B12
moelle très riche, érythroblastiquemégaloblastique
atrophie diffuse de la muqueusegastrique (dé-différenciation)
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Anémie macrocytaire arégénérativeHb 6,8 g/d
Hte 19,5 %
VGM 134 fl
CCMH 34,9 g/dl
Rétic 14,5 G/l
Anisocytose
Macrocytose
Poïkilocytose
Dacryocytes
Femme âgéeS neurologiquesTr équilibre
S digestifsLangue dépapilléeBrûlures d’estomac
Subictère
Fibroscopie
+ biopsies gastriques•atrophie du fundus
•infiltration lympho-plasmocytaire
de la muqueuse
vit B12Vitamine B12 10 ng/l (N 20- 400 ng/l)
Besoins 2-4µg/j
Réserves hépatiques 4mg X années
Folates sériques 10 µg/l N
Légumes fruits
besoins 50-200 µg/l,
Réserves hépatiques qqS
Anomalie de synthèse des bases d'ADNAnomalie des noyaux cellulaires, Anlie de maturation
Tissus à renouvellement rapide
•Sang
Asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique
Retard du noyau/hémoglobine:
Peu de mitoses/synthèse nle d'hémoglobine : macrocytose
Anomalie
de la gaine de myéline
Tr neurologiques
Tr de la Sensibilité profonde
Bicytopénie ~ Mécanisme central
PN 2.7 G/l
Hypersegmentés
PE PB L M Nl
ThrombopéniePlq 90 G/l
•T Digestif
mégacaryocytes grands
hypersegmentés
Métamyélocytes géants
Asynchronisme de maturation NC
Hyperérythroblastique
Erythropoiese inefficace
Hémolyse intramédullaire
Mégaloblastose
Asynchronisme de maturation NC
Myélogramme ?!?!?!
Moelle riche +++
Etiologie de carence en vit B12Apport: végétar(l)iens (viande poisson)
Syndrome non dissociation Px-vitB12: s âgés
Mdie Biermer : AcFI, Ac cellules pariétales
Chir dig: Ec, ileon
Anom génétiques
S Cl de carence en vit B12
AnémieAsthéniquePâle
48
Diagnostic d'ANÉMIEVGM - TCMH
Hypochrome microcytaireNormochrome normocytaireNormochrome macrocytaire
Fer - ferritine
FerritineBasseFe CS CTF
FerritineN/aug
ÉlectrophorèseHb
BilanInflammationVS CRP Fibrinogène
aNl Nl
Carenceen fer
Anémieinflammatoire
Hémoglobinopathie
Anémiesidéroblastique
Réticulocytes(En fonction de l'Hb)
élevésN/diminuesAnémie centrale
HémorragieHémolyse
Myélogramme
aNl
Dysmyélopoïèse•Sd Myélodysplasique•congénitale
AplasieErythroblastopénieEnvahissement
Anom. derégulationins. rénaleins. thyroïdienneins. Hypophysaire
Anémieinflammatoiredébut
ÉthylismeHypothyroïdie
CarencefolatesB12
Médicaments
Contexte cliniqueDosages
normocytaire macrocytaire
49
Accident sur une route départementale à 30 minutes du CHU
Appel SAMU pour un accident sur une route départementale à 15 minutes du CHU
Arrivée rapide sur place, les 2 véhicules sont à plus de 150 mètres de distance l'un de l'autre. Dans un des véhicules très déformé, une victime environ 25 ans consciente, très douloureuse, agitée est en état de choc.
La désincarcération dure deux heures : on doit l'intuber, la sédater, la transfuser de 3 culots globulaires de O-, lui passer 3 litres de remplissage, débuter la noradrénaline......
Son hémoglobine passe de 12g/dL au début de notre prise en charge à 7g/dL à l’arrivée à l’hôpital associée à une thrombopénie à 67 G/L.
S2C435
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Accident sur une route départementale à 30 minutes du CHU
Appel SAMU pour un accident sur une route départementale à 15 minutes du CHU
Arrivée rapide sur place, les 2 véhicules sont à plus de 150 mètres de distance l'un de l'autre. Dans un des véhicules très déformé, une victime environ 25 ans consciente, très douloureuse, agitée est en état de choc.
La désincarcération dure deux heures : on doit l'intuber, la sédater, la transfuser de 3 culots globulaires de O-, lui passer 3 litres de remplissage, débuter la noradrénaline......
Son hémoglobine passe de 12g/dL au début de notre prise en charge à 7g/dLà l’arrivée à l’hôpital associée à une thrombopénie à 67 G/L.
S2C435
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Evolution de l'hémoglobine
Cette patiente en état de choc hémorragique a un taux d’Hémoglobine normal, comment l’expliquez vous ? Hémoglobine / hématocrite initialement normaux car perte simultanée de GR
et plasma
Pourquoi, 2h après le taux d’Hémoglobine est-il à 7g/dL ? hémodilution par appel de liquide interstitiel et remplissage
Comment expliquez vous la thrombopénie? par l’hémodilution et la consommation (CIVD)
Soient 2 sujets accidentés de même poids ayant tous 2 à l'arrivée des secours un hématocrite à 35% ; ils sont perfusés avec 1L de soluté chacun. Une nouvelle mesure de l’Hte faite chez le sujet 1 est à 29% alors qu’elle est à 26% chez le sujet 2. Comment expliquer cette différence ? Le sujet 2 a perdu beaucoup plus de sang que le sujet 1.
Sujet 1 :Perte sanguine 1L (Hte :35%)(volémie : 5L)+perfusion 1L : Hte : 29% (volémie : 6L).
Sujet 2 : Perte sanguine 3L (Hte :35%) volémie : 3L)+perfusion 1L : Hte : 26% (volémie : 4L)
S2C435
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Vol plasmatique
Vol sanguin
Hte N N ↘ ↘
Interpréter le chiffre d’Hb en fonction du contexte
S2C435
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En plus
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AnémieCarence en vitamine B12
en quelques moisF, 78 ansSignes neurologiques
ANEMIEMécanismes d’adaptation(effort repos)•age•état physiologique•rapidité d ’installation: qq moisSignes cliniques•Fatigue : asthénie•Pâleur•hypotension TA 11/9•dyspnée•Tachycardie, céphalées,•vertiges
ANEMIE
•GR 1.45 T/L •Hb 6.8 g/dLHte 19.5%•Rétic 14.5 G/l : arégénérative (20-150)•VGM 133 fl : macrocytaire (78-97)
pb ADN, mitoses
•CCMH 34.9 g/dL : normochrome(32-36)assez d’Hb
•TCMH 17 pg : hypochromie (24-33)
•GB 3.6 G/L leucopénie•Plq 90 G/L: thrombopénie
S Cl de carence en vit B12
•S neurologiques, tr Sté pfdeTr de l ’équilibre •Atrophie des muqueuses : digestive+++ Brûlures de l’estomac : Langue dépapillée•Sub ictère
S biologiques de carence en vit B12
•Folates sériques 10 µg/l (3-17)•Vit B12 10 ng/l (270-1000) •Moelle très riche érythroblastique mégaloblastique
Erythropoièse inefficace hapto BNC LDH
En faveur d'une Maladie Biermer
•Déficit en fact intrinsèque, Ac anti Facteur intrinsèque, Ac anti cellules parietales•Achlorhydrie gastrique, Hypergastrinémie
Atrophie diffuse + dé différenciation de la mq gastrique
Etiologies des carences en vit B12
•Malabsorption gastrique : Maladie Biermer, gastrectomie,Sd non dissociation•malabsorption intestinale : résection iléon, Sd anse borgne•Végétarien
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