Download - RISQUES CARDIOVASCULAIRES ET PSORIASIS...dermatologue-cardiologue Vincent Descamps Philippe Gabriel Steg Bichat, APHP Université Denis Diderot, Paris 7 Psoriasis:unemaladiesystémique?

RISQUES CARDIOVASCULAIRESET PSORIASIS : SIGNESD’APPEL ET CONDUITE

PRATIQUE

Un dialoguedermatologue-cardiologue

Vincent DescampsPhilippe Gabriel Steg

Bichat, APHPUniversité Denis Diderot, Paris 7

Psoriasis : une maladie systémique ?

• Comorbidités :– Rhuma8sme psoriasique– Syndrome métabolique– Risque cardiovasculaire– Autres :

– État dépressif– Dépendance : tabac, alcool– Maladie de Crohn– …

Syndrome métabolique• Au moins 3 des critères suivants :

• Hypertension artérielle ≥ 130/85 mmHg

• Diabète / Intolérance au glucose• Glycémie à jeun ≥ 1,1 g/l

• Surcharge pondérale• augmenta8on du périmètre abdominal : H ≥ 94 cm, F ≥80 cm (respec8vement 102 et 88 aux USA )

• Hyperlipidémie• hypertriglycéridémie ≥ 1,50 g/l

• Cholestérol HDL bas (H < 0,40 g/l et F < 0,50 g/l),

Grundy SM et al Curr Opin Cardiol 2006;21:1-6

Psoriasis et syndrome métabolique

• 3 études cas-‐témoins– rétrospec8ve (581 psoriasis/1044 contrôles ; OR = 5,92-‐95%IC [2,78-‐12,8]),

– prospec8ve (338 Pso/334 Cont ; OR = 1,65-‐95%IC [1,16-‐2,35]),

– rétrospec8ve transversale (16 851 Pso/48 681 Cont;OR = 1,3-‐95%IC [1,1-‐1,4]

• Comorbidité la plus fréquente

Sommer DM et al Arch Dermatol Res 2006;298:321-8Gisondi P et al Br J Dermatol 2007;157:68-73Cohen AD et al Dermatology 2008;216:152-5

Boehncke WH et al BMJ 2010

Psoriasis et syndrome métabolique :conséquences pra8ques

• Choix du traitement peut être limité par laprésence des comorbidités

• Risque cardiovasculaire

• Détec8on et ges8on parallèle par ledermatologue des comorbidités

Cas clinique illustrant lesyndrome métabolique

• Mr C. âgé de 65 ans• Comorbidités :

– Surcharge pondérale : 95 kg– BPCO (Symbicort, Spiriva, Bricanyl)– Hypertension artérielle traitée (Triatec, furosemide)– Insuffisance cardiaque modérée (Digoxine)– ACFA (Previscan)– Hyperlipidémie traitée (Lipanthyl)– État dépressif non traité– Éthylisme chronique– Hyperuricémie (Allopurinol)

• Psoriasis sévère depuis 1980– PASI quasi universalis– Absence d’atteinte articulaire

• Traitements reçus :– Traitements locaux : non efficace– Rétinoïdes (Tigason puis Soriatane) : toxicité hépatique– Photothérapie (Puvathérapie et UVB) : dose cumulée– Méthotrexate depuis 2001: choc septique avec pneumopathie à pneumocoque il

y a un an– Biothérapies : etanercept, efalizumab, infliximab, adalimumab

Cas clinique 2 : le contre-exemple

• Mr E. âgé de 45 ans• Aucune comorbidité• Seul ATCD : Rhinite allergique• Sportif• TA 12/7 pouls 50 poids 79 kg• Psoriasis sévère évoluant depuis 1995• Traitements successifs par Soriatane,

méthotrexate, ciclosporine– Depuis 2003 sous biothérapie (Enbrel, Remicade)

1ère Question posée :

Le psoriasis est il un facteur de risqueindépendant du risque cardiovasculaire ?

Psoriasis et risque CVétude épidémiologique posi8ve

• A par8r de données anglaises issues d’une base de données sur une cohorte depa8ents suivis en médecine générale

– 20 à 90 ans– Suivi de 1987 à 2002– 556 995 contrôles et 127139 psoriasis modérés et 3837 psoriasis sévères

• Incidence supérieure d’infarctus du myocarde chez les pa8ents ajeints depsoriasis

• Risque rela8f dépendant de l’âge et de la sévérité du psoriasis– 30 ans avec un psoriasis modéré : 1.29 (95% CI, 1.14-‐1.46) / sévère : 3.10 (95% CI, 1.98-‐4.86)– 60 ans avec un psoriasis modéré :1.08 (95% CI, 1.03-‐1.13) / sévère : 1.36 (95% CI, 1.13-‐1.64)

Gelfand JM, et al. JAMA 2006;296:1735-41


• Espérance de vie plus courte en cas de psoriasis sévère:– femme de 3,5 ans (95% CI, 1.2-‐5.8), homme de 4,4 ans (95% CI,

2.2-‐6.6)– Liée au risque cardiovasculaire

• Risque de mortalité :– Augmenté de 40% pour les psoriasis sévères (HR=1,4 [95% IC : 1,3-‐

1,6])– Non modifié pour les psoriasis légers

• Conclusion :– Le psoriasis sévère est un facteur de risque CV indépendant

Gelfand JM, et al. Arch Dermatol 2007;143:1493-9.


• Etude américaine (Veterans administra,on):– Interroga8on des bases de données : 1985-‐2005– 3 236 psoriasis vs 2 500 contrôles

• Augmenta8on indépendante du risque CV– Analyse mul8variée avec ajustement pour âge, sexe,HTA, diabète, dyslipidémies, tabac:

• athérosclérose (OR = 2,18-‐95% IC [1,59-‐3,01]),• maladie ischémique cardiaque (OR = 1,78-‐95% IC [1,51-‐2,11]),

• maladie vasculaire cérébrale (OR = 1,70-‐95% IC [1,33-‐2,17]),• maladie vasculaire périphérique (OR = 1,98-‐95% IC [1,38-‐2,82])

Prodanovich S et al, Arch Dermatol 2009;145:700–70

Note de l’éditeur

• Interpréta8on avec prudence :– Problème des études cas-‐contrôle

– Risques de biais

– Odds-‐ra8o sont faibles

• Nécessité d’avoir d’autres études

Psoriasis et risque CVétude épidémiologique néga8ve

• A par8r d’une cohorte hollandaise (hôpitaux et pharmacies)– Suivis de 1997 à 2008– 2,5 millions de hollandais– Comparaison des hospitalisa8ons pour des accidents ischémiques

coronariens chez pa8ents ajeints de psoriasis et contrôles– 15 820 pa8ents ajeints de psoriasis et 27 577 contrôles

• Risque comparable dans les deux groupes : 1,1 (0,99-‐1,23) aprèsajustement sur sexe et âge

• Conclusion :– Le psoriasis n’est pas un facteur de risque indépendant

d’hospitalisa8on pour un accident ischémique coronarien• Associa8on entre psoriasis et prise de traitements pour HTA,

hyperlipidémie, diabète (à l’entrée dans la cohorte).

Wakkee M, et al. J Invest Dermatol 2010;130:962-7.

« Marche psoriasique » ???PsoriasisObésité Alcool Tabac

Inflammation systémique

Résistance à l’insuline

Altérations endothéliales

Athérome

Risque coronarien

DNID Stéatose hépatique

D’après Boehncke WH et al BMJ 2010

Mesure du périmètreabdominal

Questions posées au cardiologue• Regard du cardiologue sur les données épidémiologiques

– Y a-t’il réellement un risque CV supérieur chez les patients atteints de psoriasis(ou un sous-groupe de patients atteintes de psoriasis sévère) ?

– Ou plutôt rôle des comorbidités (syndrome métabolique)

• Quelle surveillance cardiovasculaire chez le patient atteint de psoriasis etprise en charge des facteurs de risque ?

– Y a-t-il une spécificité pour les patients atteints de psoriasis ?– Dépistage des facteurs de risque CV– Traitement des facteurs de risque CV

• Influence des traitements sur le risque CV (effets secondaires ou bénéficesur la prise en charge de l'inflammation chronique)

– Dermocorticoïdes– Traitements systémiques :

• Rétinoïdes• Méthotrexate• Ciclosporine• Anti TNF alpha (étanercept, infliximab, adalimumab)• Anti IL12-IL23 (ustekinumab)

Evaluation du risque cardiovasculaireet prise en charge en prévention

primairePhilippe Gabriel StegDépartement de Cardiologie

Hôpital Bichat – Claude Bernard, AP-HPUniversité Paris VII – Denis Diderot

INSERM U-698Paris, France

Causes principales de mortalité auCauses principales de mortalité aumondemonde

CJL Murray, AD Lopez. Lancet 1997;349:1499

Principaux facteurs de risquePrincipaux facteurs de risquedd’’athérothromboseathérothrombose

• Facteurs principaux• Age• Sexe• Tabac• Diabète• Hypertension artérielle• Dyslipidémies• Hérédité

• Facteurs plus discutés• Sédentarité ?• Obésité ?• Stress ?• Nutritrion ?• Facteurs socio-économiques

?

En orange: les facteurs de risque non modifiables

Comment évaluer le risque ?

Le score de risque de Framingham

Circulation. 1999;100:1481-1492

Relative and absolute 10-year risk estimates for CHD inmen as determined by Framingham scoring

Relative risk estimates for each age range are compared with baseline risk conferred by age alone (in the absence of other major risk factors). Relative risk isgraded and color coded to include below average, average, moderately above average, and high-risk categories. Distinctions in relative risk are arbitrary. Averagerisk refers to that observed in the Framingham population. Absolute risk estimates are given in the 2 right-hand columns. Absolute risk is expressed as thepercentage likelihood of developing CHD per decade. Total CHD risk equates to all forms of clinical CHD, whereas hard CHD includes clinical evidence ofmyocardial infarction and coronary death. Hard CHD estimates are approximated from the published Framingham data.

Circulation 1999;100:1481-1492

Below average riskAverage riskModerately above average risk

High risk

Le SCORE Européen(différent dans les pays à haute et à faible prévalence)

Joint European Guidelines on primary prevention, www.escardio.org, 2002

Lloyd-Jones DM Circulation 2006

Incidence cumulée des maladies cardiovasculaires à 50 ans en fonctiondu nombre de facteurs de risque

Enquête de Framingham

Risque de cardiovasculaire moyenHommes : 51.7% [49.3-54.2] Femmes : 39.2% [37.0-41.4]

Prévention primaire del’athérothrombose

• Arrêt du tabagisme

• Correction de l’hypertension artérielle

• Traitement du diabète

• Traitement des dyslipidémies

• ? Aspirine ?

Patrono C et al. N Engl J Med 2005;353:2373-2383

Mechanism of Action of Aspirin

Platelets endothelial cells

Platelets endothelial cells

Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapyfor prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk

patients

Antithrombotic Trialists' Collaboration

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.

« Ca marche » en prévention

secondaire

Effect of aspirin on serious vascular events in primaryprevention trials

ATT: Antithrombotic trialists collaboration (660 000personnes/Années)

Lancet 2009;373:1849-60

Berger, J. S. et al. JAMA 2006;295:306-313.

Effect of Aspirin Treatment on Major Bleeding in PrimaryPrevention

Recommandations prise enRecommandations prise encharge des dyslipidémiescharge des dyslipidémies

AFSSAPS mars 2005AFSSAPS mars 2005

Quand modifier son mode de vie et sonalimentation ?

• Patient à risqueEt/ou

• LDL – cholestérol > 1,6 g/L

Traitement hygiéno-diététiqueTraitement hygiéno-diététique

1. Limitation de l’apport en acides gras saturés (graissesd’origine animale) au profit des mono ou poly-insaturés

2. Augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga-3 (poissons)

3. Augmentation de la consommation de fibres et demicronutrients présents dans les fruits, légumes et produitscéréaliers

4. Limitation du cholestérol alimentaire, voire utilisationd’aliments enrichis en stérols végétaux

Mesures non diététiquesMesures non diététiques• Limiter consommation d’alcool• Contrôler le poids• Corriger une sédentarité excessive

AFSSAPS Mars 2005

Objectifs thérapeutiquesObjectifs thérapeutiquesHt risque CV* LDL < 1,0 g/L3 facteurs de risque ou plus LDL < 1,3 g/L2 facteurs de risque LDL < 1,6 g/L1 facteur de risque LDL < 1,9 g/LAucun facteur de risque LDL < 2,2 g/L

Ht risque CV :• ATCD maladie CV avérée• Diabète de type II à haut risque (atteinte rénale ou au moins 2 facteurs associés*)• Risque d’événement coronarien à 10 ans ≥ 20%

Facteurs de risque• Age > 50 ans chez l’homme, 60 ans chez la femme• ATCD familiaux maladie coronaire précoce• Tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans• HTA• Diabète de type 2• HDL cholestérol < 0,4 g/L

Si HDL cholestérol > 0,6 g/L, retirer un facteur

AFSSAPS Mars 2005

Surveillance du traitement par statinesSurveillance du traitement par statinesHépatique• Transaminases au moins une fois dans les 3 mois suivantl’instauration du traitement• Un contrôle annuel est ensuite recommandé• L’arrêt du traitement est justifié devant une augmentation > 3 fois laLSN des ALAT ou ASAT

Musculaire• Pas de dosage initial systématique des CK dans la populationgénérale• Dosage initial avant traitement dans les populations à risque

- insuffisance rénale- hypothyroidie- ATCD personnels ou familiaux de maladie musculaire

génétique- ATCD personnels d’effet indésirable d’un fibrate ou d’une

statine- Abus d’alcool- Age > 70 ans, surtout si autre facteurs de risque musculaireAFSSAPS Mars 2005

Et les autres dyslipidémies ?• Notamment hypertriglycéridémies

– Souvent associées à obésite et HDL bas• En fait, il y a peu de preuves que les médicaments

hypotriglycéridémiants réduisent le risque cardiovasculaire (échecdes études de fibrates…)

• Du coup, le meilleur traitement des dyslipidémies reste… lesstatines, car plus le LDL-cholestérol est bas, plus le risque CV estréduit (« lower is better »)

La prévention primaire del’athérothrombose en résumé

• Chez les sujets à haut risque CV (selon la méthode Score ouselon l’algorithme de Framingham): un anti-aggrégantplaquettaire:– aspirine à faible dose (100 mg ou moins/j).– En cas d’intolérance, clopidogrel 75 mg/j

• Chez tous les sujets: correction des facteurs de risque– Arrêt du tabagisme– Normalisation de la pression artérielle– Traitement du diabète– Traitement des hypercholestérolémies par une statine– Le phénotype « métabolique » (obésite/HDL-

bas/hypertriglycéridémie) nécessite une correction par le régimeet l’exercice physique