Download - Récidives locales après traitement conservateur

1

Récidives locales Récidives locales après traitement après traitement

conservateurconservateur

Pr J P LefrancPr J P Lefranc

Service de chirurgie gynécologiqueService de chirurgie gynécologique

Hôpital Pitié SalpetrièreHôpital Pitié Salpetrière

Depuis 1990, traitement conservateur Depuis 1990, traitement conservateur ( tumorectomie + curage axillaire +irradiation ( tumorectomie + curage axillaire +irradiation ) est un standard pour les T1T2 < 3cm N0N1.) est un standard pour les T1T2 < 3cm N0N1.

Extension aux T3 grâce à la chimiothérapie Extension aux T3 grâce à la chimiothérapie néoadjuvantenéoadjuvante

Objectif du traitement conservateur :Objectif du traitement conservateur : Taux de récidive locale < 1-(2) % / anTaux de récidive locale < 1-(2) % / an

< 15 % à 10 ans < 15 % à 10 ans

Difficultés: CIC et CLIDifficultés: CIC et CLI

Deux types de RL après Deux types de RL après traitement conservateurtraitement conservateur

RL survenant dans le site initial (46-91%) RL survenant dans le site initial (46-91%) RL survenant à distance du site initial et RL survenant à distance du site initial et

qui correspond à un nouveau cancer qui correspond à un nouveau cancer primitifprimitif

Les RL sur le site initial apparaissent de Les RL sur le site initial apparaissent de façon plus précoce que les RL à distancefaçon plus précoce que les RL à distance

Les RL de mauvais pronostic sont fonction Les RL de mauvais pronostic sont fonction du caractère précoce de la survenue de la du caractère précoce de la survenue de la récidive, de son extension locorégionale récidive, de son extension locorégionale

et de son grade histologique et de son grade histologique


conservateurconservateurRecherche de facteurs prédictifsRecherche de facteurs prédictifs

Impact de ces RL sur le pronostic Impact de ces RL sur le pronostic vitalvital

Facteurs de Facteurs de risque de RLrisque de RL

Age < 35 ans +++Age < 35 ans +++La marge de resection (le risque de La marge de resection (le risque de RL décroît avec l’importance de la RL décroît avec l’importance de la zone de sécurité péritumorale) et zone de sécurité péritumorale) et le nombre de ganglions envahisle nombre de ganglions envahisL’existence d’une composante L’existence d’une composante

intracanalaire extensiveintracanalaire extensiveLa taille de la tumeur et son grade La taille de la tumeur et son grade

SBRSBRUn traitement mal adaptéUn traitement mal adapté

66

BergesBergesDéfinitionDéfinition : :

tranches de section chirurgicale tranches de section chirurgicale = limites de la pièce d’exérèse= limites de la pièce d’exérèse

Sont encrées dès réception (6)Sont encrées dès réception (6)

Objectif = Objectif = Berges latérales sainesBerges latérales saines tumeur unifocale tumeur unifocale

tumeur multifocale tumeur multifocale

Berges envahies : préciser le type d’invasion Berges envahies : préciser le type d’invasion CCI ou CCISCCI ou CCISAtteinte focale ou diffuseAtteinte focale ou diffuse

This material is reproduced with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley-Sons, Inc.[10]This material is reproduced with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley-Sons, Inc.[10]

77

MargesMarges

Définition : Définition :

Distance en mm Distance en mm entre entre

la tranche de la tranche de section section

chirurgicale chirurgicale (berge) et(berge) et

le tissu tumoralle tissu tumoral

6 par pièce…6 par pièce…

88

Notion de Notion de «GAPS» «GAPS»

Extension du CIC Extension du CIC discontinue discontinue dans 50% des cas (gaps)dans 50% des cas (gaps)

82% de gaps < 5mm82% de gaps < 5mm

CIC de haut grade: CIC de haut grade: bonne adéquation mammo/histo bonne adéquation mammo/histo peu de gaps (10%).peu de gaps (10%).

CIC de bas grade: CIC de bas grade: mauvaise adéquation mammo/histo mauvaise adéquation mammo/histo gaps nombreux (> 10 mm) (70%) gaps nombreux (> 10 mm) (70%)

Haut gradeHaut grade Grade intermédiaireGrade intermédiaire Bas gradeBas grade

% de gaps% de gaps 10%10% 55%55% 70%70%

Faverly.Seminar diagn pathol. 1994.Faverly.Seminar diagn pathol. 1994.

CIC: marges et récidives localesCIC: marges et récidives localesLe taux de R.L. augmente en cas de marge+Le taux de R.L. augmente en cas de marge+

(Horiguchi 99, Gage 96, Dibiase 98, Peterson (Horiguchi 99, Gage 96, Dibiase 98, Peterson 99)99)

8 à 25 %8 à 25 % suivi de 3,5 à 4,5 ans suivi de 3,5 à 4,5 ans

6 à 24 % 6 à 24 % suivi desuivi de 5 à 8 ans 5 à 8 ans

12 à 31 %12 à 31 % suivi de 10 ans suivi de 10 ans

Etude IPCEtude IPC ( D Cowen, G Houvenaeghel, V ( D Cowen, G Houvenaeghel, V Bardou et al IJROBP 2000)Bardou et al IJROBP 2000)

152 patientes marge +, pN0, RTH sans chimio152 patientes marge +, pN0, RTH sans chimio

Taux de RL : Taux de RL : 20 % à 5 ans et 29 % à 10 ans20 % à 5 ans et 29 % à 10 ans

RL plus précoces marge + en RL plus précoces marge + en infiltrantinfiltrant vs CIC vs CIC

CIC: marges et récidives localesCIC: marges et récidives locales

Limite saine avec marge > 5 mm ?Limite saine avec marge > 5 mm ?Neuschatz et al Cancer 2003-509 patientes, suivi médian Neuschatz et al Cancer 2003-509 patientes, suivi médian

121 mois121 mois

Taux actuariel de RL à 12 ansTaux actuariel de RL à 12 ans

Marges + 0-2 2-5 >5Marges + 0-2 2-5 >5

Tx RL % 17 9 5 0 p : 0,009Tx RL % 17 9 5 0 p : 0,009

Boost Gy 20 20 14 10Boost Gy 20 20 14 10

Facteurs de RL : age < 45,Facteurs de RL : age < 45,

marge< 2 mm pour RL après 5 ansmarge< 2 mm pour RL après 5 ans

Boost ne prévient pas les RL après 5 ans Boost ne prévient pas les RL après 5 ans

1111

Impact de la RT sur la RL dans les Impact de la RT sur la RL dans les CICCIC

EtudesEtudes N casN cas EvénementsEvénements Chir seule %Chir seule % Chir + RT %Chir + RT % pp

FisherFisher19991999NSABP-B17NSABP-B17

818818 RL à 8 ansRL à 8 ansRL in situRL in situRL infiltrantRL infiltrantSG à 8 ansSG à 8 ans

26.826.813.413.413.413.49595

12.112.18.28.23.93.99595

<0.00000<0.00000550.0070.0070.000050.00005NSNS

BijkerBijker20062006EORTCEORTC

10101010 RL à 10 ansRL à 10 ansRL in situRL in situRL infiltrantRL infiltrantSG à 10 ansSG à 10 ans

2626141413139595

151577889595

<0.0001<0.00010.00110.00110.00650.0065NSNS

UKCCCRUKCCCR20032003

10301030 RL à 5 ansRL à 5 ansRL in situRL in situRL infiltrantRL infiltrant

14147766

663333

0.00010.00010.00040.00040.010.01

Cutuli Cutuli 20022002

705705 RL à 7 ansRL à 7 ansRL à 10 ansRL à 10 ans

32 32 4343

12 12 1818

0.0010.001

RT diminue le taux de récidives locales (-50/60 % )50% des récidives sont sur le mode infiltrant

1212

CIC, Berges, Age et Récidive CIC, Berges, Age et Récidive LocaleLocale

442 CIC chirurgie + RT442 CIC chirurgie + RT

Age < 39 ansAge < 39 ans 31% RL vs 6% RL si âge >60 ans 31% RL vs 6% RL si âge >60 ans p=0.0001p=0.0001

Berges +Berges + 24% RL vs 9% RL si berges - p=0.030 24% RL vs 9% RL si berges - p=0.030

146 CIC TRT CS + RT146 CIC TRT CS + RT

RL =26% vs 8% si RL =26% vs 8% si âge<45 ansâge<45 ans . P= 0.03 . P= 0.03

RL =33% vs 9% si volume de réexcision <40 ml. RL =33% vs 9% si volume de réexcision <40 ml. P=0.02P=0.02

VICINI , Int J Rad Oncol Biol Phys 2001VICINI , Int J Rad Oncol Biol Phys 2001 : :

VICINI, JCO 2000VICINI, JCO 2000

1313

CIC et récidive localeCIC et récidive locale

Objectifs : Objectifs : < 1-2 % / an< 1-2 % / an < 15 % à 10 ans< 15 % à 10 ans

Littérature : Littérature : 3-17% 3-17% à 10 ans versus à 10 ans versus mastectomie mastectomie 0-4%0-4%

50% des récidives sont sur le mode infiltrant50% des récidives sont sur le mode infiltrantLa mortalité en cas de récidive sur le mode invasif est La mortalité en cas de récidive sur le mode invasif est doublée par rapport au cas de récidive sur le mode in situ doublée par rapport au cas de récidive sur le mode in situ

Wapnir. ASCO 2007Wapnir. ASCO 2007

80% des récidives sur le mode infiltrant ont des marges 80% des récidives sur le mode infiltrant ont des marges envahiesenvahies

Fourneret, Cancer Radiother, 2006Fourneret, Cancer Radiother, 2006

1414

Des méta-analyses aux Des méta-analyses aux résultats discordantsrésultats discordants

Dunne, JCO, 2009Dunne, JCO, 200922 études 1990-200722 études 1990-2007

Exclusivement chir +RTExclusivement chir +RT

« marges ≥ 2mm »« marges ≥ 2mm »

Risque de RL / berges +Risque de RL / berges + OR = 0,36 si >0 [0,27-0,47]OR = 0,36 si >0 [0,27-0,47] 0R= 0,59 si au contact [0,42-0,83]0R= 0,59 si au contact [0,42-0,83]

Risque de RLRisque de RL OR=0,53 si berges > 2 vs <2OR=0,53 si berges > 2 vs <2 OR NS si berges >2 vs >5OR NS si berges >2 vs >5

Wang, JNCI, 2012Wang, JNCI, 201221 études 1970-201021 études 1970-2010

Études chir seule vs chir+RTÉtudes chir seule vs chir+RT

« marges aussi importantes « marges aussi importantes que possible »que possible »

Idéalement > 10 mmIdéalement > 10 mm

Risque de RL / berges + :Risque de RL / berges + : OR = 0,45 si > 0 [0,38-0,53]OR = 0,45 si > 0 [0,38-0,53] OR = 0,38 si > 2 mm [0,28-0,51]OR = 0,38 si > 2 mm [0,28-0,51] OR = 0,55 si > 5 mm [0,15-1,3]OR = 0,55 si > 5 mm [0,15-1,3] OR = 0,17 si >10 mm [0,12-0,24]OR = 0,17 si >10 mm [0,12-0,24]

1616

Recommandation professionnelleCancer du sein in situINCA octobre 2009

1717

Problématique marges et Problématique marges et CCI CCI

Holland (1985)Holland (1985)Objectif : évaluation des foyers résiduels en fonction de la marge de tissu Objectif : évaluation des foyers résiduels en fonction de la marge de tissu

sain autour de la tumeursain autour de la tumeur

130 mastectomie pour CCI < 4 cm : 130 mastectomie pour CCI < 4 cm :

Tumorectomie 1Tumorectomie 1èreère + étude pièce restante + étude pièce restante

Carcinome résiduel avecCarcinome résiduel avec

une marge de sécurité de :une marge de sécurité de :

Donc intérêt de la RT Donc intérêt de la RT

et attention aux cancerset attention aux cancers

multifocauxmultifocaux

MargesMarges CIC CIC résiduelrésiduel

CCI CCI résiduelrésiduel

2 cm2 cm 25 %25 % 59%59%

3 cm3 cm 9 %9 % 8%8%

4 cm4 cm 5%5% 5%5%

CCI: marges et récidives localesCCI: marges et récidives localesrôle de la chimiothérapierôle de la chimiothérapie

Cependant d’autres facteurs interviennent dans la probabilité de survenue d’une récidive Cependant d’autres facteurs interviennent dans la probabilité de survenue d’une récidive locale :locale :

Etude IPC 756 patientes, Etude IPC 756 patientes, Cowen et al 1998

Les facteurs significatifs de survenue d’une R.LLes facteurs significatifs de survenue d’une R.L

Multifocalité ( RR 2,6)Multifocalité ( RR 2,6)

Age<40 ans ( RR 2,3)Age<40 ans ( RR 2,3)

Embols péritumoraux ( RR 2 )Embols péritumoraux ( RR 2 )

Freedman et al 1999 :Freedman et al 1999 :

marge - marge +/<1 mmmarge - marge +/<1 mm

% RL 5 10 ans 5 10 ans% RL 5 10 ans 5 10 ans

Chimio + 3 7 1 12 Chimio + 3 7 1 12

Chimio - 5 7 11 16Chimio - 5 7 11 16

CCI: intérêt de la CCI: intérêt de la radiothérapie après radiothérapie après

tumorectomietumorectomieLa radiothérapie diminue la RL (l’incidence La radiothérapie diminue la RL (l’incidence cumulée de récidives ipsilatérales atteint cumulée de récidives ipsilatérales atteint

40 % après tumorectomie versus 15 % si elle 40 % après tumorectomie versus 15 % si elle est suivie d’une radiothérapie (p < 0,001)). est suivie d’une radiothérapie (p < 0,001)).

Intérê du boost: taux de rechute locale à cinq Intérê du boost: taux de rechute locale à cinq ans de 7 % dans le groupe sans boost et de 4 ans de 7 % dans le groupe sans boost et de 4

% dans le groupe avec boost (p < 0,0001).% dans le groupe avec boost (p < 0,0001).

Complément d’irradiation du lit Complément d’irradiation du lit tumoral sur le contrôle local d’un tumoral sur le contrôle local d’un

carcinome infiltrantcarcinome infiltrant

Patientes NPatientes N Recul Recul (mois(mois))

Taux de récidive Taux de récidive (%)(%)

PP

RomestaiRomestaing Lyon ng Lyon 19971997

1024,(503-1024,(503-521)521)<3cm ; <70 <3cm ; <70 ansansRecoupes Recoupes sainessaines

3939 Sans Sans complément : 4.5complément : 4.5Avec Avec complément : 3.6complément : 3.6

0.040.0444

BartelinkBartelinkEORTC EORTC 20012001

5318,(2657-5318,(2657-2661)2661)< 70 ans< 70 ansStade I et IIStade I et II

6161 Sans Sans complément : 7.3complément : 7.3Avec Avec complément : 4.3complément : 4.3

0.000.000101

Pas d’impact sur la survie.


conservateur:conservateur: DépistageDépistage/ diagnostic/ diagnosticLa récidive locale peut être infraclinique, le La récidive locale peut être infraclinique, le

plus souvent détectée sur une plus souvent détectée sur une mammographie lors de la surveillance mammographie lors de la surveillance

systématique.systématique.

Les signes radiologiques peuvent confirmer Les signes radiologiques peuvent confirmer une suspicion clinique de récidive locale, une suspicion clinique de récidive locale, ou mettre en évidence une récidive locale ou mettre en évidence une récidive locale

infraclinique.infraclinique.

MammographieMammographie Les images de récidive intramammaires sont les suivantes, Les images de récidive intramammaires sont les suivantes,

retrouvées isolées ou en association :retrouvées isolées ou en association :microcalcifications nouvelles, parfois difficiles à différentier de microcalcifications nouvelles, parfois difficiles à différentier de

calcifications cicatricielles débutantes. Lorsque la récidive locale calcifications cicatricielles débutantes. Lorsque la récidive locale se traduit par des microcalcifications isolées, il s’agit alors le se traduit par des microcalcifications isolées, il s’agit alors le

plus souvent d’un carcinome in situ, plus souvent d’un carcinome in situ, distorsion architecturale d’apparition progressive,distorsion architecturale d’apparition progressive,

opacité spiculée ou nodulaire,opacité spiculée ou nodulaire,augmentation de volume et/ou de densité d'une surdensité post-augmentation de volume et/ou de densité d'une surdensité post-

thérapeutique.thérapeutique.augmentation de l’œdème sous-cutané ou de l’épaississement augmentation de l’œdème sous-cutané ou de l’épaississement

cutané, à différentier de l’œdème post-thérapeutiquecutané, à différentier de l’œdème post-thérapeutique


conservateurconservateurLa suspicion de la récidive locale se faitLa suspicion de la récidive locale se fait

par l’examen clinique dans 30 % à 70 % des par l’examen clinique dans 30 % à 70 % des cas, cas,

par mammographie seule dans 25 % à 40 % des par mammographie seule dans 25 % à 40 % des cascas

par combinaison des deux dans 20 % à 35 % par combinaison des deux dans 20 % à 35 % des cas des cas

. Place de l’examen clinique et/ou de la mammographie dans le diagnostic de la récidive locale

•Références Mammographie Examen clinique Mammographie + examen clinique

[CHAUVET1990] •5/16 (31 %)

• 11/16 (69 %) -

[DERSHAW1992] • 18/43 (42 %)

• 14/43 (33 %) • 11/43 (25 %)

[FOWBLE1990] • 19/66 (29 %)

• 33/66 (50 %) • 14/66 (21 %)

[OREL1992] • 13/38 (34 %)

• 17/38 (45 %) • 8/38 (21 %)

[HAFFTY1989] • 8/22 (36 %)

- -

[HASSEL1990] • 8/23 (35 %)

• 7/23 (30 %) • 8/23 (35 %)

[STOMPER1987] • 8/23 (35 %)

• 9/23 (39 %) • 6/23 (26 %)

EchographieEchographieExamen de deuxième intention devant un Examen de deuxième intention devant un

doute clinique ou mammographiquedoute clinique ou mammographique

elle peut permettre de différencier les elle peut permettre de différencier les séquelles thérapeutiques d’une récidive séquelles thérapeutiques d’une récidive

locale. locale.

On peut en particulier voir apparaître de On peut en particulier voir apparaître de façon secondaire un épaississement façon secondaire un épaississement

cutané ou un œdème, signant une reprise cutané ou un œdème, signant une reprise évolutive inflammatoire ; évolutive inflammatoire ;

elle peut également mettre en évidence elle peut également mettre en évidence une zone hypoéchogène à grand axe une zone hypoéchogène à grand axe

vertical qui peut être séquellaire vertical qui peut être séquellaire

IRMIRML’IRM en séquence dynamique avec L’IRM en séquence dynamique avec

injection de gadolinium est injection de gadolinium est complémentaire à la mammographie complémentaire à la mammographie pour différentier la récidive locale de pour différentier la récidive locale de

séquelles post-thérapeutiques séquelles post-thérapeutiques

La sensibilité et la spécificité sont La sensibilité et la spécificité sont supérieures à 90 % surtout à distance supérieures à 90 % surtout à distance

du primotraitement.du primotraitement.

Récidives locales après Récidives locales après traitement traitement

conservateur:conservateur: TraitementTraitementLe traitement de la récidive locale Le traitement de la récidive locale

intramammaire sera avant tout intramammaire sera avant tout chirurgical, la chirurgie étant le plus chirurgical, la chirurgie étant le plus

souvent possible avec un taux de souvent possible avec un taux de contrôle local supérieur à 80 % . contrôle local supérieur à 80 % .

La mastectomie simple de rattrapage est le La mastectomie simple de rattrapage est le traitement standard de la récidive surtout traitement standard de la récidive surtout s’il existe une composante intracanalaire . s’il existe une composante intracanalaire .

Il est possible de réaliser une reconstruction Il est possible de réaliser une reconstruction immédiate, avec mise en place d’une immédiate, avec mise en place d’une

prothèse avec ou sans lambeau du grand prothèse avec ou sans lambeau du grand dorsal ou du grand droit. dorsal ou du grand droit.

Pronostic des RLPronostic des RLLes RL aggravent le Les RL aggravent le

pronostic vitalpronostic vital

En cas de rechute En cas de rechute locale, le risque de locale, le risque de

métastases à distance métastases à distance était multiplié par un était multiplié par un

facteur 8,33facteur 8,33

Taux de survie:Taux de survie:

34-88% à 5 ans34-88% à 5 ans

57-69% à 10 ans57-69% à 10 ansNSABP B06

Pronostic des RL Pronostic des RL après traitement après traitement

conservateurconservateur Les RL précocesLes RL précoces

< 36 mois sont < 36 mois sont moins frequentes moins frequentes que les tardives que les tardives

(3 %) et se (3 %) et se distinguent par distinguent par une évolution une évolution

differentedifferente

M+ M+ dans dans les 5 les 5 ansans

M+ M+ entre entre 5- 10 5- 10 ansans

RL RL précoceprécocess

60 %60 % 0 %0 %

RLRLtardivestardives

15 %15 % 15 %15 %

RL après traitement RL après traitement conservateur: conservateur:

TraitementTraitementL’apport d’un traitement systémique L’apport d’un traitement systémique adjuvant est en cours d’évaluation.adjuvant est en cours d’évaluation.

Dans de rares cas, il est possible de Dans de rares cas, il est possible de proposer un traitement conservateur proposer un traitement conservateur patientes sélectionnées +++; risque patientes sélectionnées +++; risque

de nouvelle récidive locale 30%de nouvelle récidive locale 30%

32

Récidives Récidives locorégionales locorégionales

après mastectomieaprès mastectomie

Nodules de Nodules de permeationpermeation

RL après RL après mastectomiemastectomie

Plus graves que les précédentesPlus graves que les précédentes

Différents aspects de récidive pariétale Différents aspects de récidive pariétale peuvent être observés :peuvent être observés :

- nodule de perméation, cutané ou sous-- nodule de perméation, cutané ou sous-cutané ;cutané ;

- nodule pariétal, enchâssé ou non dans - nodule pariétal, enchâssé ou non dans le muscle pectoral ;le muscle pectoral ;

- lymphangite cutanée.- lymphangite cutanée.

Biopsier toute lésion cutanée thoracique Biopsier toute lésion cutanée thoracique persistantepersistante

PronosticPronosticLié:Lié:

- - au délai de survenue de la récidive au délai de survenue de la récidive →→ Si RL dans les 5 ans suivant le traitement Si RL dans les 5 ans suivant le traitement

initialinitial→→ 80 % de M+. 80 % de M+.- à l’envahissement ganglionnaire lors de la - à l’envahissement ganglionnaire lors de la

mastectomie initiale ;mastectomie initiale ;- au nombre de sites de récidive (paroi seule, - au nombre de sites de récidive (paroi seule, paroi et ganglion, ganglion seul qui peuvent paroi et ganglion, ganglion seul qui peuvent

également influencer le ou les traitements de également influencer le ou les traitements de rattrapage). rattrapage).

TraitementTraitementEn cas de récidive locorégionale En cas de récidive locorégionale isolée, le traitement local peut isolée, le traitement local peut

être la chirurgie et/ou la être la chirurgie et/ou la radiothérapie.radiothérapie.

Mais après exérèse locale isolée on Mais après exérèse locale isolée on observe 60-75% de nouvelle observe 60-75% de nouvelle

récidive locale récidive locale

Le traitement local par chirurgie Le traitement local par chirurgie seule est insuffisantseule est insuffisant

Traitement Traitement systémiquesystémique

Il a pour but de diminuer les pourcentages de Il a pour but de diminuer les pourcentages de rechutes métastatiques et de décès, ainsi que les rechutes métastatiques et de décès, ainsi que les rechutes locales notamment pariéto thoraciquesrechutes locales notamment pariéto thoraciques

En fonction de:En fonction de:

L'âge, des comorbidités, du statut ménopausique, L'âge, des comorbidités, du statut ménopausique, de l’espérance de vie (consultation oncogériatrie)de l’espérance de vie (consultation oncogériatrie)

Délai entre la maladie primitive et la récidiveDélai entre la maladie primitive et la récidive

Traitements antérieurs reçus (chimiothérapie, Traitements antérieurs reçus (chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies ciblées)hormonothérapie, thérapies ciblées)

Facteurs pronostiques: de la tumeur primitive (N- Facteurs pronostiques: de la tumeur primitive (N- ou N+) et de la récidive (RH, IM, HER2, Ki67, ou N+) et de la récidive (RH, IM, HER2, Ki67,

statut N)statut N) 37


Bénéfice d’un traitement hormonal Bénéfice d’un traitement hormonal complémentaire par tamoxifène : la complémentaire par tamoxifène : la

survie médiane sans rechute survie médiane sans rechute (locorégionale et/ou à distance) est (locorégionale et/ou à distance) est

améliorée par l’hormonothérapie (26 améliorée par l’hormonothérapie (26 versus 82 mois ; p = 0,007), la survie versus 82 mois ; p = 0,007), la survie globale ne l’est pas [BORNER1994]. globale ne l’est pas [BORNER1994].

La place de la chimiothérapie est plus La place de la chimiothérapie est plus débattue (Cochrane Database 2001): débattue (Cochrane Database 2001):

il est important de proposer aux il est important de proposer aux patientes de participer aux études en patientes de participer aux études en

cours.cours.


Récidive locorégionale hormonodépendante Récidive locorégionale hormonodépendante

sans métastase: hormonothérapie (différente du sans métastase: hormonothérapie (différente du traitement initial si primitif RH+)traitement initial si primitif RH+)

Avec métastase osseuse: idemAvec métastase osseuse: idem

Avec métastase viscérale: +/- chimiothérapieAvec métastase viscérale: +/- chimiothérapie

Récidive locorégionale non hormonodépendante: Récidive locorégionale non hormonodépendante: chimiothérapie (selon âge…)chimiothérapie (selon âge…)

Récidive HER2+: Herceptin + autre thérapie Récidive HER2+: Herceptin + autre thérapie (chimio/hormonothérapie)(chimio/hormonothérapie)

Thérapie ciblée type Avastin (bevacizumab)?Thérapie ciblée type Avastin (bevacizumab)?39