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RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL ANDRÉ BRETON

Carrefour Henri Rollin 52108 Saint-Dizier

AVRIL 2016

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

19PARCOURS DU PATIENT

24DOSSIER PATIENT

27IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SA PRISE EN CHARGE

30MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :    -   l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de        la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;   -   les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés       essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les        thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles        recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.

4 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la          HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.

5HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

HOPITAL ANDRE BRETON

Carrefour henri rollin

52108 Saint-Dizier

Adresse

Statut CHS / EPSM

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 520004128 GCS NORD HAUTE-MARNECh de la haute-marneCarrefour henri drolin

52100 ST DIZIER

Entité juridique 520780081CENTRE HOSPITALIER DE LA

HAUTE-MARNECarrefour henri rollin52108 Saint-Dizier

Etablissement de santé 520002635CENTRE D'ACCUEIL

THERAPEUTIQUE A TEMPSPARTIEL WINNICOTT

66 avenue carnot52000 CHAUMONT

Etablissement de santé 520782962CENTRE MEDICAL JEANNE

MANCERoute de nancy

52200 LANGRES

Etablissement de santé 520783531CENTRE MEDICO-

PSYCHOLOGIQUE GABRIELPERTAT

4 rue des ursulines52300 JOINVILLE

Etablissement de santé 520781972 CENTRE ALEXIS JUVET4 rue du val barizien52000 CHAUMONT

Etablissement de santé 520003732HOPITAL DE JOUR ROGER

MISES12 rue du vieux moulin

52000 CHAUMONT

Etablissement de santé 520781550CENTRE GEORGES HEUYER

- CH HAUTE MARNE11 rue gambetta52200 LANGRES

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUTE-MARNE / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/ALSACE

6 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

Etablissement de santé 520000431 ESPACE AVERROES ETCASA

48 ter avenue des etats unis52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520003716HOPITAL DE JOUR - CATTP

DES ABBES DURAND16 rue des abbés durand

52000 CHAUMONT

Etablissement de santé 520782764CENTRE MEDICO

PSYCHOLOGIQUE TOURSAINT-JEAN

Ruelle saint-jean52200 LANGRES

Etablissement de santé 520003559 LA MAISON DE SAINT DIZIER20 rue des lachats52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520000456CENTRE MEDICO

PSYCHOLOGIQUE JEANBODEL

Centre hospitalier rue de la pitié52300 JOINVILLE

Etablissement de santé 520000464CENTRE D'ACCUEIL

THERAPEUTIQUE TPSPARTIEL LE TEMPS CHOISI

Les bleuets n° 211 et 31252200 LANGRES

Etablissement de santé 520000480CTRE JEHANNE MADAME -

CH HAUTE MARNE31 rue charles de gaulle

52130 WASSY

Etablissement de santé 520003146CENTRE DE SOINS LA

FABRIQUE DU PRE16 rue des lachats52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520000076 HOPITAL ANDRE BRETONCarrefour henri rollin

Bp 14252108 Saint-Dizier

Etablissement de santé 520000712CENTRE MEDICO-

PSYCHOLOGIQUE LE POINTDU JOUR

16 rue des lachats52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520003724 LA RECREATION36 rue lalande

52100 ST DIZIER

Etablissement de santé 520783093UNITE DE SOINS DE LONGUE

DUREE CH DE LA HAUTE-MARNE

Carrefour henri rollin52100 ST DIZIER

7HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

Etablissement de santé 520784133CENTRE MEDICAL MAINE DE

BIRAN1 rue marc chagall

52000 CHAUMONT

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 135 103

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile 5 75

SLD SLD 35 /

SSR SSR 52 4

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Le CHHM a développé des partenariats avec les autres acteurs de lasanté, du médico-social, de l’éducation et de la justice ; ceci se traduit par :- des conventions spécifiques avec les trois CH MCO du département etles CH (ex locaux) du nord de la Haute-Marne (organisation des prises encharge, mises à disposition de locaux ou de personnels, partage decertains praticiens), avec les établissements médico-sociaux (psychiatriede liaison ou activité d’intérêt général) et avec les établissements de larégion ou hors région (activité d’intérêt général, mise à disposition demédecin) ;- la participation à différents réseaux ou groupements hospitaliers auniveau départemental, régional et interrégional : réseau régional desurgences, CSAPA de Haute-Marne, RECAP, RéGéCA, FMIG, CHT centre,SIH restauration, GCS nord Haute-Marne (PUI), GCS Biologie médicale duTriangle et Der

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité Transfert des 10 lits de médecine gériatrique au CH GGA

Création d'activités nouvelles oureconversions

Création de 15 lits à destination de personnes âgées atteintes de lamaladie d’Alzheimer au CHHM le 26.07.2012

8 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide de surseoir à statuer sur la certification de l'établissement en raison de réserve dans l'attente des résultats d'une visite de suivi (D).

RéservesParcours du patientIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Obligations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesDroits des patientsManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandation d'amélioration

Dossier patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement fera l'objet d'une visite de suivi sur l'ensemble de ses réserves dans un délai de 6 mois. L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans les 2 mois précédant la visite, indiquant les actions correctives conduites sur les réserves et sur la ou les obligation(s) d'amélioration définies dans le rapport. Au terme de l'analyse de ce compte qualité, la HAS établit le programme de la visite de suivi.

9HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR Affections liéesaux conduites

addictives

Programmée Simple SSRAdulte

2 SM Psychiatriegénérale

Programmée Simple Santémentale

Adulte

3 "SM / prise encharge

ambulatoire"

Pédopsychiatrie Programmée Simple Santémentale

Enfant/Adolescent

4 SM "Soins sansconsentement"

Programmée Simple Santémentale

Adulte

5 SLD A préciser Programmée SimpleAdulte

10 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

11HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

12 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique qualité et sécurité des soins du Centre Hospitalier de la Haute-Marne (CHHM) est inscrite dans lesorientations stratégiques du CPOM 2012-2017. Elle est validée par les instances concernées. Elle intègre lesorientations stratégiques EPP, les obligations légales et réglementaires et la gestion de crise. Son élaboration a étéfaite sur la base de l'identification des risques propres à l'établissement et du contexte. L'établissement s'estmobilisé sur l'élaboration du compte qualité en réalisant l'identification des faiblesses à partir de différentes sourcesde données et en identifiant leur criticité avec l'ensemble des pilotes et copilotes à partir d'une matrice fondée sur laméthodologie APR. Une démarche d'évaluation des risques a priori a été réalisée par grande thématique(médicament, système d'information, risques professionnels, bientraitance, directives anticipées). Cette démarches'est appuyée sur des méthodes permettant la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leurtraitement. La politique est déclinée dans le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins(PAQSS). Chaque action est formalisée et hiérarchisée et reprise au sein du compte qualité. Le programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) comprend les objectifs opérationnels, les modalitésde suivi, les pilotes et l'échéancier. Ce programme est validé et suivi par les instances de l'établissement. Lesreprésentants des usagers ont participé à l'élaboration de la politique qualité et sécurité des soins.

ORGANISATION INTERNE

Le CHHM a mis en place un comité de pilotage stratégique SQS présidé par le directeur et le président de la CMEqui se réunit 3 fois par an. Une coordination opérationnelle est en place, rattachée à la direction qualité et gestiondes risques. La gestion opérationnelle est structurée autour des sous-commissions de la CME et descorrespondants par thématique (douleur, médicament, hygiène, dossier patient) et de l'encadrement des unités desoins. L'établissement a établi une organisation pour piloter les processus. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés dans les chartes de fonctionnement des structures et dans les fiches de missions desprofessionnelles. Le CHHM a mis en place un dispositif de signalement des événements indésirables. Au regard desbesoins et des risques, l'établissement a identifié des actions de formation adaptées, inscrites au plan de formation.Néanmoins, toute la documentation qualité n'est pas structurée au sein d'un dispositif de gestion documentaireunique et centralisée. En effet, il existe plusieurs dispositifs de gestion documentaire : la base documentaire SMQ(intranet) qui fait l'objet d'une gestion centralisée par la direction qualité, des éditions papiers de certains documentsprésent dans un classeur au sein des unités de soins et gérés par l'encadrement (susceptible de ne pas être ladernière version en vigueur) et un autre lien intranet « autres sources de documentation », potentiellement créés parles services, contenant plusieurs documents "qualité" non référencés et non gérés dans le cadre du dispositif degestion documentaire et enfin des documents propres à certaines unités de soins et connus d'elles seules. Ledispositif de gestion de crise n'est pas finalisé. Le plan blanc est en cours de réactualisation. Il a été validé par laCME, mais n'a pas encore été approuvé par le conseil de surveillance et de ce fait ni transmis à l'ARS, ni à lapréfecture et au SAMU. Une articulation en interne est organisée autour de la coordination des vigilances, avec ledispositif de gestion des plaintes et réclamations, et avec les secteurs d'activités par le relais de l'encadrement.L'établissement participe à différentes structures régionales et nationales de vigilance et de veille sanitaire (MARS,CCLIN Est) et réseau Qualité-Gestion des Risques de l'ARS Champagne-Ardenne.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La déclinaison du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au niveau des secteursd'activité n'est pas effective. En effet, dans les secteurs d'activité, il n'y a pas de déclinaison de la démarcheinstitutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. Les professionnels sont sensibilisés aux risquesidentifiés. Le CHHM a développé une stratégie de sensibilisation et d'implication de professionnels au démarchequalité et sécurité des soins qui s'appuie sur un dispositif de formation et de communication (instances, flash info,réunion d'encadrement). L'encadrement réalise des évaluations de pratique et identifie, le cas échéant des actionscorrectives. Les résultats et les actions correctives sont communiqués.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources humaines sont disponibles. Les professionnels concernés (coordonnateur des risques associés auxsoins, responsable qualité, coordonnatrice de l'équipe opérationnelle sécurité/qualité des soins) sont formés à ladémarche qualité et gestion des risques au sein de l'établissement. L'ensemble

b. Synthèse générale

13HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

des professionnels de l’établissement est formé à l'utilisation de l'outil de signalement des événements indésirables.Le dispositif de gestion documentaire est accessible et connu par les professionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L'exploitation des plaintes et réclamations est conduite en impliquant les professionnels et les représentants desusagers. L'établissement n'a pas réalisé d'exercice de crise. En effet, si une mise en application du plan blanc a eulieu en 2014 suite à un incendie sur le site de Chaumont, il n'y a eu pas d'exercice de simulation. L’engagement desprofessionnels médicaux est peu effectif. En effet, l'effectivité de la mise en œuvre des évaluations de pratiquesprofessionnelles est très faible auprès de la communauté médicale. Une seule EPP médicale réalisée. Par ailleurs,le lien DPC/EPP n'est pas défini. Par ailleurs, le dispositif de gestion des événements indésirables n'est pascomplètement opérationnel. Les événements indésirables graves ne sont pas systématiquement déclarés. De plus,l'analyse des causes profondes n'est pas effective. Une structure dénommée CREX (comité de retour d'expérience)évalue la gravité de l'événement, mais seule une analyse des causes profondes a pu être conduite depuis 2013.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Un dispositif d'évaluation du système de management de la qualité et de la gestion des risques est en place. Ils'appuie sur les indicateurs nationaux (IQSS), les indicateurs suivi dans le cadre du compte qualité, les EPP et lesaudits réalisés dans les unités de soins. L'évaluation de la satisfaction des usagers est organisée sur la base desquestionnaires de sortie et est suivie en CRUQPC. Le bilan du Programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est réalisé semestriellement.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est réajusté tous les 6 mois à partir desrésultats d'évaluation et de la rencontre avec les pilotes des thématiques. Les professionnels des secteurs d'activitésont informés des résultats des évaluations de la qualité et de la sécurité des soins qui sont réalisées (IPAQSS,EPP, audits...)

14 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

DROITS DES PATIENTS

15HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L'établissement n'a pas défini de stratégie et d'objectif relatif aux droits du patient, en se basant sur une analyse desbesoins et des risques. Le respect des droits des patients n’est pas inscrit dans les orientations stratégiques del’établissement. Le précédent projet d’établissement s’achevait fin 2013, après une pause volontaire de deux ans,une réflexion vient d’être initialisé tant au niveau des services, qu’au niveau de l’établissement en vue d’écrire lenouveau projet. Le respect des droits des patients n’est pas inscrit dans le règlement intérieur de l’établissement.Une cartographie des situations à risque de maltraitance a été réalisée, elle se décline en trois chapitres : risquesliés à la prise en charge, risques liés au management et risques liés aux conditions d’installation. Les risques ont étéhiérarchisés selon une méthode définie et sur les 35 risques identifiés, 6 risques ont été classés en criticité 3 quicorrespondent à des risques jugés inacceptables pour l'établissement. Le PAQSS 2015-2016 intègre parmi lesthèmes abordés celui des droits des patients. Pour chaque action un responsable est désigné, un indicateur retenuet un délai fixé.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a défini une organisation pour piloter ce processus. Un groupe spécifique a été constitué pour laréalisation de la cartographie des situations à risque de maltraitance. Les missions de ce groupe non pérenne ontété reprises par la commission qualité et sécurité des soins. Par ailleurs, la CRU est constitué. Les rôles etresponsabilités sont définis. En revanche, les professionnels n’ont pas accès sur place à des ressources en matièred’éthique. L’établissement n'a pas mis en place d’espace de réflexion éthique et cette question n’est pas abordée auniveau de la CME. Les besoins en formation ont été identifiés et en 2013. L'établissement a prévu plusieursdocuments. Le travail mené sur l’amélioration de la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitancea conduit à la réalisation d’une charte de la bientraitance en janvier 2015 et la réalisation d’un guide de labientraitance et d’une affiche. En revanche, il n'existe pas d'instruction en matière de préservation des libertésindividuelles et de restriction de liberté. En effet, l'établissement n'a pas formalisé d’instruction générale relative auxbonnes pratiques en matière de préservation des libertés individuelles et de restriction de liberté. L'action qui devaitdébuter en septembre 2013 et n’est pas initiée. Il n'existe pas de démarche structurée d’information du patient encas de dommage lié aux soins. En effet, l'établissement n'a pas construit de démarche en la matière. L’améliorationde l’information en cas de dommage aux soins est inscrite par l'établissement dans son PAQSS 2015-2016 maiselle est non initiée.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L'établissement n'a pas décliné tous les aspects de la démarche institutionnelle au niveau des secteurs. En effet, lessituations nécessitant une restriction de liberté ne sont pas identifiées au niveau des secteurs d’activité ou desunités de soins. La cartographie des risques a été réalisée au niveau de la thématique « situation à risque demaltraitance » sans être déclinée au sein de chaque service qui ne dispose pas pour l’instant de projet de service.Les professionnels sont sensibilisés aux risques identifiés. Les professionnels ont été sensibilisés à la prévention dela maltraitance et à la promotion de la bientraitance lors de la rédaction de la charte et du guide de la bientraitance.Le management ou le responsable s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Lecas échéant, des actions correctives sont définies, mises en oeuvre et communiquées. Toutefois, l'établissement n'apas réalisé une évaluation de pratique dans l'ensemble des secteurs. En effet, aucune évaluation du respect desbonnes pratiques en matière de préservation des libertés individuelles et en matière de restriction de liberté aucuneévaluation n'a eu lieu dans le secteur SSR.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources humaines, matérielles, documentaires sont disponibles. Une affiche sur la bientraitance a étéapposée dans l’ensemble des locaux et intégrée dans le livret d’accueil. Une information des patients sur leurs droitset les missions de la CRU est présente dans le livret d’accueil et fait l’objet d'un affichage dans les unités de soins etles lieux de consultation. Les conditions d’hébergement permettent le respect de la dignité et de l’intimité despatients. Il a été installé dans les chambres à 2 lits, qui sont peu nombreuses, des rideaux permettant de préserverl’intimité des patients pendant la toilette ou les soins. 83 agents ont bénéficié d’une formation sur les droits despatients. Toutefois, le système de gestion documentaire n'est pas opérationnel. En effet, il existe des procéduresnon intégrés au dispositif de gestion documentaire et les services ont réalisé leur propre livret d’accueil détaillant lesdroits des patients sans référence au règlement intérieur. Ces documents qui ne sont pas systématiquement

b. Synthèse générale

16 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

communiqués à la direction ou connus par cette dernière, sont remis aux patients. Par ailleurs, il a été trouvé desdocuments créés par les services, non référencés dans la gestion documentaire et qui sont en doublon par rapportaux procédures institutionnelles. C’est ainsi qu’une unité de psychiatrie a créée sa propre feuille de prescription decontention.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d’activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinterne, les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Les modalités pour le recueil de la volonté du patient sontmises en œuvre par les équipes. De même, les secteurs d’activité mettent en place l’éducation du patient à la priseen charge de la douleur. Dans ce cadre, les soins sont généralement réalisés dans le respect de la dignité et del’intimité du patient. Toutefois, l’intimité et la sécurité des patients ne sont pas toujours préservées. En effet, enUSLD, les portes des chambres sont systématiquement ouvertes ne garantissant ni l’intimité, ni la sécurité despatients la nuit. Les modalités de partage des informations relatives au patient se font dans des locaux fermés ce quipréserve le respect de la confidentialité. De même, l’entourage du patient bénéficie d’un accueil personnalisé et desoutien dans les situations qui le nécessitent. Toutefois, les pratiques ne garantissent pas toujours le respect deslibertés. En effet, dans l’unité intersectorielle fermée, qui accueille tous les placements sans consentement, sontadmis des patients en placements libres qui ne peuvent aller et venir, dans les faits, cette unité est fermée à clé24h/24. Par ailleurs, la notification de l'hospitalisation sans consentement n’intervient pas le plus rapidementpossible, comme le prévoit la réglementation, mais en général 72h après la décision prise par le directeur, ce qu'àconfirmé l'investigation par patient traceur. Le non respect des bonnes pratiques concerne également la fiche deprescription de chambre d'isolement thérapeutique qui ne prévoit pas de prescription détaillée des mesures desurveillance et la visite médicale prévue toutes les 12 heures n'est dans la pratique pas effective notamment lesweek-end et les jours fériés, comme l'atteste le patient traceur réalisé lors de la visite. Enfin, les restrictions deliberté ne sont pas toujours réévaluées à périodicité définie. Dans l’unité USLD, la réévaluation des prescriptions decontention est systématiquement faite pour une durée de 3 mois ou 6 mois alors que la procédure la limite à 1 mois.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Il existe un dispositif structuré d'évaluation. Les différentes évaluations et audits réalisés sont recensés dans undocument unique, « le tableau de bord EPP global ». Pour le processus « bientraitance et promotions / mise enœuvre des droits des patients », l’établissement a réalisé un audit en 2010 et 2013 sur la contention, un sur latraçabilité de la douleur, dans un service de psychiatrie adulte un audit sur la gestion de la mise en chambred’isolement en 2010 et 2013.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Il n'existe pas de dispositif structuré d'amélioration. En effet, de nombreuses actions inscrites au PAQSS depuisplusieurs années n'ont pas été initiées. Par ailleurs, les actions mises en oeuvre après la V2010 n'ont pas étépérennisées, notamment quant à l'information du patient en cas de dommage lié aux soins. Par ailleurs, alors quel'établissement conduit des évaluations sur les restrictions de libertés, aucune action d'amélioration n'a permis deréduire les risques et dysfonctionnements constatés sur cet aspect de la thématique. Il existe un système decommunication en interne des résultats des évaluations et des actions conduites : les actions contenues dans laPAQS et « le tableau de bord EPP global » font l’objet de diffusion dans les instances notamment de la CRUQ etsont mises à la disposition du personnel dans l’intranet de l’établissement.

17HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

18 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : -    organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge           diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des           maladies chroniques, des populations spécifiques ; -    structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces           avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux           ; -    évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

PARCOURS DU PATIENT

19HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

20 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La stratégie d'établissement prenant en compte les besoins de la population est définie à travers le CPOM2012/2017. Par ailleurs, l'établissement a formalisé en février 2015, sa politique qualité-sécurité des soins quiomporte des objectifs sur le parcours patient. L'établissement a réalisé une analyse des risques du parcours patientdans le cadre de l’élaboration du compte-qualité : 30 risques ont été identifiés et 14 actions d’amélioration ont étéproposées et intégrées au PAQSS de l'établissement. L’analyse a été réalisée plus par une approche cartographiedes risques par rapport aux étapes de la prise en charge. La hiérarchisation des risques a été effectuée.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage de la thématique parcours patient est porté par le Directeur, le président de CME et la DSI. Un groupede pilotage, composé des cadres supérieurs de santé des pôles a été constitué pour mettre en œuvre et soutenir lesactions d’améliorations du PAQSS. Les ressources en matériel sont en adéquation avec les activités réalisées etnotamment les moyens en matériel informatique et en matériel d'urgence. Toutefois, l'organisation de la gestion dumatériel en cas d'urgence vitale n'est pas définie. Il n'existe pas de procédure sur la gestion du matériel mis àdisposition en cas d'urgence vitale (DSA, aspirateur à mucosité, BAVU). La gestion documentaire est en partieinformatisée. Des protocoles pour le parcours patient sont rédigés. D'autres documents peuvent être à dispositiondes équipes sous format papier et restreints à un secteur d'activité. Des modalités d’accueil du patient sont définiespour l'ensemble de l'établissement de manière unique complétées par des spécificités en lien avec le secteurd'activité. L'établissement est organisé en 7 pôles, dont un pôle intersectoriel de psychiatrie générale qui accueilleles patients SPDRE et détenus permettant de réaliser les activités de soins au sein même de l'unité. L'accueil estpossible 7j/7 et 24h/24. Du personnel du centre hospitalier André Breton est en poste sur les centres hospitaliersMCO de proximité (Chaumont, Saint-Dizier) ce qui permet une prise en charge précoce. Des règles de présenceainsi qu’un système d'astreintes sont définis afin d’assurer la permanence des soins 24h/24h. L'établissement estorganisé avec une ligne d'astreinte de médecin somaticien, une ligne d'astreinte d'interne en psychiatrie et une ligned'astreinte de psychiatre, une astreinte administrative et une astreinte cadre de santé. La procédure de prise encharge médicale des urgences vitales au sein de l’établissement est définie ; elle prévoit que le SAMU est mobiliséen première ligne sur la période de garde. Les ressources humaines sont en adéquation avec les besoins, il n'y apas de recours à l'intérim pour les paramédicaux et les effectifs médicaux sont en grande partie pourvus. il y a unencadrement d'accompagnement des nouveaux embauchés. Toutefois, tous les effectifs nécessaires ne sont pasprévus. En effet, le fonctionnement du SSR addictologie ne prévoit pas de poster un professionnel la nuit dans cetteunité de lit isolée au 3ième du bâtiment (rez-de chaussée : 42 lits de SSR, 1er étage : 35 lits d'USLD). Les planningsprévisionnels de mars, avril et mai 2015 fournis par l'établissement attestent de l'absence professionnel positionné lanuit sur cette structure. Le plan de formation prend en compte les besoins d'acquisition ou de consolidation descompétences des professionnels de terrain. Toutefois, l'établissement n'a pas prévu de locaux adaptés à la prise encharge. L’établissement n’a pas adapté ses locaux pour se mettre en conformité avec la réglementation accessibilitédécoulant de la loi du 11 février 2005. Il ne dispose d’aucune chambre aux normes handicapées telles que prévuespar la réglementation même si un certain nombre de chambres individuelles sont suffisamment grandes y compris lecabinet de toilettes pour accueillir des personnes à mobilité réduite. Un cabinet spécialisé travaille actuellement surla réalisation d’un diagnostic d’accessibilité et l’étude d’un agenda d’accessibilité programmé devrait être finaliseravant le 27 septembre 2015 conformément à la réglementation. 'offre de programmes d'éducation thérapeutique ausein de l'établissement n'est pas développé. En effet, le choix de développer l'éducation thérapeutique reste encours de réflexion alors même que ce thématique faisait l'objet d'une recommandation lors de la certification V2010.Il n'y a pas de procédure de dépistage, d'évaluation et de prise en charge du risque suicidaire. L'EPP sur la mise enplace d'une grille d'évaluation débutée en 2006 n'a pas abouti. L'évaluation médicale et paramédicale n'est passystématique et n'est pas structurée, et que l'absence de risque suicidaire détecté n'est pas systématiquementtracé. Un suivi somatique du patient est organisé tout au long de la prise en charge en psychiatrie lors deshospitalisations temps plein. L'établissement a formalisé plusieurs convention avec des partenaires extérieurs afinde favoriser le soins des patients.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Chaque pôle est piloté par un médecin responsable de pôle, un cadre supérieur, un attaché d'administration et unDirecteur référent du pôle. Les médecins et cadres supérieurs de pôle portent la

b. Synthèse générale

21HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

responsabilité de la déclinaison des orientations de l'établissement. Les professionnels ont été sensibilisés à ladéclaration des événements indésirables. L'encadrement s'assure de la conformité des pratiques. Des actionscorrectives sont mises en oeuvre si nécessaire. La communication est réalisée notamment par l'encadrementsoignant auprès des équipes lors des réunions institutionnelles.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

La Commission de l'Organisation de la Permanence des Soins n'est pas active : la CME est saisie en cas dequestionnement sur le sujet. Le matériel d'urgence n'est pas toujours opérationnels. Les investigations terrain, ontmis en évidence des fonctionnements hétérogènes concernant le suivi de ce matériel (fréquence des contrôles,mise en place ou non de fiche de traçabilité). Par ailleurs, lors de ces visites certains dispositifs médicaux périmésont été trouvés. Les ressources en effectif ne sont pas toutes disponibles. En effet, l'établissement confirmel'absence de personnel de 9h à 6h45 sur l'unité de SSR addictologie. L'infirmière de nuit est munie d'un systèmed'alarme travailleur isolé qui est reporté sur l'auxiliaire soignant d'intervention sur l'établissement. Les professionnelsont accès aux ressources documentaires.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Lors de son accueil, le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de sa priseen charge. Un entretien d'admission est réalisé par l'infirmière avec un recueil d'informations structuré avec uneutilisation adaptée au secteur d'activité. Le livret d'accueil est remis au patient. L’évaluation initiale du patient estréalisée dans un délai adapté à son état de santé. Plusieurs secteurs d'activité réalisent une pré-admission médicalequi est ensuite complétée médicalement suite à l'admission. Des avis compétents sont recherchés auprès du centrehospitalier général de proximité notamment lorsque l’état du patient le nécessite pour les patients en gériatrie. Un àdeux soignant(s) référent(s) est (sont) désigné(s) pour la prise en charge du patient dans les différents secteursd'activité. L’évaluation initiale du patient comprend un volet somatique en psychiatrie qui est réalisé par un médecingénéraliste, lors des hospitalisations en temps plein. Le médecin généraliste réalise l'adaptation de la prise encharge somatique selon les nécessités présentées par chaque patient. La prise en charge somatique enhospitalisation de jour psychiatrie et pédopsychiatrie est assurée par le médecin généraliste du patient. L'équipesoignante réalise à l'entrée la prise de l'ensemble des constantes et caractéristiques, l'ECG et le bilan biologique.Cependant, l'évaluation initiale réalisée n'aboutit pas à la formalisation d'objectifs et d'actions de soins clairementidentifiées suivis et réévalués, tracés dans le dossier patient. Le projet de soin personnalisé est défini de façoninformelle à l'issu de l'évaluation initiale et réajusté notamment lors des synthèses pluridisciplinaires. La démarchede soins n'est pas structurée : après le recueil de données, les observations infirmières mettent rarement enévidence les conclusions d'un raisonnement clinique. L'établissement n'a pas mis en place les "transmissionsciblées". De ce fait le projet de soin n'est pas formalisé. Lors des patients traceurs, la réflexion bénéfice-risque étaitle plus souvent tracée. La procédure de prise en charge médicale des urgences vitales est appliquée par lesprofessionnels de terrain ; le SAMU est mobilisé en première ligne sur la période de garde. Des mécanismes decoordination permettent d’assurer le relais entre les équipes associées aux différents modes de prise en charge(ambulatoire, temps partiel, temps plein) dans la prise en charge gériatrique et dans la prise en charge psychiatriqueentre les différentes unités au sein de l'établissement. La coordination des différents professionnels autour desprises en charge des populations spécifiques est effective. L'utilisation du dossier informatisé est généralisée etpermet une continuité en cas de transferts entre les différentes structures. Pour la partie médicale, la transmissionse fait oralement et par courrier papier. Les patients ayant besoin d’une prise en charge nutritionnelle spécifiquesont identifiés plus particulièrement pour l'activité gériatrique et addictologique. Les éléments permettant ledépistage des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient à l’admission dans l'ensemble dessecteurs d'activité par la prise des constantes poids et taille avec calcul automatique de l'IMC. La prise en chargepar une évaluation diététique est systématique en gériatrie ; en psychiatrie et en addictologie, elle est réalisée à lademande selon les nécessités identifiées par l'équipe médico-soignante. Le CLAN n'est pas opérationnel depuis unan.Lorsque le risque suicidaire est repéré, l'évaluation clinique est réalisée, seuls les éléments alarmants sonttracés. Les conduites de surveillance sont mises en place par l'équipe soignante. Des équipes sur le terrainpratiquent des actions de nature éducative comme l'accompagnement individuel à la connaissance du traitement età la gestion au travers de la préparation du pilulier en CMP et en hôpital de jour psychiatrique. La sortie ou letransfert du patient est anticipé et organisé en fonction du type de prise en charge et de l’état clinique du patient. Lepatient et son entourage sont associés à la planification et à la préparation au plus tôt dans la prise en charge autravers d'entretiens avec le patient et ses proches. Des visites à domicile sont possible afin de travaillerl'organisation du retour au domicile. Les professionnels d’aval sont associés à l’organisation de la sortie ou dutransfert. La continuité des soins n'est pas assurée dans tous les secteurs. En effet, l'infirmier de jour du SSRaddictologie réalise habituellement des transmissions téléphoniques auprès de l'infirmière de jour du SSRlocomoteur puis cette infirmière transmet ces informations à l'infirmière de nuit du SSR locomoteur (ceci estidentique pour les transmissions du matin). L'infirmière de nuit (positionné au rez de chaussée au niveau du SSRlocomoteur pour seconder l'aide soignante de nuit) peut réaliser une à deux rondes, non tracées, au niveau du SSRaddictologie. Lors d'une ronde, l'infirmière ne rentre pas dans les chambres des patients sauf situationexceptionnelle afin de respecter le règlement contractuel passer avec le patient au niveau de sa prise en charge.

22 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Il n'existe pas de dispositif structuré d'évaluation. En effet, le dispositif d'évaluation du fonctionnement processusparcours patient n'est pas structuré. Les méthodes d'évaluation et les indicateurs pertinents ne sont pasformellement identifiés au regard de chaque thématique et de chacun des objectifs d'amélioration relatifs auParcours Patient. L'établissement n'a pas défini d'indicateurs au regard des pratiques cliniques. Il n'existe qu'uneseule EPP questionnant les pratiques cliniques (sur la gestion de la mise en chambre d'isolement). Les suicidesintervenant dans l'établissement ne font pas l'objet d'une analyse approfondie des causes. L'établissement recueilleles indicateurs IQSS. L'établissement suit des indicateurs sur la thématique : par exemple, maintenance des chariotd'urgence ( trousse des médicaments) formations menées sur le risque suicidaire.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Il n'existe pas d'action d'amélioration sur les risques récurrents. En effet, plusieurs problématiques ont déjà étéidentifiées par l'établissement à partir de différentes sources de données (prise en charge du risque suicidaire, ETP,continuité des soins, etc.) sans qu'elles aient données lieu à la mise en oeuvre d'action d'amélioration. Seules desactions d'amélioration sont menées au regard des résultats des IQSS. L'établissement analyse les résultats et meten place des actions d'amélioration. Plusieurs actions d'amélioration figurent au PAQSS. Par ailleurs, 14 actionsd'amélioration sur cette thématique figurent au compte-qualité de l'établissement, elles sont en cours de mise enoeuvre.

23HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

DOSSIER PATIENT

24 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique du dossier patient validée en CME en juin 2012. L’élaboration de la politique dossier patients’est appuyée sur le CPOM 2012-2017, la réglementation et les résultats de la certification V2010, ce qui a permis àl'établissement d’identifier ses besoins et les axes d’amélioration concernant la gestion du dossier patient. Lesrisques ont été identifiés et hiérarchisés dans le cadre du compte qualité et des actions ont été priorisées pour enassurer la maîtrise. Les recommandations émises en V2010 ont été intégrées pour définir les objectifs. Ces axesd'amélioration se retrouvent sous forme d'actions d’amélioration intégrées dans le PAQSS 2015-2016 et sontreprises dans le compte qualité du CHHM.

ORGANISATION INTERNE

L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus « dossier patient » qui s’appuie sur la désignationd’un binôme pilote et copilote du processus et sur un groupe projet dénommé « e-DIP ». Des correspondants"dossier patient informatisé" au nombre de 45 sont mis en place dans chaque secteur d’activité. Un dispositif deformation sur le dossier patient informatisé est prévu 2013. Il est également prévu des formations bisannuelles surce sujet pour les correspondants. Les règles d’utilisation sont définies au sein du document « politique et règlesd’utilisation » et des fiches « dossier patient » précisent les supports et contenus pour les pôles de psychiatrieadultes, pôle enfants et adolescents, pôle personnes âgées, pôle SSR. Des règles permettant à l’ensemble desintervenants de tracer les éléments constitutifs de la prise en charge du patient ont été définies et sont formaliséesau sein du document « politique et règles d’utilisation du dossier patient ». Les règles de fonctionnement en modedégradé du dossier patient informatisé ont été formalisées. Concernant les habilitations des professionnels quant àl’accès au dossier du patient, elles sont définies et formalisées en fonction de leurs profils métiers. Il en est demême pour les modalités de communication du dossier patient informatisé et papier dans le cadre d’une mutationinterne ou avec les correspondants externes. L'établissement dispose de locaux d'archivage centralisé et les règlesd'archivage en place permettent de garantir la conservation, l'intégrité et la préservation de la confidentialité. L’accèsà son dossier par le patient est formalisé dans le livret d’accueil et les règles de communication du dossier aupatient ou à de tiers sont définies au sein de la « politique dossier patient et des règles d’utilisation » et reprise dansla procédure « organiser les relations avec les usagers ». Le projet de déploiement du dossier patient informatisé adémarré en 2007 et se poursuit sur l’ensemble des secteurs d’activité et des sites du CHHM (Saint-Dizier,Chaumont et Langres).

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les actions décidées au niveau institutionnel sont déclinées dans les secteurs de soins. Les professionnels sontsensibilisés, notamment par l'encadrement, sur les risques identifiées et sur les objectifs d'amélioration portant surcette thématique, notamment en lien avec l'information. Des évaluations de pratiques sont réalisées dans lessecteurs. Le cas échéant, des actions correctives sont mises en oeuvre. Les résultats d'évaluation et les actionssont communiqués aux professionnels concernés.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

La politique est disponible dans la base documentaire SMQ sur l’intranet. Les correspondants "dossier patientinformatisé" forment les professionnels des unités de soin à l’utilisation du dossier patient informatisé. Desprocédures et des fiches techniques sont formalisées et diffusées dans la base documentaire SMQ sur l’intranet àdestination des professionnels. Les locaux d'archivage sont conformes à la réglementation et sont accessibles24h/24. Le dossier patient informatisé est déployé à plus de 90%.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le dossier patient n’est pas un document unique au sein de l’établissement. En effet, si le dossier "patientinformatisé" est déployé à plus de 90%, ce dossier informatisé contient essentiellement les informationsparamédicales. Dans la pratique, les données médicales continuent, dans la quasi totalité des cas, a être géréesdans un dossier papier, voire dans deux dossiers pour un même patient, comme le confirme l'investigation parpatient traceur. Par ailleur, un patient pris en charge en pédopsychiatrie, au sein d’un CATTP et en HJ, possède undossier médical sur chaque secteur de prise en charge, ce qui ne facilite pas la continuité de la prise en charge. Demême, un médecin réalise ses observations sur un logiciel de bureautique qu'il conserve sur son ordinateur. Ellessont imprimées au fur et à mesure et intégrées au dossier médical papier. Par ailleurs, l'ensemble des élémentsconstitutifs de la prise en charge n'est pas

b. Synthèse générale

25HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

toujours retrouvé dans le dossier patient. En effet, les observations réalisées par les psychologues ne sont passystématiquement tracées dans le dossier. Par ailleurs, comme l'atteste le patient traceur, la prise en chargesoignante n'est pas tracée dans la journée de préadmission. Concernant l'accès du patient à son dossier, le délaimoyen d’accès est conforme pour les dossier de plus de 5 ans (23,3 j en 2013 et 13,4 j en 2014). Toutefois, toutesles demandes d'accès par un patient à son dossier ne sont pas satisfaites conformément à la réglementation. Pourles demande de dossier de moins de 5 ans, la demande d'accès est satisfaite dans les 12j pour l'année 2014, quandla réglementation demande 8 jours.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement recueille les indicateurs IQSS en psychiatrie et en SSR. L'évolution des résultats de ces indicateursest positive entre les campagnes 2012 et 2014. Les différentes évaluations et audits réalisés par l’établissementsont recensés dans un document unique « le tableau de bord EPP global ». Pour ce qui est de la tenue du dossierpatient, des audit sont engagées en SLD et en pédopsychiatrie. Un tableau de bord permet le suivi du nombre dedemandes d'accès des patients à leur dossier et du délai de réponse (39 demandes en 2014).

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les résultats d’évaluation et l’état d’avancement des actions sont pris en compte pour réajuster au moins 2 fois paran le PAQSS et les actions inscrites dans le compte qualité. L’établissement informe la CRUQPC régulièrement surles données relatives à l’accès du patient à son dossier.

26 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place un système permettant uneidentification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prise en charge et à chaque venue. Il s'agitd'un enjeu majeur pour la continuité et la sécurité des soins compte-tenu du risque d'erreurs potentiellementgraves liées à une mauvaise identification (erreur de site opératoire, erreur de traitement, erreurtransfusionnelle, erreurs de résultats de laboratoire, etc.).Un système de surveillance, de correction et de prévention des erreurs permet de maîtriser ce risque. Ce thèmeest par ailleurs spécifiquement traité dans la thématique relative à l'organisation du bloc opératoire.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SA PRISE ENCHARGE

27HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L'établissement a rédigé une charte "politique d'identitovigilance" dont l'objet est de définir la stratégie d'identificationdu patient. Cette politique fait l'objet d'une évaluation régulière incluse dans les indicateurs qualité de l'établissementqui intègrent ceux d'hôpital numérique. La mise en œuvre de cette politique est décliné dans le PAQSS 2015-2016.Ce programme est présenté annuellement aux instances de l'établissement dont la CRUQ. Une cartographie desrisques liés à l'identitovigilance a été réalisée selon une méthode définie. En l'absence de risques de criticité 3,l'établissement a choisi de traiter les risques de criticité 2 dont le niveau de gravité est de 4 ou 5 et qui ont un impactsur la sécurité.

ORGANISATION INTERNE

Cette thématique avait fait l'objet d'une recommandation suite au rapport de suivi de la V2010. Pour y répondre,l’établissement a mis en place deux instances en charge de l’identification, l’autorité de gestion des identifications(AGI) qui est dans la pratique le conseil du DIM et la cellule d’Identito-Vigilance (CIV). L’AGI a une missiond’impulsion de la politique et le CIV une mission opérationnelle. Ces deux instances se réunissent régulièrement etchaque séance fait l'objet d'un compte rendu. Les ressources nécessaires (effectifs et compétences) sont identifiéesen fonction des besoins, des risques et de la réglementation. La formation des personnels est inclus dans la PAQSSavec un objectif cible de 60 personnes formés annuellement. Les besoins en moyens d’identification ont étéidentifiés, y compris pour les patients non-communicants de l’USLD où un système de photos répondant à laréglementation a été mis en place. Toutefois, les ressources matérielles ne sont pas toutes identifiées. En effet, lesbesoins en système d’information ne sont pas tous identifiés. C'est ainsi qu'en dehors des heures d’ouverture dessecrétariats médicaux, il n’est pas possible aujourd'hui de créer un patient et son NIP dans la base documentaire.Ainsi, en dehors des heures ouvrables, la saisie d’un patient dans le serveur d'identité avec création d’un NIP n’estpas opérationnelle. Il n’y a donc pas d’impression d’étiquettes, et le dossier patient informatisé n’est pas créé. Lesprescription médicales se font sur papier ce qui induit de pratiques non conformes. D'autre part, il n’existe pas deplan de communication à l’attention des patients et des usagers. L'établissement n'a mis en place aucune affichedans les lieux d’accueil des patients en intrahospitalier ou extra-hospitalier, ni fait de mention dans le livret d’accueilsur la thématique liée à l’identovigilance. Enfin, les procédures ne sont pas toutes prévues conformément à laréglementation. En effet, la procédure "création de l'identité du patient" n'est pas conforme à la réglementation. Sadernière version prévoit la liste des pièces d'identité pouvant servir à vérifier l'identité du patient. La première piècede cette liste est l'attestation de sécurité sociale ou l'impression de la carte vitale qui n'est pas reconnue comme unepièce permettant de justifier de son identité.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les objectifs institutionnels sont déclinés au niveau de secteurs d'activité. Les professionnels sur le terrain dansl'ensemble des secteurs d'activité ont été sensibilisé aux enjeux liés à l'identitovigilance et ont connaissance desprocédures à mettre en œuvre. L'encadrement s'assure de la conformité des pratiques. Les cas échéant, desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les professionnels à savoir le personnel des admissions et les assistantes médico-administratives (AMA) en postesont formés et dans le cadre de l'expérimentation initialisée dans deux unités de soins de la création décentraliséed'un patient et de son NIP dans le serveur d'identité, les cadres et six infirmiers de ses services ont bénéficié d'uneformation. Dans l'ensemble des services en intrahospitalier comme en extrahospitalier, le personnel a accès àl'intranet où les documents sur l'identification du patient sont présents.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Pour une hospitalisation, pendant les heures ouvrables, la saisie d’un patient dans la base de données aveccréation d’un NIP est confié aux personnel des admissions et aux assistantes médico-administrative (AMA) quimettent en œuvre la procédure « création de l’identité du patient ». Ce personnel demande systématiquement lacarte d'identité dont il fait une copie qui est mise dans le dossier administratif. Les professionnels de santé vérifientégalement la concordance entre l'identité du bénéficiaire de l'acte de la prescription avant tout acte diagnostique outhérapeutique. Toutefois, la vérification de l'identité n'est pas toujours assurée et tracée. En effet, certaines piècesdu dossier papier ne comportent pas l'identité du patient et certaines observations médicales ne comportent pas lenom du patient. L'identification du

b. Synthèse générale

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patient n'est pas toujours réalisée à l'admission en psychiatrie qui se fait toujours directement dans le serviced'hospitalisation, comme le confirme l'investigation par patient traceur. Enfin, la vérification de l'identité du tiers n'estpas tracé en cas d'admission en soins sous contrainte. De fait, la procédure réglementaire d'admission en soinssous contrainte n'est pas respectée, puisqu'il n'y pas possibilité de s'assurer de l'identité du tiers. On ne retrouve pasd'indication du contrôle d'identité du tiers réalisant la demande d'hospitalisation comme en atteste le patient traceurréalisé lors de la visite.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Il n'existe pas de dispositif d'évaluation structuré. En effet, la cellule d'identitovigilance ne s'assure pas de la qualitéet de l'efficacité du processus d'identification du patient. Pour le processus identification du patient, l’établissementn'a prévu de réaliser aucun audit. Le contenu des tableaux de bord comprend les deux indicateurs d'hôpitalnumérique.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Il n'existe pas de dispositif structuré d'amélioration. En l'absence d'évaluation de l'ensemble du processus,l'établissement ne peut identifier d'action d'amélioration en lien avec les résultats, et les communiquer en interne eten externe. Deux actions figurent au PAQSS. Il comporte deux actions sur ce thème : la poursuite de la formationdes personnels au contact du patient à la façon de vérifier oralement l'identité du patient et l'amélioration del'identification du patient confus ou désorienté.

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P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

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P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le Centre Hospitalier de la Haute-Marne (CHHM) a élaboré une politique de la prise en charge médicamenteuse,sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Cette politique est retrouvée dans lesorientations stratégiques de l'établissement sur la sécurité et la qualité des soins. Elle est établie de façon concertéeavec les professionnels concernés. Cette politique comporte des objectifs d’amélioration et des mesures detraitement des risques adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificitésde l'établissement. Néanmoins, le CHHM ne dispose pas de politique formalisée de prise en chargemédicamenteuse chez le sujet âgé. Il n'a pas été retrouvé de document spécifique à la politique de prise en chargemédicamenteuse chez le sujet âgé mais une évaluation des pratiques professionnelles en lien avec ce thème à étéréalisé en 2010 et 2013. Les actions issues de la politique sont intégrées dans le PAQSS.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a mis en place une organisation pour piloter ce processus. Un groupe de travail sur la thématique« Management de la prise en charge médicamenteuse » ainsi qu'un COMEDIMS, pilotent et mettent en œuvre lapolitique de prise en charge médicamenteuse. Leurs missions, compositions et modes de fonctionnement sontdéfinis. Ils s’assurent de la coordination, du suivi du plan d’action, du recueil des indicateurs, de l’analyse desrésultats et de leur communication. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches demissions des professionnels (pharmacien « Coordinateur des risques associés aux soins, tableaux de lapermanence médicale et pharmaceutique, liste actualisée des prescripteurs habilités disponible à la PUI,correspondant infirmier en pharmacie, préparateur référent en unité de soins). Au regard des besoins et risquesidentifiés, l’établissement s’assure de l’existence des ressources humaines (effectifs, formation, etc. .), matérielles(locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire, etc.) nécessaires. Une procédure « Réaliser les actes médico-techniques » décrit toutes les étapesde la prise en charge médicamenteuse. Les règles et supports de prescription sont validés pour l’ensemble desprescripteurs. Des outils actualisés et validés, à destination des professionnels sont prévus (livret thérapeutiqueintégré au logiciel de prescription, tableau de conversion en Dénomination Commune Internationale,recommandations de bonnes pratiques, etc.), privilégiant notamment les bases de données sur le médicament,agréées par la Haute Autorité de Santé. Le schéma directeur du système d’information comporte un projetd’informatisation de la prise en charge médicamenteuse et en priorité de la prescription. La permanencepharmaceutique (dotation pour besoins urgents, convention, astreinte, etc.) est organisée. La gestion des interfacesest organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d’activité. Les pharmaciens ontaccès à la consultation électronique des résultats de biologie, directement depuis la PUI pour réaliser l’analysepharmaceutique des prescriptions.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, le groupe « Management de la prise en charge médicamenteuse » organisela déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels (Programme d'améliorationde la qualité et de la sécurité des soins 2015-2016). Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissementfavorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières. L’établissement assure la mobilisationet la coordination de toutes les compétences utiles autour du processus de management de la qualité de prise encharge médicamenteuse (gestion des avis pharmaceutiques, réunion annuelle pluridisciplinaire dans les unités desoins avec la participation du pharmacien, du préparateur référent et de l'infirmier référent, du cadre de santé),continuité du traitement médicamenteux du patient lors de son admission ou de sa sortie). Les équipes s’impliquentdans les actions d’amélioration définies au sein de leur secteur. Des actions régulières de sensibilisation et deformation aux risques d’erreurs médicamenteuses sont menées. Des actions de communication sont prévues poursensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. Les pharmaciens, les cadres de santéet les référents pharmacie s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (etnotamment procédures, protocoles, consignes, etc.) et plus particulièrement du respect des règles de gestion, derangement, transport et stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne du froid, etc.) dont lesmédicaments à risque. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baissedes résultats ou indicateurs, etc.). Elles sont identifiées par les responsables avec la participation desprofessionnels. Toutefois, le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses ne sont pas réalisés avec lesprofessionnels concernés. Lors de signalements d'erreurs médicamenteuses, l'établissement ne réalise

b. Synthèse générale

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pas d'analyse.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences répondent aux besoins et à l’atteinte des objectifs énoncés dans la politique qualitéde la prise en en charge médicamenteuse du patient. La formation, notamment sur la sécurité médicamenteuse, esteffective (support de formation et 50 personnes formées à ce jour). Les conditions de travail sont favorables à lapréparation et à la distribution des médicaments (environnement adapté, personnel en nombre suffisant, ...). Desoutils d’aide à la prescription sont mis à disposition des prescripteurs (base de données, livret thérapeutique, alertesur le logiciel de prescription, ...). Les matériels et équipements (ordinateurs en nombre pour les prescripteurs et à laPUI, un ordinateur dédié à la distribution et à la validation de l'administration des médicaments dans la plupart desunités de soins) sont disponibles dans les secteurs de soins et à la PUI. L’informatisation de la prise en chargemédicamenteuse est déployée dans l'ensemble de l’établissement. Toutefois, les ressources matérielles ne sont pastoujours opérationnelles. En effet, l'informatisation n'est pas opérationnelle 24h/24h. Ainsi, il ne peut y avoir deprescription informatisée si un patient est admis en dehors des heures d'ouverture du service des admissions la nuitet le WE ou des secrétariats médicaux, ce qui a pour impact des fonctionnements non conformes aux bonnespratiques professionnelles (recopiage du traitement, absence d'analyse des interactions médicamenteuses del'ordonnance par le logiciel, etc.). La documentation est accessible, actualisée, connue et disponible dans lessecteurs d'activité par l'intermédiaire de la gestion documentaire informatisée. La PUI a mis à disposition dessoignants une liste des durées de conservation, après ouverture, pour les solutés buvables et les pommades.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les différents secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne. Les prescriptions médicamenteuses pendant l’hospitalisation sont saisies soit sur informatiquelorsque l'admission du patient a été validé par le « Service des admissions » ou les secrétariats médicaux, soit surordonnance papier en attendant cette validation. Toutefois, les prescriptions ne sont pas toutes conformes. En effet,il subsiste des pratiques de recopiage du traitement du patient. Lorsque l'admission a été réalisé en dehors desheures d'ouverture du bureau des admission, la prescription médicale est recopiée pour valider l'administration dutraitement. Depuis 2 mois, 2 unités du CHHM teste la possibilité pour les infirmiers de réaliser des admissions. Cedispositif devrait être déployé avant la fin juin puis généraliser. Par ailleurs, certains professionnels médicauxrefusent d'utiliser le dossier informatisé utilisant un support papier, ce qui oblige les IDE a recopié la prescription surun autre support pour valider l'administration. Enfin, il persiste des retranscriptions des prescriptionsmédicamenteuses en forme injectable, notamment en SSR, sur plusieurs supports différents (fiches en T, feuille depapier sur le chariot). De même, le logiciel ne permet pas, en HJ de psychiatrie infanto-juvénile, la validation del’administration. Ainsi, un plan de préparation est édité et une feuille papier permettant la validation del’administration est mise en place. Sur cette feuille l’infirmier recopie le traitement. Le traitement personnel du patientà son admission est pris en compte. L’analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients (incluantle traitement personnel) est effective. Le pharmacien a connaissance des allergies médicamenteuses si le médecina renseigné cette information dans le dossier informatisé. Le patient est informé sur le bon usage de sesmédicaments. L’établissement a développé des documents "Bon usage des médicaments" sur les neuroleptiques,les anti-vitamines K, les morphiniques, etc. Les règles de gestion sont respectées (rangement, transport et stockagedes médicaments, hygiène, sécurisation, chaîne du froid, etc.), et plus particulièrement pour les médicaments àrisque. Dans les unités de soins, une zone est réservée à la dotation des médicaments et conforme à laréglementation (armoire fermant à clé, chariot d'urgence vitale contenant les produits de santé conforme à une listepré-établie en concertation médecin-pharmacien, réfrigérateur basse température,armoire de rangement et chariotde distribution adaptés, etc.). Les règles de validation de l’administration des traitements sont respectées lorsque laprescription est informatisée. Dans quasiment toutes les unités, la validation est faite en temps réel. Toutefois, latraçabilité n'est pas toujours assurée en temps réel. En effet, dans 2 unités, la validation est faite en décalé dont uneunité où le traitement du matin est validé avec celui du midi. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Deséchanges entre PUI et secteurs de soins ont lieu régulièrement avec présence du pharmacien et d'un préparateuren pharmacie (un compte rendu est adressé au service).

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote du processus, sur la based'outils identifiés. L'établissement à réalisé une évaluation « versus certification V2010 » en 2013. Des indicateursde suivi (indicateurs IQSS, nombre de déclarations des événements indésirables liés au circuit du médicament, tauxannuel de prescriptions informatisées analysées par le pharmacien, nombre d'agents formés aux erreursmédicamenteuses, …) sont en place. Une Évaluation des Pratiques Professionnelles sur le bon usage desmédicaments anti-Alzheimer à été réalisée (2010 et 2013), ainsi

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que sur la pertinence de la prescription d'un antibiotique. Les résultats sont communiqués aux professionnels(COMEDIMS, Cadres de santé, référents pharmacie, …).

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins 2015-2016 du CHHM (thème spécifique à la prise en charge médicamenteuse).Des supports et modalités de diffusion sont établis (affichage papier, communication intranet). La communicationdes résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels flash, gestiondocumentaire) et des usagers (CRUQ, affichage réglementaire des IQSS). Toutefois, il n'existe pas d'actiond'amélioration sur les risques récurrents. La problématique de retranscriptions, identifiées par l'établissement à partirde différentes sources de données n'ont pas données lieu à la mise en oeuvre d'action d'amélioration.

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