Download - Radiothérapie Amiens Réirradiation ORL

RÉIRRADIATIONCancers des VADS

Dr Alexandre CoutteOncologie Radiothérapie

CHU Sud Amiens2èmes rencontres régionales, 15/12/2012

Définitions

V.Grégoire, Sao Paulo, August 2012

Introduction

20 à 60% des patients récidive 1

Pronostic différent entre :1. récidive et second cancer2. récidive précoce vs tardive3. récidive en plein champ vs marginale ou hors champ d’irradiation4. facteurs locaux et généraux

Stratégie thérapeutique complexe

Opérabilité ? contrôle de la maladie à long terme ≈ 10% réirradiation seule 2

contrôle de la maladie à long terme ≈ 20% chirurgie + réirradiation 2

1 Wong & al, JCO, 20062 Vermorken & al, Ann Oncol, 2010

Examens Complémentaires

• Si la TEP n’a pas encore sa place de manière routinière pour l’aide au contourage, elle peut être une aide précieuse pour le bilan d’extension

• Vise à déceler des métastases passées inaperçues avec les examens conventionnels chez ces patients à haut risque

• Permettrait d’éviter les « sur-traitements »

Lonneux & al, JCO , 2010Grégoire & al, The J of Nucl Med, 2011

Lésion opérable

Etude rétrospective, Sao Paulo, n=246• rT et/ou N cavité orale ou oropharynx• chirurgie de rattrapage après chir (n=73) ou RT(n=96) ou chir+RT

(n=76)• récidive = 55%, complications = 37%• facteurs pronostiques :

Agra & al, Head Neck, 2006

INTERVALLE LIBRE STADE

p 0.023 p 0.027

Lésion opérable

Etude rétrospective, Amsterdam• n=331 patients traités par RT-CT• 87 récidives + 41 poursuites évolutives n=128 (39%)• n=42 chirurgies de rattrapage

76% R0, 67% de complications suivi médian = 10 mois, 57% de récidives

Leemans, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011

Lésion opérable

Réirradiation + CT concomitante postop

GETTEC-GORTEC 99-01, Phase III• rT ou rN ou rTN ou second cancer après radiothérapie• 19992005, n=130• chirurgie rattrapage puis RANDOM Surveillance (n=65) vs ReRT+CT type VOKES

(n=65)

Janot & al, JCO, 2008

Lésion inopérable

Pronostic sombre Best Supportive Care : median OS = 4-6 mois Chimiothérapie palliative : median OS = 6 mois 1 (et plus

maintenant !) Réirradiation à dose « curative »

faisable mais toxicité et risque de décès nettement accrus 2-6

contrôle durable de la maladie de l’ordre de 10% en cas de réirradiation seule, 20% en cas de chirurgie prélable 2-3

1 Forastiere & al, JCO, 19922 Spencer & al, IJROBP, 2001

3 Janot & al, JCO, 20084 Langer & al, JCO, 2007

5 Salama & al, IJROBP, 20066 De Crevoisier & al, JCO 1998

Lésion inopérable

Vermorken, ASCO Virtual Meeting 2007: LBA 6091Vermorken & al, NEJM, 2008

Métas + Récidives

Lésion inopérable

Guigay & al, ASCO 2012

Essai de phase II, TPEx2 cycles puis REEVALUATION puis 2 cycles (si RC-RP-Stabilisation) puis maintenance ERBITUXRésultats très favorables / rapport séries publiées, nécessité de phase III

Réirradiation Problématique

Pour qui ? Pourquoi ? Volume ? Dose ? Et la moelle ? Technique ? Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ? A quel prix ?

Réirradiation Pour Qui ?

Tanvetyanon & al, JCO, 2009

n = 103 / Réirradiation (47% chir - 70% de CT conco - median dose = 60 Gy) population à sélectionner


Est-ce raisonnable ?


p = 0.083 p = 0.017

Spencer & al, IJROBP, 2001

Essai RTOG 96-10

Réirradiation Pourquoi ?

Médiane de survie = 8-17 mois (essais RTOG = 8.5-12.1)NB : 10 mois dans le bras CDDP-5FU-Erbitux (EXTREME, Vermorken), 14 mois dans l’essai TPEx (J.Guigay, IGR)

Impact positif de la chimiothérapie concomitante probable (en extrapolant les résultats des métanalyses MACH-NC) MAIS pas d’études randomisée comparant ReRT vs ReRT-CT

EI : mucite grade 3-4 = 10-30%, dermite grade 3-4 = 10%, ruptures carotidiennes…

Réirradiation Pourquoi ?ETUDE n R/SC

%

CHIR

%

CT

%

TECHNIQUE MEDIANDOSE

Gy

MEDIANOS

month

2YOS

%

TOX tardive> 3%

Sin&Cav&Saliv&Autre%

LangerJCO 2007RTOG

99 77/33 0 100 3D-IMRTSplit Hyperf

60 12.1 25.9 37.4 10

SpencerH&N 2008RTOG

79 76/24 0 100 2D-3DSplit Hyperf

60 8.5 16.9 22.4 3

De CrevoisierJCO 1998IGR

169 81/19 0 84 n27=65 / 2n106=60/2+5FU-Hun36=60/1.5bid+cddp

60 10 21 > 40 15

JanotJCO 2008GORTEC

130 71/29 100 50 2D-3D 60 21.1 rtct15.8 surv

46 rtct40 surv

26 0

ChoeCancer 2011CHICAGO

166 89/11 49 100 3D 66 10.3 24.8 > 20 11.4

LeeIJROBP 2007MSKCC

105 100 34 71 IMRT = 70% 59.4 15 37 15 43

Réirradiation Volume ?

Très limité +++ GTV + 1-2 cm CTV CTV + 5 mm PTV Pas de volume prophylactique

Très grande variation de volumes etsurtout de marges dans les études publiées

GTVCTVPTV


Le plus restreint possible

« une dromadaire, c’est un cheval dessiné par un comité d’experts » Jean Yann

V.Grégoire (UCL, Brussels) :

Réirradiation Dose ?

Haraf & al, Ann Oncol, 1996


Choe & al, Cancer, 2011


Principaux essais publiés : médiane = 60 Gy

Si possible et pour un meilleur contrôle locorégional 66-70 Gy ?

Réirradiation Et la Moelle ?

45 Gy = ?

Nieder & al, IJROBP, 2006

Réirradiation Technique ?

Contrôle à 1 an70 Gy + 3 CDDP 100mg/m2

TDM initial


IMRT

Par rapport aux techniques conventionnelles :

Potentiellement moins d’effets indésirables Contrôle locorégional au moins identique Hautes doses (voisines de 70 Gy) plus aisées

Sulman & al, IJROBP, 2009Duprez & al, Radioth Oncol, 2009


Lee & al, IJROBP, 2007

Etude n CHIR

%

CT

%

MedianDose

Gy

MedianOS

month

2YOS

%

TOXtardive> 3%

SulmanIJROBP, 2009

78 27 49 60 18 61 < 20

LeeIJROBP, 2007

105 34 71 59.4 25 37 11

PopovtzerIJROBP, 2009

66 0 71 64 16.9 40 29

ZwickerHead & Neck, 2011

38 34 50 49 17 53 21

SherCancer, 2010

35 49 100 60 23 48 46

GoldsteinHead & Neck, 2008

41 39 0 61.1 10.2 19.5 -

ChenIJROBP, 2011

21 - 0 66 21 40 -

BiagioliIJROBP, 2007

41 41.5 100 60 18 48.7 15

DuprezRadioth Oncol, 2009

84 23 20 69 13.4 35 13

ChoeCancer, 2011

166 49 100 66 10.3 24.8 > 20

De CrevoisierJCO, 1998

169 0 84 60 10 21 > 40

IMRT

REF

IMRT ≈17 ≈40

Réirradiation Technique ? Centre Oscar Lambret

Phase I : n=40, Phase II : n=56Cyberknife (6x6 Gy, 12 jours) + Cetuximab (400 +250x4)Effets indésirables minimes

Lartigau, 3rd ICHNO, Barcelona, 2011


Ankara, Turquie

n= 46

Cyberknife (30 Gy en 5 fractions le plus souvent)32% de cavum !!!médiane OS = 11.9 mois27% de réponses complètes (n=10)17% de ruptures carotidiennes au cours du suivi !!!

Cengiz & al, IJROBP, 2011


Wong & al, Sem in Radiation Oncol, 2012

≈ idem / IMRT meilleur / IMRT & 3D-RT

Réirradiation Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ?

Aucune étude randomisée comparant ReRT vs ReRT-CT

Aucune étude randomisée comparant 1 protocole de CT concomitante vs un autre

Peu de données avec le Cetuximab

Beaucoup de publications avec le « schéma Vokes » : split course RT + 5FU-Hydroxyurée

Mais aussi : CDDP-Taxol CDDP-5FU Taxotere CDDP CDDP-Taxotere Triplets …

Réirradiation Chimiothérapie / Thérapie ciblée concomitante ?

Etude rétrospective Vokes vs Vokes + 3ème drogue Meilleur contrôle locoR, OS et PFS avec triplet MAIS Toxicité +++, 19 décès toxiques

Salama & al, IJROBP, 2006

Réirradiation A Quel Prix ?• Risque accru de voir apparaître : ostéoradionécrose, fibrose,

trismus, troubles de déglutition, ulcérations chroniques, xérostomie…

• Rupture carotidienne : – fatale dans la majorité des cas– Revue littérature (McDonald) : 27 séries, 1554 patients, 2.6% sans

effet significatif CT ou chirurgie première

McDonald & al, IJROBP, 2012

Réirradiation A Quel Prix ?

Série CHICAGO :

n = 166, phases I&II de 1986 à 200620% de décès imputables au ttt9% de ruptures carotidiennes11% d’ostéoradionécroses68% de gastrostomies (derniers survivants)

Choe & al, Cancer, 2011

GORTEC 98-03

• n = 57, arrêt prématuré• Ttt palliatif• Critère principal : OS• ReRT-CT (schéma Vokes) VS CT (métho)• 4 RC bras Re-RT, OS idem, 16 toxicités tardives grade

3-4 (11 ReRT-CT et 5 CT)

Tortochaux & al, Radioth Oncol, 2011

Etudes en cours

RTOG 0421 : avortée

Aucune étude randomisée comparant chimiothérapie vs ReRT-CT

Etudes en cours

1. JANORL2 (n=328, phaseII/III) : compare 2 modalités de ré-irradiation après chirurgie de rattrapage

schéma Vokes split course + 5FU-Hydroxyuree

bifractionnée + Cetuximab

pour le moment = 28 inclus, délais CHIR REIRRADIATION = 8 semaines

2. GORTEC 2008-01 (n=62, phase II) : Dr Martintumeur en place, délai minimal de 1 an entre les 2 épisodes

bifractionnée (5 semaines ½) 66Gy+ Cetuximab

14 inclus à ce jour, 5 evts indésirables gravesAu moins 75% du volume de récidive inclus dans la 50 Gy irradiation précédente

Contrôle qualité radiothérapieQA GORTEC

Head & Neck Radiotherapy

Smoking HPV

IMRT

Morbidity

Chemotherapy

Fractionation

Hypoxia

Rehabilitation

EGFR

Anemia

Dose

Target VolumesTEP MRI

Co-morbiditySurgery

Head & Neck Reirradiation

HPV

IMRT

Morbidity

Chemotherapy

Fractionation

Hypoxia

Rehabilitation

EGFR

Anemia

Dose

Target VolumesTEP MRI

Co-morbiditySurgery

Smoking

Conclusion

Chirurgie de rattrapage : traitement de référence Population sélectionnée : OMS, comorbidités, volume, facteur

temps… Volume restreint Dose > 60 Gy Chimiothérapie / Thérapie ciblée : oui mais laquelle ? Technique : IMRT, Cyberknife, fractionnement ? < Toxicité Inclure dans les ESSAIS !