Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS 2016
Questionnaire pour plongeurs en cas d’accident de plongée:
(à remplir au mieux par un médecin)
Nb : le volet nom et prénom est facultatif, il est préservé dans un souci de communication, ce
document ainsi que le travail qui est fait s’inscrit dans le respect du secret médical
plo
ng
eur
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
Etat civil :
Profession :
Adresse :
Numéro de tel :
Etat civil :
Vo
let m
éd
ical :
Poids –Taille :
IMC :
Tabac :
Alcool :
Antécédents médicaux :
Diabète :
HTA :
App. Locomoteur :
Autres :
Dernière visite médicale :
Dernier bilan :
Radiologique :
Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS 2016
ECG :
Biologique :
Vo
let plo
ngée
:
Niveau :
Début de la plongée :
Nombre de plongées :
Régularité des plongées :
Autre activité physique :
Accidents mineurs :
L’accident :
Date :
Lieu :
Type de plongée :
Simple :
Successive :
Paramètres de la
1ere plongée :
Intervalle de
surface :
Profondeur :
Durée :
A quel moment
l’accident a eu lieu :
Que s’est-il passé :
Paliers réalisés ?
Recompression ?
Commission médicale et de prévention nationale CMPN/FASSAS 2016
Dr. SOUALHI Med Islam: Tel: 0550659148 Mail: [email protected]
Dr. NAAMANI Aicha Salam: Mail: [email protected]
Dr. BASSAID Said: Mail : [email protected]
A quel moment les
symptômes sont
apparus ?
A type de :
CAT sur le bateau :
O2
Eau
Aspirine
Evacuation en
structure
hospitalière :
PEC à l’hôpital :
Evacuation vers un
caisson hyperbare :
Lequel :
Délai :
Evolution :
Rééducation
fonctionnelle :
Séquelles :
Vous plongez actuellement :
Etes-vous suivi par un médecin :
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