Prise en charge en urgence du Choc cardiogénique:
place de l‘assistance circulatoire
Hôpital cardiologique et pneumologique L.PradelService d’anesthésie réanimation
Unité de transplantationLyon F
O. Bastien anesthésie réanimation
Z. Lamri IDE, F Gougain MKR
Incidence du choc dans l’infarctus
• Infarctus avec ST +: 6-8 %• sans ST -: 3-4 %
ivg et/ou mécanique
50 % mortalité
Revascularisation précoce
• Shock trial: ↓ mortalité par revascularisation précoce
• Recommendation Classe I
• Angio, CPBIA, dilat, stent• Délai, transport, astreinte 4 Heures ?
Choc cardiogènique:Définition et étiologie
DécompensationIC• Index cardiaque <2l/min/m2
• Fraction d’éjection <30%• Oligurie rebelle• Lactacidémie >3mmoles/l• Saturation veineuse O2 <60%• Bilirubine <100mmoles/l
IDM
IC aiguë
Ne pas laisser passer le moment optimal
Typologie du choc -IDM
• 10 – 15% : choc initial
• 60% : choc dans les 48 h
• Choc tardif
Typologie du choc
• Choc avec resistances vasculaires élevées
• Choc avec résistances basses # sepsis
CAT diagnostique
• Detecter une complication mécanique
• Éliminer une hypovolémie
• Diagnostiquer une IVD
CAT thérapeutique
• Si choc : fibrinolyse insuffisante 69 %• CPBIA : ↓ mortalité à 47 %• Angioplastie: ↓ mortalité à 30-40%
• Discuter l’assistance circulatoire
Exception: age > 75, tardif ?Gusto I et III
Faut il utiliser un inotrope?
Faut il utiliser un inotrope?
Oui • Si PA < risque / age• Si syndrome inflammatoire• Si IVG / OAP• Si IVD / oligurie
Faut il utiliser un inotrope?
CASINO• MCNO , FEVG < 35%, bas débit• RCT : arreté à 299/600
• Levosimendan : 18%• Dobutamine : 42%• Placebo : 28%
Décès à 6 mois
2 situations en urgence posant la question de l’asssitance
Arrêt circulatoire Choc cardiogènique– Ischémique– Non ischémique
1 nouvelle: le patient déjà sous assistance
1/ Arrêt circulatoire
• Asystolie, inefficacité– Intoxication, OAP massif, FV
persistante• ECLS ou ECMOExtra Corporeal Membrane Oxygenator
– CEC percutanée + oxygénateur– Sur place
• Préservation neurologique– Hypothermie ? 19%
# 20% de survie sans séquelle
McIntyre JAMA 2003
avantages
• Coût assez faible• Accès percutané• Rapide• Transportable
inconvénients
• Débit faible• Non pulsatilité………..tissu • Injection rétrograde• Pas de décharge VG• Décoagulation importante• Immobilisation • Risque vasculaire? Fémoral, carotidien• Durée limitée
Extracorporeal Life Support OrganizationCardiac Case Statistics - International
Summary as of July, 2004
Primary Diagnosis Total Runs Number Survived SurvivalCongenital Defect 4,106 1,576 38%Cardiac Arrest 141 39 28%Cardiogenic Shock 141 60 43%Myocarditis 170 98 58%Cardiomyopathy 406 209 51%Other 880 344 39%
2/ choc ….Assistance mécaniqueAssurer une suppléance cardiaque et une
réanimation polyviscérale
• Tenter une récupération myocardique : BTR• Envisager d’attendre une transplantation : BTT• Permettre un transport : BTB• Suppléance définitive : DT
Un cas fréquent de récupération : IDM
→ Système simple, sans chirurgie = CPBIA
perfusion coronairetension pariétaleéquilibre VO2 / DO2
CPBIA
ANGIOPLASTIE
CPBIA……contre-indications• IA• Dissection artérielle• ACOMI• Hémostase ?
• Surtout : Peu effet direct sur le débit• Ne pas attendre une transplantation
Classification des assistances circulatoires mécaniques
• Mécanique• CEC, Vortex…Biomedicus , Medos• Hemopump, Impela
• Pneumatique• Jarvik / Cardiowest• Abiomed• Pierce / Donachy……Thoratec, N.Zeon, Berlin
• Electrique• Heartmate , Novacor• Turbines (DeBakey, Jarvik2000, Heartmate II..)
Système paracorporel Thoratecbiventriculaire
Sac = 65 ml
Systéme implantable surtout monoventriculaire:
HeartMate, Novacor, Turbines
HeartMate II Anatomic Placement
ÉvolutionsÉvolutions
durée d'assistance
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 010
50
100
150
200
250
années
jour
s
0
50
100
150
200
250
300
350
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Yr of Explant
Day
s on
LV
AS
USEU
Expérience de Lyon : durée
International
RandomizedEvaluation of MechanicalAssistance for the Treatment of Congestive Heart failure
Amélioration de 48% de la survie à 2 ans
2001: survie #20%
2004: survie #40%
Rose EA. NEJM 15 nov 2001
messages
• Évolution des concepts• De l’urgence au long terme• Réalité clinique• Chaque étape doit être pensée dans un
projet non seulement d’urgence mais àlong terme
Soins et surveillance postopératoires
de patients
en état de choc cardiogéniqueZahia LAMRI IDE
Réanimation hôpital L.Pradel
Soins et surveillance postopératoires
de patients
en état de choc cardiogénique
PREMIERE PARTIE
Soins et surveillance généraux
SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE
En continu
• ECG• PAS, D, M
•avec alarmes hautes et basses, visuelles et sonores.• PAPS, D, M• PVC • Débit cardiaque• SVO2
SURVEILLANCE HEMODYNAMIQUE
En Répétée :• Débit des drains• Débit des pousse-seringues ; à adapter en fonction de
l’évolution du malade• Diurèse
Séquentielle :• Examen clinique• Radiographie pulmonaire quotidienne • Paramètres biologiques• Pesée
SURVEILLANCE RESPIRATOIRE
Au niveau du patient • Spo², Co² expiré, GDSA• Tolérance à la ventilation mécanique• Aspirations endotrachéales
Au niveau du respirateur • Mode de ventilation• Pressions• Volume courant, fréquence respiratoire,FiO²
SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
• complications neurologiques post-opératoires• De la technique anesthésique
• Des problèmes spécifiques liés à la CEC
• Des problèmes liés à une hypotension prolongée.
• contrôlées après l’élimination des drogues anesthésiques
• Prise en charge efficace de la douleur
PREVENTION DE L’INFECTION
Le risque infectieuxest majoré chez les patients en état de choc.
•urinaires, •médiastinales•pulmonaires.
Actions préventives• Antibiothérapie
prophylactique• Respect des règles
d’hygiène• Surveillance continue
de la température• Bilan bactériologique
élargi et répété
SURVEILLANCE DIGESTIVE
• Gestion de la sonde naso-gastrique
• Alimentation entérale débutée dès que possible
• Risque d’ acidose métabolique (Gaz du sang, lactatémie) .
• tonométrie gastrique (pHi) ou CO2 avec des sondes adaptées.
SURVEILLANCE DE L’ETAT CUTANE
ET DES TEGUMENTS
•Lit avec matelas à air et pesée intégrée
•Soins préventifs d’escarres pluriquotidiens
•Soins d’yeux réguliers ; patients sédatés
•Soins de bouche fréquents pour humidifier
la muqueuse et éviter une mycose.
DEUXIEME PARTIE
Soins spécifiques aux
assistances cardiaques
Contre pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA)
Surveillance de l’assistance (CPBIA)
Au niveau du patient
•Surveillance de la pression artérielle ; courbe spécifique
•Surveillance des pouls périphériques avec doppler
•Jambe du site d’insertion allongée et immobilisée
•Bilans biologiques
Au niveau de l’appareil
•Branchement sur secteur
•Capacité en hélium
•Inflation et déflation du ballon
•Intégrité du ballonnet :
Absence de sang dans le tubing
Complications possibles avec une CPBIA
• Risques thromboemboliques– Par un thrombus– Par la présence d’un catheter
• Risques hémorragiques– Saignements au points de ponction– Thrombopénie mécanique
Risques liés à la position du ballonnet
S’il est trop haut
•Occlusion de l’artère sous-clavière gauche
S’il est trop bas
•Occlusion d’une artère rénale
•Obstruction de l’artère mésentérique
•Occlusion de l’artère d’Adamckievicz ; risque de paraplégie
L’E.C.M.O.
Systèmes de sécurité et monitorage
• Systèmes de limitations des pressions
• Système « Alarme-Air »
• Sur les pompes à galets, le débit sanguin est calculéen fonction du nombre de tours / minute et de la taille du tuyau.
• Sur les pompes centrifuges, un capteur de débit électromagnétique (doppler) mesure le débit sur la ligne d’injection
• Surveillance FIO2 sur l’oxygénateur et Température sur le réchauffeur.
Complications de l’ECMO
•Risque hémorragique majeur et constant
. HEPARINISATION IMPORTANTE
•Les canules sont insérées par dénudation vasculaires le plus souvent fémoraux
Une H.T.A. doit être corrigée rapidement.
•Risque thrombotique
•Décoagulation difficile
•Thrombopénie àl’héparine
•Injection de produits coagulants
Complications liées au matériel
•Défaillance de l’oxygénateur
•Défaillance de la pompe
•Torsion ou rupture de tuyauxSoins et surveillance
•Alarmes sonores et visuelles
•Observation du circuit
•Patient sédaté, jambe immobilisée
•Soins de proximité faits en binome
Assistance cardiaque mécanique par THORATEC ou Heartmate
Objectifs de la surveillance
•Maintenir un débit adapté pour assurer une perfusion correcte des différents tissus
•Prévenir les défaillances multiviscérales
•Surveiller les signes d’infection
•Améliorer l’état physique du patient dans l’attente du sevrage ou de la greffe.
Surveillance de l’assistance
•Mode
•Fréquence-minute
•Témoin lumineux « fill »
•Débits droits et débits gauches
•Dépression de remplissage et pression d’éjection
•Présence des deux poires de pompage manuel
Description des composants
Surveillance du patient
Dissociation Assistance / Patient
•Surveillance hémodynamique avec débits cardiaques et SVO2 en postopératoire
•Pouls et rythme ; possibilité de TV OU FV avec conservation d’une courbe tensionnelle du fait de l’activité pulsatile du thoratec.
•Diurèse
•Bilans biologiques
Pratique des soins
Protocole écrit transmission
Incidence psychologique de l’assistance
•L’attente de la transplantation
•De la difficulté de voir sa vie suspendue à une assistance
•Entretiens individuels avec un(e) psychologue
•Relation d’aide, écoute, prise en charge de la famille
DEVENIR ?
•Le sevrage de l’assistance
• La transplantation cardiaque
•Retour à domicile de courte durée avec assistance mobile (T.L.C.)
Choc cardiogéniquePoint de vue du kinésithérapeute
Frédéric GOUGAINHôpital Cardiologique, LYON
Choc cardiogénique aigu
Œdème pulmonaire aigu cardiogénique
Résulte d’une défaillance aigue du VG
Accumulation de liquide périvasculaireBaisse de la compliance pulmonaireAugmentation du travail musculaire respiratoireHypoxieDyspnéeRisque de majoration de l’IC
Choc cardiogénique aigu
Œdème pulmonaire cardiogénique
Désencombrement bronchique d’urgenceKinésithérapie respiratoire peu indiquée
Mise en place et surveillance d’une ventilation non invasive• CPAP (VS-PEEP) le plus fréquemment• VS-AI si nécessité d’un support inspiratoirePatient demi-assis, importance du choix de l’interface
Intérêts » Oxygénothérapie» Baisse de postcharge du VG» Diminution du travail musculaire respiratoireMais risque de diminution du débit cardiaque !!
Choc cardiogénique aigu
Patient intubé ou extubé
• Soins respiratoires (OAP, encombrement bronchique) Aide au sevrage de la ventilation mécanique ou CPAP
• Mobilisations passives ou actives des membres• Surveillance et soins cutanés trophiques
Surveillance
TA, débit cardiaque, poulsSvO2
Hypoperfusion périphérique
Choc cardiogénique aiguPatient porteur d’une CPBIA
Porte d’entrée fémorale Flexion de hanche < 30°
lors des mobilisationsRisque d’altération cutanée majorée
Risque de perturbation du signal ECG lors des techniques de kinésithérapie respiratoire
Assistances cardiaques
Réhabilitation durant la période d’attente de greffe. Séances quotidiennes de 30 min dèsla sortie des soins intensifs
Autonomisation du patient
Optimisation de la fonction musculaire
Surveillance
Clinique ++ (douleur, malaise, fatigue…)Débits machine
Conclusion
Notion de pluridisciplinaritéEvolution et augmentation du nombre d’assistancesKinésithérapie « douce » en phase aigueSoins de longue durée Evaluation des techniques proposées
Les shadoks du B16 vous remercient
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