Prise en charge du prolapsus par voie basse

nouvelles recommandations perigee

Service de gynécologieHôpital Édouard Herriot -

G.Lamblin, G.Mellier

Différents Stades de Prolapsus

Degré I : pas de chirurgie

Degré II : Prolapsus modéré avec hernie médiane souvent sans paravaginal defect

Degré III et IV : Prolapsus avec une hernie médiane et souvent avec un paravaginal defect

Plexus lombo-sacral et coccygien

nerf obturateurL2, L3, L4

nerf obturateur interne

nerf pudendal S2, S3, S4

lse

nerf pudendal

nerf périnéal superficiel

nerf Dorsalclitoris

Fascia inférieur du diaphragme uro-génital

nerf anal inférieur (rectal)

Canal pudendal d’alcock (expansion du ligt sacro-tubéral)

Perigee

disposition accessoire du nerf pudendal (10-15%)

Spinosa, lausanne

ischion

branche IP

Fascia Pubocervical et pubovésical

Ligament cardinal de l’utérusCol utérin

Fascia périurétral

Lâchage du fascia Pubocervical et Pubovesical « lateral defect »

Cystocèle

Cystocèle médiane et latérale

Vagin épais, strié :désinsertion latérale

Vagin mince, lisse :Hernie médiane

II. LA FEMME (2) – 5. DIAGNOSTIC MEDICAL

Le traitement chirurgical du prolapsus génital

Réparation des trois compartiments Cystocèle Hystérocèle avec allongement du col Rectocèle basse, moyenne, haute

avec élytrocèleTechniques de plicaturesTechniques de fixation

Techniques d’interposition

Fascia pelvien

CONCLUSION DE LA COCHRANE DATE BASE

Diminution des échecs par l’utilisation de prothèses

Pas d’études importantes sur : . Le problème urinaire :instabilité De

Novo . Les problèmes digestifs :

constipation . Les problèmes sexuels : dyspareunie . Le taux d’érosion et d’infection Salvatore 2002 Prothèses de polypropylène : - érosion 13% - vessie hyperactive passant de 28 à 56% - dyspareunie passant de 18 à 38% Visco 2001 Erosion 4 fois plus fréquente pour les prothèses par voie vaginale

que par voie abdominale

System Perigee®

Polypropylène tricotéEtalement transobturateur

Cure de colpocèle antérieure: résultats préliminaires du registre Perigee®

D. Hamid1, C. Courtieu2, D. Déchelotte3 et G. Mellier4

1: Clinique Adassa Strasbourg2: Clinique Beau-Soleil Montpellier3: Clinique Clément Devon Dijon4: CHU Edouard Herriot Lyon

Etude

Patientes traitées pour entre Septembre 2004 et Février 2007

144 patientes Age moyen 63.6 ans ( 33-92)

BMI moyen 26.4 ( 22-33 )

Parité moyenne 2,52 ( 0-10 )Répertoriées dans le registre informatique Saisie Rétrospective et prospective

Centres participants

N=26

N=48

N=42

N=28

Strasbourg

Dijon

Lyon

Montpellier

Type de chirurgie Perigee : 4 Perigee + Apogee:15 Perigee + Richardson : 2 Perigee + Richter : 19 Perigee + Sparc postérieur : 16 Hystérectomies associées: 42 Amputation du col associée: 3 BSU associée: 42

Complications per - opératoires

Peropératoires: 1 plaie de vessie 1 plaie de rectum Un passage à travers le cul de sac

vaginal postérieur Complications postopératoires:

2 hématomes périnéaux Une hémorragie de la tranche vaginale

tissu n suivi correctionérosion

Nicita, 98 prolene 44 24 100%2.3%

Eglin, 2003 prolene 103 18 98%5%

Dwyner, 2004 atrium 47 29 94% 9%

Bader, 2004 Gynemesh 40 16 95% 7.5%

de tayrac, 2005 gynemesh 87 24 91.6%8.3%

Mellier, 2006 perigee 26 18 96.5%7.7%

Études de cure de cystocèle par prothèse en polypropylène / voie vaginale

Résultats

Suivi médian de 8 mois (moyenne 9.8 mois 2-26)

4 allongement hypertrophique du col 10 érosions dont 4 reprises (4%) 2 brides vaginales 3 douleurs périnéales persistantes

Données actuelles de série HEH – G.Mellier

n = 26 age moyen : 58 ans – recul 18 mois Gestes chirurgicaux associés

HV : 17 Cervicectomie : 1 Colpopérinéomyorraphie post : 18 Plicature pré-rectale : 5 TOT associé : aucune

1 - Sacro-spinofixation classique : Richter

2 - Fixation par voie trans-glutéale Apogee

3 - Fixation par voie trans obturatrice TOV post

Fixation du fond vaginal par voie basse

Points clés

Defect du niveau I de De Lancey

I

Traitement de l’étage moyen

Promontofixation

Sacro-spino fixation

Trans-glutéale

Voie TOV - Perigee

Indication renforcement prothétique récidivecystocèle et rectocèle degré 3 et 4

Contre-indicationTraitement immunosuppresseur (corticoïde…)

périnée irradié Atcd sepsis

Recommendation HAS (Pr Mellier) - SCGP

Points de discussion

Indication ? Patiente jeune ou âgée ? Préparation E2? Hystérectomie associée ou non ? Incision longitudinale ou transversale Infiltration sérum ? Correction 3 compartiments ? Fixation plaque ? Si oui résorbable ? Cure IUE associée ?