Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens d’origine
neurologique Dr Hichem KHENIOUISoirée Internes MPR
26 février 2014
Données cliniquesInterrogatoire +++/calendrier mictionnel
Sd irritatif TAR
Sd Obstructif TGS
Sd mixte IU
Mode mictionnel
Apports hydriques
Examen neuro périnéaleSensibilité sacrée: S2S5
Réflexes du cône: BA, CA, anal nociceptif, étirement
Tonus sphincter externe anus
Commande périnéale
Prolapsus pelvien
Trophicité prostatique
Bilan urodynamiquesDébimétrie: initiale/terminale
Cystomanométrie standard+ EMG spincter
Profilométrie
Données UrodynamiquesHyper activité détrusor
Dyssynergie vesico sphinctérienne
Hypo activité détrusor
Troubles de la compliance
Hyper activité détrusorsuppression de l ’inhibition supra sacrée
activation des fibres amyéliniques de type C
prolifération innervation sensitive
Définition UD caractérisée par des contractions détrusoriennes involontaires pendant la phase de remplissage, spontanées ou provoquées.
Pas de limite en ce qui concerne l’amplitude de la contraction involontaire du détrusor.
Phasique ou terminale
Dyssynergie vésico sphinctérienne
Présence de contractions involontaires du sphincter strié uréthral pendant la contraction du détrusor.
Absence de relaxation uréthrale pré-mictionnelle et présence de contractions involontaires du sphincter strié uréthral pendant la contraction du détrusor.
Absence de relaxation uréthrale et/ou contraction sphinctérienne avant et/ou pendant la contraction du détrusor.
Hypoactivité détrusor Hypoactivité détrusorienne: contraction
détrusorienne réduite en force ou en durée, déterminant ainsi une vidange vésicale prolongée, ou un défaut de vidange complète dans un temps habituel
Détrusor acontractile: absence de toute contraction détrusorienne pendant l’exploration urodynamique
Compliance vésicale : relation entre volume vésical et pression intradétrusorienne
Elle est calculée en divisant la variation de volume par la variation de la pression intra détrusorienne, exprimée en ml/cm d’eau.
Autres données para cliniques
Echographie VR
Clairance créatinine +++
ECBU si IUS, ou en vue exploration
ASP
Uroscanner, UCRM…
Cystoscopie
Arbre décisionnel
Mictions incomplètes
Infections urinaires
Vessie de lutte
Reflux vésico-urétéral
Hydronéphrose
Hyperréflexie autonome
Para sympathicolytiques: première intention
Traitement TAR +++
Si inefficaceToxine botulique intra détrusorienne
Neuro modulation (patient incomplet)
Entero cystoplastie (systématiquement associée à l ’AS)
Phase du choc spinalObjectifs
Préserver l ’avenirurètre et vessie infectionsappareil génital
assurer une bonne hydratation car fuite calcique majeure = risque de lithiase vésicale élevée à cette période
Phase du choc spinalMoyens de drainage vesical La sonde à demeure
mais multiplie par 6 le risque de lithiase risque urétral ++++ urétrocèle infections urinaires
100% de colonisation à 3 semaines 35% de prostatites à 1 mois
le sondage intermittent diminue tous les risques hétérosondage au début
le KT sus pubien préserve l ’urètre mais risque hémorragique pas de diminution du risque de lithiase
Préservation du haut appareil et diminution des complications médicales
ET
qualité de vie en particulier continence
Catalogue mictionnel +++
clairance de la créatinine et pas créatininémie seule
échographie rénale et vésicale et ASP ou Uroscanner
UCRM à la recherche de reflux si infections fébriles
BUD
Gestion au long cours des auto sondages par le patient SEP: Limites, complications et qualité de vie
La pratique des auto sondages a considérablement modifié la prise en charge thérapeutique des vessies neurologiques.
Indications: rétention urinaire complète ou incomplète par détrusor hypo/acontractile, DVS, ou par déconnexion pharmacologique détrusor.
Modalités: acte délégué, doit être appris et nécessite divers pré requis techniques : Possibilités motrices, sensitives, visuelles, coordination, de programmation du schéma moteur ; acquisition du geste et les modalités dʼhygiène.
Gestion au long cours des auto sondages par le patient SEP: Limites, complications et qualité de vie
Enseignement primordial, gage de réussite et de pérennité de la technique et de son efficacité.
Compréhension nécessaire par le patient du fait du vécu invasif et non naturel, pour une bonne compliance au traitement et la possibilité dʼauto adaptation.
Cet enseignement doit être codifié afin dʼoptimiser lʼimpact thérapeutique des AS quant à leur utilisation à moyen et long terme, et à leur adaptation aux éventuelles modalités évolutives et aux possibles complications.
Recommandations GENULF Suivi neuro urologique patient SEP
Bilan minimal recommandé au médecin référent lors des consultations de suivi
1. Interrogatoire dirigé sur les symptômes vésico-sphinctériens:
Miction : fréquence, nombre, volume estimé, facilité, impression du caractère complet
Continence : fréquence et volume estimé des fuites, nécessité de garnitures
Symptômes d’infection urinaire, symptômes ano-rectaux
2. Mesure du résidu post-mictionnel par échographie vésicale
Symptômes VS dépistés
Recommandation
consultation praticien
spécialisé en neuro-urologie
Pas de symptômes VS dépistés
Bilan minimal
par médecin référent
lors des consultations de suivi
Recommandations GENULF Suivi neuro urologique patient SEP
Patient symptomatique
Bilan recommandé au praticien spécialisé en neuro urologie
Calendrier mictionnel
Echographie VR
ECBU si BUD ou IU symptomatique
Clairance créatinine
BUD
Évaluation retentissement QDV
Recommandations GENULF suivi neuro urologique patient SEP
Patient symptomatique
Patient à risque
Patient sans risque
Bilan systématique annuel (a) Calendrier mictionnel 72h Débimétrie +RPM
NON Bilan annuel (a) + BUD /3 ans
OUI nouveau BUD
Modification des symptômes vésico-sphinctériens ou des Fdr ?
Patient devenu à risque?
Non Oui
Bilan systématique annuel (b) Calendrier mictionnel 72h +mesures RPM Echo vésico-rénale Clairance créatinine Echelle qualité de vie Bilan d’imagerie et BUD complémentaires en fonction du contexte
Recommandations GENULF suivi neuro urologique patient SEP
Patient symptomatique: suivi complémentaire
Avis mutidisciplinaire neuro-urologique
Bilan complémentaire (Cystographie rétrograde, Scintigraphie rénale, UIV, scanner, échographie vésico-rénale… à discuter au cas par cas)
Cystoscopie annuelle
Cytologies urinaires annuelles
Altération haut appareil et/ou risque majeur d’altération haut appareil (hautes PD permanentes, tares viscérales)
Patient à risque de cancer vésical(drainage vésical permanent)
Gestion au long cours des auto sondages par le patient SEP: Limites, complications et qualité de vie
Plusieurs études ont ainsi pu démontrer lʼimpact des AS sur la fonction rénale et sur la qualité de vie comparativement aux autres techniques de drainage chez le patient neurologique (manoeuvre de Crédé, poussées abdominales, hétérosondages, sonde à demeure, cathéter sus-pubien).
Nous ne disposons pas d’étude de suivi à long terme des limites, complications, et qualité de vie chez patients SEP aux auto sondages.
Clean intermittent self catheterization in persons with MS: influence of cognitive dysfunction. L Vahter, I Zopp et all. MS
2009; 15: 379-384.
BNP avant début apprentissage par BRB-N (Brief repeatable battery of NP tests):
Nbre patients
Sexe Age EDSS Évolution
Nbre séances (j)
23 11H/12F
45.7 ans (29 /75 )
4,7 (2/7.5)
12.7 ans (1/32)
4 J (2/11)
Sévérité de Tb
Absents ou légers modérés sévères
Patients (23) 6 1 16
Clean intermittent self catheterization in persons with MS: influence of cognitive dysfunction. L Vahter, I Zopp et all MS 2009; 15: 379-384.
3/23 ont abandonné l’apprentissage (ataxie, douleur, Tb cognitifs majeurs).
Impact sur capacité apprentissage: Ss score en mémoire visuelle, score EDSS.
Absence de lien: durée évolution maladie, score total BRB-B.
Suivi à 3 mois: 6 patients ont abandonnés les AS (RPM, motivation, pb médical).
Determining the variables associated to clean intermittent self-catheterization adherence rate: on year follow up study. Mrcia Eli Girotti et
all. International Braz J Urology. 2011
Suivi AS :
61.7% à 1 et 6 mois de, 58% à 12 mois.
Meilleure adhésion: sexe féminin, âge inférieur à 40 ans, vessie neurologique, et hommes plus de 61 ans avec vessie non neurologique.
Pas de retentissement sur la poursuite des AS : déficit moteur MS, situation sociale, critères UD ( capacité max, pression détrusor).
Complications à 12 mois:
IU basse suite à un sondage traumatique chez 18 patients.
Nbre patients
Sexe âge Vessie neuro
Vessie non neuro
session
60 M (39)F (21)
51,5 (15/88)
25 Hypo CDDVS
25Hypo CD Obstrcution
1 (55)2 (5)
Gestion au long cours des auto sondages par le patient SEP: Limites, complications et qualité de vie
Nous vous proposons de participer à une étude rétrospective sur données collectées prospectivement.
Objectif: Evaluation à long terme des limites, complications et QDV chez le patient SEP aux auto sondages.
Questionnaire de recueil de données
1 Données socio démographiques/
2 Forme évolutiveEDSS au recueil et à l’apprentissageTraitement de fond et autres (Bolus/FAMPYRA)
3 Typologie clinique et UD des TVSTTT à visée urologique
4 Antécédents d’IUTAR
5 Echographie Vésico rénale /DFG
6 Modalités apprentissage
7 Complications
8 Suivi au long cours
Pour nous contacter:
Dr Cécile Donzé
Dr Hichem Khenioui
Tél: 0320225047
Mail:
Merci
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