Prise en charge Prise en charge anesthésique du patient anesthésique du patient
obèseobèse
Dr Khalil TarmizDr Khalil Tarmiz
Collège national d’anesthésie-réanimation
2007-2008
Pourquoi s’intéresser à Pourquoi s’intéresser à l’obésité ?l’obésité ?
Phénomène de société dans les pays riches Phénomène de société dans les pays riches
Modifications physiopathologiques Modifications physiopathologiques importantesimportantes
Morbidité et mortalité péri opératoires X 2Morbidité et mortalité péri opératoires X 2
Planification de la prise en charge +++Planification de la prise en charge +++
Objectifs Objectifs
Définir l’obésité et l’obésité morbideDéfinir l’obésité et l’obésité morbide
Reconnaître les modifications Reconnaître les modifications physiopathologiques qui accompagnent l‘obésitéphysiopathologiques qui accompagnent l‘obésité
Établir une stratégie d’évaluation préopératoire Établir une stratégie d’évaluation préopératoire du patient obèse du patient obèse
Établir une stratégie de prise en charge per Établir une stratégie de prise en charge per opératoire du patient obèse opératoire du patient obèse
Planifier les soins postopératoires chez le patient Planifier les soins postopératoires chez le patient obèseobèse
DéfinitionsDéfinitions
IMC = indice de masse corporelle IMC = indice de masse corporelle = body mass index= body mass index = poids (kg) / taille= poids (kg) / taille22 (m) (m)
IMC normal < 25IMC normal < 25
IMC IMC ≥ ≥ 30 obésité
IMC ≥ ≥ 40 ou 40 ou > 35 + comorbité : obésité > 35 + comorbité : obésité
morbidemorbide
Le risque opératoire augmente à Le risque opératoire augmente à partir partir
d’un d’un IMC à 30IMC à 30
Modifications Modifications physiopathologiques liées à physiopathologiques liées à
l’obésitél’obésité
Troubles cardiovasculairesTroubles cardiovasculaires
IMCIMCPrévalence des pathologies Prévalence des pathologies cardiaques (toutes causes cardiaques (toutes causes
confondues)confondues)
< 25< 25 10%10%
25 – 3025 – 30 21%21%
> 30 > 30 37%37%
Troubles cardiovasculairesTroubles cardiovasculaires
1)1) Augmentation de la volémie Augmentation de la volémie
2)2) Diminution des résistances vasculaires Diminution des résistances vasculaires systémiques systémiques
3)3) Volume d’éjection systolique VG Volume d’éjection systolique VG parallèlement parallèlement au surpoids (jusqu’à 40% chez l’obèse au surpoids (jusqu’à 40% chez l’obèse normotensif)normotensif)
4)4) Hypertrophie-dilatation VG Hypertrophie-dilatation VG
5555 compliance VG compliance VG Insuffisance cardiaque
6)6) Altérations de la vascularisation Altérations de la vascularisation pulmonairepulmonaire
PAP PAP parallèlement au surpoids parallèlement au surpoids
mécanismes : vasoconstriction pulmonaire mécanismes : vasoconstriction pulmonaire (hypoxie (hypoxie ± ± hypercapniehypercapnie))
7)7) hypertrophie-dilatation VD hypertrophie-dilatation VD
Troubles cardiovasculaires
Troubles cardiovasculaires
8) Troubles du rythme cardiaque8) Troubles du rythme cardiaque
pas de différence / non obèse pas de différence / non obèse
facteurs favorisants : facteurs favorisants :
- hypertrophie myocardique et - hypertrophie myocardique et hypoxémiehypoxémie
- hypokaliémie (si diurétiques)- hypokaliémie (si diurétiques)
- SAOS - SAOS
- infiltration graisseuse des nœuds de - infiltration graisseuse des nœuds de commande cardiaque commande cardiaque
Troubles cardiovasculaires
9) Atteinte coronaire :9) Atteinte coronaire :
obésité = facteur majeur de obésité = facteur majeur de risque coronarienrisque coronarien
indépendamment des autres indépendamment des autres facteurs de risque coronarien facteurs de risque coronarien
Troubles cardiovasculaires
10) Hypertension artérielle 10) Hypertension artérielle
50 à 300% plus fréquente chez 50 à 300% plus fréquente chez l’obèsel’obèse
le plus souvent obésité androïdele plus souvent obésité androïde
mortalité plus importante chez mortalité plus importante chez l’obèse hypertendul’obèse hypertendu
Mécanismes
Hypoventilation liée à l’obésité ±
SAOS
hypoxie
Sécrétion érythropoïétineVolume sanguin
polyglobulie
Augmentation de la demande
métabolique
Insulinorésistance
hyperinsulinisme Hypertension
artérielle
vasoconstriction angiotensine
Rénine
Angiotensine
Aldostérone
SNA Na+ et H2O réabsorption
rénale Activité SNA
Troubles cardiovasculaires
11) Insuffisance veineuse des 11) Insuffisance veineuse des membres inférieurs membres inférieurs
fréquence 58% dans l’obésité fréquence 58% dans l’obésité morbidemorbide
Troubles respiratoiresTroubles respiratoires
5555 consommation Oconsommation O22 et de la et de la production de COproduction de CO2 2
55 des compliances pulmonaires (thoracique, pariétale et parenchymateuse)
55 travail des muscles respiratoires
Respiration rapide et superficielle à chercher lors de la consultation
Troubles respiratoiresTroubles respiratoires
4) 4) capacité résiduelle fonctionnelle capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)(CRF)
CRF de façon exponentielle lorsque l’IMC
Sous AG : CRF < volume de fermeture
hypoxémiehypoxémie
Troubles Troubles respiratoiresrespiratoires
5) Atteinte restrictive pulmonaire5) Atteinte restrictive pulmonaire
VRE, CRF, CV VRE, CRF, CV
Espace mort Espace mort
Accentuation lors du
décubitus dorsal
Troubles respiratoiresTroubles respiratoires
6) Syndrome d’apnée obstructive du sommeil 6) Syndrome d’apnée obstructive du sommeil survenue nocturne d’arrêts du flux aérien survenue nocturne d’arrêts du flux aérien
naso-buccal pendant au moins 10 secondes naso-buccal pendant au moins 10 secondes avec une fréquence horaire > 5avec une fréquence horaire > 5
à chercher systématiquement à chercher systématiquement
fréquence 40 à 70% prédominance fréquence 40 à 70% prédominance masculinemasculine
polysomnographie polysomnographie
Troubles respiratoiresTroubles respiratoires
Présomption clinique : questions simplesPrésomption clinique : questions simples
- y a-t-il une notion - y a-t-il une notion d’apnée ou de ronflementd’apnée ou de ronflement avec hypopnée pendant le sommeil (sleep-avec hypopnée pendant le sommeil (sleep-disordered breathing) ?disordered breathing) ?
- y a-t-il une notion de - y a-t-il une notion de réveil nocturneréveil nocturne ? ?
- y a-t-il une notion de - y a-t-il une notion de somnolence diurnesomnolence diurne ? ?
Triade classique de symptômes permettant d’évoquer le diagnostic de SAOS
Hypoxémie nocturne proportionnelle Hypoxémie nocturne proportionnelle à l’IMCà l’IMC
PolyglobuliePolyglobulie Complications cardiaques (HTA, Complications cardiaques (HTA,
troubles du rythme et de la troubles du rythme et de la conduction, HVG)conduction, HVG)
HypogonadismeHypogonadisme Somnolence diurne Somnolence diurne
Traitements :Traitements :
Réduction pondéraleRéduction pondérale
Ventilation nocturne en pression Ventilation nocturne en pression positive continue positive continue
Chirurgie Chirurgie
Fréquence accrue des Fréquence accrue des intubations intubations difficilesdifficiles
Complications respiratoires Complications respiratoires (nécessité de ventilation PPC en (nécessité de ventilation PPC en préopératoire et d’une préopératoire et d’une ventilation ventilation postopératoirepostopératoire d’indications larges) d’indications larges)
Troubles gastro-intestinaux et métaboliquesTroubles gastro-intestinaux et métaboliques
Fréquence élevée du RGO et de la Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatalehernie hiatale
75% des patients obèses ont un 75% des patients obèses ont un volume de liquide gastrique > 25 ml volume de liquide gastrique > 25 ml avec un PH < 2,5avec un PH < 2,5
Pression intra-abdominale Pression intra-abdominale parallèlement à la surchargeparallèlement à la surcharge
Risque important d’inhalation du contenu gastrique
Troubles gastro-intestinaux et métaboliquesTroubles gastro-intestinaux et métaboliques
Fréquence élevée du RGO et de la Fréquence élevée du RGO et de la hernie hiatalehernie hiatale
75% des patients obèses ont un 75% des patients obèses ont un volume de liquide gastrique > 25 ml volume de liquide gastrique > 25 ml avec un PH < 2,5avec un PH < 2,5
Pression intra-abdominale Pression intra-abdominale parallèlement à la surchargeparallèlement à la surcharge
Risque important d’inhalation du contenu gastrique
Affirmations n
e
correspondants p
as à la
réalité
Stéatose hépatique (s’exprime Stéatose hépatique (s’exprime parfois par une élévation modérée parfois par une élévation modérée des transaminases)des transaminases)
Diabète type 2 : fréquence X 9Diabète type 2 : fréquence X 9
Dyslipidémie : fréquence X 2 Dyslipidémie : fréquence X 2
Modifications Modifications pharmacologiquespharmacologiques
ThiopentalThiopental : effet prolongé : effet prolongé
jung et al : doses rapportées jung et al : doses rapportées au poids plus faibles que chez le sujet au poids plus faibles que chez le sujet normalnormal
Propofol Propofol : pas d’accumulation aux doses : pas d’accumulation aux doses classiquesclassiques
Calcul de la dose sur la masse maigre ou Calcul de la dose sur la masse maigre ou sur le poids corrigé (0,4 X excès de poids)sur le poids corrigé (0,4 X excès de poids)
BenzodiazépinesBenzodiazépines : effets prolongés : effets prolongés
doses en fonction du poids totaldoses en fonction du poids total
éviter les réinjections éviter les réinjections
SuccinylcholineSuccinylcholine : poids total ? : poids total ?
Des doses de 120 à 140 mg sont Des doses de 120 à 140 mg sont suffisantes même si poids > 140 kg suffisantes même si poids > 140 kg
Opiacés Opiacés : il n’existe aucune preuve : il n’existe aucune preuve que les opiacés lipophiles aient des que les opiacés lipophiles aient des effets plus prolongéseffets plus prolongés
RémifentanilRémifentanil : doses en fonction du : doses en fonction du poids idéalpoids idéal
HalogénésHalogénés : sévoflurane et : sévoflurane et desfluranedesflurane
Les modifications Les modifications pharmacocinétiques des divers pharmacocinétiques des divers
produits anesthésiques sont peu produits anesthésiques sont peu ou pas connusou pas connus
Prise en charge Prise en charge anesthésiqueanesthésique
Évaluation préopératoire Évaluation préopératoire
Key issues in the management of Key issues in the management of obese patients requiring obese patients requiring attention perioperativelyattention perioperatively
1) Common comorbid conditions :1) Common comorbid conditions : diabetesdiabetesHypertension Hypertension Coronary artery diseaseCoronary artery diseaseObstructive sleep apnea Obstructive sleep apnea Asthma Asthma
2) Gastrointestinal status :2) Gastrointestinal status :Nothing by mouth duration Nothing by mouth duration Degree of gastroesophageal refluxDegree of gastroesophageal reflux
3) Airway evaluation3) Airway evaluation Neck mobility Neck mobility Mouth opening Mouth opening Neck circumference Neck circumference
4) Positioning on the operating 4) Positioning on the operating room tableroom table : :
ramped, semiseated, sniffing position ramped, semiseated, sniffing position
pressure pointspressure points
5)5) PreoxygenationPreoxygenation
continuous positive airway pressure continuous positive airway pressure
head up tilthead up tilt
Évaluation respiratoire Évaluation respiratoire
Les atteintes respiratoires sont la 1Les atteintes respiratoires sont la 1èreère cause de morbidité péri opératoirecause de morbidité péri opératoire
Pathologies respiratoires préexistantes Pathologies respiratoires préexistantes
Degré d’intolérance à l’effort, dyspnéeDegré d’intolérance à l’effort, dyspnée
Tolérance ventilatoire au décubitus dorsalTolérance ventilatoire au décubitus dorsal
Recherche d’un SAOSRecherche d’un SAOS
Peak flowPeak flow
Radiographie du thorax systématique Radiographie du thorax systématique
GDSA et EFR indiqués en cas de GDSA et EFR indiqués en cas de laparotomie ou de chirurgie thoracique laparotomie ou de chirurgie thoracique
Préparation respiratoire parfois Préparation respiratoire parfois nécessaire nécessaire
Appareillage si SAOSAppareillage si SAOS
Évaluation des voies Évaluation des voies aériennes supérieures aériennes supérieures
IOT difficile 13% vs 2-3% population IOT difficile 13% vs 2-3% population généralegénérale
SAOS SAOS 30% 30%
Critères classiques Critères classiques
Circonférence du cou > 60 cm (35%)Circonférence du cou > 60 cm (35%)
Association : CC 45,6 + mallampati 3 et Association : CC 45,6 + mallampati 3 et SAOS SAOS cormack 3 cormack 3
Évaluation Évaluation cardiovasculairecardiovasculaire
Dépister une insuffisance ventriculaire Dépister une insuffisance ventriculaire
Coronaropathie Coronaropathie EE ou Scinti EE ou Scinti
L’échographie cardiaque est utile L’échographie cardiaque est utile même en l’absence de cardiomégalie même en l’absence de cardiomégalie et de HVG à l’ECG (sujet âgé + obèse et de HVG à l’ECG (sujet âgé + obèse + HTA) + HTA)
Évaluation métabolique et Évaluation métabolique et digestive : digestive :
Équilibre diabète avant intervention Équilibre diabète avant intervention
Insulinothérapie transitoire péri Insulinothérapie transitoire péri opératoire si intervention majeure opératoire si intervention majeure
Arrêt des biguanides 72 heures Arrêt des biguanides 72 heures
Recherche d’un RGO (interrogatoire Recherche d’un RGO (interrogatoire + fibro) + fibro)
Problèmes techniques Problèmes techniques
1) Difficulté de perfusion 1) Difficulté de perfusion
vérifier capital veineux vérifier capital veineux
voie centrale si besoin voie centrale si besoin
2) Difficulté de réalisation des ALR 2) Difficulté de réalisation des ALR (arthrose fréquente) (arthrose fréquente)
Matériel spécifique nécessaireMatériel spécifique nécessaire
Prémédication Prémédication Très souvent évitéeTrès souvent évitée
Contre-indiquée si SAOSContre-indiquée si SAOS
Éviter la voie intramusculaire et sous Éviter la voie intramusculaire et sous cutanéecutanée
Intérêt des anti-H2Intérêt des anti-H2
Métoclopramide, dexaméthasone ? Métoclopramide, dexaméthasone ?
Au bloc opératoire Au bloc opératoire
Monitorage Habituel Monitorage Habituel
Peut poser des problèmes d’ordre Peut poser des problèmes d’ordre techniquetechnique
Matériel adapté nécessaireMatériel adapté nécessaire
Intérêt potentiel de la PAI Intérêt potentiel de la PAI
Installation Installation
Sur table spéciale qui supporte des Sur table spéciale qui supporte des poids > 130 kgpoids > 130 kg
Mobilisation difficileMobilisation difficile Dispositifs de transfertDispositifs de transfert Protection des points de compression Protection des points de compression Fixation des membres Fixation des membres Au mieux, quand le patient est réveilléAu mieux, quand le patient est réveillé
PositionnementPositionnement
Proclive +++Proclive +++ Si décubitus dorsal strict :Si décubitus dorsal strict :
- altération de la ventilation - altération de la ventilation
- refoulement du diaphragme par les - refoulement du diaphragme par les viscères abdominauxviscères abdominaux
- compression de la veine cave - compression de la veine cave inférieure inférieure
- compression aortique - compression aortique
Éviter le trendelembourgÉviter le trendelembourg
Pas d’avantage à la position assise Pas d’avantage à la position assise stricte (compression abdominale)stricte (compression abdominale)
Induction à séquence Induction à séquence rapide ?rapide ?
Vitesse de vidange gastrique et pression Vitesse de vidange gastrique et pression au niveau du SIO patient obèse = au niveau du SIO patient obèse = patient non obèsepatient non obèse
Obésité même morbide n’est pas Obésité même morbide n’est pas associée à un risque plus élevé associée à un risque plus élevé d’inhalationd’inhalation
Obèse sans RGO = « Not Full Stomach »Obèse sans RGO = « Not Full Stomach »
Sellick ou pas sellick :Sellick ou pas sellick :
- déviation de l’œsophage - déviation de l’œsophage - déviation des voies aériennes - déviation des voies aériennes - réduction du diamètre de la trachée - réduction du diamètre de la trachée - difficulté d’intubation - difficulté d’intubation - difficulté de ventilation - difficulté de ventilation - difficulté d’insertion du masque laryngé- difficulté d’insertion du masque laryngé - souvent mal faite - souvent mal faite - aucune étude ne démontre formellement - aucune étude ne démontre formellement
une réduction du risque d’inhalation une réduction du risque d’inhalation
Inutile (ASA 2007)
Pré oxygénation Pré oxygénation
Vt x 3 minutesVt x 3 minutes
CV x 4CV x 4
continuous positive airway pressure continuous positive airway pressure (CPAP)(CPAP)
« Head-up tilted position »« Head-up tilted position »
Induction Induction Produits à cinétique rapide Produits à cinétique rapide
PropofolPropofol
Remifentanil, sufentanilRemifentanil, sufentanil
Curare après visualisation de la Curare après visualisation de la glotte (si pas d’estomac plein)glotte (si pas d’estomac plein)
Fibroscope Fibroscope
Entretien Entretien
Pas de particularitésPas de particularités
Drogues à cinétique rapideDrogues à cinétique rapide
Réveil Réveil
Minimiser l’augmentation de la Minimiser l’augmentation de la consommation d’oxygène :consommation d’oxygène :
NormothermieNormothermie
Analgésie suffisanteAnalgésie suffisante
Décurarisation complèteDécurarisation complète
Position semi assisePosition semi assise
ALRALR
Réalisation parfois difficileRéalisation parfois difficile Nécessité d’un matériel adapté Nécessité d’un matériel adapté Permet de réduire les risques liés à Permet de réduire les risques liés à
l’intubation difficile, à l’inhalation. l’intubation difficile, à l’inhalation. Pas d’accumulation des agents Pas d’accumulation des agents
anesthésiquesanesthésiques Intérêt pour l’analgésie postopératoireIntérêt pour l’analgésie postopératoire Intérêt de l’association ALR + AGIntérêt de l’association ALR + AG
Risque Risque thromboemboliquethromboembolique
Risque d’EP x 2Risque d’EP x 2
Haut risque de MTVEHaut risque de MTVE
Héparines de bas poids moléculaireHéparines de bas poids moléculaire
Moyens mécaniquesMoyens mécaniques
analgésieanalgésie
Peu d’études Peu d’études
Sécurité ?Sécurité ?
Intérêt de l’ALRIntérêt de l’ALR
PCA morphine PCA morphine
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