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28/08/2014

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Prévention de l a Prévention de l a transmission croiséetransmission croisée

Précautions complémentaires & Précautions complémentaires & isolement protecteurisolement protecteurisolement protecteurisolement protecteur

Dr Régine CORADr Régine CORA

Pharmacien hygiéniste Pharmacien hygiéniste -- Clinique CJAO Clinique CJAO

d’après supports Dr Caroline d’après supports Dr Caroline OudinOudin, Dr Catherine Chapuis (Lyon), , Dr Catherine Chapuis (Lyon), Dr Olivier Baud (Clermont Ferrand), Dr Cécile MourlanDr Olivier Baud (Clermont Ferrand), Dr Cécile Mourlan

REFERENTIELSREFERENTIELS

Isolement septique Isolement septique ––CTINCTIN--19981998

Prévention de la transmission croisée: Prévention de la transmission croisée: PC Contact 2009 PC Air ou Gouttelettes 2013

TRANSMISSION «TRANSMISSION « CROISÉECROISÉE »»

TransmissionTransmission d’und’un agentagent infectieuxinfectieux connuconnu ouou

présuméprésumé àà partirpartir d’und’un réservoirréservoir (patient,(patient,

personnel,personnel, visiteur,visiteur, environnement)environnement) àà unun individuindividu

réceptifréceptif

PrécautionsPrécautions (standard(standard etet complémentaires)complémentaires) ==

MesuresMesures visantvisant àà romprerompre lala chaînechaîne dede

transmissiontransmission desdes agentsagents infectieuxinfectieux

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Isolement protecteurIsolement protecteur

Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimésimmunodéprimés

les micro-organismesne rentrent pas

Précautions standardPrécautions standardPrécautions complémentairesPrécautions complémentaires

Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs

les micro-organismes ne sortent pas

* isolement septique

De la quarantaine aux PC…De la quarantaine aux PC…

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Précautions complémentaires Précautions complémentaires (PC) (PC) IndicationsIndications

Patient infecté par un agent infectieux Patient infecté par un agent infectieux

susceptible de disséminer susceptible de disséminer

ExempleExemple

Infection: varicelle, coqueluche, VRS, Grippe…Infection: varicelle, coqueluche, VRS, Grippe…

Patient infecté ou colonisé par un agent Patient infecté ou colonisé par un agent

infectieux susceptible de disséminer et infectieux susceptible de disséminer et

multirésistantmultirésistant aux antibiotiques : SARM, ERV, aux antibiotiques : SARM, ERV,

AB5, EBLSE…AB5, EBLSE…

CHAÎNE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE CHAÎNE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE TRANSMISSIONTRANSMISSION

Réservoir microorganismes

animalhumain

environnement

Mode de transmission

contactaéroportégouttelettes

…

Porte d’entrée

respiratoirecutanée

dispositif invasif

Hôte réceptif

immun

non immun

EVALUATION DU RISQUE DE EVALUATION DU RISQUE DE TRANSMISSIONTRANSMISSION

Plus fort risque Plus fort risque transmissiontransmission

Plus faible risque Plus faible risque transmissiontransmission

Incontinence, diarrhéeIncontinence, diarrhée

Lésions cutanées non Lésions cutanées non

ContinenceContinence

Lésions cutanées Lésions cutanées ce

«« couvertescouvertes »»

Sécr. voies Sécr. voies respiratoires respiratoires abondantes et non abondantes et non maîtriséesmaîtrisées

Dispositifs invasifsDispositifs invasifs

Patients confus...Patients confus...

«« couvertescouvertes »»

Capacité de maîtrise Capacité de maîtrise des sécrétions voies des sécrétions voies respiratoires…respiratoires…

Pas de dispositifPas de dispositif

Patient autonomePatient autonome

Pat

ien

t so

urc

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Survie prolongée Survie prolongée environnementenvironnement

Fragilité dans Fragilité dans environnementenvironnemente environnementenvironnement

Inoculum importantInoculum important

Virulence élevée, forte Virulence élevée, forte pathogénicitépathogénicité

Transmission aérienneTransmission aérienne

Porteurs Porteurs asymptomatiques…asymptomatiques…

environnementenvironnement

Inoculum réduitInoculum réduit

Dose infectieuse Dose infectieuse élevéeélevée

Virulence et Virulence et pathogénicitépathogénicité faiblesfaibles

Courte période Courte période infectiositéinfectiosité

Mic

ro-o

rgan

ism

e




Forte charge en soinsForte charge en soins Peu de soinsPeu de soinste Forte charge en soinsForte charge en soins

Dispositifs invasifsDispositifs invasifs

Peau non intactePeau non intacte

Ages extrêmesAges extrêmes

Immunodépression….Immunodépression….

Peu de soinsPeu de soins

Pas de dispositifPas de dispositif

Peau et muqu intactesPeau et muqu intactes

Système immunitaire Système immunitaire compétentcompétent

Pat

ien

t h

ôt




Ratio patientRatio patient personnelpersonnel Faible ratioFaible ratio patientpatientnt Ratio patientRatio patient--personnel personnel

élevéélevé

Partage du matériel de Partage du matériel de soinsoin

Chambre à plusieurs Chambre à plusieurs litslits

Faible ratioFaible ratio--patientpatient--personnelpersonnel

Matériel dédié au Matériel dédié au patientpatient

Chambre individuelleChambre individuelle

En

viro

nn

emen

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PRÉVENTION DE PRÉVENTION DE TRANSMISSION CROISÉETRANSMISSION CROISÉE

Précautions généralesPrécautions générales

tous les patientstous les patients

Précautions complémentairesPrécautions complémentaires

patients cibléspatients ciblés

PRÉVENTION DE PRÉVENTION DE TRANSMISSION CROISÉETRANSMISSION CROISÉE

Précautions lé t i

Hygiène de base

Précautionsstandards

complémentaires

PRESCRIPTION ET LEVÉE DES PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES

=

PRESCRIPTION MÉDICALE

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PRÉCAUTIONS COMPLEMENTAIRESPRÉCAUTIONS COMPLEMENTAIRES

Isolement géographique Isolement géographique toujours préférable, parfois indispensable!toujours préférable, parfois indispensable!

Hygiène des mains: Hygiène des mains: le plus souvent renforcéele plus souvent renforcée

Port de gantsPort de gants Port de gants Port de gants

Port d'une tenue de protection Port d'une tenue de protection

(Déchets)(Déchets)

(Renforcement des précautions (Renforcement des précautions concernant l'élimination du linge, des concernant l'élimination du linge, des excréta...)excréta...)

à bon escient

Selon le mode de transmissionSelon le mode de transmission

ContactContact Précautions ContactPrécautions Contact DirectDirect

IndirectIndirect

Gouttelettes respiratoires Gouttelettes respiratoires

Précautions GouttelettesPrécautions Gouttelettes

AérienneAérienne Précautions AirPrécautions Air

PC AIR PC AIR

Mode de transmissionMode de transmission Fines particules <5µ Fines particules <5µ ((dropletdroplet nucleinuclei))

IndicationsIndications RougeoleRougeole

Tuberculose (PC dès entrée dans l’établissement)Tuberculose (PC dès entrée dans l’établissement)

Varicelle (+ précautions « contact »)Varicelle (+ précautions « contact »)

Forme généralisée du ZONA (+ PC «Forme généralisée du ZONA (+ PC « contactscontacts »)»)

AIR

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PC AIR PC AIR RecommandationsRecommandations

Port de Port de masque type FFP2 avant d’entrer masque type FFP2 avant d’entrer dans la dans la chambre (même en l’absence du patient) et le retirer chambre (même en l’absence du patient) et le retirer après en être sortie une fois la porte fermée après en être sortie une fois la porte fermée

Chambre individuelleChambre individuelle obligatoireobligatoire porte ferméeporte fermée et aéréeet aérée Chambre individuelle Chambre individuelle obligatoire, obligatoire, porte ferméeporte fermée et aéréeet aérée

Limitation des déplacements du patient et Limitation des déplacements du patient et port de port de masque chirurgical masque chirurgical en dehors de la chambreen dehors de la chambre

Limitation du nombre de visiteursLimitation du nombre de visiteurs

______________________________________________________________________________________HDM, gants, masque, HDM, gants, masque, surblousesurblouse, matériel = PS, matériel = PS

PC GOUTTELETTESPC GOUTTELETTES

Mode de transmissionMode de transmission Grosses particules >5µ Grosses particules >5µ

IndicationsIndications GrippeGrippe Inf. pulmonaires : Adénovirus, VRS (gouttelette+contact) Inf. pulmonaires : Adénovirus, VRS (gouttelette+contact) Oreillons, Rubéole, coquelucheOreillons, Rubéole, coqueluche Infections à Méningocoques Infections à Méningocoques Pharyngite à Pharyngite à StreptoStrepto AA

BMR voies respiratoires = PS (masque) + PC ContactBMR voies respiratoires = PS (masque) + PC Contact++

PC GOUTTELETTES PC GOUTTELETTES RecommandationsRecommandations

Port de masque chirurgical dès l’entrée dans la chambrePort de masque chirurgical dès l’entrée dans la chambre

Chambre individuelle ou sectorisation géographique Chambre individuelle ou sectorisation géographique porte ouverte ou fermée, chaque fois que possibleporte ouverte ou fermée, chaque fois que possible

Limitation des déplacements du patient etLimitation des déplacements du patient et port de masqueport de masque Limitation des déplacements du patient et Limitation des déplacements du patient et port de masque port de masque chirurgical chirurgical en dehors de la chambreen dehors de la chambre

____________________________________________________________________________________________

HDM, gants, masque, surblouse, matériel = PSHDM, gants, masque, surblouse, matériel = PS

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Port de masque de soins pour le patient avec infection respiratoire justifiant des PC à la sortie de

sa chambre

R98

Port du masque par le patient dès l’admission hospitalière si toux à moins de < 1 mètre d’une personne exposée non protégée:

Service des urgences!

R25

PC CONTACTPC CONTACT

Mode de transmissionMode de transmission Par contact direct ou indirect (environnement+++)Par contact direct ou indirect (environnement+++)

I di tiI di tiIndicationsIndications Portage ou infection de BMR à risque de transmission ++ Portage ou infection de BMR à risque de transmission ++

(SARM, EBLSE, (SARM, EBLSE, PseudomonasPseudomonas et et A.baumaniiA.baumanii R à l’R à l’imipenemimipenem))

Impétigo, infection à Impétigo, infection à streptostrepto A en maternitéA en maternité

Conjonctivites viralesConjonctivites virales

GastroGastro--entérites virales…entérites virales…

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chemise patient

dessus de lit

Fréquence de contamination de l’environnement des patients

porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM)

Les soignants peuvent contaminer leurs mains

Réservoir environnemental

0 10 20 30 40 50 60

poignée porte chambre

seringue electrique

poignée porte sdb

barrière lit

table nuit

adaptable

Pourcentage de surfaces contaminées

par le biais de l’environnement proche des patients

Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.

PC CONTACTPC CONTACTRecommandations Recommandations

Hygiène des mains : Désinfection des mainsHygiène des mains : Désinfection des mains SHA à privilégier , SHA à privilégier , les indications habituelles d’hygiène des mains sont les indications habituelles d’hygiène des mains sont maintenues , après contact avec le patient ou son maintenues , après contact avec le patient ou son environnement +++environnement +++

Protection de la tenueProtection de la tenue : uniquement si soin impliquant un: uniquement si soin impliquant un Protection de la tenueProtection de la tenue : uniquement si soin impliquant un : uniquement si soin impliquant un contact direct avec le patient , port d’un tablier plastique contact direct avec le patient , port d’un tablier plastique

Chambre individuelle pour patient porteur de BMR ou Chambre individuelle pour patient porteur de BMR ou regroupement de plusieurs patients si strictement la même BMRregroupement de plusieurs patients si strictement la même BMR

Matériel à UU ou dédié au patient Matériel à UU ou dédié au patient

Limitation des déplacements Limitation des déplacements

Visiteurs : hygiène des mains +++ avec SHAVisiteurs : hygiène des mains +++ avec SHA

Tablier plastique UU si soin direct au patient BMRR96

Diminution du taux d’incidence des BMR corrélée à une augmentation du nombre de sur blouses commandées (en association à d’autres mesures)

Mise en place des mesures

+, proportion of hospital-acquired multiresistant bacteria (MRSA, ESBL)++, incidence of hospital-acquired multiresistant bacteria (MRSA, ASBL)

MRB, multiresistant bacteria

d’après Eveillard M. J Hosp Infect 2001

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Si PC, le matériel réutilisable est dédié au patient

R108

PC ContactPC ContactMesures Mesures nonnon recommandéesrecommandées

Port du masque : Port du masque : à porter dans le cadre des à porter dans le cadre des précautions précautions standardstandard ou si le patient présente une ou si le patient présente une infection respiratoireinfection respiratoire

Port de gants : responsable de fautes d’asepsie et frein à Port de gants : responsable de fautes d’asepsie et frein à l’hygiène des mains , car «l’hygiène des mains , car « gants de l’isolementgants de l’isolement » non changés » non changés pour les différentes activités dans la chambre et oubli de les pour les différentes activités dans la chambre et oubli de les enlever à la sortie de la chambreenlever à la sortie de la chambre

donc gants à porter selon indications des précautions standard donc gants à porter selon indications des précautions standard

Effectuer les soins en fin de programme Effectuer les soins en fin de programme

Jeter le consommable non utilisé stocké dans la chambre, après Jeter le consommable non utilisé stocké dans la chambre, après la sortie du patient la sortie du patient

Traitement spécifique pour la vaisselle, le linge, les déchets Traitement spécifique pour la vaisselle, le linge, les déchets

Visiteurs : le port de Visiteurs : le port de surblousesurblouse, , surchaussuresurchaussure etcetc…) …)

Ne sont pas recommandés ! …Ne sont pas recommandés ! …

Port de gants en PC = port de gants en PSR94

Pas de gants sur peau saine

Pas de gants pour entrer dans la chambre

Pas de gants avant de toucher l’environnement proche

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Limiter le stockage dans la chambreNe pas jeter à la sortie du patient le consommable à UU sous emballage scellé

Recommandations PS = PC

R109

Quel gaspillage, à

Un clic et zou je a d t t

g p gà quand le

déclic?!!commande tout

le matériel et direct dans la

chambre

R110R111R112R113

• vaisselle

• linge

• déchets : tri

• urines même infectées

Patients avec PC

• urines même infectées

• dispositifs médicaux ré-utilisables

Pas de traitement spécifique

En cas de PC

Ne pas confiner le patient dans sa chambre

Accès libre aux douches et toilettes collectives même si excrétion de BMR dans les selles

R101R107

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Consignes pour les visiteurs des patients avec PC = consignes des patients avec PS (R30 et R31)

R115

Pas de tenue de protection

FHA avant et après visite

PHA

PCC spécifiquePCC spécifiqueClostridiumClostridium difficile toxine +difficile toxine +

Les diarrhées à Les diarrhées à clostridiumclostridium difficile producteur de toxine : difficile producteur de toxine :

PC Contact PC Contact ++

H iè d i l i l + FHAH iè d i l i l + FHA Hygiène des mains par lavage simple + FHA Hygiène des mains par lavage simple + FHA Nettoyage des locaux eau de javelNettoyage des locaux eau de javel Signalement externe si épidémie ou cas Signalement externe si épidémie ou cas

grave (transfert en réa).grave (transfert en réa).

Eau de javel : Eau de javel : protocole protocole ClostridiumClostridium difficiledifficile

Nettoyage avec un produit détergent

Rincage à l’eau

Désinfection des sols et surfaces avec une solution d’eau de Javel à 2,6% diluée au 1/5e

Laisser sécher pour obtenir un temps d’action de 10 mn. Rincer obligatoirement les surfaces en inox après javellisation

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Dilutions « pratiques » à partir d’Eau de Javel à 2,6% exemples d’utilisation et principales correspondances

Exemple pour un volume final de 5 litres Pourcentage

de chlore actif

Dilution à faire

Volume Eau de Javel à 2,6%

Volume d’eau froide

Exemples d’utilisation

Temps de contact

en minutes

Sols, surfaces, matériels en condition de

propreté (après nettoyage)

15

0,1%

1/20

200 ml

4 800 ml

Désinfection des robinets (réf.16)

60

Sols, surfaces, matériels en condition de

saleté (avant nettoyage)

15

0,5%

1/5

1 000 ml

4 000 ml

Clostridium difficile (après prédésinfection et nettoyage)

10

2%

1/1,3

4 000 ml

1 000 ml

ATNC (groupe III)

60

PCH = ORGANISATION DES PCH = ORGANISATION DES SOINSSOINS

PlanificationPlanification

Soins individualisés et globalisésSoins individualisés et globalisésSoins individualisés et globalisésSoins individualisés et globalisés

PCHPCH

IdentifierIdentifier

Informer les personnels, le patientInformer les personnels, le patient

SignalerSignaler

Mettre en place les mesuresMettre en place les mesures

Organiser les soinsOrganiser les soins

S'assurer de l'observanceS'assurer de l'observance

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MESURES ASSOCIEES MESURES ASSOCIEES

Dépistage des patients ( selon les services et les Dépistage des patients ( selon les services et les établissements)établissements) A l’admission et en cours d’hospitalisationA l’admission et en cours d’hospitalisation

Traitement des réservoirs humains ( selon les Traitement des réservoirs humains ( selon les actes réalisés sur le patient)actes réalisés sur le patient) Décontamination nasale et cutanéeDécontamination nasale et cutanée Décontamination digestiveDécontamination digestive

CohortingCohorting et équipe dédiée : ERV et E. et équipe dédiée : ERV et E. resistantesresistantes aux aux carbapenemscarbapenems ((TienamTienam®)®)

LEVEE DE L’ISOLEMENTLEVEE DE L’ISOLEMENT

Prescription médicalePrescription médicale

Variable selon indicationsVariable selon indications «« GuérisonGuérison » clinique et/ou » clinique et/ou

Né ti ti b té i l i t/Né ti ti b té i l i t/ Négativation bactériologique et/ouNégativation bactériologique et/ou

Traitement efficace …Traitement efficace …

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Rôle du CorrespondantRôle du Correspondant

Identification et signalementIdentification et signalement

Protocoles et conduite à tenir Protocoles et conduite à tenir (attention information en cas de transfert)(attention information en cas de transfert)

Formation des acteursFormation des acteurs

Evaluation des procéduresEvaluation des procédures

AFFICHE GHSRAFFICHE GHSR

AFFICHE GHSRAFFICHE GHSR

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EXEMPLES d’ AFFICHESEXEMPLES d’ AFFICHES



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ISOLEMENT PROTECTEURISOLEMENT PROTECTEUR

Barrière à l'entrée des agent infectieux dans l'environnement immédiat du patient.(Patient immunodéprimé)

OBJECTIFS OBJECTIFS

Éviter la transmission croiséeÉviter la transmission croisée

À partir de l’environnement du malade : air / eau / À partir de l’environnement du malade : air / eau / surface.surface.

À partir du réservoir humain : personnel soignant, À partir du réservoir humain : personnel soignant, visiteurs, intervenants extérieurs,…visiteurs, intervenants extérieurs,…

PATIENTS A RISQUES PATIENTS A RISQUES

=> Neutropénie<500/mm3 ( => Neutropénie<500/mm3 ( pdtpdt au moins 10 jours)au moins 10 jours)

=> Neutropénie<100/mm3 => Neutropénie<100/mm3

=> Corticothérapie>1mg/kg/j ( => Corticothérapie>1mg/kg/j ( prednisoneprednisone))p g g j (p g g j ( pp ))

=> Lymphocytes cd4<200/mm3=> Lymphocytes cd4<200/mm3

=> Déficits immunitaires primitifs => Déficits immunitaires primitifs

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MESURESMESURES

Précautions standard +++Précautions standard +++

Précautions particulièresPrécautions particulières

MESURES PARTICULIERESMESURES PARTICULIERES

Chambre individuelle ( avec sas)Chambre individuelle ( avec sas)

Maîtrise de l’environnement : air filtré, eau Maîtrise de l’environnement : air filtré, eau bactériologiquementbactériologiquement maîtrisée, surfaces nettoyées maîtrisée, surfaces nettoyées et désinfectées, alimentation contrôléeet désinfectées, alimentation contrôlée

Tenue : Hygiène des mains +++avec SHA + port Tenue : Hygiène des mains +++avec SHA + port de de surblousesurblouse , masque , gants avant d’entrer dans , masque , gants avant d’entrer dans la chambrela chambre

Vaccination du personnel : grippe, rougeole, Vaccination du personnel : grippe, rougeole, coqueluchecoqueluche

EtcEtc……cfcf protocoles ad hocprotocoles ad hoc

EXEMPLES DE MATERIEL DE FILTRATION D’AIR

IMMUNAIR PLASMAIR

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CONCLUSIONCONCLUSION

Priorité aux précautions StandardPriorité aux précautions Standard

Les précautions complémentaires viennent Les précautions complémentaires viennent renforcer la prévention de la transmission croisée renforcer la prévention de la transmission croisée en cas de risque diffusion ++ en cas de risque diffusion ++

Ces précautions doivent s’appuyerCes précautions doivent s’appuyer Ces précautions doivent s appuyerCes précautions doivent s appuyer sur un (ou des) protocolessur un (ou des) protocoles sur des moyens d’information performantssur des moyens d’information performants

PC = Communiquer