Pr Xavier MONNET
Service de réanimation médicaleHôpital de Bicêtre
Assistance publique – Hôpitaux de Paris
Evaluation
du remplissage vasculaire
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë
3 options thérapeutiques
vasopresseur expansion volémique inotrope positif
réponse àl’expansion volémique ?
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Expansion volémique
↗ précharge cardiaque
↗ débit cardiaque
Précharge ventriculaire
Volumed'éjectionsystolique
A B
a'
b'
a'b'
A B
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
EV EV
Quand on administre une expansion volémique, c’est pour augmenter le débit cardiaque
Mais tous les patients ne sont pas "répondeurs" à l’expansion volémique
Précharge ventriculaire
Volumed'éjectionsystolique
A B
a'
b'
a'b'
A B
possibles effets délétères œdème pulmonaire
altération des échanges gazeux
en cas de SDRA
œdème interstitiel
altération de l'oxygénation tissulaire
quelles preuves cliniques?
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Précharge ventriculaire
Volumed'éjectionsystolique
A B
a'
b'
a'b'
A B
possibles effets délétères œdème pulmonaire
altération des échanges gazeux
en cas de SDRA
œdème interstitiel
altération de l'oxygénation tissulaire
Comment prédire la réponse à l’expansion volémique ?
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
A B
a'
b'
Précharge cardiaque
Volumed'éjectionsystolique
a'b'
A B
PVC PVC
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
150 volume challenges in 90 patientsResponse of cardiac output to 500mL saline
Un niveau donné de PVC ne permet pas de prédire la réponse à l'expansion volémique ?
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique PVC
Précharge cardiaque
Volumed'éjectionsystolique
PVC
fonction ventriculaire réduite
a'
b'
ab
fonction ventriculaire normale
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Précharge cardiaque
Volumed'éjectionsystolique
fonction ventriculaire réduite
a'
b'
ab
fonction ventriculaire normale
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
300mL 300mL 300mL 300mL
Strokevolume
300mL 300mL 300mL 300mL
300mL 300mL 300mL 300mL
300mL 300mL 300mL 300mL
300mL 300mL 300mL 300mL
+
+
+
+
1 500 mL fluid overload
septic shock, 1st dayARDS
5 episodes of hypotension
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
A B
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique Concept
Quelle estimation du volume déjection systolique?
50
70
90
110
mmHgPPmax
PPmin
Δ PP = 32 %
ΔPP =PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin) / 2
Variabilité respiratoire pression artérielle pulsée
Non utilisable si
arythmie cardiaque
activité respiratoire spontanée
limitesVariabilité respiratoire
limitesVariabilité respiratoire
arythmie cardiaque
activité respiratoire spontanée
SDRA avec compliance faible
Non utilisable si
limitesVariabilité respiratoire
0 20 40 60 80 100
100
80
60
40
20
0
100-Specificity
Se
nsiti
vity
Crs < 30 cmH2O/mL
Crs ≥ 40 cmH2O/mL
Crs = 30-40 cmH2O/mL
39 septic shock patients19 ARDS and 20 non ARDS patients
arythmie cardiaque
activité respiratoire spontanée
SDRA avec compliance faible
Non utilisable si
3 situations fréquentes en réanimation
limitesVariabilité respiratoire
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë
réponse à l'expansion volémique
?
PPV
arythmies, SDRA, ventilation spontanée ?
ouinon
?
Le LJP agit comme un « self fluid challenge »
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif
76 ICU patients with acute circulatory failureesophageal Doppler monitoringPLR followed by fluid infusion
76 ICU patients with acute circulatory failureesophageal Doppler monitoring
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif
PLR test
76 ICU patients with acute circulatory failureesophageal Doppler monitoring
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif
-40
-20
0
20
40
60
80
RNR
Changements de débit aortiqueinduits par le LJP
*
%
Seuil 10%
Se = 97 %Sp = 94 %
76 ICU patients with acute circulatory failureesophageal Doppler monitoring
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif
Eso Doppler
echo
echo
echo and arterial flow
Flotrac/vigileoecho
PiCCO
Eso Doppler
PiCCO
Prédire la réponse à l’expansion volémique test de lever de jambes passif
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë
réponse à l'expansion volémique
?
PPV
arythmies, SDRA, ventilation spontanée ?
ouinon
test de LJPtest de LJP
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
nonresponders responders
PLR-induced changes in
pulse contour-derived CO
Seuil 10%
Se = 95%Sp = 97%
34 patients with cardiac arrhythmias or SB
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif
-40
-20
0
20
40
60
80
PLR-induced changes in arterial PP
*
RNR
Prédiction de la réponse à l'expansion volémique lever de jambes passif
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë
réponse à l'expansion volémique
?
PPV…
arythmies, SDRA, ventilation spontanée ?
ouinon
test de LJPtest de LJP
??
retour veineux systémique
Prédire la réponse à l’expansion volémique test d’occlusion télé-expiratoire
Airway pressure(cm H2O)
0
40
10 sec
15-secEEO cyclic ↘ in
cardiac preload
↗ in cardiac preload
= test for fluid responsiveness
Test d’occlusion télé-expiratoire
34 patients with acute circulatory failuremonitored by PiCCO device
Test d’occlusion télé-expiratoire
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end-expiratory pause
on cardiac index
increase 5%Se = 91%Sp = 100 %
34 patients with acute circulatory failuremonitored by PiCCO device
Test d’occlusion télé-expiratoire
patients non ventilés
patients avec des efforts inspiratoires trop importants
limitesTest d’occlusion télé-expiratoire
34 patients with acute circulatory failuremonitored by PiCCO device
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë
réponse à l'expansion volémique
?
PPV, SVV…
arythmies, SDRA, ventilation spontanée ?
ouinon
test de LJPtest de LJP
test d’OTEtest d’OTE
+ +
expansion volémique
quels effets hémodynamiques ?
-20
0
20
40
60
80
100
non responders responders
changes in CI (%)
-20
0
20
40
60
80
100
non responders responders
changes in PP (%)
+15%
22% false -
6% false +
228 pts receiving volume expansion145 patients with increase of NE
Chez un patient en insuffisance circulatoire aiguë
réponse à l'expansion volémique
?
PPV, SVV…
arythmies, SDRA, ventilation spontanée ?
ouinon
test de LJPtest de LJP
test d’OTEtest d’OTE
+ +
expansion volémique
quels effets hémodynamiques ?
Top Related