Indications de la myomectomie per coelioscopique
15ème congrès national de chirurgie laparoscopique, 7 & 8 octobre 2017, hôpital Frantz Fanon, Blida.
Pr Y. TAYEBI, Dr I. KOURI
Service de gynécologie obstétrique, EPH Hassan Badi ex-Belfort
Introduction :
Les myomes sont des tumeurs bénignes développées aux dépens du myomètre. Il s ’ agit
d ’ une pathologie extrêmement fréquente ( 20 % des femmes après 35 ans )
Ils peuvent être asymptomatiques ou occasionner une symptomatologie fonctionnelle
variée : ménorragies, algies pelviennes aigues ( nécrobiose ou torsion d ’ un myome
pédiculé) ou chroniques ( dysménorrhées, dyspareunies) , signes de compression
( p esanteur, signes urinaires ou digestifs ) . Seuls les myomes symptomatiques relèvent
d ’ une prise en charge thérapeutique.
Le développement de la chirurgie endoscopique ( cœlioscopie, hystéroscopie ) a considé-
rablement modifié la prise en charge des myomes utérins
Avantages/ Limites :
L ’ analyse bénéfice-risque par rapport à la laparotomie met en évidence :
Conclusion:
La myomectomie percœlioscopique constitue une approche mini-invasive pour la
prise en charge chirurgicale des myomes interstitiels et sous-séreux symptomati-
ques, de taille moyenne ( m oins de 9cm ) et peu nombreux.
Elle serait particulièrement intéressante dans la chirurgie de l ’ infertilité car elle
pourrait diminuer le risque d’ a dhérences postopératoires.
L ’ obtention de cicatrices utérines de bonne qualité nécessite des opérateurs
rompus aux techniques de la cœliochirurgie et le respect des principes de réali-
sation des sutures utérines.
Bibliographie :
1- JB Dubuisson et al. Myomectomie coelioscopique. Encyclopédie médico-chirurgicale 1999 ; 41-664
2- JB Dubuisson, A. Fauconnier. Myomectomie coelioscopique. Encyclopédie médico-chirurgicale 2009 ; 41-664
3- C. Hocké, T. Laurent. Myomectomie par coelioscopie. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010 ; 39 : S1-S3 42
4- C. Chapron et al. Indications et modalités du traitement chirurgical conservateur des myomes interstitiels et sous séreux. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 732-737
5- George A. Vilos & al.The Management of Uterine Leiomyomas. SOGC clinical practice guideline, No. 318, February 2015
Société Algérienne de Chirurgie Laparoscopique
Cartographie des myomes utérins
Myomectomie per coelioscopique (MPC):
Indications :
Variables selon les équipes et dépend de l ’ e xpérience de l ’ opérateur
*Les indications classiques répondent à deux paramètres : nombre de myomes ≤ 2, diamètre
des myomes ≤ 8- 10 cm ( C NGOF 1999)
* un fibrome sous séreux ou interstitiel de moins de 8cm ou moins de quatre ne dépassant pas
4 cm ( CNGOF 2010 )
principes opératoires :
> Installation de la patiente : muqueuse utérine colorée au bleu de méthylène ( repérage facile
en cas d ’ ouverture de la cavité utérine) , utérus canulé au moyen d’ u ne curette mousse n8
( m obilisation utérine dans tous les plans )
> La myomectomie intrapéritonéale : 4 temps
1– L’hystérotomie et la découverte du myome : verticale, en regard de la partie bombante du myo-
me, à l ’ électrode monoplaire
2-L’énucléation : traction divergente ( saisir le myome, refouler le myomètre ) , hémostase des petits
vaisseaux à la bipolaire
3-La suture de la loge de myomectomie : nœuds intra ou extracorporels au vicryl 0, en 1 ou 2 plans
4-L’extraction du myome : par voie sus pubienne ( à travers l ’ orifice du trocart ) pour les myomes
de petite taille, par voie vaginale ( colpotomie postérieure ) ou par voie intra-péritonéale ( morcellateur
électrique) . Toilette péritonéale, contrôle de la qualité d ’ hémostase.
> La myomectomie cœlio-assistée :suture utérine réalisée par mini-laparotomie,
en cas de difficulté d’ h émostase et/ ou myomes volumineux ( 10cm )
Complications :
Sous réserve d ’ indications bien pesées, cette technique n’ e xpose pas à un risque ac-
cru de complications per et postopératoires
A court terme : les infections ( hyperthermie, abcés de paroi ) , hémorragie pero-
pératoire pouvant nécessité une laparoconversion, transfusion voire hysterectomie et les
adhérences postopératoires ( 3 0% contre 90% pour la laparotomie)
A long terme : le risque de rupture utérine pendant la grossesse est inférieur à 1%
Classification FIGO 2011 des myomes utérins (PALM-COEIN) Les caractéristiques des myomes ( nombre, taille, situation au sein du myomètre ) doivent être
soigneusement évaluées en préopératoire à l ’ échographie pelvienne ( endovaginale + sus
pubienne) de façon à préciser la faisabilité de la myomectomie par voie cœlioscopique.
Sous
muqueux
0
1
2
pédiculé intracavitaire
< 50% intramural
≥ 50 intramural
Intramural
ou
interstitiel
3
4
100% intramural, au contact de l’endomètre
Intramural
Sous
séreux
5
6
7
Sous séreux, ≥ 50% intramural
Sous séreux, < 50% intramural
Sous séreux pédiculé
Autres 8 parasite (cervical, ligament rond, ligament
large)
Hybride
exemple
2-5
touchant à la fois l’endomètre et la séreuse,
le 1er chiffre précisant le rapport avec l’en-
domètre, le second avec la séreuse
Avantages -Diminution du risque d ’ hémorragie peropératoire
-Réduire les douleurs pst-opératoires
-Raccourcir la durée d ’ hospitalisation et la durée de convalescence
-Réduire le risque d’ a dhérences postopératoires ( bénéfice en termes
de fertilité non démontré )
-Bénéfice esthétique et psychologique en rapport avec l ’ absence de
cicatrice de grande taille
-La faisabilité et la reproductibilité et la sécurité sont acquises
Limites -Nécessite des opérateurs entrainés à la pratique de la cœliochirurgie
-Durée opératoire plus longue que par laparotomie
-La taille maximale des myomes ne doit pas excéder 9 cm
-Le nombre total des myomes ne doit pas dépasser 2 à 3
-Les myomes antérieurs les myomes interstitiels profonds sont difficiles
à extirper
-L ’ énucléation des adénomyomes est difficile
Qualité obstétricale des cicatrices de MPC :
Actuellement discutée, cinq cas de ruptures utérines au cours de la grossesse
ont été rapportés après MPC ( évaluation difficile en raison de la diversité des
techniques de suture ) . La qualité de la suture utérine semble satisfaisante sous
réserve d’ u ne bonne technique opératoire.
En cas de désir de grossesse, il est préconisé de réaliser de façon systématique,
une cœlioscopie de contrôle afin d ’ évaluer la qualité des cicatrices utérines
après MPC.